Bệnh án gãy đầu dưới xương quay, gãy phức tạp, không vững, ngoại khớp nội khớp hình chữ t giờ thứ 3 kèm trât khớp quay trụ dưới, trật khớp quay cổ tay theo dõi tfcc

I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên :MTN Tuổi : tuổi Giới tính : Nữ Nghề nghiệp : Học sinh Địa : Ngày vào viện : 1h25 ngày 07/03/2021 Ngày làm bệnh án : 19h30 ngày 07/03/2021 Buồng : II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau khuỷu tay (T) sau tai nạn giao thơng Q trình bệnh lý: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân bị ngã xe đạp, đập khuỷu tay xuống đường, không chảy máu, khơng có vết thương hở Bệnh nhân đưa vào bệnh viện Q, bệnh nhân chụp phim Xquang tay (T), chẩn đoán gãy xương cánh tay (T) bó bột Sau người nhà xin chuyển bệnh viện Đ tiếp tục theo dõi điều trị Ghi nhận khoa cấp cứu :  BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác  Da niêm mạc hồng  Sinh hiệu: Mạch: 90 lần / phút Huyết áp: Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20l/p  Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở,RRPN nghe rõ, khơng nghe rales  Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang  Cơ xương khớp : bó bột cánh bàn tay trái, mạch quay bắt rõ  Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Chẩn đoán khoa cấp cứu Bệnh chính: Gãy đầu xương cánh tay (T) nẹp cố định Bệnh kèm : Không Biến chứng: chưa Bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại chấn thương vào lúc 2h30 ngày 7/3/2023 Ghi nhận khoa Ngoại chấn thương (2h30 ngày 07/03/2023)  BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác  Da niêm mạc hồng  Sinh hiệu:Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20l/p  Bó bột cánh bàn tay trái, mạch quay bắt rõ  Đau khuỷu tay trái  Các quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán khoa: Bệnh chính: Gãy đầu xương cánh tay (T) Bệnh kèm: Không Biến chứng: Giảm Xử trí  Paratamol 500mg x viên  Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp III TIỀN SỬ Bản thân:  Nội khoa:Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác  Ngoại khoa: chưa phẫu thuật  Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn Gia đình:  Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (10h/18/01/2021) Toàn thân:  BN tỉnh, tiếp xúc tốt  Da niêm mạc hồng  Sinh hiệu: Mạch: 84l/p Huyết áp: 100/60mmHg    Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20l/p Chiều cao: cân nặng: 25kg Da niêm mạc hồng nhạt, không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ Tuyến giáp khơng lớn , hạch ngoại biên không lớn Cơ quan: a Cơ xương khớp:  Khám chi ( T) Còn đau vùng khuỷu tay T Hạn chế vận động khuỷu tay Bột cánh tay, cẳng tay, cổ tay (T) Các ngón tay vận động bình thường, khơng tê bì, khơng dị cảm, cảm giác nơng sâu bình thường  Mạch quay bắt được, chi ấm      Khám chi P Chưa phát dấu hiệu bất thường  Chi : Chưa phát dấu hiệu bất thường  Khám – xương – khớp khác:  Không teo cơ, không cứng khớp  Các khớp vận động giới hạn bình thường b Tim mạch:  Khơng hồi hộp, đánh trống ngực  Chi ấm, mạch ngoại biên bắt rõ  T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút  Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp:  Khơng ho, khơng khó thở  Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, số 20 l/p  RRPN nghe rõ, không nghe rales d Tiêu hóa  Ăn uống được, khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn  Đại tiện thường, phân vàng  Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ  Ấn không đau  Gan lách không sờ chạm e Thận tiết niệu:  Tiểu thường, không rát, không buốt, nước tiểu vàng lượng khoảng 1500ml/24h  Khơng bầm tím vùng hơng lưng  Khơng có cầu bàng quang  Ấn điểm niệu quản trên, không đau f Hệ thần kinh:  Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt  Khơng đau đầu, khơng chóng mặt  Khơng có dấu thần kinh khu trú g Các quan khác:  Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu V CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu 07/03/2023 Tham chiếu WBC 8,69 – 10 NEU 6,57 1,7 – 7.5 %NEU 75,6 ( tăng ) 50 – 75 %LYM 18,5( giảm ) 20 – 45 MONO 0,35 0,0 – 0,8 %MONO 4,47 0,0 – 9,0 RBC 4,01 4,0 – 5,0 HGB 111 ( giảm ) 120 – 160 RDW 13,3 9,0 – 17 Nhóm máu  Định nhóm máu ABO = phương pháp Gelcard : O  Định nhóm máu Rh : Rh (+) Đơng máu : Các số giới hạn bình thường Sinh hóa máu  Glucose : 4,67 ( 3,9 – 6,7 )  Urea : 4,3 ( 2,5 – 7,5 )  Creatinine : 40,2 ( Nam : 62 – 120 , Nữ : 53 – 100 ) XQ ngực  Hình ảnh tim phổi bình thường XQ cẳng tay: Hình ảnh phim thẳng:  Nghiên quay: 0*(bt25-300)  Chiều dài mỏm trâm quay 15 mm(13mm)  Góc nghiên lịng 0o(11-12*)  Cấp kênh mặt khớp >2mm.(2mm)   Gãy phức tạp(hình chữ T) đầu xương quay, đường gãy xoắn có mảnh rời, di lệch sang bên ngồi, chồng ngắn 5mm, gập góc ngồi 45*, khơng thấy di lệch xoay Gãy phạm khớp cổ tay quay  Trật khớp quay trụ :giãn khớp quay trụ > 2mm  Trật khớp quay cổ tay  Không gãy xương trụ Siêu âm  Gan : không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal  Mật : túi mật ko dãn, không sỏi, thành không dày  Đường mật : không sỏi, không dãn  Lách : không lớn, đồng dạng  Tụy : bình thường  Thận phải : Khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường  Thận trái : Khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường  Bàng quang : Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi  Màng phổi : Không dịch  Dịch ổ bụng ( - ) =>Kết luận : Echo ( - ) VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện sưng đau cẳng tay T sau tai nạn giao thông, ngã chống bàn tay, cổ tay T xuống cứng Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử bệnh nhân, em rút hội chứng, dấu chứng sau:  Dấu chứng chắn gãy xương + Biến dạng cẳng,cổ tay T(mõm trâm trụ hạ thấp mõm trâm quay/sưng nề vùng cẳng tay T)  Dấu chứng không chắn gãy xương ⁺ Đau: Đau 1/3 cẳng tay T, sờ vào đau tăng nên ko ấn ⁺ Hạn chế vận động: động tác sấp ngữa/ gấp duỗi cổ tay hạn chế ⁺ Xquang cẳng tay T thẳng, chếch • Gãy phức tạp(hình chữ T) đầu xương quay, đường gãy xoắn có mảnh rời, di lệch sang bên ngoài, chồng ngắn 5mm, gập góc ngồi 45*, khơng thấy di lệch xoay Gãy phạm khớp cổ tay quay • Trật khớp quay trụ :giãn khớp quay trụ > 2mm • Cấp kênh mặt khớp >2mm.(2mm) • Trật khớp quay cổ tay • Khơng gãy xương trụ  Dấu chứng có giá trị khác: Xquang cẳng tay T thẳng, chếch ⁺ Trật khớp quay trụ :giãn khớp quay trụ > 2mm ⁺ Trật khớp quay cổ tay ⁺ Khơng gãy xương trụ Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh : Gãy kín hình chữ T, phạm khớp tồn phần trật khớp quay trụ cẳng tay T thứ Bệnh kèm : không Biến chứng : chưa Biện luận a Bệnh Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện sưng đau cẳng tay T sau tai nạn giao thông, ngã chống bàn tay, cổ tay T xuống cứng nên em nghĩ đến tổn thương tư chống tay ngã làm gãy xương , tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác, trật khớp quay trụ , trật khớp cổ tay  BN có Dấu chứng chắn gãy xương biến dạng cẳng, cổ tay T(mõm trâm trụ hạ thấp mõm trâm quay/sưng nề vùng cẳng tay T) Dấu chứng không chắn gãy xương: Đau 1/3 cẳng tay T, sờ vào đau tăng nên ko ấn được; Hạn chế vận động: động tác sấp ngữa/ gấp duỗi cổ tay hạn chế Kết hợp với hình ảnh Xquang có: Gãy phức tạp(hình chữ T) đầu xương quay, đường gãy xoắn có mảnh rời, di lệch sang bên ngồi, chồng ngắn 5mm, gập góc ngồi 45*, khơng thấy di lệch xoay, Gãy phạm khớp cổ tay quay Nên em chẩn đoán gãy đầu xương quay, gãy   b c    phức tạp, không vững, ngoại khớp/ nội khớp(có cấp kênh mặt khớp ) hình chữ T BN BN gãy đầu xương quay khơng vững, nội khớp hình chữ T có vận động gấp duỗi cổ tay hạn chế, hình ảnh X quang có: Trật khớp quay trụ dưới: giãn khớp quay trụ > 2mm; Trật khớp quay cổ tay Nên em nghĩ nhiều tới tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác BN Đề nghị MRI đề làm rõ chẩn đoán BN gãy đầu xương quay hình chữ T có hình ảnh X quang: Trật khớp quay trụ :giãn khớp quay trụ > 2mm; Trật khớp quay cổ tay nên chẩn đoán Trât khớp quay trụ dưới, trật khớp quay cổ tay BN Bệnh kèm: không Biến chứng Tổn thương thần kinh, mạch máu: BN gãy phức tạp dễ chèn vào dây tk giữa; tổn thương mạch quay, mạch trụ BN có mạch quay/trụ T bắt được, bàn tay ấm, cảm giác nơng cảm giác sâu tay T bình thường nên chưa có tổn thương thần kinh mạch máu BN Nhiễm trùng: BN gãy kín nên em nghĩ đến Chèn ép khoang: Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng nề vùng cẳng tay, cổ tay bàn tay T nhiên để yên bệnh nhân khơng đau nhiều, khơng có cảm giác tê bì dị cảm, màu sắc chi vùng tổn thương khơng tím, chi ấm kèm mạch quay bắt rõ nên em chưa nghĩ đến chèn ép khoang bệnh nhân Chẩn đốn xác định Bệnh : Gãy đầu xương quay, gãy phức tạp, không vững, ngoại khớp/ nội khớp hình chữ T thứ 3/ Kèm trât khớp quay trụ dưới, trật khớp quay cổ tay/ Theo dõi TFCC Bệnh kèm : không Biến chứng : chưa VII HƯỚNG XỬ TRÍ  BN lớn tuổi, gãy đầu xương quay không vững, gãy nội khớp có cấp kênh mặt khớp >2mm nên đề nghị Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít khóa(1 nẹp vit chữ T nẹp vít dọc) để: ⁺ Phục hồi giải phẫu(tạo góc nghiên quay từ 25-30*, góc quay ngữa trước từ 10-12* ⁺ Phục hồi cấp kênh mặt khớp gây tổn thương dây TK cần theo giỏi Đường rạch Henry phẫu thuật có nguy tổn thương: ĐM quay BN có test Allen(+) cịn khả cấp máu Đặt nẹp hay tượng phù nề sau mổ tổn thương dây thần kinh cần đánh giá sau phẫu thuật Xa: dè dặt Đường gãy phức tạp nên khả liền xương kém, hình thành can lệch, khớp giả dễ gãy tái phát Trong trường hợp tổn thương dây chằng gây hạn chế vận động sau IX DỰ PHÒNG Giai đoạn sau phẩu thuật:  Tuần 1: tư trị liệu: nâng cao tay nằm, băng treo tay tư chức đứng Chủ động tập nhanh cử động gập duỗi ngón tay Co tĩnh nhẹ nhàng vùng cẳng tay, cánh tay Chủ động tập trợ giúp cử động khớp vai  Tuần 2: Chủ động tập nhanh cử động ngón tay tuần Chủ động tập trợ giúp cử động gập duỗi khuỷu gập duỗi cổ tay nhẹ nhàng Tiếp tục tập khớp vai tuần Với trường hợp phẩu thuật vững tập cử động sấp ngửa nhẹ nhàng, thận trọng  Tuần tuần 4: Tập tuần Tập mạnh tùy theo lực người bệnh Chú ý với cử động sấp ngửa cẳng tay, thực chủ động tập đề kháng cần kiểm tra X-quang để xem có liền tốt hay chưa lực đề kháng không đặt lên ổ gãy  Chương trình tập nhà: tập cài nút áo từ thấp đến cao…  Hoạt động trị liệu: bắt bóng, ném bóng… Tìm hiểu Bầm tím(máu từ ổ gãy chảy ngồi da, gãy nội khớp máu ổ gãy chui vô khớp nên khó thấy.) Phân loại theo AO (phân loại nghiên nghiên cứu nhiều khó nhớ) => Sd phân loại khác: Gãy ngoại khớp/Gãy phạm khớp Gãy vững/Không vững Phân biệt đầu xương thân xương • Gãy thân xương thấy vỏ xương • Gãy đầu xương quay(từ nếp gấp cổ tay xuống cm) Tr/hợp vừa gãy ngoại khớp nội khớp đường gãy ngang đường gãy phạm khớp=> gãy chữ T(gần giống chữ tê) Các cột tay: Cột xương trụ, cột giữa(TFCC->khớp quay trụ cốt-> sấp ngữa bàn tay), Cột xương quay Góc nghiêng quay tạo cổ tay gấp duỗi cổ tay • Điều trị bão tồn hay phẫu thuật: =>Gãy nội khớp 99% mổ/1% ko mổ:2 nguy cơ: ổ gãy vào khớp gay tụ máu->thối hóa khớp; cấp kinh() mặt khớp Gãy vũng 99%mổ/1% ko mổ: mổ tạo vững cho xương Phục hồi giải phẫu Ko bị cấp kinh mặt khớp(chênh 2mm):; đầu xương quay, mỏm khuỷu Làm vững xương(phục hồi TFCC) • Tiêng lượng: Gãy phức tạp chèn vào dây tk Đánh giá test alen mổ đường henri->nguy tổn thương ĐM quay HC vonman: Gãy phức tạp chèn vào dây tk Phẫu thuât đặt nẹp, phù nề=>tổn thương dây tk giữa=hc vonman • Sau mỗ: • Đánh giá góc • Đánh giá cấp kinh • Đánh