Bảng câu hỏi sức khỏe Phiên tiếng Việt dành cho Việt Nam (Vietnamese version for Vietnam) Vietnam (Vietnamese) © 2013 EuroQol Group EQ-5D™ is a trade mark of the EuroQol Group Dưới đề mục, xin đánh dấu vào MỘT diễn tả xác tình trạng sức khoẻ anh/chị NGÀY HÔM NAY SỰ ĐI LẠI Tơi lại khơng khó khăn Tơi lại khó khăn Tơi lại khó khăn Tơi lại khó khăn Tơi khơng thể lại TỰ CHĂM SĨC Tơi thấy khơng khó khăn tự tắm rửa hay tự mặc quần áo Tơi thấy khó khăn tự tắm rửa hay tự mặc quần áo Tôi thấy khó khăn tự tắm rửa hay tự mặc quần áo Tơi thấy khó khăn tự tắm rửa hay tự mặc quần áo Tôi tự tắm rửa hay tự mặc quần áo SINH HOẠT THƯỜNG LỆ (ví dụ: làm việc, học hành, làm việc nhà, hoạt động gia đình, vui chơi giải trí) Tơi thấy khơng khó khăn thực sinh hoạt thường lệ tơi Tơi thấy khó khăn thực sinh hoạt thường lệ tơi Tơi thấy khó khăn thực sinh hoạt thường lệ tơi Tơi thấy khó khăn thực sinh hoạt thường lệ Tôi thực sinh hoạt thường lệ tơi ĐAU / KHĨ CHỊU Tơi khơng đau hay khơng khó chịu Tơi đau hay khó chịu Tơi đau hay khó chịu Tơi đau hay khó chịu Tơi đau hay khó chịu LO LẮNG / U SẦU Tơi không lo lắng hay không u sầu Tôi thấy lo lắng hay u sầu chút Tôi thấy lo lắng hay u sầu Tôi thấy lo lắng hay u sầu Tôi thấy lo lắng hay u sầu Vietnam (Vietnamese) © 2013 EuroQol Group EQ-5D™ is a trade mark of the EuroQol Group Sức khỏe tốt mà anh/chị hình dung Chúng tơi muốn biết sức khoẻ anh/chị NGÀY HƠM NAY tốt hay xấu 100 Thang điểm đánh số từ đến 100 95 100 tương ứng với sức khỏe tốt mà anh/chị hình dung 90 tương ứng với sức khỏe xấu mà anh/chị hình dung 85 Xin đánh dấu X thang điểm để thể sức khoẻ anh/chị 80 NGÀY HÔM NAY 75 Bây giờ, xin viết số mà anh/chị đánh dấu thang điểm vào ô bên 70 65 60 55 SỨC KHOẺ ANH/CHỊ NGÀY HÔM NAY = 50 45 40 35 30 25 20 15 10 Sức khỏe xấu mà anh/chị hình dung Vietnam (Vietnamese) © 2013 EuroQol Group EQ-5D™ is a trade mark of the EuroQol Group