0

Bệnh án gãy xương quay,trật khớp quay trụ dưới môn chấn thương chỉnh hình

36 4 0
  • Bệnh án gãy xương quay,trật khớp quay trụ dưới môn chấn thương chỉnh hình

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Tài liệu liên quan

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 25/11/2021, 11:45

BỆNH ÁN GIAO BAN BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÍNH: 1.Họ tên : Đỗ Văn C 2.Tuổi : 32 tuổi 3.Giới tính : Nam 4.Nghề nghiệp : Tự 5.Địa : 6.Ngày vào viện : 7h52 ngày 18/1/2021 7.Ngày làm bệnh án : 10h00 ngày 21/1/2021 8.Buồng : 403 II. BỆNH SỬ Lý vào viện: sưng, đau vùng cẳng tay T sau tai nạn giao thơng Q trình bệnh lý: Sáng  ngày nhập viện (khoảng 5h30) bệnh nhân điều khiển xe máy đường bị xe máy ngược chiều tông Bệnh nhân văng khỏi xe, ngã sang trái, lăn vòng, chống bàn tay cổ tay T duỗi Sau ngã bệnh nhân tỉnh thấy đau nhiều và  biến dạng vùng cẳng tay T, cổ tay sấp, mất vận động vùng cẳng bàn tay T sưng nề vùng cẳng tay, bàn tay T; da xây xát nhẹ vùng gối bên Bệnh nhân không sơ cứu đưa vào TTYT huyện H chẩn đoán gãy phức tạp 1/3 xương quay T nẹp cố định sau chuyển đến bệnh viện Đ vào lúc 7h59p ngày 18/1/2021  Ghi nhận khoa cấp cứu (7h52 ngày 18/1/2021): -        BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác -        Da niêm mạc hồng -        Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút             Huyết áp: 130/80 mmHg                             Nhiệt độ: 370C                    Nhịp thở: 20l/p -        Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở,RRPN nghe rõ, khơng nghe rales -        Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang -        Cơ xương khớp : sưng đau biến dạng cổ tay trái, mạch quay bắt rõ -        Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú -        Tóm tắt định cận lâm sàng : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng Ethanol Chẩn đoán khoa cấp cứu Bệnh chính: gãy xương quay trái / Tai nạn giao thông Bệnh kèm  : Không rõ Biến chứng: chưa Bệnh nhân xử trí bó bột cẳng bàn tay trái chuyển vào khoa Ngoại chấn thương vào lúc 9h18 ngày 18/1/2021    Ghi nhận khoa ngoại chấn thương (9h18 ngày 18/1/2021) - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút             Huyết áp: 130/80 mmHg                                  Nhiệt độ: 370C                     Nhịp thở: 20l/p - Xây xát da tay chân - Đau cổ tay trái - Các quan khác chưa phát bất thường   Chẩn đốn khoa: Bệnh chính: Gãy Galeazzi thấp tay trái Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa        Diễn tiến bệnh phòng: (18/1/2021 – 19/1/ 2021) -  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt -  Còn sưng đau tay trái -  Các ngón tay cử động hạn chế ,được mạch quay bắt rõ -  Bệnh nhân có định phẫu thuật, làm xét nghiệm Trích phiếu phẫu thuật - Phẫu thuật lúc : 16h24 ngày 20/1/2021 - Chẩn đoán : gãy xương đầu xương trụ xương quay gãy kín - Chẩn đốn trước phẫu thuật :  gãy xương đầu xương trụ xương quay gãy kín - Chẩn đốn sau phẫu thuật : gãy xương đầu xương trụ xương quay gãy kín -  Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương hình phát sáng ( chưa bao gồm đinh, nẹp vít xương bảo quản ) - PP vơ cảm: Mê nội khí quản - Tiến trình phẫu thuật : +      Rạch da đường Henry +      Bộc lộ ổ gãy nắn chỉnh kết hợp xương nẹp vít khóa +      Cố định khớp quay trụ đinh Kirchner +      Súc rửa +      Đóng vết mổ lớp     Bệnh nhân chuyển khoa Ngoại chấn thương lúc 17h05 ngày 20/1/2020, ghi nhận khoa : ‐ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được; Huyết động ổn ‐ Da niêm mạc hồng, tự thở đều, không gắng sức ‐ Phổi bên thơng khí rõ ‐ Tim đều, T1,T2 nghe rõ ‐ Vết mổ dịch máu thấm băng       Chẩn đốn: Bệnh : Hậu phẫu kết hợp xương Bệnh kèm : không Biến chứng : chưa III TIỀN SỬ • Bản thân: Nội khoa:Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa khác Ngoại khoa: chưa phẫu thuật Thói quen sinh hoạt: + Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn • Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan • Dấu chứng trước mổ: ‐ Dấu chứng chắn gãy xương + Biến dạng cẳng,cổ tay T ‐ Dấu chứng khơng chắn gãy xương + Đau chói vùng cẳng tay T + Sưng nề vùng cẳng tay T + Mất vận động vùng cẳng tay, cổ tay T ‐ Xquang cẳng tay T thẳng, chếch + Trên xquang 18/1/2021: hình ảnh gãy phức tạp đầu xương quay , đường gãy xoắn , có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên , Gãy phạm khớp cổ tay quay: bề mặt khớp di lệch toàn phần khớp + Trật khớp quay trụ dưới: giãn khớp quay trụ > 2mm + Khơng gãy xương trụ • Dấu chứng sau mổ: ‐ Vết mổ dọc mặt trước cẳng tay T # 15cm, dịch máu thấm băng ít; ‐ Vết mổ cịn đau, sấp ngữa cẳng tay hạn chế , ngón tay cử động hạn chế ‐ Cẳng tay, cổ tay sưng nề nhẹ bàn tay T sưng nề, bầm tím nhẹ ‐ Mạch quay T bắt được, chi ấm ‐ Cảm giác nông cảm giác sâu tay T bình thường • Dấu chứng có giá trị khác: - Trước mổ: Các ngón tay cử động hạn chế, mạch quay bắt rõ - Sau mổ: bệnh tỉnh, tiếp xúc được; Huyết động ổn; Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh : Hậu phẫu KHX nẹp vít đinh Kirschner gãy kín đầu xương quay phạm khớp toàn phần trật khớp quay trụ cẳng tay T ngày thứ Bệnh kèm : không Biến chứng : chưa Biện luận: a Bệnh chính: Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện sưng đau, hạn chế vận động vùng cẳng tay, biến dạng cẳng, cổ tay T sau tai nạn giao thông, lâm sàng với dấu chứng chắn gãy xương dấu chứng không chắn gãy xương bệnh nhân, kèm X quang thấy hình ảnh gãy phức tạp đầu xương quay, đường gãy xoắn, có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên nên em nghĩ gãy đầu xương quay bệnh nhân rõ Với tư chống bàn tay duỗi cổ tay ngã làm gãy xương phức tạp, di lệch tổn thương dây chằng làm trật khớp quay trụ x quang thấy giãn khớp quay trụ > 2mm nên trật khớp quay trụ rõ Và vị trí gãy khơng có vết rách da ,khơng lộ tổ chức mơ mềm nên gãy kín bệnh nhân phù hợp Về chế chấn thương: Bệnh nhân bị tai nạn giao thông, ngã chống tay trái xuống đường với tư duỗi khuỷu, bàn tay duỗi Không bị va đập vùng cẳng tay (T) với vật xung quanh Nên chế chấn thương bệnh nhân gián tiếp Trước mổ bệnh nhân ngón tay cử động hạn chế, mạch quay bắt rõ, nhiên dựa vào chế chấn thương bệnh nhân, để gãy xương lực tác động chấn thương mạnh ,lực xoắn vặn mạnh tư ngã chống bàn tay duối cổ tay Điều phù hợp với tình trạng gãy đầu xương quay nhiều mảnh, di lệch gập góc X quang có khả tổn thương dây chằng tam giác, dây chằng bên cổ tay trụ, bên cổ tay quay, khớp vùng cổ tay, dây thần kinh bó mạch thần kinh trụ với quay cần chụp thêm MRI vùng cẳng –cổ tay để thấy xác định rõ tổn thương Phân loại theo AO Bệnh nhân gãy phức tạp 1/3 xương quay, đường gãy xoắn, có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên ngồi, gãy phạm khớp tồn phần, đường gãy phức tạp đầu hành xương, nhiều tầng có nhiều mảnh vụn nên phân độ theo AO thuộc loại C3 Bệnh nhân có gãy phức tạp đầu xương quay với nhiều mảnh, trật khớp quay trụ nên kèm tổn thương dây chằng tam giác, thần kinh giữa, bó mạch thần kinh trụ quay Ổ gãy di lệch vào khớp cổ tay quay nên bệnh nhân gãy khơng vững, kèm nguy hố khớp cứng khớp cao điều trị bảo tồn Phẫu thuật KHX nẹp vít xương quay cố định khớp quay trụ đinh Kirscher bệnh nhân phù hợp Hiện sau mổ ngày thứ 1, bệnh nhân huyết động ổn, em đề nghị chụp x quang để đánh giá kết KHX bệnh nhân b Biến chứng sau mổ • Biến chứng gần ‐ Hội chứng Volkmann: thời gian chấn thương đến lúc mổ lâu, nhiên bệnh nhân chưa thấy tổn thương mạch máu trước mổ, ngón tay bệnh nhân cử đông được, không thấy dấu hiệu co rút nên nghĩ đến bệnh nhân ‐ ‐ ‐ Tổn thương thần kinh, mạch máu: sau mổ vết mổ đau, mạch quay T bắt được, chi ấm, sấp ngữa cẳng tay hạn chế, ngón tay cử động hạn chế, chưa ghi nhận dấu hiệu bàn tay rũ cổ cò, bàn tay vuốt trụ, bàn tay khỉ nên em nghĩ đến tổn thương thần kinh, mạch máu bệnh nhân này, nhiên mổ ngày nên đưa thể đánh giá xác, cần theo dõi thêm Nhiễm trùng: miệng vết thương bệnh nhân cịn sưng, rỉ dịch băng, nhiên bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, nên em nghĩ đến biến chứng này, nhiên để chắn làm Cơng thức máu, CRP để chẩn đoán rõ Chèn ép khoang: Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng nề vùng cẳng tay, cổ tay bàn tay T , nhiên để n bệnh nhân khơng đau nhiều, khơng có cảm giác tê bì dị cảm, màu sắc chi vùng tổn thương khơng tím, chi ấm kèm mạch quay bắt rõ nên em chưa nghĩ đến chèn ép khoang bệnh nhân • Biến chứng muộn ‐ Can lệch, chậm liền xương: bệnh nhân gãy phức tạp, nhiều mảnh rời, kèm phạm ổ khớp nên khx di lệch thứ phát, chậm liền xương, nên theo dõi bệnh nhân vận động phù hợp, tái khám đình kì để kiểm tra ‐ Khớp giả: bệnh nhân gãy phức tạp, nhiều mảnh rịi, phạm ổ khớp nên dẫn tới máu ni dưỡng kém, q trình phẫu thuật lấy nhiều mảnh rời dẫn đến hình thành khớp giả bệnh nhân, đề nghị theo dõi sau mổ sau xuất viện theo mốc tháng, tháng, tháng Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh chính: Hậu phẫu KHX nẹp vít đinh Kirschner gãy gãy kín đầu xương quay, loại C3, trật khớp quay trụ cẳng tay T, ngày thứ - Bệnh kèm : không - Biến chứng: chưa VII Theo dõi tái khám sau phẫu thuật: ‐ Kháng sinh sau mổ, theo dõi đề phòng nhiễm trùng vết mổ ‐ Chụp Xquang đánh giá kết nắn, vững phương tiện kết hợp xương ‐ Cắt vết mổ sau 7-10 ngày vết mổ khô, không biến chứng ‐ Tái khám tuần, tuần sau tuần kiểm tra Xquang tháng đến lành xương ‐ Từ tuần thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân tiến hành luyện tập vật lý trị liệu để nhanh hồi phục ‐ Tháo nẹp vít xương quay sau 1-2 năm VIII Tiên lượng Gần: Sau mổ bệnh nhân đau, vận động hạn chế, vết mổ có dịch, cần theo dõi đề phòng biến chứng nhiễm trùng, tổn thương mạch máu thần kinh bệnh nhân Xa: dè dặt Đường gãy phức tạp nên khả liền xương kém, hình thành can lệch, khớp giả dễ gãy tái phát Trong trường hợp tổn thương dây chằng gây hạn chế vận động sau IX Dự phịng • Giai đoạn sau phẩu thuật: - Tuần 1: tư trị liệu: nâng cao tay nằm, băng treo tay tư chức đứng Chủ động tập nhanh cử động gập duỗi ngón tay Co tĩnh nhẹ nhàng vùng cẳng tay, cánh tay Chủ động tập trợ giúp cử động khớp vai - Tuần 2: Chủ động tập nhanh cử động ngón tay tuần Chủ động tập trợ giúp cử động gập duỗi khuỷu gập duỗi cổ tay nhẹ nhàng Tiếp tục tập khớp vai tuần Với trường hợp phẩu thuật vững tập cử động sấp ngửa nhẹ nhàng, thận trọng - Tuần tuần 4: Tập tuần Tập mạnh tùy theo lực người bệnh Chú ý với cử động sấp ngửa cẳng tay, thực chủ động tập đề kháng cần kiểm tra X-quang để xem có liền tốt hay chưa lực đề kháng không đặt lên ổ gãy - Chương trình tập nhà: tập cài nút áo từ thấp đến cao… - Hoạt động trị liệu: bắt bóng, ném bóng… ... thuật :  gãy xương đầu xương trụ xương quay gãy kín - Chẩn đốn sau phẫu thuật : gãy xương đầu xương trụ xương quay gãy kín -  Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương hình phát sáng ( chưa... 18/1/2021: hình ảnh gãy phức tạp đầu xương quay , đường gãy xoắn , có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên , Gãy phạm khớp cổ tay quay: bề mặt khớp di lệch toàn phần khớp + Trật khớp quay trụ dưới: ... tay duỗi cổ tay ngã làm gãy xương phức tạp, di lệch tổn thương dây chằng làm trật khớp quay trụ x quang thấy giãn khớp quay trụ > 2mm nên trật khớp quay trụ rõ Và vị trí gãy khơng có vết rách da
- Xem thêm -

Xem thêm: Bệnh án gãy xương quay,trật khớp quay trụ dưới môn chấn thương chỉnh hình , Bệnh án gãy xương quay,trật khớp quay trụ dưới môn chấn thương chỉnh hình