Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

Năm 2001, một nghiên cứu tại Anh trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy rằng tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn đã giảm từ 60% ở nhóm điều trị thông thường xuống còn 40% ở nhóm áp d

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VI THỊ THANH HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ÁP DỤNG LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SỚM

THEO MỤC TIÊU BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

THÁI NGUYÊN - 2019

GIÁO DỤC V Đ O TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

B Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

1 Tôi là: Vi Thị Thanh Hương, Học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II, khóa

11, Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

2 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

3 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

4 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, 2019

Người cam đoan

Vi Thị Thanh Hương

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

- Phòng Đào tạo Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

- Bộ môn Nội, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

- Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học

tập, công tác và hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi

hoàn thành nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu

- người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận

văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng

bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn các đồng nghiệp,

bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện

đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu

trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên

tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực

hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, 2019

Tác giả

Vi Thị Thanh Hương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

APACHE II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II

qSOFA : Đánh giá nhanh suy cơ quan tuần tự (quick Sequential

Organ Failure Assessment)

TNF-α : Yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factors)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn 3

1.2 Dịch tễ học 11

1.3 Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn 14

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK 17

1.5 Điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn 20

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp nghiên cứu 33

2.4 Phương pháp xử lý thống kê 37

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 44

3.3 Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu: 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 63

4.3 Kết quả điều trị sớm theo mục tiêu 70

KẾT LUẬN 89

KHUYẾN NGHỊ 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tỉ lệ tử vong 39

Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi của các nhóm nghiên cứu 39

Bảng 3.3: Mối liên quan giữa tuổi và thất bại điều trị 40

Bảng 3.4: Đặc điểm giới 40

Bảng 3.5: Mối liên quan giữa giới và tử vong 40

Bảng 3.6: Nơi chuyển đến khoa hồi sức tích cực – chống độc 41

Bảng 3.7: Thời gian phát hiện bệnh 41

Bảng 3.8: Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân theo bảng điểm, số tạng suy 43

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa SOFA, APACHE II với tử vong 44

Bảng 3.10: Đặc điểm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 44

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa số tiêu chuẩn SIRS với tỉ lệ tử vong 46

Bảng 3.12: Đặc điểm huyết áp trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm 46

Bảng: 3.13: Đặc điểm tưới máu ngoại vi 47

Bảng 3.14: Một số trị số huyết học bệnh nhân 47

Bảng 3.15: Một số chỉ số sinh hóa máu 48

Bảng 3.16: Chỉ số khí máu, lactat 48

Bảng 3.17: Kết quả chung 50

Bảng 3.18: Sự thay đổi về lâm sàng sau điều trị sớm theo mục tiêu 50

Bảng 3.19: Thay đổi về công thức máu sau 6 giờ 52

Bảng 3.20: Thay đổi về sinh hóa máu sau 6 giờ 53

Bảng 3.21: Thay đổi về khí máu động mạch sau 6 giờ 54

Bảng 3.22: Kết quả bồi phụ dịch trong giờ đầu 55

Bảng 3.23: Liều vận mạch 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Lý do chuyển đến 42

Biều đồ 3.2: Bệnh đồng mắc 42

Biều đồ 3.3: Vị trí ổ nhiễm khuẩn 43

Biều đồ 3.4 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 49

Biểu đồ 3.5: Loại vi khuẩn 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng dẫn đến suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn chuyển hóa kéo dài, đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong [66]

Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý hay gặp trong bệnh viện, đặc biệt là tại các đơn

vị hồi sức cấp cứu và có tỷ lệ tử vong còn cao không những ở những nước đang phát triển mà còn gặp ở những nước phát triển [120], [72] Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn thay đổi tùy theo điều kiện kinh tế và trình độ y tế của mỗi nước Tại Mỹ, hằng năm

có khoảng 751.000 trường hợp sốc nhiễm khuẩn, trong đó tỷ lệ tử vong vào khoảng 38% [72] Tại Trung quốc, tỷ lệ tử vong do SNK chiếm khoảng 60 - 70% [44], [55] Việt Nam chưa có số liệu thống kê toàn quốc, nhưng tại một số bệnh viện tỷ lệ này là 60% ở người lớn và khoảng 70 - 80% cho trẻ em [15], [14], [16], [5]

Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần có thái độ đúng đắn và kịp thời tại các đơn vị hồi sức, bao gồm hỗ trợ hô hấp đảm bảo thông khí, sử dụng thuốc vận mạch duy trì huyết động, sử dụng kháng sinh sớm và điều trị cân bằng các rối loạn khác [15], [2], [16], [5] Với sự tiến bộ của y học trong những thập kỷ gần đây, việc áp dụng thuốc và những kỹ thuật cao trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh nhân đã làm giảm

tỷ lệ tử vong và những gánh nặng y tế khác, tuy nhiên tỷ lệ mắc và tử vong do sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao và đây là thách thức đối với các nền y tế trên thế giới, đặc biệt là ở những nước nghèo và nước đang phát triển [72],[15], [14], [16], [5], [119]

Chẩn đoán kịp thời và điều trị tích cực sớm đặc biệt là trong những giờ đầu sau khi được chẩn đoán xác định đã đem lại hiệu quả rõ rệt Trên thế giới, cách đây hơn 10 năm đã xuất hiện thuật ngữ “điều trị sớm theo mục tiêu” áp dụng ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và SNK Chiến lược của phác đồ hồi sức này tập trung vào việc tối ưu hóa các thông số huyết động và xử lí tình trạng giảm tưới máu tạng ngay tại khoa cấp cứu [51], [62], [98] Năm 2001, một nghiên cứu tại Anh trên những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho thấy rằng tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn

đã giảm từ 60% ở nhóm điều trị thông thường xuống còn 40% ở nhóm áp dụng chiến lược điều trị sớm theo mục tiêu [72]

Ở Việt Nam nói chung, vấn đề điều trị sớm theo mục tiêu đang dần được quan tâm áp dụng trong điều trị, trong đó có Khoa hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang khi mà hằng ngày khoa tiếp nhận rất nhiều bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn với mức độ nặng nhẹ khác nhau Đồng thời, khoa đang trong những bước đầu áp dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu trong việc điều trị các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện trong nước chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệu pháp này Trước thực trạng trên, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả áp

dụng liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2 Đánh giá kết quả của liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và các yếu tố liên quan với kết quả điều trị

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN

1.1 Một số định nghĩa và các khái niệm trong sốc nhiễm khuẩn

1.1.1 Các định nghĩa cũ về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Thời cổ đại [53], [69]

Nhiễm khuẩn huyết, tiếng anh gọi là “Sepsis” là một từ bắt nguồn từ Hy Lạp

cổ, có nghĩa là sự phân hủy của động vật hoặc thực vật dưới tác động của vi khuẩn

Từ “sepsis” đã được sử dụng trong các bài thơ của Homer, một nhà thơ nổi tiếng tại

Hy Lạp cổ, với từ “septo” nghĩa là “tôi đã suy tàn” Hippocrates đã sử dụng thuật ngữ sepsis với từ “septidon” nghĩa là “sự biến dạng, phân rã của một cấu trúc” trong những năm 460 – 730 trước Công nguyên

Y học hiện đại (thế kỷ XX) [9]

Trong thế kỷ XX, có nhiều thuật ngữ được dùng để nói về nhiễm khuẩn huyết trong tiếng Anh như infection, bacteremia, sepsis, septicemia, septic syndrome, septic shock Hậu quả là (1) thuật ngữ sepsis cho các trạng thái viêm liên quan nhiễm trùng, (2) các thuật ngữ này trùng lặp với nhau gây hiểu lầm giữa bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu; và (3) do thuật ngữ không thống nhất nên không thể so sánh được các kết quả các thử nghiệm lâm sàng

Định nghĩa Sepsis 1 năm 1991 [29]

Hầu hết các nhà thực hành lâm sàng đều nhận thấy rằng không có sự đồng thuận về định nghĩa Sepsis trong thực hành lâm sàng, điều trị thường bắt đầu muộn

và cần phải có các dấu hiệu có độ nhạy cao hơn để chẩn đoán sepsis sớm Vì thế, vào tháng 8 năm 1991, tại Northbrook, Illinois, Hoa Kỳ, Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực (SCCM) đã họp bàn với nhau đưa đến những đề xuất sau: (1) đề xuất 2 thuật ngữ mới là Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) Đồng thời, hội nghị cũng nhấn mạnh rằng nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) là một quá trình liên tục diễn tiến theo thứ tự: hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn và hội chứng rối loạn chức năng

đa cơ quan:

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là phản ứng viêm toàn thân với

một loạt các tổn thương trên lâm sàng: có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau:

- Nhiệt độ >380C hoặc <360C

- Nhịp tim >90 lần/phút

- Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg

- Bạch cầu >12.000/mm3, <4.000/mm3 hoặc >10% bạch cầu non

Nhiễm khuẩn huyết (Sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)

với tình trạng nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn huyết nặng (Severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết

gây suy chức năng đa cơ quan

Sốc nhiễm khuẩn (Sepsis shock) là tình trạng tụt huyết áp dai dẳng kháng trị

dù đã được truyền dịch thích hợp

Những ưu điểm và nhược điểm của định nghĩa Sepsis 1:

- Ưu điểm [9]:

+ Thuật ngữ dễ sử dụng Từ tháng 1/1992 đến tháng 5/2002 đã có 800 bài báo khoa học sử dụng thuật ngữ SIRS

+ Định nghĩa này có độ nhạy cao, giúp chẩn đoán sớm, can thiệp sớm và cải thiện được hậu quả

- Nhược điểm:

+ Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán này quá nhạy, kém đặc hiệu và không

phản ánh chính xác bản chất sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết [110] Nhiều bệnh cảnh giống với nhiễm khuẩn huyết nhưng không do nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết không chỉ là đáp ứng tiền viêm đối với nhiễm khuẩn Tần suất nhiễm khuẩn huyết gia tăng có thể do tình trạng “nhiễu” báo cáo [9]

+ Định nghĩa này không hỗ trợ trong thực hành lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng Một nghiên cứu về kiến thức và nhận thức của bác sĩ về nhiễm khuẩn huyết phỏng vấn 529 bác sĩ chuyên khoa cho thấy chỉ có 22% (114/529) bác sĩ hồi sức và 5% (26/529) bác sĩ chuyên khoa khác sử dụng định nghĩa năm 1991; 71% trả lời rằng không có định nghĩa thống nhất [121]

+ Khó xác định được ranh giới giữa “nhiễm khuẩn” và “nhiễm khuẩn huyết”

Định nghĩa Sepsis 2 năm 2001 [80]

Năm 2001, Hiệp Hội Các Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực (SCCM), Hiệp hội Y Học Chăm Sóc Chuyên Sâu Châu Âu (ESICM), và Hiệp Hội Nhiễm Khuẩn Phẫu Thuật đã tổ chức cuộc họp đồng thuận thứ hai nhằm mục đích: xem lại điểm mạnh và điểm hạn chế của định nghĩa nhiễm khuẩn huyết và các tình trạng liên quan; xác định các giải pháp cải thiện định nghĩa nhiễm khuẩn huyết; tìm các phương pháp xác định độ chính xác, độ tin cậy và/hoặc ứng dụng trên lâm sàng của chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Kết quả của hội nghị: (1) nhận định rằng định nghĩa SIRS có độ đặc hiệu thấp; (2) bổ sung một danh sách các triệu chứng đáp ứng viêm toàn thân với nhiễm trùng và các triệu chứng này được phân thành các nhóm: thông số chung, thông số viêm, thông số huyết động, thông số suy cơ quan và thông số tưới máu mô, (3) vẫn giữ các khái niệm nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

Hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm khuẩn

- Thông số chung:

+ Sốt: nhiệt độ trung tâm >38,30C

+ Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm <360C

+ Nhịp tim >90 lần/phút hoặc >2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường theo tuổi

+ Thở nhanh: >30 lần/phút

+ Thay đổi ý thức

+ Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương tính (>20 ml/kg/24 giờ)

+ Tăng đường huyết: đường huyết >110mg/dL hoặc 7,7 mM/L mà không kèm theo đái tháo đường

+ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70%

+ Chỉ số cung lượng tim >3,5 l/phút/m2

- Thông số rối loạn cơ quan:

+ Thiếu oxy máu động mạch PaO2/FiO2 <300

+ Thiểu niệu cấp tính: lượng nước <0,5 ml/kg/h hoặc 45 mmol/L trong ít nhất 2 giờ

+ Tăng creatinin >0,5 mg/dL

+ Bất thường đông máu: INR>1,5 hoặc aPTT >60 giây

+ Liệt ruột: không có nhu động ruột

+ Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu <100.000/µL

+ Tăng bilirubin máu: bilirubin toàn phần >4 mg/dL hoặc 70 mmol/L

- Thông số tưới máu mô:

+ Tăng lactate máu >1 mmol/L

+ Giảm đổ đầy mao mạch

Nhiễm khuẩn huyết bao gồm hội chứng đáp ứng viêm với nhiễm trùng và

nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng rõ ràng

Nhiễm khuẩn huyết nặng là tình trạng nhiễm khuẩn huyết gây biến chứng

suy đa cơ quan

Sốc nhiễm trùng là tình trạng nhiễm khuẩn nặng kèm suy tuần hoàn cấp đặc

trưng bởi tình trạng hạ huyết áp động mạch dai dẳng không do nguyên nhân khác

Hạ huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu <90 mmHg (hoặc ở trẻ em là <2 lần độ lệch chuẩn giá trị bình thường theo tuổi) hoặc huyết áp động mạch trung bình

<60 mmHg hoặc giảm huyết áp >40 mmHg so với mức huyết áp nền, mặc dù đã được bù dịch đầy đủ và không kèm theo nguyên nhân khác gây hạ huyết áp

Các hạn chế của định nghĩa Sepsis 2: Hội nghị đồng thuận năm 2001 vẫn giữ lại các khái niệm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn như định nghĩa Sepsis 1 và bổ sung thêm các triệu chứng và xét nghiệm vào định nghĩa Tuy nhiên, các tiêu chuẩn này khó nhớ

và không có biểu hiện nào đặc hiệu cho nhiễm khuẩn huyết [9]

1.1.2 Định nghĩa mới nhất về sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết nặng

1.1.2.1 Tại sao cần phải thay đổi định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết

Theo định nghĩa cũ, nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán là có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm nhiễm trùng Do đó, có hai “kịch bản” lâm sàng nhiễm khuẩn huyết thường gặp Kịch bản thứ nhất là hầu hết các bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng đơn giản cũng có các tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nên tất cả các tình trạng nhiễm trùng đều được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết Kịch bản thứ hai là những bệnh nhân rối loạn chức năng cơ quan nhưng ổ nhiễm

trùng không rõ cũng được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết Đồng thời, thuật ngữ

nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết nặng thường được sử dụng lẫn lộn nhau trong thực hành lâm sàng [50]

Trong một phân tích hồi cứu tại 172 trung tâm bao gồm 1.171.797 bệnh nhân, Kaukonen và cộng sự [71] kết luận rằng nếu sử dụng hội chứng đáp ứng viêm toàn thân để tầm soát nhiễm khuẩn huyết nặng có thể bỏ sót khoảng 12,1% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và các bệnh nhân này có tỉ lệ tử vong cao đáng kể, mặc dù thấp hơn so với nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Đồng thời, tỷ lệ tử vong tăng tuyến tính theo số tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân từ 0 đến 4 Tuy nhiên, ở điểm cắt ≥2 tiêu chuẩn hội chứng đáp ứng viêm toàn thân theo định nghĩa cũ thì sự gia tăng nguy cơ tử vong không có

ý nghĩa (Biểu đồ 1.1)

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng theo số tiêu

chuẩn Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được phát hiện [71]

Bắt nguồn từ thực tế trên nên vào tháng 2 năm 2016, một hội nghị đồng thuận mới được tổ chức với sự tham gia của 19 chuyên gia từ ESIC/SCCM nhằm mục đích: (1) phân biệt nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn không biến chứng và (2) sửa đổi lại định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết Hai khái niệm nhiễm khuẩn huyết

và nhiễm khuẩn không biến chứng thường nhầm lẫn này nên hội nghị đã nhấn mạnh tầm quan trọng của “rối loạn chức năng cơ quan” và sử dụng nó vào định nghĩa [117] Thang điểm qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment – Đánh giá nhanh suy cơ quan tuần tự) được xây dựng nhằm xác định sớm rối loạn chức năng

cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết Hướng dẫn nhiễm khuẩn huyết mới nhấn mạnh yêu cầu chẩn đoán sớm và áp dụng nhanh các phương pháp điều trị khi nhiễm khuẩn huyết đang diễn ra [50]

1.1.2.2 Các khái niệm chính trong nhiễm khuẩn huyết tại Hội nghị đồng thuận Quốc

tế lần thứ 3 [74]

- Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân chính gây tử vong do nhiễm trùng, đặc

biệt khi không được nhận biết và điều trị kịp thời Một khi nhiễm trùng huyết được phát hiện thì phải điều trị khẩn cấp

- Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng được hình thành bởi các yếu tố của tác nhân gây bệnh và các yếu tố của vật chủ (ví dụ: giới tính, chủng tộc và các yếu tố di truyền khác, tuổi, bệnh đi kèm, môi trường) với đặc điểm tiến triển theo thời gian

Điểm phân biệt giữa nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng là đáp ứng sai lệch hoặc rối loạn điều hòa của vật chủ và có hiện diện suy đa cơ quan

- Suy đa cơ quan do nhiễm trùng huyết có thể kín đáo; do đó nó cần được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có dấu hiệu nhiễm trùng Ngược lại, nhiễm trùng chưa được nhận biết có thể là nguyên nhân gây suy cơ quan mới xuất hiện Cần nghĩ đến khả năng cao có nhiễm trùng tiềm ẩn nếu có bất kỳ suy cơ quan nào mà không giải thích được nguyên nhân

- Kiểu hình lâm sàng và sinh học của nhiễm khuẩn huyết có thể thay đổi do trước đó bệnh nhân có bệnh lý cấp tính , bệnh lý kéo dài kèm theo, do thuốc và can thiệp điều trị

- Một số nhiễm trùng đặc hiệu có thể gây suy đa cơ quan khu trú mà không gây ra rối loạn điều hòa hệ thống đáp ứng của vật chủ

1.1.2.3 Các thuật ngữ mới và định nghĩa mới trong nhiễm khuẩn huyết tại Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 [74]

- Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là tình trạng suy đa cơ quan đe dọa tính mạng do rối loạn điều hòa đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn

- Suy đa cơ quan có thể được xác định là một thay đổi cấp tính với tổng số

điểm SOFA ≥ 2 điểm do hậu quả của nhiễm trùng

- Điểm SOFA nền có thể được giả định là 0 ở những bệnh nhân không xác định được tình trạng suy đa cơ quan trước đó

- Một điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong tổng thể tăng khoảng 10% trong quần thể tại bệnh viện có nghi ngờ nhiễm trùng Ngay cả những bệnh nhân có suy đa cơ quan nhẹ cũng có thể diễn tiến xấu hơn, nhấn mạnh tính nguy hiểm của tình trạng này và sự cần thiết phải can thiệp nhanh chóng và thích hợp nếu vẫn chưa được bắt đầu

- Nói theo ngôn ngữ thông thường thì nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng đe dọa tính mạng xuất hiện khi những đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng làm tổn thương chính các mô và cơ quan của cơ thể

- Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng có khả năng kéo dài thời gian nằm ở ICU hoặc tử vong tại bệnh viện có thể được nhận biết nhanh chóng tại giường bệnh bằng

thang điểm qSOFA (quick SOFA-SOFA nhanh) gồm: thay đổi tri giác, huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg hoặc nhịp thở ≥ 22 lần/phút

- Sốc nhiễm khuẩn được xem là một phân nhóm của nhiễm trùng huyết trong

đó có những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng tỉ lệ

tử vong một cách đáng kể

- Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể được chẩn đoán dựa vào những tiêu chí chẩn đoán nhiễm trùng huyết kèm với hạ huyết áp dai dẳng cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và có lactate huyết thanh > 2mmol/l (18mg/dl) dù đã được bồi hoàn thể tích đầy đủ Với tiêu chí chẩn đoán này thì tỉ lệ tử vong nội viện vượt quá 40%

1.1.3 Một số khái niệm khác [120], [41], [39]

- Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết áp

còn trong giới hạn bình thường

- Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại biên

nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 g/kg/phút

- Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: tình trạng sốc kéo dài mặc dù đã

bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10

g/kg/phút

- Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine hoặc

norepinephrine

- Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù đã

hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch), thuốc tăng

co bóp cơ tim, duy trì chuyển hóa nội môi (glucose, canxi, corticoid và thyroide)

- Thoát sốc: thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và trung

tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình thường Chỉ số tim

(Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/m2, áp lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Đặc điểm chung:

- Tuổi: Có mối liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh, ti lệ tử vong với lứa tuồi Tuổi

càng cao thì tử vong càng tăng, nguy cơ tử vong cao nhất ở bệnh nhân> 50 tuổi [23], [37]

- Giới: Tử vong thường gặp ờ nam nhiều hơn nữ, cỏ thể là nam giới bị nhiều

bệnh khác kèm theo, ví dụ nam giới cỏ tỉ lệ bệnh phổi mạn tính, viêm gan mạn do rượu cao hơn hoặc là cơ thể của phụ nữ có khả năng kháng viêm tốt hơn [23], [37]

- Chủng tộc: Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở người da trắng ít hơn 2 lần so với người da màu, nguy cơ cao nhất ở người da đen Lý do là các nước phát triển chăm sóc y tế tốt hơn, cơ thể có sức đề kháng tốt hơn [23]

1.2.2 Tần suất mắc bệnh nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn:

Các nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn đã được thực hiện ở một số quốc gia:

Tại Mỹ, từ năm 1979 đến năm 200, tỷ lệ mắc bệnh khuẩn đã tăng gấp 3 lần,

từ 83 lên 240 trường hợp/năm/100.000 dân Theo ước tính của Angus vào năm 1995 thì tại Mỹ có khoảng 300 trường hợp/năm/100.000 dân tương đương khoảng 750.000 trường hợp nhiễm khuẩn nặng mỗi năm, 2/3 trong số này xảy ra ở bệnh nhân vào viện vì bệnh lý không do nhiễm khuẩn [86]

Nghiên cứu của Padkin tại Anh, xứ Wales và Bắc Alien thấy tỉ lệ thấp hơn là

51 trường hợp/100.000 dân (năm 1997), trong đó 27,1% nhiễm khuẩn nặng trong 24 giờ đầu [86]

Tại Đức, Brunkhort nghiên cứu từ 2003-2004 tại 2075 khoa hồi sức tích cực của 1380 bệnh viện, thấy tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn khoảng 11% bệnh nhân vào điều trị,

tỉ lệ này tăng cao nhất là 18% vào tháng 5-6 Theo ước tính mỗi năm có khoảng 75.000 trường hợp tức 110 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn /100.000 dân [37]

Tại Pháp, Annane nghiên cứu 100.554 bệnh nhân vào ICU tại 22 bệnh viện

từ 1993 đến 2000, thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn nặng chiếm 59% bệnh nhân vào ICU, trong đó sốc nhiễm khuẩn chiếm 25% Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn là 8,2 trường hợp/100 bệnh nhân vào viện, nói chung tỉ lệ này tăng từ 7,0/100 bệnh nhân vào viện (năm

1993) lên 9,7/100 bệnh nhân vào viện (năm 2000) [23]

Ở Na Uy, Flaatten phân loại mã bệnh theo quốc tế thấy rằng ti lệ mắc nhiễm khuẩn là 1,49 trường hợp/1000 dân Trong số bệnh nhân vào viện, nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng chiếm tỉ lệ 9,5 và 3,0 trường hợp/1000 bệnh nhân vào viện, tỉ lệ

tử vong tăng theo lứa tuổi [57]

Tại Braxin, theo nghiên cứu BASE của Silva, gồm những bệnh nhân lớn tuổi vào 5 khoa 1CU Tỉ lệ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nộng và sốc nhiễm khuẩn tương ứng là 305; 174; 147 trường hợp/1000 bệnh nhân vào viện Ti lệ tử vong của SIRS, nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn tương úng là 24,2%, 33,9%, 46.9% 52,2% [104]

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu dịch tể học chính thức về nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ờ người lớn, tuy nhiên tỉ lệ từ vong được đánh giả là khá cao, đặc biệt là khi có suy đa tạng

Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh là sự gia tăng sử dụng các thủ thuật xâm lấn (các catheter đặt trong mạch máu, thở máy ); việc sử dụng rộng rãi các thuốc

ức chế miễn dịch và thuốc độc tế bào trong điều trị ung thư và ghép tạng; sự gia tăng tuổi thọ của dân số và của bệnh nhân bị bệnh mạn tính như: ung thư, tiểu đường (những bệnh nhân có khuynh hướng dễ bị nhiễm trùng huyết); sự gia tăng nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc; do đại dịch AIDS [8]

1.2.3 Tỉ lệ tử vong

Ti lệ từ vong của sốc nhiễm khuẩn thay đổi theo từng quốc gia:

Tại Mỹ, Angus thấy tử vong do nhiễm khuẩn nặng là 28,6% chiếm ti lệ 3/1.000 dân tương đương 2,26/ 100 bệnh nhàn ra viện, trong đó tử vong do sốc nhiễm khuẩn chiếm 56% [119]

Tại Đức, ti lệ tử vong tại ICU là 47%, ti lệ tử vong bệnh viện là 54%, mỗi năm có khoảng 40.000 trường hợp tử vong Tử vong do sốc nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân tử vong thường gặp [37]

Tại Pháp, ti lệ tử vong giảm từ 63% (năm 1993) xuống còn 58% (năm 2000), trung bình trong 8 năm là 60,1%, lý do là khả năng điều trị sốc ngày càng tốt hơn, trang thiết bị hiện đại hơn, nhiều máy xét nghiệm tối tàn nẻn giảm dược ti lệ sốc

nhiễm khuẩn không rõ tiêu điểm So sánh với các bệnh nhân không nhiễm khuẩn thì nguy cơ tử vong sốc nhiễm khuẩn là 25,7 (95% Cl, 24-27,3) và OR là 3,9 (95%CI, 3,5-4,3) [37]

Tại Việt Nam tỉ lệ tử vong của suy đa tạng và sốc nhiễm khuân còn cao Nghiên cứu của Trần Minh Tuấn năm 2006 tại khoa hồi sức tích cực - chong dộc bệnh viện Bạch Mai 1 là Nội thì ti lệ tử vong của suy đa cơ quan là 80% Ti lệ tử vong của suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn có lọc máu liên tục là 66% [11], trong khi nếu không được lọc máu thì ti lệ thoát sốc thấp và thời gian dùng thuốc vận mạch kéo dài hơn [1]

1.2.4 Đặc điểm vi khuẩn học

1.2.4.1 Vị trí ổ nhiễm khuẩn [8]:

Bất cứ vị trí nhiễm khuẩn nào cũng có thể gây ra nhiễm khuẩn huyết Một số

vị trí thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết là:

- Nhiễm khuẩn phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 52%, xu hướng ngày càng tăng

- Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, chân catheter và từ da chiếm hàng thứ hai khoảng 15%

- Nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục có tỉ lệ thấp khoảng 7% và xu hướng ngày càng giảm

- Từ nhiều vị trí nhiễm khuẩn: chiếm tỉ lệ nhỏ còn lại

- Không rõ vị trí nhiễm khuẩn: chiếm khoảng 1/5 trong tổng số bệnh nhân, tỷ

lệ này có xu hướng giảm dần theo thời gian nhờ tiến bộ của y học trong xét nghiệm định danh vi khuẩn

Ở những bệnh nhân có sức đề kháng bình thường, vị trí nhiễm trùng nguyên phát thường có thể xác định được Tuy nhiên ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt,

vị trí nhiễm khuẩn nguyên phát thường chỉ phát hiện được <50% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết, có thể là vì các ổ nhiễm khuẩn thường nhỏ và không rõ ràng ở

da hoặc ruột có thể đưa đến sự xâm nhập dòng máu của vi trùng ở những bệnh nhân không có đủ bạch cầu hạt lưu thông trong máu Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết vi trùng Gram âm là đái tháo đường, các bệnh lý tăng sinh mô bạch huyết (lymphoproliferative diseases), xơ gan, bỏng, các thủ thuật hoặc các dụng cụ

xâm lấn điều trị, các thuốc gây giảm bạch cầu hạt Các yếu tố nguy cơ chính của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram dương là đặt các catheter ở các mạch máu, sự hiện diện các dụng cụ cơ học ở hên trong cơ thể (valve tim nhân tạo ), bỏng, tiêm chích đường tĩnh mạch Nhiễm khuẩn huyết do nấm thường xuất hiện những bệnh nhân suy giảm miên dịch có giảm bạch câu hạt (thường là sau điều trị kháng sinh phổ rộng)

1.2.4.2 Đặc điểm hình thái vi khuẩn [8]

Vi khuẩn Gram âm, Gram dương cũng như vi nấm đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Một số loại virus và Rickettsiae cũng có thể gây

ra bệnh cảnh tương tự

Về kinh điển, vi khuẩn Gram âm vẫn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện Theo các nghiên cứu dịch tễ cho thấy vi khuẩn Gram dương chiếm 30 – 50%, trong đó vi khuẩn đa kháng chiếm tỉ lệ ngày càng cao khoảng 25% trường hợp Nấm là nguyên nhân chiếm 16%, hay gặp ở bệnh nhân lao, suy giảm miễn dịch, ung thư

Một số tác nhân thường gây nhiễm khuẩn huyết Gram âm như: Escherichia coll, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa và nhiễm khuẩn huyết Gram dương: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae Trong đó, các tác nhân thường gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là Staphylococcus coagulase âm, Staphylococcus aureus, kế đó là Enterococcus spp, Candida albicans và Enterobacter spp

So với nhiễm khuẩn huyết Gram dương, nhiễm khuẩn huyết Gram âm gây sốc nhiễm khuẩn nhiều hơn Nhiễm khuẩn huyết Gram âm (cấy máu dương tính) gây sốc ở 50% các trường hợp trong khi đó nhiễm khuẩn huyết Gram dương gây sốc ở khoảng 25% các trường hợp

1.3 Sinh lý bệnh học sốc nhiễm khuẩn [8], [101], [74], [64], [118]

Sốc nhiễm khuẩn là diễn biến nặng nhất của quá trình nhiễm khuẩn bắt đầu

từ nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm khuẩn huyết và cuối cùng là sốc nhiễm khuẩn trên bệnh nhân rất phức tạp Đáp ứng miễn dịch trong sốc nhiễm khuẩn diễn ra qua hai giai đoạn: giai đoạn đầu là giai đoạn đáp ứng mạnh với tác nhân nhiễm trùng để bảo

vệ cơ thể, giai đoạn sau là giai đoạn điều hòa các đáp ứng này gây ra tình trạng ức chế miễn dịch Nếu tình trạng tiếp tục kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan rồi dẫn đến suy đa tạng và hậu quả cuối cùng là tử vong

Ban đầu, vi trùng tăng sinh tại ổ nhiễm trùng và từ đây chúng có thể (1) xâm

nhập vào dòng máu, khi đó cấy máu sẽ dương tính; (2) hoặc chúng có thể phát triển

tại chỗ và phóng thích các thành phần cấu trúc của chúng (như kháng nguyên acid teichoic của tụ cầu, nội độc tố cùa vi trùng Gram âm) hoặc (3) các ngoại độc

tố được chúng tổng hợp và phóng thích (toxic shock syndrome toxin- l ) Các sản

phẩm này kích thích cơ thể bài tiết một lượng lớn các chất trung gian hóa học nội sinh từ các tiền chất protein huyết tương hoặc từ các tế bào (bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào nội mô, bạch cầu đa nhân trung tính và một số tế bào khác) như TNF-α, IL-1, Interferon γ , IL-8 NO PAF… Chính tác động của các hóa chất trung gian này đã gây ra các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp như sốt, mệt, chán ăn, tăng số lượng bạch cầu trong máu, …

Các chất trung gian này bình thường nếu được tiết với một lượng nhỏ thì gây ra các tác dụng có lợi như điều hòa chức năng miễn dịch, giết chết vi khuẩn và khử độc các sản phẩm của vi trùng Tuy nhiên, nếu được tiết ra quá mức, các chất trung gian này sẽ gây ra nhiều ảnh hưởng nghiêm trọng như rối loạn chức năng cơ quan, sốc nhiễm khuẩn và tử vong

Sốc được định nghĩa theo kinh điển là sự tưới máu mô không đầy đủ đưa đến rối loạn chức năng tế bào và nếu kéo dài thì gây chết tế bào Định nghĩa này mô tả đầy đủ các tình trạng sốc do giảm thể tích, sốc tim, và sốc do cơ chế nghẽn mạch

máu (các dạng sốc này gây ra giảm cung lượng tim và tưới máu mô kém) Ở các

dạng sốc trên, kháng lực mạch máu hệ thống gia tăng (như là một cơ chế bù trừ để duy trì huyết áp) và lượng oxy trong máu động mạch phổi giảm (phản ánh mô ngoại biên bị giảm tưới máu nên gia tăng chiết xuất oxy từ hồng cầu)

Tuy nhiên, nhiễm khuẩn huyết lại đưa đến một dạng sốc phức tạp hơn Ban đầu, nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn Giải thích cho hiện tượng này có hai cơ chế:

(1) Hiện tượng dãn mạch quá mức, làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch, gây ứ máu tại hệ tĩnh mạch Từ đó, thể tích tuần hoàn hiệu dụng giảm nhanh trầm trọng, gây ra tình trạng thiếu dịch tương đối trong lòng mạch

(2) Hiện tượng tăng tính thấm thành mạch do tổn thương lớp tế bào nội mô, gây tình thất thoát dịch ra khoảng kẽ, gây tình trạng thiếu dịch tuyệt đối trong lòng mạch

Do đó, vai trò của hồi sức dịch trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

là rất quan trọng, giúp cải thiện tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, nếu điều chỉnh tình trạng giảm thể tích bằng biện pháp bồi hoàn dịch sẽ dẫn đến tình trạng giảm kháng lực mạch máu hệ thống, cung lượng tim bình thường hoặc tăng, nhịp tim nhanh và tăng lượng oxy trong máu động mạch phổi Tình trạng này gọi là hội chứng sốc tăng động, hay còn được gọi là sốc phân bố, chỉ tình trạng phân bố kém của dòng máu hệ thống làm cho máu trở về tim phải chứa nhiều oxy Trước khi bồi hoàn thể tích đầy

đủ, bệnh nhân sốc nhiễm trùng biểu hiện dưới dạng sốc hỗn hợp bao gồm sốc giảm thể tích và sốc phân bố Tình trạng giảm kháng lực mạch máu hệ thống xảy ra chứng tỏ có

sự hiện diện của hiện tượng dãn mạch hệ thống toàn thể, nhưng một số giường mạch máu khu trú lại bị co mạnh Giải thích cho hiện tượng này có hai giả thuyết:

Mặc dù cung lượng tim ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng bình thường hoặc tăng (đã được bù dịch đầy đủ) nhưng hoạt động của tim lại bất thường như giảm phân suất tống máu, giảm sức co bóp cơ tim và dãn buồng thất cuối tâm trương và cuối tâm thu

Ở những bệnh nhân sống sót, các rối loạn tim mạch sẽ phục hồi và trở về bình thường trong vòng 5 – 10 ngày sau sốc

Ở những trường hợp tử vong, rối loạn chức năng cơ quan tiến triển đến suy

đa cơ quan biểu hiện: rối loạn chức năng cơ tim nặng hơn, hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn (adult respiratory distress syndrome, viết tắt là ARDS), suy thân cấp, suy gan và đóng máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular coagulation, viết tắt là DIC) Bệnh nhân tử vong do tụt huyết áp tiến triển hoặc suy

toàn bộ một hoặc nhiều cơ quan

Bảng 1.1: Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn [8]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SNK

1.4.1 Tầm soát nhiễm khuẩn huyết

Trong hội nghị đồng thuận về định nghĩa sepsis 3 năm 2016 [50], đã đề xuất

bảng điểm SOFA nhanh gọi tắt là qSOFA giúp tầm soát nhiễm khuẩn huyết (bảng

1.2) Nếu tổng điểm qSOFA ≥2 thì nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và rối loạn chức năng cơ quan

Bảng 1.2: Bảng điểm qSOFA [50]

1 Thay đổi tri giác (Glasgow <15)

2 Huyết áp tâm thu <100 mmHg

Biểu đồ 1.2: Sơ đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn theo Hội

nghị đồng thuận về định nghĩa Sepsis 3 [74]

Nhiễm khuẩn huyết: có ổ nhiễm trùng rõ hoặc nghi ngờ nhiễm trùng kèm

theo suy đa cơ quan [74]

Suy đa cơ quan: có thể đƣợc đánh giá bằng các thang điểm: thang điểm

APACHE II, thang điểm SOFA, thang điểm TMS, thang điểm Delta – SOFA

2 Nồng độ lactate máu>2 mmol/L

Nhiễm khuẩn huyết

qSOFA ≥2?

(xem A)

Đánh giá các bằng chứng rối

loạn chức năng cơ quan

Theo dõi tình trạng lâm sàng, đánh giá lại khả năng nhiễm khuẩn huyết nếu lâm sàng vẫn còn nghi ngờ

- Thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health

Evaluation II): đánh giá “có hoặc không có” suy tạng tại thời điểm nhập viện, không dùng theo dõi tiến triển suy tạng, dùng để tiên lượng tử vong

- Thang điểm Marshall: ≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan là có suy tạng

Bảng 1.2: Thang điểm Marshall

170 – 310 1.9 – 3.6

311 – 439 3.6 – 4.9

< 90,

pH < 7.3

< 90,

pH < 7.2

- Thang điểm SOFA: đánh giá diễn biến suy tạng, hiệu quả cảu phương

pháp điều trị mới, đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng tử vong Được gọi là suy

đa cơ quan khi có thay đổi cấp tính tổng điểm SOFA ≥2 điểm

Bảng 1.3: Thang điểm SOFA [50]

Hô hấp

PaO2/FiO2 (mmHg) <400 <300

<200 cần hỗ trợ hô hấp

Dopamine

≤5 hoặc dobutamine (bất kể liều)

Dopamin >5 hoặc norepinephrine

≤0,1

Dopamine >15 hoặc norepinephrine

>0,1

Ghi chú:

- Tất cả đơn vị liều catecholamine là µg/kg/phút

- Suy đa cơ quan được định nghĩa là tăng điểm SOFA ≥2 điểm Nếu không biết tình trạng rối loạn chức năng cơ quan cơ quan trước đó thì điểm SOFA ban đầu được tính là 0

- Thang điểm TMS (Total maximal SOFA): TMS là tổng điểm xấu nhất

của mỗi tạng suy tại một thời điểm xác định Nhằm đánh giá mức độ nặng của suy tạng và tiên lượng tử vong

- Thang điểm Delta – SOFA: Delta – SOFA = TMS – SOFA vào viện

Nhằm xác định suy tạng mới và tiên lượng tử vong

Sốc nhiễm khuẩn: tình trạng hạ huyết áp kéo dài cần dùng vận mạch để duy

trì huyết áp trung bình ≥65 mmHg và có nồng độ lactate máu > 2 mmol/L (18

mg/dL) mặc dù đã được bù dịch đủ

1.5 Điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn

1.5.1 Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu

1.5.1.1 Sơ lược về liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu

Liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu (Early goal-directed therapy-EGDT) được Rivers cùng cộng sự nói đến vào năm 2001 để xử trí những bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, dựa trên các giả thuyết cho rằng, nhận biết sớm và can thiệp sớm có thể cải thiện được kết quả lâm sàng và giảm được tỷ lệ

tử vong ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [99] Các hướng dẫn điều trị, can thiệp sớm để cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân không phải là một khái niệm mới mà đã từng được sử dụng thành công khi can thiệp cho những bệnh lý khác như nhồi máu cơ tim hay đột quỵ [63]

Khái niệm về EGDT dựa vào sự can thiệp để cải thiện cung cầu oxy thông qua việc co bóp cơ tim, thời kỳ tiền gánh và hậu gánh Vấn đề này bao gồm hồi sức dịch và máu, hỗ trợ sức cản mạch hệ thống thông qua thuốc co mạch và cung lượng tim được hỗ trợ bởi thuốc co bóp cơ tim Điều này được thực hiện đầu tiên bởi Rivers cùng cộng sự khi tìm ra được một nhóm biện pháp can thiệp để tạo nên một phác đồ đem lại kết quả tốt hơn khi sử dụng đơn độc từng biện pháp can thiệp một [99]

Các biện pháp can thiệp trong phác đồ bao gồm các giá trị mục tiêu cụ thể như áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp trung bình và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Hồi sức ban đầu, thứ nhất là đánh giá áp lực tĩnh mạch trung tâm, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm ban đầu không đạt được mục tiêu thì cho thêm dung dịch keo hoặc tinh thể theo khuyến cáo đến khi đạt được các giá trị theo mục tiêu Việc hồi sức dịch thỏa đáng, điều này cần cho một vấn đề sử dụng thuốc co mạch nhằm đạt được mục tiêu thứ hai đó là huyết áp trung bình Mục tiêu hồi sức cuối cùng là giá trị ScvO2 đạt được thông qua việc sử dụng thuốc co bóp cơ tim và truyền hồng cầu khối Những biện pháp can thiệp này xung quanh khoảng 6 giờ đầu tại khoa cấp cứu dựa vào phác đồ hồi sức cơ bản của Rivers cùng cộng sự [99] (Hình 1.2) Lưu ý rằng sử dụng kháng sinh sớm không phải là mục tiêu trong nghiên cứu của Rivers và đồng nghiệp nhưng trở thành mục tiêu cơ bản đầu tiên theo khuyến cáo của SSC 2008 [46]

Kể từ khi Rivers và cộng sự thực hiện bước đầu về EGDT đem lại những thành công, tác giả sử dụng protocol dựa chủ yếu vào những điều cơ bản đã làm và tiếp tục phát triển thêm Hơn nữa, hướng dẫn chẩn đoán 2004-2008 của SSC ủng hộ biện pháp điều trị theo EGDT trong 6 giờ đầu tại khoa cấp cứu và gần đây nhiều gói điều trị theo EGDT mở rộng ra đến 24 giờ Biện pháp điều trị được thiết kế bao gồm hồi sức trong 6 giờ đầu tại khoa cấp cứu và tiếp tục điều trị khi nhập khoa hồi sức tích cực Việc mở rộng biện pháp điều trị nàycho phép phối hợp với các biện pháp điều trị thường quy để xử trí những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn Những biện pháp hỗ trợ thêm vào được thảo luận trong hướng dẫn chẩn đoán của SSC 2008 bao gồm CRP, corticoids, kiểm soát đường máu bằng biện pháp truyền insulin liên tục đường tĩnh mạch [46]

1.5.1.2 Các nghiên cứu về liệu pháp điều trị sớm theo mục tiêu

Rivers và đồng nghiệp bước đầu thực hiện EGDT để xử trí những bệnh nhân nhiễm khuẩn kết quả giảm được tỷ lệ tử vong 16% khi so sánh nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn điều trị theo EGDT và nhóm bệnh nhân điều trị theo thường quy [99]

Kết quả từ 8 nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Rivers và cộng sự năm 2001 Các nghiên cứu đều nhận thấy rằng giảm được tỷ lệ tử vong từ 16-28% trong 28 ngày đầu, giảm tỷ lệ tử vong từ 9-25,6% ở bệnh viện và nghiên cứu của Puskarich năm 2009 cũng nhận thấy giảm được tỷ lệ tử vong trong

1 năm [92] Việc giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến đến việc điều trị sớm theo mục tiêu, một bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ nữa đó là nghiên cứu tổng hợp của Jones cùng cộng sự, tác giả đã chứng minh được hiệu quả của EGDT bằng cách tìm hiểu mối liên quan giữa điều trị sớm (OR: 0,5; 95% CI: 0,37-0,69) và điều trị muộn (OR: 1,16; 95% CI: 0,6-2,22) theo mục tiêu [70] Trong lúc những kết quả này rất được khuyến khích nhưng vẫn có những nghiên cứu hạn chế hiệu quả lâu dài việc gia tăng lưu hành tình trạng nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân trên 65 tuổi [47] Trong nghiên cứu này tác giả đã nhận thấy tỷ lệ tử vong trong một năm giảm 12%, tuổi trung bình của người tham gia trước và sau khi thực hiện EGDT tương tự như nghiên cứu của Puskarich [92] Những kết quả này chỉ là nghiên cứu đơn độc, tuy nhiên hứa hẹn, hỗ trợ cho những kết quả lâu dài của liệu pháp điều trị sớm Những nghiên cứu đánh giá về EGDT và các biện pháp điều trị cần phải được phân tích tổng hợp hơn nữa để đánh giá thay đổi trong việc sử dụng các biện pháp can thiệp này Nhiều tài liệu y văn đã đề ra gói can thiệp riêng như sử dụng kháng sinh sớm [47], [70], [79], [103] truyền dịch số lượng lớn [70], [103], [111], truyền khối hồng cầu [51], [79], [111], can thiệp sớm khi có chỉ định các thuốc co bóp cơ tim và thuốc co mạch [70], [103], rút ngắn thời gian sử dụng thuốc co mạch khi truyền dịch với số lượng lớn [47], [79] Các nghiên cứu này đã chứng minh việc sử dụng gói can thiệp sớm theo mục tiêu đem lại kết quả là giảm được tỷ lệ tử vong Ngoài

ra còn giảm được các chi phí điều trị ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn [47], [63], [109], [111]

1.5.2 Điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn theo SSC 2008

Năm 1991, đã có hướng dẫn đầu tiên về điều trị nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, sau đó nhiều hội nghị quốc tế được tổ chức vào 2001, 2004, 2008 tiếp tục đưa ra những khuyến cáo bổ sung nhằm giảm tỉ lệ tử vong

1.5.2.1 Điều trị nguyên nhân

* Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn: Mục đích là đề phòng xuất hiện và ngăn chặn

tiến triển của suy đa tạng Xác định tiêu điểm nhiễm khuẩn và khống chế càng sớm càng tốt Các biện pháp can thiệp có thể là dẫn lưu ổ áp xe, phẫu thuật, loại bỏ mô hoại tử [46], rút bỏ ống dẫn lưu và cấy đầu ống Đối với các trường hợp viêm đường tiết niệu, nên chú ý đến áp xe thận, thường đáp ứng với điều trị từ 48-72 giờ…

* Sử dụng kháng sinh: Kháng sinh tĩnh mạch càng sớm càng tốt, nhất là

trong giờ đầu tiên sau sốc [46], điều chỉnh liều theo chức năng thận Thời gian trì hoãn dùng kháng sinh càng dài thì tỉ lệ tử vong càng cao [27], bệnh nhân dễ phát triển suy tạng sớm, đặc biệt là tổn thương thận cấp [52], thống kê cho thấy chưa đến 50% bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được dùng kháng sinh trong 6 giờ đầu kể từ khi tụt huyết áp [27] Kháng sinh ban đầu phải có phổ tác dụng rộng cả Gram (-) và Gram (+), xâm nhập vào ổ nhiễm khuẫn với một nồng độ thích hợp Nếu kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không có hiệu quả thì sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong [65], [108]

Cần đánh giá tác dụng hàng ngày của kháng sinh để tránh đề kháng thuốc, đổi kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ Trước khi dùng kháng sinh nên cấy máu để tìm nguyên nhân, cấy máu dương tính chỉ < 50% trường hợp [46] khi đã dùng kháng sinh thì tỉ lệ giảm còn 10-30% [38] Nếu cấy máu âm tính thì có thể phân lập vi khuẩn ở những vị trí nhiễm khuẩn khác Tốt nhất là đo nồng độ kháng sinh trong máu, nhất là khi bệnh nhân có suy gan-thận [19] Thời gian điều trị trung bình từ 7-10 ngày, có thể dài hơn khi đáp ứng chậm, ổ nhiễm khuẩn không được dẫn lưu tốt, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu…[36]

là “thời gian vàng” [99], nếu được điều trị hợp lý sẽ giúp cải thiện tốt tình trạng thiếu oxy mô, điều chỉnh được toan chuyển hóa, cải thiện tỉ lệ tử vong [49] Chưa

có bằng chứng dịch cao phân tử tốt hơn dịch tinh thể [46], [49], [78], [18] Khi so sánh với dịch cao phân tử và dịch tinh thể, thì dịch keo không cải thiện tỉ lệ tử vong, ngược lại còn làm tăng nguy cơ tử vong tuyệt đối 4% [78] Loại dịch nào cũng có những bất lợi riêng, dịch keo có thể tăng nguy cơ suy thận, dịch tinh thể có thể tích phân bố lớn hơn nên dùng số lượng nhiều dễ gây phù hơn, đặc biệt là phù phổi [46]

Cơ chế phù phổi là do tăng tính thấm mao mạch, tăng áp lực thủy tĩnh, và giảm áp lực keo [49] Trong điều kiện sinh lý bình thường, dịch tinh thể có áp lực keo thấp

sẽ dễ thoát khỏi lòng mạch vào ngăn kẽ, ngược lại dịch keo có trọng lượng phân tử lớn không đi qua được lớp tế bào nội mô để vào khoang kẽ Trong điều kiện bệnh lý như nhiễm khuẩn nặng, lớp tế bào nội mô bị tổn thương thì lý thuyết này không còn phù hợp nữa Dịch keo có thể đi vào khoảng kẽ và gây phù, dịch keo ở trong khoảng gian bào sẽ tiếp tục làm tăng áp lực thủy tĩnh kéo nước vào khoảng gian bào, gây phù ngày càng tăng Các tác giả dùng thể tích lớn hơn với tốc độ truyền nhanh hơn khi có giảm tưới máu mô, ngược lại tốc độ truyền giảm đi khi áp lực đổ đầy tim tăng lên mà huyết động không cải thiện Trong 24 giờ đầu, truyền dịch nhiều hơn có thể đề phòng tiến triển suy tuần hoàn và hô hấp Do đó, cách truyền dịch này có thể có lợi trong điều trị [46] Trong sốc nhiễm khuẩn bồi phụ thể tích sớm thường sử dụng dịch keo và dịch tinh thể, thường dùng dịch keo sau khi đã bù dịch tinh thể [18]

Thuốc vận mạch

Các receptors chính: α1, α2, β1, β2, receptors dopaminergic (DA1, DA2), hoạt hóa α1 gây co mạch, hoạt hóa α2 làm giảm giải phóng noradrenalin ở bản tận

cùng xi náp gây tụt huyết áp, hoạt hóa β1 làm tăng co bóp cơ tim nên làm tăng cung lượng tim, Hoạt hoá β2 làm dãn mạch, kích thích DA1 gây giãn mạch thận và mạch tạng, kích thích DA2 ức chế tái hấp thu noradrenalin ở xi náp

Các thuốc vận mạch và co bóp cơ tim dùng trong sốc nhiễm khuẩn:

Dopamin là tiền chất của noradrenalin trong hệ thần kinh giao cảm

Có tác dụng lên α và β, và DA1, DA2 Kích thích DA1 gây dãn mạch thận và mạch tạng Kích thích DA2 sẽ ức chế tái hấp thu noradrenalin ở xi náp Liều thấp 1-3µg/kg/phút: tác dụng trên DA1, DA2, liều trung bình 3-10 µg/kg/phút: tác dụng trên β1, liều cao 10-20 µg/kg/phút có tác dụng trên α1

Tác dụng dopamin lên α và β yếu hơn so với noradrenalin và adrenalin Dopamin là thuốc co mạch trong sốc dãn mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim khi cung lượng tim thấp, chỉ định trong sốc dãn mạch có nhịp chậm Thuốc làm tăng tưới máu tạng do kích thích DA1

Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy rằng dopamin có thể làm tổn thương tưới máu gan-tạng và chuyển hóa

Mặc khác, nhịp tim nhanh kết hợp với co mạch làm tăng nhu cầu oxy cơ tim

có thể gây thiếu máu cơ tim và loạn nhịp tim Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể kém đáp ứng với dopamin

Do đó việc giải phóng noradrenalin từ tế bào thần kinh giúp tăng đáp ứng với dopamin Khi noradrenalin nội sinh bị thiếu thì dopamin đơn thuần ít có khả năng tạo nên đáp ứng này Dopamin thường gây nhịp tim nhanh, loạn nhịp nhiều hơn so với noradrenalin [25]

Noradrenalin được dự trữ trong phần tận cùng của thần kinh giao cảm, có

tác dụng lên α1, β1 Tác dụng vận mạch chủ yếu là co động mạch và tĩnh mạch, tác dụng inotrope được hỗ trợ bởi tăng hậu gánh Do đặc tính co mạch nên nó là thuốc lựa chọn trong sốc phân bố, làm tăng huyết áp trung bình, thể tích máu lưu thông hiệu quả, máu tĩnh mạch trở về, tiền gánh, tăng nhẹ tần số tim và thể tích tống máu Noradrenalin có hiệu quả hơn dopamin trong nâng huyết áp và được xem là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị sốc dãn mạch

Một số tác giả lo ngại tác dụng phụ gây co mạch tạng, và mạch thận, tuy nhiên dường như thuốc này cải thiện chỉ số vi tưới máu tạng khi sốc nhiễm khuẩn

có tụt huyết áp nặng [76] Thuốc có tác dụng phụ về chuyển hóa ít hơn so với adrenalin, không thích hợp khi sốc có cung lượng tim thấp

Adrenalin

Có tác dụng đồng vận lên receptors α và β Tác dụng lên α1 gây co mạch, lên β1 gây tăng cung lượng tim do đó làm tăng huyết áp, tuy vậy tác dụng co mạch có thể không tốt khi cung lượng tim thấp Liều thấp kích thích chủ yếu là receptors β Adrenalin là thuốc hàng thứ 2 khi sốc trơ với dopamin và noradrenalin [76]

Dobutamin

Là catecholamine tổng hợp có tác dụng chủ yếu là β, và giới hạn trên α Tác dung trên β1 gây tăng co bóp cơ tim, trên β2 gây dãn mạch Do đó làm tăng cung lượng tim, giảm sức cản hệ thống và mạch phổi Thuốc điều trị rất tốt trong sốc tim với cung lượng tim thấp và có tăng hậu gánh [46], [61] Trong sốc nhiễm khuẩn thuốc dùng khi có mất chức năng cơ tim

Vasopessin, Ornipressin, Terlipressin

Sốc nhiễm khuẩn thường kèm theo giảm vasopressin Vasopressin giúp co mạch và làm tăng tác dụng co mạch của catecholamin Do đó dùng tốt trong sốc giãn mạch mà không đáp ứng với vận mạch thông thường [46], [61], [73] Trong sốc nhiễm khuẩn, liều 0,01- 0,04 U/phút giúp cải thiện tưới máu tạng, liều

>0,04U/phút truyền kéo dài có thể làm tổn thương tưới máu vi mạch tạng Vasopressin là thuốc lựa chọn hàng thứ hai trong sốc nhiễm khuẩn hoặc tụt huyết áp trơ không đáp ứng với noradrenalin hoặc adrenalin Nghiên cứu VASST (Vassopressin in septic shock trial) cho thấy vasopressin làm tăng tỉ lệ sống ở bệnh nhân có dùng liều thấp noradrenalin Ornipressin và terlipressin có thời gian bán hủy và tác dụng kéo dài, khó kiểm soát hơn vasopressin do đó ít được lựa chọn

Cách sử dụng thuốc vận mạch

Sử dụng vận mạch khi huyết động không ổn định, nhằm đạt được HATB > 65-70 mmHg để đảm bảo tưới máu mô [99], [46], [49] Khi huyết áp thấp thì mạch máu mất khả năng tự điều hòa, lúc này tưới máu mô sẽ phụ thuộc vào áp lực máu,

do đó để đạt được áp lực tối thiểu thì đòi hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch Trước đây, vận mạch chỉ được sử dụng khi đã bù đủ dịch, quan điểm hiện nay là dùng thuốc vận mạch cần phải sớm, thậm chí khi bệnh nhân vẫn còn giảm thể tích máu và huyết áp thấp, cố gắng giảm dần liều vận mạch trong khi vẫn tiếp tục bù dịch [46]

Thuốc vận mạch được lựa chọn hàng đầu là dopamin hoặc noradrenalin [99], [46], [49], [33] điều chỉnh liều lượng mỗi giờ Nếu HATB cao hoặc thấp hơn huyết

áp trung bình đích trong 15 phút thì cần giảm hoặc tăng liều dopamin mỗi 2,5µg/kg/phút, hoặc noradrenalin mỗi 2µg/phút, hoặc 0,02-0,05µg/kg/phút [25], [33] Liều dopamin cao nhất là 20µg/kg/phút [25] Nếu liều noradrenalin > 0,3µg/kg/phút mà huyết áp không tăng thì gọi là sốc nhiễm khuẩn nặng [33] Trong các nghiên cứu trước đây, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được bù đủ dịch, sau đó sử dụng dopamin và dobutamin nhằm đạt huyết áp mong muốn, nếu dopamin thất bại thì sử dụng phối hợp với noradrenalin [76] Khi huyết áp trơ với thuốc vận mạch thông thường thì lựa chọn hàng thứ hai là adrenalin, liều đầu tiên là 0,1µg/kg/phút

Sử dụng dobutamin tăng dần, liều tối đa 20µg/kg/phút khi có mất chức năng tim (biểu hiện bởi tăng áp lực đổ dầy và giảm cung lượng tim) Đánh giá hiệu quả thuốc vận mạch sau 6 giờ điều trị nhằm đạt mục tiêu sau [76]:

 Chỉ số sức cản mạch máu ngoại biên >1.100 dynes s/cm5.m2

 Chỉ số tim (CI) ≥ 4,0 L/min/m2

 Chỉ số cung cấp oxy > 550ml/min/m2

 Chỉ số lấy oxy > 150ml/min/m2

Thuốc vận mạch có hiệu quả khi có những tiêu chuẩn sau [56]:

 Cung lượng tim và SvO2 ổn định đảm bảo cung lượng nước tiểu

 Giảm lactat máu

 Tưới máu da thích hợp

 Tri giác phục hồi

Chống suy hô hấp

Trường hợp suy hô hấp nhẹ thì cho bệnh nhân thở oxy bằng mặt nạ hít lại hoặc không hít lại, khi suy hô hấp nặng phải thở máy xâm lấn Trong ARDS, các nhà lâm sàng áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi có giới hạn áp lực và thể tích, với Vt thấp 6mL/kg, và Ppla ≤ 30 cmH2O [99], [82]

Sử dụng PEEP cao giúp tránh xẹp phổi cuối thì thở ra cũng như giúp cải thiện trao đổi khí, giảm tổn thương phổi do thở máy

Cần đặt tư thế đầu cao để tránh nguy cơ trào ngược gây viêm phổi

Corticosteroides

Hydrocortisone được sử dụng khi sốc kém đáp ứng với bù dịch và thuốc vận mạch [46] Thuốc làm cải thiện huyết áp và cải thiện tỉ lệ tử vong nhất là khi sốc trơ

có suy thượng thận tương đối [24] Nghiên cứu CORTICUS đa trung tâm tại Châu

Âu năm 2007 cho thấy hydrocortisone làm sốc thoái triển nhanh hơn, tuy vậy nguy

cơ nhiễm khuẩn và tỉ lệ thoái hóa cơ thì lớn hơn, nhưng không cải thiện tỉ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn [108] Liều điều trị hàng ngày < 300mg/ngày, liều cao hơn

có thể không hiệu quả thậm chí còn có hại [29] Ngừng steroides khi thuốc vận mạch đã giảm liều, lâm sàng tiến triển tốt lên [85] Castro thấy rằng chỉ cần dùng hydrocortisone liều thấp khi liều norepinephrin > 0,1µg/kg/phút trong 7 ngày nếu sốc phục hồi (tức là khi liều norepinephrin giảm > 30% trong 24 giờ đầu) [42]

Kiểm soát đường huyết

Mục tiêu điều trị là nhằm giữ đường máu < 150mg/dl Nhiều khuyến cáo nên

sử dụng insulin đường tĩnh mạch khi có nhiễm khuẩn nặng, giúp kiểm soát tốt đường huyết Phác đồ insulin tĩnh mạch giúp rút ngắn thời gian điều trị đơn vị hồi sức tích cực, giảm phát triển tạng suy và tỉ lệ tử vong Nghiên cứu ngẫu nhiên tại đơn vị hồi sức tích cực cho thấy nếu kiểm soát đường huyết từ 80-110 mg/dl thì tỉ lệ

tử vong giảm rõ rệt, giảm tỉ lệ tử vong tương đối 43 % và tuyệt đối là 3,4 % đối với toàn bộ bệnh nhân, ngược lại giảm tỉ lệ tử vong tương đối 48 %, tuyệt đối là 9,6 % đối với bệnh nhân điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực > 5 ngày [113] Một nghiên cứu khác ở bệnh nhân điều trị hồi sức tích cực > 3 ngày cũng thấy có giảm thời gian thở máy, giảm tỉ lệ tổn thương thận cấp, nhưng không cải thiện tỉ lệ tử vong [112]

Theo dõi tốc độ truyền insulin và đường huyết mỗi 1-2 giờ sau đó mỗi 4 giờ nhằm tránh hạ đường huyết Liều insulin tối ưu phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, loại bệnh lý, chế độ ăn, truyền dịch…

Truyền dịch bicarbonat

Trong sốc nhiễm khuẩn, nếu toan chuyển hóa với acid lactic tăng, pH >7,15 thì không có chỉ định truyền dịch bicarbonat [99] Sử dụng bicarbonat có thể làm quá tải muối và nước, tăng lactat và PaCO2, giảm canxi ion hóa Chưa có bằng chứng nào về hiệu quả của bicarbonat trên cải thiện huyết động, giảm liều vận mạch

và kết quả điều trị

Protein C hoạt hóa tái tổ hợp (rhAPC)

Chỉ định rhAPC khi suy nhiều tạng và APACHE II > 25 Thuốc có tác dụng làm giảm nguy cơ tử vong tuyệt đối 6,1 % và giảm nguy cơ tử vong tương đối 19,4% [56] Thuốc có hiệu quả cải thiện tỉ lệ tử vong nếu được điều trị sớm [116] Bệnh nhân nhiễm trùng nặng có nguy cơ tử vong thấp APACHE < 20, hoặc suy 1 tạng thì không cần sử dụng rhAPC Thuốc gây xuất huyết nặng với tỉ lệ 3,5-3,9%, đặc biệt xuất huyết nội sọ từ 0,2-0,5%

Truyền máu

Cần truyền dịch trước để đảm bảo tưới máu mô, giải quyết được thiếu máu

cơ tim, giảm oxy nặng cũng như tình trạng tăng lactic Truyền máu khi Hb< 7g/l, mục tiêu nhằm đạt được Hb 7-9g/L [99] Truyền máu nhằm đạt được Hb 10-12g/l không cải thiện tỉ lệ sống so với Hb 7-9g/l [60] Không dùng erythropoietin, huyết tương tươi, antithrombin để điều trị thiếu máu do nhiễm khuẩn nặng vì không cải thiện được kết quả điều trị, chỉ sử dụng khi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có kèm những bệnh lý khác như thiếu máu do suy thận, khi làm thủ thuật xâm lấn

Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 5000/mm3 và bệnh nhân có xuất huyết Xem xét truyền khi tiểu cầu 5.000-30.000/mm3 và có nguy cơ xuất huyết Khi tiếu cầu > 50.000/ mm3, truyền tiểu cầu khi phẫu thuật hoặc làm thủ thuật xâm lấn

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu

Khuyến cáo nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng UFH (Low-dose unfractionated heparin) 2 hoặc 3 lần mỗi ngày hoặc bằng LMWH (Low molecular

weight heparin) ngoại trừ có chống chỉ định như xuất huyết não gần đây, giảm tiểu cầu, bệnh lý đông máu Bệnh nhân điều trị tại ICU thường có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, cũng như tắc mạch phổi, điều trị dự phòng giảm được các biến chứng này

Phòng ngừa loét dạ dày do stress

Để phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa, thường dùng thuốc ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton Các thuốc này có thể làm tăng pH dạ dày dễ dẫn đến viêm phổi do thở máy Tỉ lệ bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa giảm 20-25%, phòng ngừa loét dạ dày cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn là rất tốt, nhất là khi có bệnh lý đông máu, thở máy và tụt huyết áp Nghiên cứu so sánh giữa ức chế H2 và ức chế bơm proton, Cook thấy rằng cả 2 loại này cho tỉ lệ tử vong tương đương nhau [45]

An thần, giảm đau, ức chế thần kinh cơ

Sử dụng an thần ở BN thở máy, tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên tục, tránh

sử dụng những thuốc gây liệt thần kinh – cơ [99]

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

- Theo Emanuel River (2001) Trong số 263 bệnh nhân nghiên cứu, 130

người được chỉ định ngẫu nhiên điều trị theo mục tiêu sớm và 133 điều trị theo tiêu chuẩn Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 30,5% trong nhóm được chỉ định điều trị theo mục tiêu sớm, so với 46,5% trong nhóm được chỉ định điều trị chuẩn (P = 0,009) Các bệnh nhân được chỉ định điều trị theo mục tiêu sớm có độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm trung bình cao hơn đáng kể (70,4 ± 10,7% so với 65,3 ± 11,4%), nồng độ lactate thấp hơn (3.0 ± 4.4 so với 3.9 ± 4.4 mmol/ lít) Trong cùng

thời gian, điểm số APACHE II trung bình thấp hơn đáng kể, cho thấy rối loạn chức năng cơ quan ít nghiêm trọng hơn, ở những bệnh nhân được chỉ định điều trị theo mục tiêu sớm so với những người được chỉ định điều trị tiêu chuẩn (13.0 ± 6.3 so với 15.9 ± 6.4, p <0,001) [99]

- Một nghiên cứu năm 2014 ,trong số 1600 bệnh nhân nghiên cứu, 796 người được chỉ định vào nhóm EGDT và 804 cho nhóm chăm sóc thông thường.Bệnh nhân trong nhóm EGDT nhận được thể tích dịch truyền tĩnh mạch trung bình lớn hơn trong 6 giờ đầu sau khi ngẫu nhiên so với những người trong nhóm chăm sóc thông thường (1964 ± 1415 ml so với 1713 ± 1401 ml) và có nhiều khả năng được truyền thuốc vận mạch (66,6% so với 57,8%), truyền hồng cầu (13,6% so với 7,0%)

và dobutamine (15,4% so với 2,6%) (P <0,001 cho tất cả các so sánh), trong nghiên cứu có 147 trường hợp tử vong đã xảy ra ở nhóm EGDT và 150 trường hợp xảy ra ở nhóm chăm sóc thông thường, với tỷ lệ tử vong lần lượt là 18,6% và 18,8% [89]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

- Theo Nguyễn Xuân Vinh ( 2015) tuổi trung bình là 70,78 ± 16,14 tuổi Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn từ đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (31,2%),

Tỷ lệ cấy máu dương tính chiếm 21,9% trường hợp Tỷ lệ tử vong 43,8% Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sống và tử vong sau khi phân tích hồi quy đa biến đó là điểm APACHE II (21,33 ± 3,71 vs 24,43 ± 1,01, p = 0,005), điểm SOFA (7,06± 0,80 vs 9,86 ± 1,29, p = 0,001), số tạng suy (2,33 ± 1,02 vs 3,57 ± 1,28, p = 0,005) và liều vận mạch Noradrenalin sử dụng (0,19 ± 0,06 vs 0,68 ± 0,30,

p = 0,001) [10]

- Theo Trần Thanh Bình (2016), tỉ lệ hoàn thành gói hồi sức 36,7% tỉ lệ tử vong 22,8% Đạt mục tiêu huyết áp sau 6 giờ chiếm tỉ lệcao nhất 98,7%, sau đó lần lượt bù dịch ban đầu 1000ml, thanh thải lactate, cấy máu ban đầu, với tỉ lệ lần lượt 76%, 67,1%, 61% Điểm SOFA cao, nồng độ bicarbonate máu thấp là những yếu tố liên quan tử vong Trong nhóm SNK, tỉ lệ tử vong nhóm hoàn thành gói hồi sức là 22% thấp hơn nhóm không hoàn thành gói sức 37%, tuy nhiên, chưa có ý nghĩa thống kê [13]

- Theo Hà Ngọc Chi (2014), ĐTT lactate máu trong 6 giờ đầu là yếu tố độc lập tiên lƣợng tử vong trên bệnh nhân sốc nhiễm trùng tại Hồi Sức Ngoại Xác suất sống của nhóm có ĐTT lactate máu cao luôn cao hơn nhóm có ĐTT lactate máu thấp một cách có ý nghĩa (p = 0,01) [3]

Biểu đồ 1.3 Phác đồ điều trị sớm theo mục tiêu [99]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

56 bệnh nhân được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn tại Khoa hồi sức tích cực –

chống độc, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, từ tháng 05/2018 đến hết tháng 9/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào:

- Bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực-chống độc, được chẩn đoán là sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Hội Lồng Ngực Mỹ, Hội Hồi Sức Mỹ, Hội Hồi Sức Châu Âu năm 2003 [73]

- Có ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu dương tính

- Phối hợp với giảm tưới máu tổ chức và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất một

cơ quan: (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hóa, tăng acid lactic, đông máu nội mạch rải rác) Biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: giảm ý thức, giảm lưu lượng nước tiểu, da lạnh, ẩm ướt

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin cần thiết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tuổi < 15, có thai, tai biến mạch não, hội chứng vành cấp, phù phổi cấp, cơn hen phế quản, xuất huyết tiêu hóa, co giật, ngộ độc, có bệnh lý rối loạn đông máu nặng

- Thu thập không đủ số liệu

- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

- Thời gian: từ tháng 05/2018 đến tháng 09/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích trong thời gian nghiên cứu