Tiếp cận các dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Nghiên cứu Gia đình Giới Số - 2016 Tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việt Nam: Một số bàn luận từ góc độ cung ứng sử dụng dịch vụ Nguyễn Thị Minh Châu Bộ Y tế Tóm tắt: Việt Nam đà đạt đợc thành tựu khả quan công tác chăm sóc sức khỏe Ngời dân Việt Nam đợc sống điều kiện chăm sóc y tế tốt nhng việc tiếp cận dịch vụ y tế tồn vấn đề cần quan tâm Bài viết xem xét tình hình tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việt Nam từ góc độ cấu trúc lực hệ thống cung ứng dịch vụ, mức độ bao phủ bảo hiểm y tế cho nhóm đối tợng thực tế sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ngời dân để từ ®ã cã thĨ ®ưa mét sè gỵi më vỊ mặt sách Từ khóa: Dịch vụ y tế; Bảo hiểm y tế; Chăm sóc sức khỏe; Tiếp cận dịch vụ y tế Đặt vấn đề Cùng với thành công phát triển kinh tế xà hội kể từ năm 1980, Việt Nam đà đạt đợc thành tựu khả quan Nguyễn Thị Minh Châu 27 công tác chăm sóc sức khỏe Ngời dân Việt Nam đợc sống điều kiện chăm sóc y tế tốt hơn, chất lợng sống đợc cải thiện tuổi thọ cao Tuy nhiên, kinh tế thị trờng với hình thành phát triĨn cđa khu vùc y tÕ tư nh©n, tù hóa thị trờng dợc phẩm mang lại nhiều thách thức, lên vấn đề công tiếp cận dịch vụ y tế vùng, miền nhóm xà hội khác Tiếp cËn, theo ViƯn Y häc Mü lµ “viƯc sư dơng kịp thời dịch vụ chăm sóc sức khỏe cá nhân để có đợc tình trạng sức khỏe tốt cã thÓ” (US Institute of Medicines, 1993) TiÕp cËn cã thể đợc nhìn theo hai cách: có khả tiếp cận thực tiếp cận Việc có khả tiếp cận hay không liên quan đến lực cÊu tróc cđa hƯ thèng cung øng dÞch vơ cho thấy hệ thống có đủ số lợng loại hình nhân lực y tế chơng trình y tế để đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh ngời dân hay không Tuy nhiên điều kiện cần cha đủ để đảm bảo tiÕp cËn thùc sù ViƯc ngưêi d©n cã thùc sù sử dụng dịch vụ hay không biến khả tiÕp cËn trë thµnh hiƯn thùc Bµi viÕt tËp trung xem xét tình hình tiếp cận dịch vụ khám, chữa bƯnh (KCB) b¶o hiĨm y tÕ (BHYT) ë ViƯt Nam từ góc độ cấu trúc lực hệ thống cung ứng dịch vụ, mức độ bao phủ BHYT cho nhóm đối tợng thực tế sử dụng dịch vụ KCB BHYT ngời dân để từ đa số gợi mở mặt sách Năng lực cung ứng dịch vụ KCB BHYT hệ thống y tế Khả cung ứng dịch vụ hệ thống y tế có ảnh hởng trực tiếp tới khả tiếp cận dịch vụ ngời dân Mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân đòi hỏi hệ thống cung ứng dịch vụ y tế phải đợc tăng cờng lực, đảm bảo tính sẵn có đa dạng dịch vụ hệ thống tài y tế phải tạo điều kiện để việc cung ứng tiếp cận, sử dụng dịch vụ có nhu cầu đợc diễn thuận lợi Cơ cấu tổ chức hệ thống y tế Hệ thống y tế Việt Nam đợc chia làm tuyến: trung ơng, tỉnh/ thành phố sở Trong giai đoạn đổi đất nớc từ 1986 đến nay, hệ thống y tế Việt Nam đà trải qua nhiều thay đổi lớn Hệ thống y tế đợc nhà nớc 28 Nghiên cứu Gia đình Giới Quyển 26, số 4, tr 26-38 bao cấp hoàn toàn trớc đà chun thµnh hƯ thèng y tÕ víi nhiỊu ngn thu khác chi trả trực tiếp ngời dân chiếm tỷ trọng lớn nguồn thu từ BHYT tăng dần Hệ thống cung ứng dịch vụ y tÕ hiƯn cã sù tham gia cđa c¶ khu vực y tế công t Y tế công gồm bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trung ơng tỉnh, bệnh viện đa khoa huyện, trạm y tế xà y tế thôn bản, chiếm u việc cung cấp dịch vụ KCB bệnh viện chăm sóc sức khỏe ban đầu tuyến sở Khu vực t nhân, gồm bệnh viện t thờng có quy mô nhỏ, phòng khám t nhân, phòng khám đông y hiệu thuốc, chủ yếu cung ứng dịch vụ thuộc chuyên khoa dễ triển khai, dễ thu hút ngời bệnh bán thuốc Quy hoạch phát triển mạng lới KCB đợc xây dựng dựa quan điểm bảo đảm tính hệ thống liên tục hoạt động chuyên môn tuyến tuyến Việc xếp mạng lới KCB đợc thực theo cụm dân c, tuyến chuyên môn kü tht y tÕ §èi víi tØnh thc khu vùc miền núi, vùng sâu, vùng xa đầu t đợc tập trung cho bệnh viện tuyến tỉnh huyện để bảo đảm thuận lợi cho ngời dân đợc tiếp cận dịch vụ KCB (Quyết định 30/2008/QĐ-TTg) Khả đáp ứng KCB BHYT sở y tế Nỗ lực bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân mang tới độ bao phủ hiệu hệ thống cung ứng dịch vụ có khả đáp ứng đợc gia tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế Chính phủ đà có đầu t lớn cho hệ thống cung ứng dịch vụ y tế, đặc biệt cho mạng lới y tế sở Trái phiếu Chính phủ đà giúp tăng số lợng bệnh viện huyện lên 17% giờng bệnh viện tuyến huyện lên 64% thập kỷ qua (Bộ Y tế Nhóm Đối tác Y tế, 2013) Quy hoạch phát triển nguồn nhân lực y tế giai đoạn 2011 - 2020 đà đa giải pháp để tăng cờng trì nhân lực y tế vùng nông thôn cải thiện chơng trình giáo dục y tế, giúp làm tăng tổng thể số lợng cán y tế đợc đào tạo mời năm qua, gia tăng mật độ nhân lực y tế vùng nghèo, khó khăn đất nớc (Bộ Y tế Nhóm Đối tác Y tế, 2012) Về KCB BHYT, sở y tế muốn tham gia KCB BHYT phải đáp ứng đợc quy định sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực quy định chuyên môn kỹ thuật để đợc ký hợp đồng với quan Bảo hiểm Xà Nguyễn Thị Minh Châu 29 hội (BHXH) Việt Nam đợc chi trả hoạt động KCB BHYT Trớc đây, tất sở y tế công lập đợc cung cấp dịch vụ KCB BHYT Từ 15/11/2011, tất sở y tế, kể công lập t nhân, phải có chứng nhận cấp phép hành nghề để đợc tham gia KCB BHYT Số lợng sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT tăng lên qua năm, có gia tăng đáng kể nhóm sở KCB t nhân Công tác KCB BHYT đóng vai trò lớn hoạt động bệnh viện Một nghiên cứu khảo sát bệnh viƯn cho thÊy vỊ tû träng sè lưỵt KCB BHYT tổng số lợt KCB, có khác bệnh viện nhóm bệnh viện nhng xu hớng phổ biến có gia tăng cung øng dÞch vơ KCB BHYT sau thùc hiƯn Lt BHYT 2009 gia tăng đáng kể nhóm bệnh viện trung ơng t nhân song tỷ trọng cao nhÊt lu«n n»m ë nhãm bƯnh viƯn tun hun Về mặt tài chính, nguồn thu từ BHYT chiếm tỷ trọng lớn tổng nguồn thu thờng xuyên hầu hết bệnh viện tuyến, tỷ lệ bình quân tun tØnh lµ 50%, tun hun lµ 45% (ViƯn ChiÕn lợc Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013) Nhằm tăng cờng khả tiếp cận dịch vụ y tế, tạo điều kiện cho ngời tham gia BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu phù hợp, thuận tiện, đà có 80% trạm y tế xà thực KCB BHYT (Vụ Bảo hiểm Y tế, 2012), đáp ứng đợc nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế ngời có thẻ BHYT, với nhóm ngời nghÌo, cËn nghÌo, trỴ em dưíi ti, ngưêi hưu trí nhóm u đÃi xà hội khác Mặc dù đà có nhiều nỗ lực, chất lợng phân bổ dịch vụ y tế thách thức lớn mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân Chất lợng KCB nhìn chung cha đáp ứng nhu cầu nhân dân, tuyến y tế sở tỉnh miền núi điều kiện sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên môn, lực cán hạn chế Hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ơng tải Tại hầu hết bệnh viện, số lợng thẻ đăng ký KCB BHYT tăng lên đáng kể nhng số lợng cán bộ, đặc biệt bác sỹ lại gần nh không tăng, bệnh viện huyện gặp phải tình trạng chung đủ số bác sỹ theo tiªu giưêng bƯnh, thËm chÝ cã nhiỊu bƯnh viƯn năm gần không tuyển thêm đợc bác sỹ (Viện Chiến lợc Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013) Tình trạng KCB vợt tuyến ngời có thẻ 30 Nghiên cứu Gia đình Giới Qun 26, sè 4, tr 26-38 BHYT dÉn tíi sù tải tuyến ngời dân cha hài lòng thủ tục KCB phức tạp thời gian chờ đợi Tình trạng lạm dụng BHYT xảy số nơi sở đợc đầu t, trang bị máy móc từ nguồn xà hội hóa Cơ chế tự chủ thu phí dịch vụ tạo mặt trái tợng lạm dụng thc, kü tht, xÐt nghiƯm, thu hót ngưêi bƯnh BHYT đồng chi trả tăng lên khuyến khích bệnh viện làm BHYT không chi trả, tạo gánh nặng tµi chÝnh cho ngưêi bƯnh vµ lµm hƯ thèng cung ứng dịch vụ trở nên hiệu (Bộ Y tế Nhóm Đối tác Y tế, 2013) Thiếu hụt hệ thống cung ứng dịch vụ trở nên đáng quan ngại xem xét chuyển dịch dân số dịch tễ diễn Việt Nam với diễn biến già hóa dân số gia tăng gánh nặng bệnh không lây, bệnh mÃn tính Nhu cầu cung cấp dịch vụ quản lý bệnh không lây nhiễm ngày gia tăng nhng y tế sở cha đủ khả đáp ứng khiến cho tình trạng tải tuyến trở nên trầm trọng, ảnh hởng đến việc tiếp cận sử dụng dịch vụ ngời bệnh nói chung ngời có thẻ BHYT nói riêng (Hoang Van Minh cộng sự, 2012) Một nỗ lực để khắc phục bất cập nêu kể đến Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014/QH13 (sau gọi tắt Luật BHYT sửa đổi, 2014) văn hớng dẫn liên quan có quy định thông tuyến KCB BHYT tăng quyền lợi, mức hởng cho ngời tham gia, mặt nhằm làm tăng sử dụng dịch vụ KCB BHYT, mặt khác tạo áp lức, đòi hỏi sở y tế phải đổi phơng pháp quản lý, tăng cờng chất lợng dịch vụ để thu hút ngời tham gia BHYT Song song với việc đẩy mạnh thực Chơng trình hành động nâng cao chất lợng KCB Quy tắc ứng xử sở y tế nhằm nâng cao chất lợng dịch vụ, chống lạm dụng thuốc xét nghiệm, nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ, cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà đón tiếp toán chi phí KCB mục tiêu đáp ứng hài lòng ngời bệnh Bên cạnh Đề án Bệnh viện vệ tinh, Đề án 1816 - chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ tuyến dới giúp ngời bệnh tiếp cận dịch vụ nơi sinh sống, giảm tải tuyến Mô hình bác sỹ gia đình đợc nhân rộng nỗ lực giúp gia tăng số lợng phòng khám nhân lực, bảo đảm tiếp cận thuận tiện cho ngời dân cộng đồng theo hớng tiếp cận toàn diện, liên tục Nguyễn Thị Minh Châu 31 Thực trạng tiếp cận sử dụng dịch vụ KCB BHYT ngời dân Hành vi chăm sóc sức khỏe Thực trạng tiếp cận dịch vụ KCB Việt Nam cha cao thể qua hành vi chăm sóc sức khỏe, tức cách xử trí đau ốm, víi tû lƯ cao lùa chän chđ ®éng mua thc tự chữa trị tìm đến sở y tế (Trần Thị Mai Oanh cộng sự, 2012) Các nhóm dân c khác có cách ứng xử không giống gặp phải vấn đề sức khỏe Nhóm dân c có mức sống thấp tình trạng sức khỏe họ thờng quan tâm đến sức khỏe so với ngời có điều kiện kinh tế tốt (Trần Thị Minh Ngọc, 2012) Không chữa trị tự chữa trị thờng gặp nhiều nhóm có thu nhập thÊp Ngưêi nghÌo cã xu hưíng Ýt sư dơng c¸c sở y tế ngời giàu KCB bệnh đà mức nghiêm trọng Khi ốm đau, ngời nghèo phải phụ thuộc nhiều vào sở y tế tuyến dới điều kiện đến bệnh viện tuyến (Trần Thị MinhNgọc, 2012) Tình hình tham gia BHYT Tû lƯ bao phđ BHYT cã xu hớng gia tăng rõ rệt kể từ năm 2009 LuËt BHYT chÝnh thøc cã hiÖu lùc (Bé Y tÕ, 2013) đạt 76,5% vào cuối năm 2015 (BHXH Việt Nam, 2016) Tuy nhiên, tỷ lệ bao phủ BHYT nhóm đối tợng khu vực toàn quốc có khác nhau, tùy theo tầng lớp nghề nghiệp x· héi, nguån lùc kinh tÕ vµ vèn x· héi Hầu hết ngời tầng lớp cao có thẻ BHYT, tỷ lệ tầng lớp thấp khiêm tốn (Vũ Mạnh Lợi, Trần Thị Minh Thi, 2012) Cũng nh nhiều nớc khu vực, Việt Nam phải đối mặt với vấn đề khoảng trống tỷ lệ tham gia BHYT cao ë nhãm thu nhËp thÊp vµ thu nhËp cao nhng tỷ lệ lại thấp nhóm thu nhập trung bình nh cận nghèo, không nghèo khu vực lao động phi quy (Viroj T cộng sự, 2011) Theo nghiên cứu công bố năm 2013, hai nhóm đối tợng có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp nhóm cận nghèo đối tợng tự nguyện với tỷ lệ tơng ứng 21,4% 26,1% Trong nhóm đối tợng này, nông dân chiếm ®a sè Tû lƯ tham gia BHYT cđa ngưêi cã thu nhập trung bình trở lên thuộc khu vực lao ®éng phi chÝnh thøc rÊt thÊp Míi chØ mét sè ngời thuộc hộ gia đình nông, lâm, ng 32 Nghiên cứu Gia đình Giới Quyển 26, số 4, tr 26-38 diêm nghiệp có thu nhập trung bình trở lên tham gia BHYT tự nguyện, phần lớn số ngời có nhu cầu KCB (Viện Chiến lợc Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013), gây nên tình trạng lựa chọn ngợc, có ngời ốm, ngời già tham gia BHYT, làm giảm tính chia sẻ rủi ro BHYT Tỷ lệ tham gia BHYT cao nhóm đối tợng đợc trợ cấp hoàn toàn tham gia bắt buộc không đồng nghĩa với bao phủ hiệu Một khảo sát đánh giá kiến thức, thái độ, hành vi năm 2011 cho thấy có tới 27% trẻ dới tuổi cha có thẻ BHYT Con số nhóm dân tộc thiểu số 30% có tới 35% cha mĐ nhËn thỴ cho trỴ em dưíi ti sau tháng đăng ký (Vụ Bảo hiểm Y tế, 2012) Tỷ lệ bao phủ BHYT biến động rõ rệt tỉnh, dao động từ tỉnh thấp dới 50% (Nam Định, Cà Mau, Kiên Giang Bình Phớc) đến 100% (Lai Châu, Điện Biên Bắc Kạn) Tình trạng ngời lúc có thẻ BHYT thuộc nhóm đối tợng khác điều lý giải cho tỷ lệ cao 100% bất hợp lý (Viện Chiến lợc Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013) Đà có chứng cho thấy tác động tích cực từ thay đổi sách đến tỷ lệ bao phủ BHYT Luật BHYT sửa đổi có quy định mới, tham gia BHYT bắt buộc thay có trách nhiệm tham gia nh trớc đây, tham gia theo hộ gia đình thay cá nhân, bổ sung quy định ngời ®ang sinh sèng t¹i vïng cã ®iỊu kiƯn kinh tÕ - xà hội đặc biệt khó khăn; xà đảo, huyện đảo đợc cấp thẻ BHYT miễn phí từ nguồn ngân sách nhà nớc Nhờ đối tợng tham gia BHYT tăng mạnh, đặc biệt số địa phơng trớc có tỷ lệ bao phủ BHYT thấp Từ chỗ nớc có 29 địa phơng có tỷ lệ bao phủ BHYT dới 65% dân số đến cuối năm 2015, lại địa phơng (Bảo hiĨm x· héi ViƯt Nam, 2016) Tuy nhiªn cịng cã nhũng bất cập phát sinh từ quy định có tác động tiêu cực đến tiếp cận BHYT, đơn cử nh việc quy định tham gia theo hộ gia đình trở ngại hộ eo hẹp tài hộ có ngời không hợp tác Việc tuyên truyền, vận động điều cần làm để nâng cao ý thức tuân thủ luật tinh thần tơng thân tơng Sử dụng thực tế dịch vụ KCB BHYT Ngời tham gia BHYT đợc tiếp cận dịch vụ y tế tất tuyến theo nhu cầu chăm sóc sức khỏe bƯnh tËt Sè lưỵt KCB cđa ngưêi tham gia BHYT tăng hàng năm Trong năm 2011 đà có 114 triệu lợt ngời KCB Nguyễn Thị Minh Châu 33 BHYT (8,9 triệu lợt điều trị nội trú 105,5 triệu lợt điều trị ngoại trú) với tần suất KCB bình quân 2,02 lần/ngời/năm Tỷ lệ KCB BHYT sở tuyến trung ơng 3,4%; tuyến tỉnh 24,3%; tuyến hun chiÕm tû träng cao nhÊt lµ 42,7% vµ tun xà 29,6 % Có tới 75% dịch vụ khám ngoại trú đợc thực tuyến huyện tuyến xà mô hình hầu nh không thay đổi qua năm, 90% dịch vụ nội trú bệnh nhân BHYT tuyến huyện tun tØnh (Bé Y tÕ, 2012) Møc sư dơng dÞch vụ KCB nội trú ngoại trú ngời có thẻ BHYT toàn dân số nói chung tăng có xu hớng tiếp tục tăng thời gian tới nhận thức đợc nâng cao mở rộng xà hội hóa KCB BHYT, bên cạnh số yếu tố dân số, xà hội khác nh mức sống tăng, trình độ dân trí tăng Mức KCB ngoại trú ngời tham gia BHYT đà tăng từ 1,35 lợt/ ngời năm 2003 lên 1,79 lợt/ ngời năm 2011, tức tăng khoảng 3,7% năm KCB nội trú chí tăng với tỷ lệ cao thời gian từ 0,10 lợt năm 2003 lên 0,16 lợt năm 2011, tức tăng khoảng 6,3% năm (Aparnaa S cộng sự, 2014) Giữa nhóm đối tợng BHYT có chênh lệch lớn mức độ sử dụng dịch vụ y tế Nhóm tự nguyện có số lần khám bình quân/ ngời/ năm cao gấp 5,8 lần nhóm học sinh, sinh viên cao gấp 3,7 lần nhóm nghèo cận nghèo (Bộ Y tế, 2012) Đăng ký KCB ban đầu tình trạng vợt tuyến Khả tiếp cận sử dụng dịch vụ KCB BHYT có liên quan trực tiếp đến nơi đăng ký KCB ban đầu Tỷ lệ đăng ký KCB ban đầu chủ yếu tuyến huyện xÃ, chiếm 86% (Bộ Y tế, 2012) Song phân bố có khác rõ rệt địa phơng Một nghiên cứu cho thấy tỉnh nh Thanh Hóa, Nam Định, Sơn La có từ 70% đến 80% số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tuyến xà Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ thấp, 2% (Viện Chiến lợc Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013) Điều phản ảnh thực tế thành phố lớn nơi tập trung nhiều bệnh viện thuận lợi cho việc tiếp cận nên ngời có thẻ BHYT không muốn đăng ký KCB ban đầu trạm y tế xÃ, phờng tỉnh khác, đặc biệt tỉnh miền núi, phần lớn ngời dân đau ốm đến trạm y tÕ x· Sau cã Lt BHYT sưa ®ỉi, Bộ Y tế đà ban hành Thông t quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu chuyển tuyến KCB BHYT, theo ngời tham gia BHYT đợc quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu sở y tế quy định 34 Nghiên cứu Gia đình Giới Quyển 26, số 4, tr 26-38 theo Thông t không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi c trú khả đáp ứng sở KCB (Thông t 40/2015/TT-BYT) Về tình trạng vợt tuyến, trớc bệnh nhân BHYT tự ý vợt tuyến sử dụng trái tuyến so với nơi đăng ký KCB ban đầu phải chịu mức đồng chi trả cao Chi phí KCB BHYT tuyến chênh lệch lớn với mức chi bình quân lần khám bệnh tuyến trung ơng 500.000 đồng so với 35.000 đồng tuyến xà Chi phí BHYT toán cho đợt điều trị nội trú bệnh viện trung ơng gấp 8,5 lần bệnh viện tuyến huyện Mức chênh lệch nh đà góp phần gây nên tình trạng tải bệnh viện tuyến tình trạng vợt tuyến gia tăng (Viện Chiến lợc Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế, 2013) Quy định mở thông tuyến KCB BHYT theo Luật BHYT sửa đổi đà tạo điều kiƯn thn lỵi nhÊt cho ngưêi tham gia BHYT việc tiếp cận dịch vụ y tế, cụ thể mở thông tuyến KCB BHYT tuyến xà tuyến huyện địa bàn tỉnh, trớc ngời dân KCB không tuyến đợc toán 70% chi phi KCB theo Luật BHYT sửa đổi đợc toán 100% chi phí KCB đối tợng KCB địa bàn tỉnh Không việc mở thông tuyến KCB BHYT đến tuyến tỉnh tuyến trung ơng phạm vi nớc điều trị nội trú đợc áp dụng ngời thuộc hộ gia đình nghèo ngời dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xà hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; ngời sinh sống xà đảo, huyện đảo Tác động BHYT tới tiếp cận sử dụng dịch vụ Một số nghiên cứu cho thấy tác động tích cực BHYT tới tiếp cận sử dụng dịch vụ KCB BHYT bắt buộc BHYT cho ngời nghèo, đối tợng sách giúp làm giảm tình trạng tự chữa trị bệnh, tăng sử dụng dịch vụ y tế, nội ngoại trú, sở y tế công cung cấp cho ngời có BHYT BHYT giúp giảm chi tiêu tiền túi ngời dân, có tác động định đến bảo vệ tài cho ngời dân trớc chi phí y tế thảm họa (Bales S cộng sự, 2008; Hoang Văn Minh cộng sự, 2012) Loại hình BHYT tự nguyện đợc đánh giá làm tăng sử dụng KCB ngoại trú sở y tế công, giảm tự điều trị tìm đến y tế t nhân, có nhiều tác động tích cực đến nhóm có thu nhập thấp (Hà Anh Đức, 2011) Nguyễn Thị Minh Châu 35 Tuy nhiên, số nghiên cứu khác lại BHYT nhiều tác động đến tăng cờng tiếp cận sử dụng dịch vụ KCB hộ gia đình cận nghèo đối tợng đợc hỗ trợ 50% mệnh giá bảo hiểm kể nhiều nơi có dự án hỗ trợ thêm 30% mệnh giá, hộ cận nghèo định bỏ số tiền lại để mua BHYT (Hà Văn Thúy, Nguyễn Đình Thờng, 2012) Đến 2012, mức hỗ trợ phí tham gia BHYT nhà nớc cho nhóm đối tợng tăng lên 70% mức tham gia tăng chậm Không thế, tỷ lệ tham gia BHYT không đồng nghĩa với sử dụng hiệu Một nghiên cứu cho thấy BHYT chi trả 10% tổng chi phÝ KCB cho sè rÊt Ýt nh÷ng ngưêi di cư cã BHYT (15%), gÇn 60% ngưêi di cư có BHYT đà không sử dụng dịch vụ y tế trở ngại quy định thủ tục KCB (Aparnaa S vµ céng sù, 2014) Mét vÝ dơ khác BHYT mang lại tác động khiêm tốn bảo vệ tài cho ngời dân Trên thực tÕ, ngưêi cã BHYT vÉn ph¶i chi tr¶ tiỊn tói tơng đối cao quy định đồng chi trả hầu hết đối tợng tham gia BHYT, gói dịch vụ y tế thuộc phạm vi toán BHYT hạn chế ngời dân phải trả thêm cho dịch vụ BHYT, chi phí lại, ăn bệnh nhân ngời nhà, chi phí không thức nh phong bì, quà biếu (Hà Anh Đức, 2011) Với Luật BHYT sửa đổi, quyền lợi mức hởng ngời tham gia BHYT đợc quan tâm nh bỏ quy định đồng chi trả 5% với ngời nghèo, dân tộc thiểu số ®ang sinh sèng ë vïng cã ®iỊu kiƯn kinh tÕ xà hội khó khăn đặc biệt khó khăn; bỏ quy định đồng chi trả 20% với thân nhân ngời có công cha mẹ đẻ, vợ/chồng, liệt sĩ, ngời có công nuôi dỡng liệt sĩ; giảm mức đồng chi trả từ 20% xuống 5% với thân nhân ngời có công khác ngời cận nghèo Đây giải pháp nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả tiếp cận dịch vụ y tế cho nhóm đối tợng Luật quy định chi trả 100% chi phí KCB kể chi phÝ vËn chun ngưêi bƯnh trưêng hỵp cÊp cứu điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật cho đối tợng thuộc nhóm bảo trợ xà hội, toán 100% chi phí KCB ngưêi bÖnh cã thêi gian tham gia BHYT từ năm liên tục trở lên toán số tiền đồng chi trả năm lớn tháng lơng sở Đây điểm giúp tăng tính bảo vệ, hỗ trợ BHYT cho ngời bệnh trớc rủi ro tài 36 Nghiên cứu Gia đình Giới Quyển 26, số 4, tr 26-38 Kết luận gợi mở sách Những phân tích cho thấy, mức độ cung ứng dịch vụ ảnh hởng trực tiếp tới khả tiếp cận dịch vụ ngời dân Vấn đề định việc tham gia BHYT sử dụng dịch vụ KCB BHYT ngời dân chất lợng sở y tế Thiếu loại hình dịch vụ đáp ứng nhu cầu đa dạng ngời dân tuyến y tế sở chất lợng dịch vụ cha tốt hạn chế nguồn lực cản trở việc tiếp cận dịch vụ y tế ngời dân Vị trí địa lý sở y tế nh cách thức tổ chức vận hành sở y tế yếu tố mặt hệ thống thu hút cản trở ngời dân tiếp cận dịch vụ Từ góc độ nhu cầu khám, chữa bƯnh, nhËn thøc vµ hiĨu biÕt vỊ søc kháe cđa ngời dân có ảnh hởng đến hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế đau ốm, đến định tham gia BHYT sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT Niềm tin ngời dân vào hệ thống BHYT, vào sở y tế yếu tố có liên quan đến việc ngời dân có định mua sử dụng thẻ BHYT KCB hay không Trên thực tế, vấn đề phía cung cầu không dễ tách biệt có liên quan trực tiếp với Nếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe có sẵn nhng với chất lợng nhu cầu sử dụng không nhiều Nhu cầu cao kèm với khả chi trả tơng đối khuyến khích việc cung cấp dịch vụ chăm sóc có chất lợng Các yếu tố văn hóa giáo dục cản trở nhận thức đau ốm lợi ích tiềm tàng chăm sóc sức khỏe khó khăn kinh tế lại hạn chế việc sử dụng dịch vụ lợi ích chăm sóc sức khỏe đợc thừa nhận Thể chế, sách có tầm ảnh hởng định tới việc tăng cờng tiếp cận dịch vụ y tế ngời dân thông qua tác động đến cung cầu, cung cầu với nhiều lựa chọn sách khác phụ thuộc vào định trị, bối cảnh lịch sử giá trị xà hội Việc xem xét cách toàn diện xu phát triển cộng đồng giúp nhà hoạch định sách cung cấp dịch vụ đánh giá nhu cầu, nguyện vọng cộng đồng để tìm mô hình phù hợp cho vùng, địa phơng, giai đoạn phát triển nhằm tăng cờng tiếp cận dịch vụ y tế ngời dân nói chung ngời có BHYT nói riêng.n Tài liệu trÝch dÉn Aparnaa Somanathan, A Tandon vµ céng sù 2014 Tiến tới bao phủ Bảo hiểm y tế toàn dân Việt Nam: Đánh giá giải pháp Ngân hàng Thế giới Nxb Hồng Đức Nguyễn Thị Minh Châu 37 Bales S cộng 2008 Báo cáo tổng hợp đánh giá tác động Quyết định 139 Bảo hiểm Xà hội Việt Nam 2016 Báo cáo kết công tác năm 2015 phơng hớng, nhiệm vụ năm 2016 (3/2/2016) Bộ Y tế Nhóm Đối tác Y tế 2012 Báo cáo chung Tổng quan ngành Y tế 2012: Nâng cao chất lợng khám chữa bệnh Bộ Y tế Nhóm đối tác Y tế 2013 Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế 2013: Hớng tới chăm sóc sức khỏe toàn dân Bộ Y tế 2012 Báo cáo đánh giá ba năm thực Luật Bảo hiểm Y tế đề xuất sửa đổi, bổ sung số ®iỊu cđa Lt B¶o hiĨm Y tÕ Bé Y tÕ 2013 Đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2015 - 2020 Hoang Van Minh, Nguyen Thi Kim Phuong, Priyanka Saksena, Chris D James, Ke Xu, 2012 “Financial burden of household out of pocket health expenditure in Viet Nam: Findings from the National Living Standards Survey 2002-2010” Social Science & Medicine X (2012) Hà Anh Đức 2011 Bảo hiểm y tế xà hội nh phơng tiện để đạt mục tiêu BHYT toàn dân đầu sức khỏe công Báo cáo chuyên đề theo đặt hàng Ngân hàng Thế giới, tháng 6/2011 Hà Văn Thúy, Nguyễn Đình Thờng 2012 Kết bớc đầu hoạt động hỗ trợ ngời cận nghèo mua thẻ bảo hiểm y tế Kỷ yếu Hội nghị khoa học kinh tế y tế lần thứ hai Tài y tế hớng tới chăm sóc sức khỏe toàn dân Hà Nội, tháng 11/2012 Luật B¶o hiĨm Y tÕ cđa Qc héi Khãa XII, Kú họp thứ t, số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi - Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng năm 2014 Quyết định 30/2008/QĐ-TTg ngày 22/2/2008 phê duyệt Quy hoạch phát triển mạng lới khám, chữa bệnh đến năm 2010 tầm nhìn 2020 Trần Thị Mai Oanh cộng 2012 Kết thực chức nhiệm vụ cđa mét sè tr¹m y tÕ x· khu vùc miỊn núi Tạp chí quốc tế hoạch định quản lý y tế Chính sách Y tế Số 10.2012 Trần Thị Minh Ngọc 2012 Phân tầng xà hội chăm sãc søc kháe” Kû yÕu Héi nghÞ khoa häc kinh tế y tế lần thứ hai - Tài y tế hớng tới chăm sóc sức khỏe toàn dân Hà Néi, th¸ng 11/2012 US Institute of Medicine.1993 Access to Health Care in America Washington, 38 Nghiên cứu Gia đình Giíi Qun 26, sè 4, tr 26-38 D.C National Academy Press Viện Chiến lợc, Chính sách Y tế, Vụ Bảo hiểm Y tế 2013 Dự thảo Báo cáo đánh giá ba năm thực Luật Bảo hiểm Y tế Viroj T., Đặng Bội Hơng cộng 2011 Cải cách tài y tế Đông Nam á: Những thách thức để đạt đợc độ bao phủ toàn dân Tạp chí The Lancet, xuất online ngày 25/11/2011 Bản dịch tiếng Việt Đặng Bội Hơng, trình bày Hội nghị Kinh tế Y tế tháng 11/ 2012 Vụ Bảo hiểm Y tế 2012 Báo cáo kết nghiên cứu khả thực bảo hiểm Y tế toàn dân Vũ Mạnh Lợi, Trần Thị Minh Thi 2012 Những vấn đề giai tầng xà hội Việt Nam giai đoạn 2011 -2020 Viện Hàn lâm Khoa häc x· héi ViÖt Nam