Kết quả thận nhân tạo chu kỳ các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGHIÊM TAM DƯƠNG KẾT QUẢ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ CÁC BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 62 72 20 40 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN – NĂM 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Thận nhân tạo phương pháp lọc máu thể đại, năm qua phương pháp điều trị tích cực có nhiều tiến bộ, cứu sống nhiều người bệnh suy thận cấp kéo dài sống nâng cao chất lượng sống cho người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối Do giới thận nhân tạo chu kỳ phương pháp người bệnh ưu tiên chọn lựa điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối Năm 2010 giới ước tính số người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần điều trị thay khoảng 4.902.000 người, có 2.618.000 người điều trị thay thận suy (RTT), thận nhân tạo 2.050.000 (chiếm 78%), dự kiến đến năm 2030 số người bệnh cần điều trị thay thận suy tăng gấp đôi khoảng 9.701.000 người chủ yếu Châu Á [104] Ở Việt Nam có khoảng 1.500 người lọc màng bụng, 12.000 người lọc máu thận nhân tạo khoảng 800 người ghép thận [1] điều trị khoảng 20% nhu cầu, mạng lưới lọc máu tỉnh ít, phát triển, trang thiết bị đại, vật liệu tiêu hao đắt tiền, kỹ thuật cao, phức tạp nhiều biến chứng cấp lâu dài, tỉ lệ tử vong cao khoảng 18 - 30 % năm chủ yếu bệnh lý tim mạch, nhiễm trùng, suy dinh dưỡng [19] Để nâng cao chất lượng sống cho người bệnh suy thận mạn lọc máu thận nhân tạo chu kỳ việc đánh giá hiệu lọc máu đầy đủ quan trọng Cho đến để đánh giá hiệu kỳ lọc máu thận nhân tạo nhà thận học dựa vào dấu hiệu lâm sàng huyết áp, tình trạng dinh dưỡng, tình trạng thiếu máu, viêm đa dây thần kinh đặc biệt dựa vào số Kt/V URR Kt/V (K: Clearance, t: time, V: Volume) số so sánh lượng máu lọc urê thể tích phân bố urê thể URR (Urea Reduction Ratio) tỉ lệ hạ urê máu buổi lọc[9][12][86][108] Khi xem xét mối tương quan số Kt/V với số dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, nhiều nghiên cứu giới khơng hồn tồn số Kt/V có liên quan có tương quan với số dấu hiệu lâm sàng, có dấu hiệu lâm sàng khơng liên quan với Kt/V, có dấu hiệu lâm sàng tương quan nghịch, có dấu hiệu lâm sàng tương quan thuận Đây nghiên cứu quan trọng giúp nhà thận học có góc nhìn rõ ràng giá trị số Kt/V đánh giá hiệu thận nhân tạo chu kỳ kết kỳ lọc, chất lượng sống tiên lượng bệnh nhân Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu thận nhân tạo chu kỳ thông qua số Kt/V URR, nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu khoa học mối tương quan số Kt/V với dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, đặc biệt Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Xuất phát từ thực tế trên, thực đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết thận nhân tạo chu kỳ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Phân tích mối liên quan số Kt/V với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối 1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn suy thận mạn giai đoạn cuối Bệnh nhân chẩn đốn mắc BTM khi: Hoặc có tổn thương thận ≥ tháng, có mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/p/1,73m2 kéo dài ≥ tháng có kèm theo không kèm theo tổn thương thận Bảng 1.1 Phân loại bệnh thận mạn dựa vào mức lọc cầu thận theo KDOQI [53] Định nghĩa Giai đoạn MLCT (ml/phút/1,73m2) MLCT bình thường tăng >90 Hồng cầu niệu, microalbumin niệu, protein niệu Thay đổi hình ảnh mô bệnh học Các triệu chứng 89-60 Giảm chức thận Suy thận vừa 59-30 Suy thận nặng 29-15 Suy thận giai đoạn cuối - cần điều trị thay 1g / kg / ngày protein có giá trị sinh học cao bệnh nhân có protein niệu cao kéo dài dai dẳng có suy thận mạn + Điều trị tăng lipid máu Tăng lipid máu thường gặp bệnh nhân suy thận mạn, đặc biệt người có hội chứng thận hư Mặc dù số nghiên cứu thực nghiệm tăng mỡ máu làm tăng tốc độ tổn thương cầu thận làm tăng tình trạng xơ vữa hệ thống mạch thận mục tiêu điều trị tăng lipid máu BN suy thận mạn thực ngăn chặn bệnh xơ vữa mạch máu + Điều trị thiếu máu: Thiếu máu phổ biến BN suy thận mạn yếu tố tiên lượng cho biến chứng tim mạch, nguy nhập viện tử vong nhóm BN Nên điều trị thiếu máu cho BN suy thận mạn Erythropoietin người tổng hợp nhằm trì mức Hemoglobin 110g - 120g/ lít [55] + Các mục tiêu khác Bên cạnh việc làm chậm tiến triển bệnh thận khởi đầu, cần kiểm soát yếu tố khác để bệnh nhân khỏi bị nguy suy giảm chức thận tổn thương thận thêm vào tình trạng thiếu dịch, THA ác tính, nhiễm trùng tắc nghẽn đường tiết niệu, ngộ độc thuốc, đường máu cao, rối loạn mỡ máu + Chỉ định điều trị thay thận suy Hầu hết BN mắc BTM tiến triển đến ESRD cần điều trị thay lọc máu ghép thận Việc xác định sớm BN cần điều trị thay quan trọng, việc chuẩn bị chu đáo giảm tỷ lệ bệnh tật cho phép BN gia đình chuẩn bị tâm lý tốt Chỉ định điều trị thay thận suy MLCT < 15ml/phút Việc lựa chọn biện pháp điều trị thay nào: Lọc máu (TNT LMB) ghép thận dựa vào tiêu chí nguyên nhân gây bệnh, bệnh kèm, tình trạng tim mạch, điều kiện kinh tế xã hội 1.2 Khái quát thận nhân tạo 1.2.1 Lịch sử phát triển: Trên giới: [7][40] - Năm 1861: Thomas Graham mô tả tượng thẩm tách - 1913: John J.Abel, Rowntree, Turner thực nghiệm lọc máu màng lọc collodion, chống đông Hirudin tách chiết từ đỉa - 1914: Jonh J.Abel đề xuất kỹ thuật trao đổi huyết tương (Plasma exchange) - 1923: Ganter lọc màng bụng người - 1924: George Hass lọc máu người - 1943: Willem Johan Kolff chế tạo máy lọc cuộn lọc máu cho người bệnh suy thận cấp đại chiến giới lần thứ - 1946: Murray (Canada) chế tạo lọc cuộn (coil dialyser) - 1960: Schwal, Faray (Oslo Nauy) chế tạo lọc (kiil dialyser) - 1960: Quinton, Scribner làm shunt động tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ - 1960: Scribner sử dụng lại lọc - 1964: Yazidin tiến hành hấp phụ máu - 1966: Brescia Cimino nối thông động tĩnh mạch (AVF) - 1967: Henderson, Quelhorst siêu lọc máu - 1975: Thẩm tách siêu lọc máu (Hemodiafiltration) - 1976: Lọc màng bụng liên tục (CAPD) - 1977: Thẩm tách siêu lọc máu động tĩnh mạch liên tục (CAVHD) - 1980: Lọc máu với màng siêu lọc cao (High flux membrane dụng dịch lọc Bicarbonate - 1986: Sử dụng Erythropoietin Trong nước: - Tháng năm 1972 thận nhân tạo chu kỳ Việt Nam (Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất, Võ Phụng cộng sự) - 1984: Thận nhân tạo trẻ em (Nguyễn Ngun Khơi, Đặng Thị Bính) - 1992: Sử dụng Erythropoietin cho bệnh nhân lọc máu 1.2.2 Nguyên lý thận nhân tạo: Thận nhân tạo (Artificial Kidney) biện pháp điều trị thay thận suy để thải trừ chất không mong muốn khỏi thể, cân nước điện giải, kiềm toan với dịch lọc qua hai phía màng bán thấm [7][40] Quá trình trao đổi chất qua màng bán thấm theo hai nguyên lý bản: - Khuyếch tán (Diffusion): Là vận chuyển chất qua hai phía màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch nồng độ Tốc độ trao đổi phân tử định phụ thuộc vào trọng lượng phân tử chất đó, trọng lượng phân tử thấp trao đổi nhanh Cường độ trao đổi chất phụ thuộc vào hệ số khuyếch tán chất trở kháng (resitance) qua máu, qua màng qua dịch lọc Hình Minh họa khuyếch tán - Siêu lọc ( Ultrafiltration Convective transport): Hay gọi vận chuyển đối lưu, trao đổi đồng thời nước, chất hịa tan qua hai phía màng bán thấm ảnh hưởng chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh Khối lượng vận chuyển phụ thuộc vào hệ số trao đổi chất qua màng áp lực xuyên màng Khối lượng siêu lọc (Qf) phụ thuộc vào hệ số thấm nước qua màng (Kf) diện tích màng A áp lực xuyên màng hiệu Áp lực xuyên màng hiệu hiệu số áp lực thuỷ tĩnh ɅP áp lực thẩm thấu Ʌπ Qf = Kf x A x (ɅP – Ʌπ) Áp lực thẩm thấu thực chất áp lực keo protein máu không khuyếch tán qua màng (trung bình khoảng 30 mmHg) Hình Minh họa siêu lọc 10 1.2.3 Các thành phần thận nhân tạo: Gồm thành phần sau: + Đường vào mạch máu (Access to circulation) Để buổi lọc máu hiệu phải thiết lập đường vào mạch máu bảo đảm máu lấy với lưu lượng từ 200ml đến 400ml phút Trong cấp cứu thường đặt catheter qua tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đòn theo phương pháp Seldinger Trong lọc máu chu kỳ thường tạo lỗ thông động tĩnh mach động mạch quay tĩnh mạch cổ tay, ghép mạch máu tự thân mạch máu nhân tạo + Quả lọc (Dialyzer – Artificial Kidney) Quả lọc thận nơi diễn q trình trao đổi nước chất tan máu bệnh nhân dịch lọc thận từ sản phẩm ứ đọng chuyển hố đào thải ngồi Quả lọc định chất phương pháp lọc máu, lọc thành phần trung tâm hệ thống lọc máu thể Dù lọc có thành phần sau:  Khoang chứa dịch  Khoang chứa máu Hai khoang ngăn cách màng bán thấm Dựa vào cấu tạo màng chia loại màng sau: - Màng Cellulose: Màng cuprophan - Màng Cellulose biệt hoá: Cellulose acetate, diacetate, triacetate - Màng Cellulose tổng hợp: Màng hemophan - Màng tổng hợp: Polyacrolonitrile, Polysulfone, Polycarbonate Quả lọc dùng phổ biến lọc sợi rỗng (Hollow fiber dialyzer), lọc sợi rỗng cấu tạo từ 10.000 đến 15.000 sợi rỗng, sợi có đường 71 Các nguyên nhân gây tăng CRP bệnh nhân thận nhân tạo urê huyết, cytokine viêm, stress oxy hóa, nhiễm trùng (đặc biệt vấn đề liên quan đến thẩm tách máu), nhiều bệnh lý đồng nhiễm trùng chế miễn dịch tham gia [62] Quá tải chất lỏng tự liên quan đến kích hoạt miễn dịch, kích hoạt tính thẩm thấu ruột thay đổi bệnh nhân bị phù nặng ruột cho phép chuyển chất độc vào tuần hoàn Sự diện nội độc tố tuần hồn dẫn tới gia tăng sản xuất cytokine gây viêm tạo tình trạng viêm mãn tính Viêm mãn tính bệnh nhân thận nhân tạo có liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng Các ca tử vong liên quan đến bệnh tim mạch xảy bệnh nhân ESRD hay gặp hậu trực tiếp chứng urê máu cao Iseki cộng cho biết tỷ lệ sống sót năm nhóm CRP thấp (82,5%) cao đáng kể (44,4%) so với nhóm CRP cao (P