Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cường cận giáp thứ phát, đánh giá sự thay đổi hormon tuyến cận giáp bằng thẩm tách siêu lọc trên bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ ĐỖ THỊ YẾN NGHI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CƢỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT, ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HORMON TUYẾN CẬN GIÁP BẰNG THẨM TÁCH SIÊU LỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2018-2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CẦN THƠ, NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ ĐỖ THỊ YẾN NGHI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CƢỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT, ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HORMON TUYẾN CẬN GIÁP BẰNG THẨM TÁCH SIÊU LỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN ĐANG CHẠY THẬN NHÂN TẠO ĐỊNH KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS NGÔ VĂN TRUYỀN CẦN THƠ, NĂM 2019 MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cƣờng cận giáp thứ phát suy thận mạn 1.2 Sơ lƣợc thận nhân tạo 14 1.3 Tình hình nghiên cứu 17 1.3.1 Việt Nam 17 1.3.2 Thế giới 18 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh lý 19 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Cỡ mẫu 20 2.2.3 Cách chọn mẫu 20 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 20 2.2.4.1 Đặc điểm chung 20 2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng 21 2.2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 23 2.2.4.4 Đánh giá kết điều trị sau thẩm tách siêu lọc 26 2.3 Phƣơng pháp thu thập số liệu 27 2.4 Phƣơng pháp xử lý số liệu 28 2.5 Phƣơng pháp hạn chế sai số 28 2.6 Đạo đức nghiên cứu 28 2.7 Sơ đồ nghiên cứu 30 Chƣơng KẾT QUẢ 31 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 31 3.2 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân cƣờng cận giáp thứ phát 34 3.3 Đặc điểm lâm sàng: 36 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng 37 CHƢƠNG BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu: 45 4.2 Đặc điểm chung bệnh nhân cƣờng cận giáp thứ phát: 46 4.2.1 Tỉ lệ cƣờng cận giáp thứ phát 46 4.2.2 Về tuổi: 48 4.2.3 Về giới: 48 4.2.4 Về thời gian lọc máu chu kỳ: 49 4.3 Về đặc điểm lâm sàng: 49 4.4 Về đặc điểm cận lâm sàng: 49 4.4.1 Nồng độ phospho: 49 4.4.2 Nồng độ canxi: 50 4.4.3 Tích số Ca x P: 51 4.5 Kết so sánh trƣớc sau lọc thƣờng qui 52 4.6 Kết trƣớc sau lọc thẩm tách siêu lọc 53 4.7 Số mục tiêu đạt đƣợc sau hai phƣơng pháp lọc máu thƣờng qui thẩm tách siêu lọc 54 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AMP : Adenosine monophosphate BN : Bệnh nhân BTM : Bệnh thận mạn CCGTP : Cƣờng cận giáp thứ phát CTNT : Chạy thận nhân tạo Ca : Calcium (canxi) FDA : Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm dƣợc phẩm) HDF-Online : Hemodiafiltration ( Thẩm tách siêu lọc) KDIGO : Kidney Dialysis Initiatives and Global Outcomes K/DOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative MLCT : Mức lọc cầu thận PTH : Parathyroid hormone (Hocmon tuyến cận giáp) P : Phosphorus (phospho) TB : Tế bào URR : Urea reduction ratio (tỉ lệ giảm ure) CRRT : Continuous Renal Replacement Theraphy(phƣơng pháp thay thận liên tục) DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Sơ đồ Sơ đồ nghiên cứu 30 DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Lƣợng Phospho đƣợc đào thải theo phƣơng pháp CTNT 12 Bảng Mục tiêu điều trị theo khuyến cáo K/DOQI 13 Bảng Tác động canxi dịch lọc theo nồng độ 15 Bảng Nội dung nghiên cứu biến số cận lâm sàng 24 Bảng 2 Mục tiêu điều trị theo khuyến cáo KDOQI 27 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 31 Bảng 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nơi sinh sống 32 Bảng 3.3 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp 32 Bảng 3.4 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu thời gian CTNT 32 Bảng 3.5 Phân bố nồng độ PTH 33 Bảng 3.6 Phân bố nồng độ PTH theo thời gian CTNT 34 Bảng 3.7 Phân bố theo nhóm tuổi nhóm bệnh nhân suy thận mạn có cƣờng cận giáp thứ phát 34 Bảng Phân bố theo giới tính nhóm bệnh nhân suy thận mạn có cƣờng cận giáp thứ phát 35 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân cƣờng cận giáp thứ phát theo nơi sinh sống 35 Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân cƣờng cận giáp thứ phát theo nghề nghiệp 35 Bảng 3.11 Phân bố theo thời gian chạy thận nhân tạo nhóm bệnh nhân suy thận mạn có cƣờng cận giáp thứ phát 36 Bảng 3.12 Triệu chứng đau xƣơng 36 Bảng 3.13 Một số triệu chứng khác 37 Bảng 3.14 Đặc điểm phân bố nồng độ phospho 37 Bảng 3.15 Đặc điểm phân bố nồng độ canxi 38 Bảng 3.16 Đặc điểm phân bố tích số Ca x P 39 Bảng 3.17 Khảo sát số tƣơng quan 39 Bảng 3.18 Sự khác biệt nồng độ PTH trung bình trƣớc lọc hai nhóm lọc máu thƣờng qui thẩm tách siêu lọc 39 Bảng 3.19 Đánh giá thay đổi nồng độ canxi, phospho, PTH trƣớc sau lọc máu thƣờng qui 40 Bảng: 3.20 Đánh giá thay đổi nồng độ canxi, phospho, PTH trƣớc sau thẩm tách máu siêu lọc 40 Bảng 3.21 So sánh khác biệt tỉ lệ phần trăm thay đổi PTH trƣớc sau lọc máu thƣờng qui thẩm tách siêu lọc 41 Bảng 3.22 Khảo sát tƣơng quan thể tích dịch bù thẩm tách siêu lọc với nồng độ PTH sau lọc 41 Bảng 3.23 Phân bố nồng độ PTH trƣớc lọc máu thƣờng qui 41 Bảng 3.24 Phân bố nồng độ PTH sau lọc máu thƣờng qui 41 Bảng 3.25 Phân bố nồng độ PTH trƣớc thẩm tách siêu lọc 42 Bảng 3.26 Phân bố nồng độ PTH sau thẩm tách siêu lọc 42 Bảng 3.27 Tỉ lệ tích số sau lọc máu thƣờng qui thẩm tách siêu lọc đạt mục tiêu 42 Bảng 3.28 Tỉ lệ phospho sau lọc máu thƣờng qui thẩm tách siêu lọc đạt mục tiêu 43 Bảng 3.29 Tỉ lệ canxi sau lọc máu thƣờng qui thẩm tách siêu lọc đạt mục tiêu 43 Bảng 30 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị rối loạn C-P-PTH sau lọc máu thƣờng qui theo K/DOQI 43 Bảng 3.31 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị rối loạn C-P-PTH thẩm tách siêu lọc theo K/DOQI 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi 31 Biểu đồ 3.2: Phân bố nồng độ PTH nhóm nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm phân bố nồng độ phospho 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhƣ biết thận quan tạo thành xuất nƣớc tiểu đồng thời đảm nhiệm nhiều chức sinh lý quan trọng thông qua chế chủ yếu là: lọc máu cầu thận; tái hấp thu, tiết ống thận; sản xuất số chất trung gian nhƣ renin, erythropoietin, calcitonin… giúp giữ thăng nội mơi khống chất kiềm toan Vì chức thận bị suy giảm bệnh nhân phải gặp nhiều rối loạn nội môi nội tiết, đặc biệt bệnh thận mạn bệnh nhân gặp rối loạn chuyển hóa canxi-phospho-PTH thiếu máu[3] Cƣờng cận giáp trạng thứ phát (Secondary hyperparathyroidism) rối loạn mắc phải, xảy thứ phát sau rối loạn nguyên phát khác nhau, thƣờng thấy bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (chronic diseaseCKD), đặc biệt bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dù bệnh nhân đƣợc điều trị thay thận Đặc trƣng cƣờng cận giáp thứ phát suy thận mạn tình trạng tăng chức tuyến cận giáp tăng tiết PTH để đáp ứng với tình trạng cân canxi-phospho suy giảm chức thận Cƣờng cận giáp thứ phát (CCGTP) biến chứng hay gặp bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối Bệnh gây biến đổi xƣơng, rối loạn chuyển hóa chất khống, đặc biệt nghiêm trọng liên quan tới biến chứng tim mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nhƣng đƣợc quan tâm [3] Phát bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ điều trị cƣờng cận giáp thứ phát cần thiết can thiệp sớm làm chậm lại chí ngăn chặn đƣợc ảnh hƣởng biến chứng tiến triển bệnh xƣơng bệnh tim mạch, thiếu máu Trên giới có số nghiên cứu CCGTP BN mắc bệnh thận mạn tính thông qua việc đánh giá số nhƣ Canxi(Ca), phospho(P), PTH , từ đƣa biện pháp điều trị nội khoa nhƣ 57 quan với nồng độ PTH Chính việc điều chỉnh nồng độ canxi, phospho, PTH đƣợc đặt điều kiện kỹ thuật ngày phát triển kiểm soát nồng độ phospho giúp cải thiện nồng độ PTH ức chế phì đại tuyến cận giáp[34] Kết Ghosh[28] cộng nghiên cứu tƣơng quan nồng độ PTH với canxi máu phospho máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ thấy có tƣơng quan nghịch có ý nghĩa thống kê nồng độ PTH với canxi Trong nghiên cứu Inaba tƣơng tự Nhƣ mơ hình nghiên cứu hồi qui đa biến không giống giũa nghiên cứu đặc biệt nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ khác nhiều yếu tố có việc lựa chọn mẫu nghiên cứu khác Một số chế độ điều trị nội khoa đem lại hiệu giai đọan định đó[24][25][40] -Muối calci BN đƣợc điều trị với nhơm hydoxide thƣờng bị tích tụ nhơm gây tác dụng phụ độc hại cho thể, muối nhôm đƣợc sử dụng rộng rãi vào cuối thập niên 80 90 Sau Calci carbonate thuốc chọn lựa hàng đầu, với liều cao 3,5-8,8g/ngày, ngƣời ta cho nồng độ Calci cao máu có lợi cho kiểm sốt điều hịa PTH BN đƣợc thêm thuốc gắn phosphate Tuy nhiên, nhiều báo cáo tăng Ca máu dai dẳng thƣờng chung với liệu pháp điều trị -Thuốc gắn phosphate tránh tải canxi Đặc biệt hơn, tỷ lệ tăng Calci máu thử nghiệm lâm sàng với Calci carbonate 20-60%, Ca máu tăng thử nghiệm 58 lâm sàng với Calci acetate nhƣng tỉ lệ nhỏ Calci carbonate Thêm vào đó, sử dụng Calci carbonate vitamin D liên tục làm tăng hấp thu Ca P qua đƣờng ruột, dẫn tới tăng tiết PTH bệnh xƣơng Tƣơng tự nhƣ Cạlci carbonate, muối Ca hoàn tan nhƣ Calci acetate làm hạ thấp P máu, nhƣng điều xảy liều Ca thấp Mặc dù Calci acetate liều thấp, nhƣng nguy tăng Ca máu tồn Tăng Ca máu yếu tố liên quan ữong bệnh thận mạn giai đoạn cuối Trong báo cáo trƣớc đó, mối liên quan nồng độ Ca tỷ lệ tử vong, Block cộng không nhận ra, nghiên cứu cohort lớn gần nguy tử vong BTMGĐC tƣơng quan tuyến tính với nồng độ Ca máu Trong nghiên cứu này, vơi hố mạch vành 39 BN trẻ CTNT định kỳ có liên quan tới nồng độ P máu tích số Ca x P, BN bị vơi hố mạch máu-tim đƣợc sử dụng lƣợng Ca chứa thuốc gắn P cao gấp lần so với BN khơng bị vơi hố mạch máu Tóm lại sử dụng nhiều Ca dẫn tới nguy vơi hố mạch máu Một vài thí nghiệm chứng minh Lanthanum Carbonate thuốc gắn Phosphate hiệu BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối Với liều 22503000mg/ngày khoảng 4-6 tuần giảm P máu cách có hiệu Trong nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên Finn, 145 BN đƣợc chọn ngẫu nhiên dùng Lanthanum Carbonate ngày với liều 225, 675, 1350, 2250mg/ngày dùng placebo Phân tích Intention To Treat mức độ giảm P máu phụ thuộc vào liều, liều làm giảm rõ ràng P máu 675mg/ngày Một số nghiên cứu cho thấy hiệu điều chỉnh rối loạn hocmon PTH thuốc gắn phospho nhiên cần thời gian điều trị kéo dài hàng tháng, lọc máu thƣờng qui có hiệu định việc 59 thải chất có trọng lƣợng phân tử trung bình, so với lọc HDF hiệu có phần thấp Thẩm tách siêu lọc thay lọc máu thơng thƣờng nên có định điều trị cho tất bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Tuy nhiên nhóm bệnh nhân sau đƣợc hƣởng lợi điều trị thẩm tách sieu lọc[28]: + Thiếu máu + Tăng phospho máu + Tăng β2 globulin + Bảo tồn chức thận lại + Ổn định huyết áp trình lọc máu + Hội chứng MIA (Malnutrition-Inflammation-Atherosclerosis) Vai trò thẩm tách siêu lọc biến chứng lâu dài bệnh nhân lọc máu: thẩm tách siêu lọc phối hợp hai chế vận chuyển khuyếch tán đối lƣu, khắc phục đƣợc nhƣợc điểm HF hiệu vận chuyển chất có trọng lƣợng phân tử trung bình lớn Thẩm tách siêu lọc với ƣu điểm chứng minh ảnh hƣởng tích cực giảm biến chứng lâu dài bệnh nhân phụ thuộc lọc máu + Lọc thận đủ liều: lọc thận đủ liều yếu tố tiên lƣợng độc lập với nhiều biến chứng khác bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối bao gồm tử vong, thiếu máu,dinh dƣỡng bệnh lý tim mạch + Hiệu lọc beta-2-microglobulin đƣợc xem nhƣ nguy tiến triển bệnh amyloidosis bệnh nhân lọc máu lâu dài Các thử nghiệm đối chứng cho thấy thẩm tách siêu lọc có hiệu làm giảm nồng độ beta2 microglobulin huyết trƣớc sau lọc cao hớn 20-30% so với HD Điều làm giảm biến chứng amyloidosis liên quan lọc máu 60 + Cải thiện dinh dƣỡng bệnh nhân suy thận mạn: leptin liên quan đến tình trạng chán ăn bệnh nhân suy thận leptin chất gắn với protein, có trọng lƣợng phân tử trung bình Khi đƣợc lọc thẩm tách siêu lọc cải thiện đƣợc triệu chứng chán ăn + Cải thiện đƣợc triệu chứng ngứa, cảm giác kích thích, ngủ, hội chứng ống cổ tay, viêm gân gấp ngón tay + Bảo tồn chức thận tồn lƣu: bảo tồn chức thận tồn lƣu góp phần làm giảm biến chứng suy thận mạn nói chung biến chứng tim mạch nói riêng làm giảm nguy tử vong bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối yếu tố đẩy nhanh chức thạn tồn lƣu biến chứng tụt huyết áp chạy thạn nhân tạo Thẩm tách siêu lọc ổn định huyết động, tinh trạng tim mạch, giảm biến chứng tụt huyết áp lọc máu góp phần đáng kể bảo tồn chức thận tồn lƣu Vài trò thẩm tách siêu lọc biến chứng tim mạch: bệnh lý tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhân suy thận mạn Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch tích tụ độc chất phân tử trung bình lớn: + Tăng phospho máu liên quan đến tăng nguy tử vong nguyên nhân bao gồm tử vong tim mạch, gây vơi hóa mạch máu Trên 50% bệnh nhân khơng đƣợc kiểm sốt tăng phosphate máu sử dụng nhiếu thuốc gắn phosphate Thẩm tách siêu lọc góp phần tăng thải phospho giúp bảo vệ tim mạch + Thiếu máu: thiếu máu với tăng huyết áp đƣợc xem ngun nhân phì đại thất trái bệnh nhân lọc máu Nghiên cứu Maduell cho thấy bệnh nhân thẩm tách siêu lọc cải thiện tốt tình trạng thiếu máu với liều erythropoietin tháp so với nhóm bệnh nhân lọc máu thƣờng qui Lý giải kết này: thẩm tách siêu lọc hiệu việc lọc 61 chất có trọng lƣợng phân tử trung bình làm giảm đáp ứng erythropoietin + Viêm mạn tính stress oxy hóa: nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong tim mạch Các sản phẩm advanced glycation end nhóm uremic toxin gần đƣợc xem có liên quan đến tình trạng bệnh lý tim mạch Nghiên cứu Lin cho thấy nông độ chất trƣớc lọc nhóm bệnh nhân thẩm tách siêu lọc thấp nhóm lọc máu thƣờng qui + Bất ổn tim mạch lọc máu: thẩm tách siêu lọc cho thấy giảm nguy co tụt huyết áp, giảm lƣợng dịch truyền normal salin cho bệnh nhân lúc lọc máu theo nghiên cứu Lin Maduell + Paracresol indoxyl sulfate: hai hợp chất gắn với protein gây tổn thƣơng tế bào nội mô, làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh lý tim mạch Thẩm tách siêu lọc giảm hợp chất giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân lọc máu 62 KẾT LUẬN Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cƣờng cận giáp thứ phát bệnh nhân suy thận mạn: Tỉ lệ cƣờng tuyến cận giáp thứ phát 67,6% với 73 bệnh nhân Theo tuổi khơng có khác biệt tuổi, tỉ lệ bệnh nhân nam nữ khơng có khác biệt Nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ≥ năm có tỉ lệ cƣờng cận giáp thứ phát 74% lớn nhóm máu chu kỳ < năm Trong nghiên cứu cho thấy tỉ lệ đau xƣơng chiếm tỉ lệ cao 71,3%, ngứa da chiếm tỉ lệ 62,1% Các triệu chứng nhƣ đứt gân tự phát, biến dạng xƣơng, viêm quanh khớp chiếm khơng có tỉ lệ 0%, giảm phản xạ gân xƣơng chiếm tỉ lệ 5,5%, yếu chiếm tỉ lệ 8,2% Nồng độ phospho nhóm >5,5 chiếm tỷ lệ 63% cao nhóm khác Đánh giá tỷ lệ mức độ giảm Ca-P-PTH lọc máu kỹ thuật thẩm tách siêu lọc kỹ thuật thận nhân tạo thƣờng qui Trong nghiên cứu nồng độ canxi nằm giới hạn 8,4-9,5mg/dl chiếm tỉ lệ 42,5% cao tăng hay giảm canxi Tích số Ca x P ( 5,5mg/dl chiếm tỉ lệ 63% cao nhóm cịn lại Nồng độ trung bình PTH trƣớc lọc hai phƣơng pháp khơng có khác biệt, nhóm lọc máu thƣờng qui 1110±765, nhóm thẩm tách siêu lọc 1026±540, khac biệt với p>0,05 Có khác biệt nồng độ PTH trung bình trƣớc lọc sau lọc thƣờng qui 473±439 pg/ml với khoảng tin cậy 95%, khác biệt 309 đến 637 pg/ml Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p