Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch được điều trị tại bệnh viện huyết học truyền máu cần thơ năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ PHẠM THỊ THANH TRÚC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH TẠI BỆNH VIỆN HUYẾT HỌC-TRUYỀN MÁU CẦN THƠ NĂM 2017-2018 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Người hướng dẫn khoa học ThS Nguyễn Long Quốc CẦN THƠ – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn đến: - Ban Giám hiệu trường Đại học Y dược Cần Thơ - Ban Giám đốc, phòng Kế Hoạch-Tổng Hợp, Khoa điều trị Bệnh viện Huyết học-Truyền máu Cần Thơ - Phịng Cơng Tác Sinh Viên trường Đại học Y dược Cần Thơ - Thư viện trường Đại học Y dược Cần Thơ Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Thầy Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Long Quốc Người Thầy truyền nhiệt huyết công việc cho tơi, người ln tận tình dạy dỗ, hướng dẫn cung cấp tài liệu cho suốt q trình thực luận văn Tơi gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, người ln ủng hộ, động viên tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin tỏ lịng biết ơn bệnh nhân người nhà bệnh nhân hợp tác giúp đỡ tơi q trình lấy mẫu nghiên cứu Cần Thơ, tháng 5/2018 Người thực luận văn Phạm Thị Thanh Trúc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Người cam đoan Phạm Thị Thanh Trúc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APTT : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá) ASH : American Society of Hematology (Hiệp hội huyết học Mỹ) CVID : Common variable immunodeficiency (Suy giảm miễn dịch phổ biến) GP : Glycoprotein Hb : Hemoglobin (Huyết sắc tố) IVIg : Intravenous Immunoglobulin (Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch) IWG : The International Working Group (Tổ chức liên ngành quốc tế) PT : Prothrombin time (Thời gian prothrombin) SLTC : Số lượng tiểu cầu TH : Trường hợp TTM : Truyền tĩnh mạch XH : Xuất huyết XHGTC : Xuất huyết giảm tiểu cầu MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 1.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 1.3 Điều trị 1.4 Các nghiên cứu bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu nước 14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Đặc điểm lâm sàng 30 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33 3.4 Kết điều trị 36 Chương BÀN LUẬN 39 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 39 4.2 Đặc điểm lâm sàng 41 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 44 4.4 Kết điều trị 47 KẾT LUẬN 51 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phác đồ điều trị Bệnh viện Huyết học-Truyền máu Cần Thơ 13 Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi 28 Bảng 3.2 Bảng phân bố nhóm tuổi giới tính 28 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý kèm theo 29 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giai đoạn bệnh 30 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí hình thái xuất huyết 31 Bảng 3.6 Đặc điểm số lượng tiểu cầu lúc nhập viện theo nhóm tuổi 33 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi mức độ giảm tiểu cầu 33 Bảng 3.8 Mối liên quan mức độ giảm tiểu cầu mức độ xuất huyết 34 Bảng 3.9 Đặc điểm phết máu ngoại biên 35 Bảng 3.10 Đặc điểm tuỷ đồ 35 Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi phương pháp điều trị 36 Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo đáp ứng điều trị 37 Bảng 3.13 Thời gian điều trị nội trú trung bình 37 Bảng 3.14 Mối liên quan số lượng tiểu cầu nhập viện xuất viện 37 Bảng 4.1 Đặc điểm mức độ xuất huyết nghiên cứu 49 Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân 16 tuổi theo mức độ giảm tiểu cầu nghiên cứu 45 Bảng 4.3 Tỷ lệ phương pháp điều trị nghiên cứu 48 Bảng 4.4 So sánh tác dụng phụ corticoid nghiên cứu 50 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lý vào viện 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí xuất huyết 30 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ mức độ xuất huyết lâm sàng 32 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ mức độ thiếu máu lâm sàng 32 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân thực phết máu ngoại biên tuỷ đồ 34 Biểu đồ 3.6 Phân bố nhóm máu hệ ABO hệ Rh 36 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tác dụng phụ Corticosteroid 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên nhân thường gặp gây giảm tiểu cầu đơn lâm sàng Tiểu cầu máu người bệnh bị bao phủ lớp tự kháng thể làm cho tiểu cầu bị bắt giữ phá huỷ đại thực bào hệ thống võng nội mô Vậy nên đời sống tiểu cầu ngắn lại gây giảm số lượng tiểu cầu máu ngoại vi Trên giới, theo nghiên cứu Schoonen WM năm 2009 năm có khoảng 16-39 /1.000.000 người mắc bệnh [54] Tại Nhật, theo báo cáo Bộ Y Tế, Lao động Phúc lợi, từ năm 2004 đến 2007 có khoảng 7.774 trường hợp chẩn đốn, trung bình khoảng 2,16/100.000 người mắc bệnh năm [37] Tỉ số nam nữ 1,72 2,58 Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Viện Nhi Trung Ương Hà Nội 10 năm (1981-1991), xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 12,8% bệnh máu quan tạo máu; đứng đầu rối loạn cầm máu [13] Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em thường khởi phát đột ngột, sau nhiễm virus tiêm ngừa Đa số trẻ không cần can thiệp điều trị khoảng 80-85% trường hợp bệnh tự khỏi vòng tháng Chỉ khoảng 1520% bệnh tiến triển thành mạn tính Ngược lại, người lớn, bệnh khởi phát âm ỉ, tiền sử khơng có nhiễm virus hay bệnh khác Trên lâm sàng, bệnh đa dạng từ khơng có triệu chứng đến vết bầm da, xuất huyết niêm mạc (thường niêm mạc miệng đường tiêu hố), cuối xuất huyết đâu, nguy hiểm xuất huyết nội sọ Chỉ khoảng 9% bệnh tự thuyên giảm tái phát lại sau năm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm nặng theo nghiên cứu Stasi 208 bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu mạn [55] Ngày nay, nước ta chưa có xét nghiệm giúp chẩn đốn xác định bệnh, việc chẩn đốn bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng công thức máu với số lượng tiểu cầu giảm đơn sau loại trừ hết nguyên nhân gây giảm tiểu cầu thứ phát Liệu pháp corticoid ưu tiên điều trị ban đầu cho người lớn trẻ em Bên cạnh cịn có liệu pháp Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG: Intravenous Immunoglobulin), globulin miễn dịch chống yếu tố D (anti D Immunoglobulin), thuốc chống miễn dịch khác cắt lách Hiện nay, thành phố Cần Thơ chưa có nhiều nghiên cứu tình hình bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch người lớn trẻ em Để góp phần nâng cao hiệu chẩn đốn điều trị, chúng tơi tiến hành đề tài về: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Bệnh viện Huyết họcTruyền máu Cần Thơ năm 2017-2018” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch điều trị bệnh viện Huyết học - Truyền máu Cần Thơ năm 2017-2018 Nhận xét kết điều trị giai đoạn công xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch điều trị bệnh viện Huyết học - Truyền máu Cần Thơ năm 2017-2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 1.1.1 Lịch sử “Ban xuất huyết” lần ghi nhận Hippocrates, tới năm 1735, Paul Gottlieb Werlhof lần mô tả chi tiết trường hợp bệnh, thường biết đến với tên “Bệnh Werlhof” Năm 1915, theo Kaznelson, xuất huyết giảm tiểu cầu tăng phá huỷ tiểu cầu lách Đến năm 1951, Harrington-Hollingsworth nhận định kháng thể kháng tiểu cầu nguyên nhân gây bệnh Do đó, glucocorticoids trở thành thuốc đầu tay điều trị người lớn Năm 1965, Schulman chứng minh tự kháng thể chống tiểu cầu IgG làm giảm tiểu cầu huyết tương Năm 1981, sau Imbach báo cáo IVIg (Intravenous immunoglobulin) điều trị thành công bệnh nhi, thuốc trở thành thuốc điều trị đầu tay trẻ em Năm 1987, kỹ thuật phát kháng thể chống tiểu cầu áp dụng [2], [14], [36] 1.1.2 Dịch tễ Trẻ em, giới theo nghiên cứu Moulis (2014), bệnh có tần suất 28,3/1.000.000 trẻ năm Khởi phát đột ngột, thường sau tiêm ngừa nhiễm siêu vi, khoảng 80% tự hồi phục, thường vòng tháng Bệnh thường xuất khoảng 2-4 tuổi, tỷ số nam:nữ ngang [24], [36], [58] Ở người lớn, theo nghiên cứu Moulis (2014), nghiên cứu bệnh nhân >18 tuổi chẩn đốn sớm có khoảng 29,4/1.000.000 trường hợp năm Bệnh khởi phát âm thầm, hầu hết chuyển thành mạn tính Xuất độ tuổi, thường 15-40 tuổi, tỷ số nữ:nam = 1,2-1,7 [36], [43]