Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN HOÀNG DU KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP LỌC MÁU LIÊN TỤC THỂ TÍCH CAO TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN CĨ SUY ĐA TẠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2017-2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC CẦN THƠ - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN HOÀNG DU KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP LỌC MÁU LIÊN TỤC THỂ TÍCH CAO TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN CĨ SUY ĐA TẠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ NĂM 2017-2019 Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS NGÔ VĂN TRUYỀN CẦN THƠ - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Ngƣời cam đoan Nguyễn Hoàng Du MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, sơ đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.2 Suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn 1.3 Liệu pháp lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn 19 1.4 Tình hình nghiên cứu 26 Chƣơng - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tƣợng 27 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 28 2.3 Đạo đức nghiên cứu 37 Chƣơng - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung 38 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39 3.3 Kết điều trị sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng 43 Chƣơng - BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm chung 52 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52 4.3 Kết điều trị suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn 55 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Bảng điểm SOFA Bảng điểm APACHEII Chẩn đoán số bệnh lý Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn khoa hồi sức tích cực(SSC 2016) Qui trình kỹ thuật lọc máu liên tục thể tích cao khoa hồi sức tích cực Danh sách đối tƣợng nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APACHE II…………… Điểm APACHE II ( Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) aPTT……………… Thời gian thromboplastin riêng phần hoạt hóa ARDS……………… …Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ( Acute Respiratory distress syndrome) BN Bệnh nhân BV………………… Bệnh viện COPD………………… Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( Chronic obstructive Pulmonary disease) CVVH Lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous hemofiltration) ĐTĐ .Đái tháo đƣờng HA Huyết áp HSCC Hồi sức cấp cứu HSTC Hồi sức tích cực LMLTTTC .Lọc máu liên tục thể tích cao SĐT…………………… Suy đa tạng SIRS…………………….Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống ( Systemic Inflammatory response syndrome) SNK…………………… Sốc nhiễm khuẩn SOFA………………… Điểm SOFA ( Sequential organ failure assessment) TNF………………… Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor ) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 38 Bảng 3.2 Tỉ lệ mắc bệnh theo giới nhóm 38 Bảng 3.3 Đặc điểm chung mức độ nặng bệnh 39 Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mạn tính kèm theo 39 Bảng 3.5 Đƣờng vào nhiễm khuẩn 40 Bảng 3.6 Tỉ lệ suy tạng 40 Bảng 3.7 Tỉ lệ suy đa tạng……………………………………………….….41 Bảng 3.8 Đặc điểm chung trƣớc lọc máu 41 Bảng 3.9 Kết cấy máu, dịch thể hình thái vi khuẩn 42 Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch 43 Bảng 3.11 Kết phối hợp thuốc vận mạch 43 Bảng 3.12 Thay đổi mạch 44 Bảng 3.13 Thay đổi huyết áp trung bình 44 Bảng 3.14 Thay đổi urê 45 Bảng 3.15 Thay đổi creatinin 45 Bảng 3.16 Thay đổi thể tích nƣớc tiểu 46 Bảng 3.17 Thay đổi PaO2/FiO2 46 Bảng 3.18 Thay đổi pH máu 47 Bảng 3.19 Thay đổi HCO3 máu 47 Bảng 3.20 Thay đổi Lactat máu 48 Bảng 3.21 Đặc điểm thông số kỹ thuật lọc máu 48 Bảng 3.22 Biến chứng kỹ thuật lọc máu liên tục 49 Bảng 3.23 Đặc điểm thời gian điều trị 49 Bảng 3.24 Liên quan loại tạng suy với kết điều trị 50 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.1 Diễn tiến số tạng suy theo thời gian điều trị 50 Biểu đồ 3.2 Thay đổi SOFA theo thời gian điều trị 51 Biểu đồ 3.3 Liên quan số tạng suy tỉ lệ tử vong 51 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Sơ đồ siêu lọc tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục 23 Hình 1.2: Sơ đồ siêu lọc thẩm tách tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục 23 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn cấp cứu nội khoa, đƣợc đặc trƣng tình trạng suy tuần hồn cấp làm giảm tƣới máu cung cấp oxy cho mơ, khơng đƣợc điều trị kịp thời dẫn đến tổn thƣơng tế bào không hồi phục, suy đa tạng tử vong Tụt huyết áp hậu nhiều yếu tố nhƣ giảm thể tích tuần hoàn, dãn mạch nhƣ chức tim [15], [59] Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn ngày gia tăng Tại Mỹ, tỉ lệ tăng gấp lần từ năm 1989 đến năm 2010, tăng từ 83 lên 240 trƣờng hợp/100.000 dân, số trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng điều trị ICU 9,5-25% có biến chứng sốc nhiễm khuẩn [27] Tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng tỉ lệ tử vong cao khoảng 60-80% [57] Hội chứng suy chức đa tạng đƣợc đặc trƣng tạng chức lần lƣợt đồng thời Ngày suy đa tạng đƣợc xem nhƣ trình tổn thƣơng liên tục chức tạng từ nhẹ đến nặng, mà tạng tự điều chỉnh nội môi [67], [62], [52] Nhiễm khuẩn không khống chế đƣợc nguyên nhân gây suy đa tạng, chức tạng sau sốc nhiễm khuẩn tạm thời không hồi phục [49], [39] Suy đa tạng q trình tổn thƣơng liên tục, cần phải đƣợc theo dõi thƣờng xuyên Các nhà nghiên cứu xây dựng nhiều bảng điểm để đánh giá suy đa tạng Các bảng điểm đơn giản, khách quan, có độ tin cậy cao, đặc hiệu với quan, đặc biệt không bị ảnh hƣởng phƣơng pháp điều trị [64], [67], [42], [37], số bảng SOFA đƣợc sử dụng nhiều Thuận lợi bảng điểm đánh giá diễn biến tự nhiên tạng suy, nhƣ đánh giá mối liên quan suy tạng với nhau, cho phép đánh giá hiệu phƣơng pháp điều trị Hiện nay, điều trị sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng điều trị toàn diện, Dãn phế quản Triệu chứng lâm sàng khơng đặc hiệu nhƣng có điểm gợi ý: ho khạc đàm mạn tính khơng bệnh khác, lƣợng đàm thông thƣờng nhiều ho máu tái diễn Triệu chứng thực thể tồn dai dẳng tổng trạng hầu nhƣ không thay đổi Bệnh nhân thƣờng có đợt nhiễm khuẩn hơ hấp dƣới Hình ảnh học: Xquang ngực chuẩn cho hình ảnh gợi ý Chẩn đốn xác định cần dựa vào chụp CLVT ngực, có độ phân giải cao Các tiêu chuẩn chẩn đoán dãn phế quản phim CLVT ngực: mắt phế quản to mắt mạch máu (> 1.5 lần) hình ảnh ống nhịm; thu hẹp phế quản ngoại biên; phế quản cịn nhìn thấy khu vực sát thành ngực, cách giới hạn phổi khoảng 1cm phế quản sát vào màng phổi trung thất; thành phế quản dầy, lịng phế quản dãn, đƣờng kính phế quản không thay đổi khoảng chiều dài 2cm Bệnh gan mạn: Xơ gan: Có bệnh mạn tính tổn thƣơng gan kéo dài, uống nhiều rƣợu, mắc bệnh viêm gan siêu vi B, C trƣớc Lâm sàng có hai hội chứng tăng áp cửa hội chứng suy tế bào gan Cận lâm sàng: siêu âm gan có cấu trúc gan thơ dạng nốt, bờ cƣa, tĩnh mạch cửa giãn có cổ trƣớng, xét nghiệm đánh giá chức gan giảm Bilirubin toàn phần, trực tiếp máu tăng Albumin máu giảm, Globulin tăng, tỷ số A/G đảo ngƣợc Tỷ lệ prothrombin giảm Bệnh giảm miễn dịch: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán nhiễm HIV trƣớc điều trị phác đồ corticoid ức chế miễn dịch để điều trị bệnh tự miễn (Maxine A Papadakis (2017), Current medical diagnosis and treatment, McGraw-Hill Education, New York) PHỤ LỤC 5: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG CẦN THƠ (THEO SSC 2016) Điều trị SNK bao gồm: - Các biện pháp hồi sức bƣớc đầu - Liệu pháp kháng sinh - Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn - Liệu pháp dịch, thuốc vận mạch - Một số biện pháp khác Hồi sức bƣớc đầu SNK cấp cứu nội khoa, việc điều trị cần phải đƣợc tiến hành Hồi sức tình trạng giảm tƣới máu SNK, 30 mL/Kg dịch tinh thể nên đƣợc truyền tĩnh mạch vịng đầu, bù thêm dịch dựa đánh giá theo dõi huyết động Dịch truyền: Natriclorua 0,9% hay Lactat Ringer CVP : 8-12mmHg, bệnh nhân thở máy 12-15mmHg Nghi ngờ có giảm thể tích : 1000ml Natriclorua 0,9% hay Lactat Ringer/30 phút Mục tiêu huyết áp trung bình ban đầu 65mmHg Theo dõi đƣa lactate máu trở bình thƣờng (2.5; TC