Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm so sánh kết quả thay khớp giữa nhóm bệnh nhân sử dụng bộ khớp loại chịu lực cố định với loại xoay. Nghiên cứu tiến hành thực hiện thay khớp gối 93 bệnh nhân với 121 khớp được thay. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ THAY KHỚP GIỮA NHĨM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG BỘ KHỚP LOẠI CHỊU LỰC CỐ ĐỊNH VỚI BỘ KHỚP LOẠI XOAY TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG Trương Văn To*, Tăng Hà Nam Anh* TĨM TẮT Mục đích: So sánh kết quả thay khớp giữa nhóm bệnh nhân sử dụng bộ khớp loại chịu lực cố định với loại xoay. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mơ tả cắt ngang, sử dụng phần mềm SPSS. Kết quả: Thực hiện thay khớp gối 93 bệnh nhân với 121 khớp được thay. Sử dụng loại chịu lực cố định (68 khớp), loại xoay (53 khớp) với thời gian theo dõi trung bình 33 tháng (24 đến 52 tháng). Chỉ số Knee Score (KS) và Knee Function Score (KFS) được so sánh đánh giá trước và sau mổ. Nhóm sử dụng bộ khớp chịu lực cố định: Tốt và rất tốt 86,9%, trungbình 5.8%, xấu 7,3%. Nhóm sử dụng bộ khớp loại xoay: Tốt và rất tốt 86,7%, trungbình 7,5% xấu 5,8%. Kết luận: ‐ Kết quả phục hồi chức năng sau mổ của nhóm Fixed‐Bearing TKA với nhĩm Mobil‐Bearing TKA hiện tại hầu như khơng khác biệt. Hiện tại chúng tơi tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để so sánh thêm. ‐ Chọn sử dụng bộ khớp nhân tạo nào là ưu việt, chúng ta cần thời gian theo dõi dài hơn và rất cần các đánh giá so sánh khác tại các trung tâm Chấn thương chỉnh hình của Việt Nam. Từ khóa: Cố định, xoay. T ABSTRACT E COMPARISON OF RESULTS OF FIXED‐BEARING AND MOBILE‐BEARING TOTAL KNEE ARTHROPLASTY AT DEPARTMENT OF ORTHOPAEDICS, NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL. Truong Van To, Tang Ha Nam Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 63 – 67 Background: A comparison of fixed‐bearing and mobile‐bearing total knee arthroplasty at a minimum follow‐up of 2 years Method: Prospective observation, data are represented by descriptive statistics (SPSS) Result: A total of 93 patients with 121 knees were done fixed bearing (68 knees) and mobile‐bearing (53 knees). At average 33 months follow‐up (24 months at minimum and 52 months maximum), the Knee Score (KS) and Knee Function Score (KFS) were comparable between pre‐ and post‐operative. Fixed bearing group: 86.9% of excellent and good, 5.8% of fair and 7.3% of poor. Mobile‐bearing group: 86.7% of excellent and good, 7.5% of fair and 5.8% of poor. Conclusions: We found no advantage of the mobile‐bearing arthroplasty over the fixed‐bearing arthroplasty in observed time In other to have the effective choice between fixed‐bearing and mobile‐bearing total knee arthroplasty, long observed time and comparison of results between different Orthopaedics centers in VietNam are in needs. Key words: Fixed, mobile. ĐẶT VẤN ĐỀ: Thay khớp gối là phẫu thuật lớn nên đòi hỏi kỹ thuật tốt, cơ sở vật chất phối hợp. Mặc khác bệnh nhân thường lớn tuổi, có nhiều bệnh lý nội * Phó trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình BV Nguyễn Tri Phương Tác giả liên hệ: BS CKI Trương Văn To, ĐT: 0918153767, Email: bsto171070@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Phương pháp lượng giá khoa kết hợp, do đó cần chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ, chăm sóc cẩn thận trong và sau mổ nhằm đạt được kết quả tốt. Hiện tại trong nước được nhiều trung tâm triển khai kĩ thuật và báo cáo kết quả khá tốt. Khớp gối nhân tạo được sử dụng thường có hai loại: loại chịu lực cố định và loại xoay, tài liệu nước ngồi được nhiều báo cáo về ưu khuyết điểm của từng loại nhưng trong nước hầu như chưa có báo cáo so sánh nào. Vấn đề đặt ra là chúng ta nên chọn bộ khớp nhân tạo nó cho phù hợp. Đó là lý do thực hiện nghiên cứu của chúng tôi. Lượng giá phục hồi chức năng khớp gối dựa theo The Knee Scociety System(3) gồm Knee Score (KS) và Knee Function Score (KFS). Thang điểm này được dùng để đánh giá BN trước mổ, sau mổ 6 tháng và định kỳ hàng năm. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân KẾT QUẢ Kết quả đánh giá chung. Có 93 BN thỏa yêu cầu nghiên cứu. Tổng số bệnh nhân 93 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân thay khớp gối tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thời gian từ tháng 03/2010 đến tháng 06/2012 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần lần đầu. Số khớp gối được thay 121 khớp (loại PFC‐ FB: 68 khớp, loại PFC‐RP: 53 khớp) Thời gian theo dõi trung bình 33 tháng Giới tính: Nữ 88 BN (94,6%) ; Nam 05 BN (5,4%) Có thời gian theo dõi trên 2 năm. Tuổi trung bình bệnh nhn thay khớp: 69 tuổi (36‐87 tuổi) Tiêu chuẩn loại trừ: Bảng phân bố độ tuổi bệnh nhân Bệnh nhân tái khám định kỳ. Không tái khám hoặc không theo dõi được. Tử vong trong thời gian theo dõi do các bệnh lý khác. Các chấn thương ảnh hưởng khớp nhân tạo phát sinh trong thời gian theo dõi làm hư khớp. Phương pháp nghiên cứu: Độ tuổi < 50 tuổi 50-59 tuổi 60-69 tuổi 70-79 tuổi ≥ 80 tuổi Tổng cộng Số BN 04 BN 22 BN 27 BN 34 BN 06 BN 93 BN Tỉ lệ 4,3% 23,6% 29% 36,5% 6,6% 100% Đặc điểm tổn thương khớp Tiền cứu mô tả cắt ngang, sử dụng phần mềm thống kê SPSS. Phương pháp mổ và cách chọn bộ khớp nhân tạo cho từng bệnh nhân Phẫu thuật thay khớp gối tồn phần có hoặc khơng thay bánh chè. Khớp sử dụng gồm hai loại: Loại chịu lực cố định (PFC‐FB) và loại xoay (PFC‐RP) của Depuy J&J. Cách chọn bệnh và bộ khớp nhân tạo: Giải thích tính năng, chi phí của từng loại khớp nhân tạo và thực hiện theo đề nghị của từng bệnh nhân. 64 Xquang trước mổ, ngay sau mổ, 03 tháng, 06 tháng và hàng năm. Thối hóa khớp gối đơn Hư khớp gối sau chấn thương Tổn thương gối bệnh lí khác Tổng cộng 103 khớp 85% 11 khớp 9,5% 07 khớp 5,5% 121 khớp 100% Gối bị tổn thương: Gối bên P: 73 (56%) Gối bên T: 48 (44%) Đặc điểm tổn thương / Xquang Vẹo trong > 10 độ: 97 trường hợp (80%) Vẹo ngồi > 05 độ: 06 trường hợp (5%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Mức độ tổn thương trên X quang: 100% độ IV(Error! Reference source not found.). Đặc điểm thay khớp Thay 01 khớp Thay 02 khớp/ 02 lần mổ Thay 02 khớp/ 01 lần mổ Tổng cộng 65 BN 11 BN 17 BN 93 BN 82% 18% 100% Đặc điểm phẫu thuật Tiêu chuẩn chọn bệnh Thối hóa khớp gối mức độ nặng(Error! Reference source not found.) (độ IV trên Xquang). Khơng đáp ứng với các phương pháp điều trị khác. Các bước tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ(5): chọn bệnh, làm xét nghiệm tiền phẫu, hội chẩn các chuyên khoa khác nhằm phát hiện và điều trị các bệnh lý kèm theo nếu có. Đêm trước mổ tắm 2 lần bằng dung dịch Chlorhexidine 2%, bơm hậu mơn kích thích đi tiêu hoặc thụt tháo nếu cần, đánh dấu khớp gối cần phẫu thuật bằng mực khơng phai màu, chuẩn bị vớ áp lực (đo cỡ vớ theo vòng chi), vớ được mang ngay sau khi may da. Template trước mổ để đánh giá sơ bộ các lát cắt và kích cở Implant. Trong mổ: Áp dụng giảm đau đa mơ thức (NSAID uống kèm C.S.E). Kháng sinh dự phòng được tiêm tước khi bơm Ga‐rơ ≥ 30 phút. Sử dụng Lovenox sau rút C.S.E 06 giơ, chuyển sang dùng Dabigatran hoặc Rivaroxaban uống khi BN bắt đầu tập đi và duy trì 03 tuần. KTV vật lí trị liệu hỗ trợ BN ngồi dậy sớm ngày thứ 2 sau mổ, rời giường bệnh đứng cân bằng tại chỗ N3_4, tập đi N4‐5. Trong 28 BN phẫu thuật thay khớp gối hai bên: Thực hiện thay khớp cả hai gối trong 01 cuộc mổ: 17 BN. Phẫu thuật lần lượt từng chi: 11 BN. Tai biến và biến chứng: Biến chứng trong mổ 01 BN bị gãy một phần mâm chày, nguyên nhân do kíp phẫu thuật phối hợp chưa nhịp nhàng khi nắn khớp. Bệnh nhân được cố định mãnh xương gãy bằng vít, sau đó lành tốt, mâm chày khơng bị nghiêng xoay. Biến chứng sau mổ 01 BN tắc động mạch khoeo do huyết khối, phát hiện ngày thứ hai sau mổ, phẫu thuật lấy huyết khối, nối mạch khoeo tận tận, sau đó lành tốt. 01 BN tử vong ngày thứ 3 sau mổ do thun tắc phổi. Biến chứng sớm 01 BN bị nhiễm trùng, tụ dịch vết mổ, phát hiện ngày thứ 15 sau mổ. Khớp gối được thay: Xử trí: Bệnh nhân được chuyển mổ cắt lọc cấp cứu, rửa sạch khớp, cấy dịch làm kháng sinh đồ. Sau đó vết mổ lành tốt, các chỉ số VS, CRP về bình thường sau 02 tháng, hiện tại theo dõi được 26 tháng, bệnh ổn. Loại PFC‐ FB: 68 khớp (56%) Biến chứng muộn Loại PFC‐ RP: 53 khớp (44%) Hiện chưa phát hiện biến chứng khác trong thời gian theo dõi. Thời gian mổ trung bình 50 phút. Sử dụng bộ trợ cụ của cơng ty Depuy (Johnson & Johnson). Có hoặc khơng thay bánh chè kèm theo Số bệnh nhân phải truyền máu sau mổ: 24 BN (25,8%). Nhóm BN phải truyền máu khi mổ cả hai gối trong một cuộc mổ: 14/17 BN (82%) Dự phòng huyết khối tỉnh mạch: Mang vớ áp lực ngay sau mổ. So sánh đánh giá nhóm bn sử dụng bộ khớp pfc‐fb v nhóm bn sử dụng bộ khớp pfc‐rp Loại khớp Số khớp gối thay Tuổi trung bình Khớp tổn thương(P-T) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 Loại PFC-FB 68 71 39-29 Loại PFC-RP 53 68 34-19 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Loại khớp Loại PFC-FB Đặc điểm tổn thương Thoái hóa khớp đơn 59 (87%) Hư khớp sau chấn thương (10%) Hư khớp bệnh lí khác 2(3%) Đánh giá số KS KFS Chỉ số KS KFS trước 41 - 42 mổ Sau mổ 06 tháng 69 -72 Sau mổ 12 tháng 88 -79 Gối gập trung bình 104 độ Còn đau kéo dài ≥ 06 tháng 03 gối (4,4%) Loại PFC-RP 44(83%) 4(7,5%) 5(9,5%) 39 - 39 78 – 82 89 -82 115 độ 02 gối (3,7%) Đánh giá chỉ số KS sau mổ 12 tháng Nhóm BN sử Nhóm BN sử dụng khớp dụng loại chịu lực cố khớp loại định xoay Rất tốt 50 (73,7%) 41 (77,3%) Kết chung hai nhóm 91 (75,1%) Biến chứng ‐ Gãy xương trong lúc mổ: Do kíp phẫu thuật chưa đồng bộ, người phụ nắn duỗi gối khi PTV chính chưa đưa Insert vào đúng vị trí, tạo ra hiệu ứng đòn bẩy làm gãy xương. ‐ Tắc mạch khoeo do huyết khối có thể do mạch máu bị tổn thương khi giải phóng bao khớp sau. ‐ Thuyên tắc phổi do huyết khối là vấn đề thời sự hiện nay trong mổ thay khớp. Chúng tơi chủ động dự phòng bằng tất các biện pháp từ cơ học đến thuốc men, được áp dụng đồng bộ nhằm giảm thiểu nguy cơ. ‐ Nhiễm trùng trong thay khớp thật sự là đại họa. Chúng tơi chủ động phòng tránh như sau: Trước mổ Tốt 9 (13,2%) 5 (9,4%) 14 (11,7%) Khá 4 (5,8%) 4 (7,5%) 8 (6,6%) Xấu 5 (7,3%) 3 (5,8%) 8 (6,6%) 68 / 100% 53 (100%) 121 (100%) Cộng/ % BÀN LUẬN + Điều trị tốt nhiễm trùng hô hấp, tai mũi họng, các ổ nhiễm trùng nhỏ ở đầu chi … + BN được tắm bằng dung dịch sát khuẩn 02 lần trước mổ. Trong mổ + Sử dụng bộ champ giấy khi mổ. + Kháng sinh liều cao tiêm tĩnh mạch trước khi bơm ga–rô 30 phút. Đặc điểm bệnh nhân + Tuổi: 43% BN > 70 tuổi. Độ tuổi hầu hết đều có vấn đề về sức khỏe, có nhiều bệnh lý kèm theo. + Bệnh nhân chủ yếu là nữ (94,6%), tổn thương khớp nguyên phát chiếm 85%. + Tổn thương khớp gối P & T gần như nhau, hư khớp biến dạng chủ yếu vẹo trong kèm co rút gập. Đặc điểm phẫu thuật Thay cả hai khớp gối trong một cuộc mổ: Ưu điểm: Chỉ một lần mổ duy nhất. Khuyết điểm: Tỉ lệ BN phải truyền máu sau mổ cao (82,3%). Tỉ lệ chung BN phải truyền máu sau mổ (25,8%). Kết quả về phẫu thuật, phục hồi chức năng của nhóm BN thay hai khớp gối trong một lần mổ và hai lần mổ riêng biệt khơng có gì khác nhau. + Thay găng khi phẫu thuật ít nhất 03 lần. + Sử dụng KS gentamycin bơm rửa sau khi đặt Implant. + Đặt dẫn lưu kín và lưu 24 giờ. Kết quả so sánh đánh giá của hai nhóm BN sử dụng bộ khớp loại chịu lực cố định(PFC‐ FB) và loại xoay(PFC‐RP) Đặc điểm BN và mức độ tổn thương khớp giống nhau. Kết quả phục hồi chức năng sau mổ khả quan (tốt và rất tốt 86,8%). Kết quả phục hồi chức năng sớm sau 06 tháng của nhóm PFC‐RP có vẻ tốt hơn. Nhưng so sánh chỉ số KS của hai nhóm khơng có sự khác biệt sau 06 tháng và 12 tháng. Gối gập trung bình: 66 Nhóm PFC‐FB: 1040 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Nhóm PFC‐RB:1150 So sánh với các tác giả khác chúng tơi cần thời gian dài hơn để theo dõi, đánh giá các biến chứng muộn sau thay khớp. S. Bhan; R. Malhotra; E. Krishna Kiran(2) nghiên cứu 32 bệnh nhân thối hóa khớp gối hai bên, đồng ý phẫu thuật thay khớp gối loại chịu lực cố định cho chân này và loại xoay cho chân còn lại. Thời gian theo dõi 06 năm, kết quả khơng có sự khác biệt. Kết quả phục hồi chức năng sau mổ của nhóm Fixed‐ Bearing TKA và nhóm Mobil‐ Bearing TKA hiện tại hầu như khơng khác biệt. Hiện tại chúng tơi tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để so sánh thêm. Kim, Young‐Hoo MD; Kook, Hee‐Kyun MD; Kim, Jun‐Shik MD(4) nghiên cứu 116 BN thay khớp gối hai bên (loại chịu lực cố định chân này và loại xoay cho chân còn lại). Với thời gian theo dõi 7,4 năm, các tác giả khơng tìm thấy bằng chứng gì về sự khác nhau của hai nhóm. Chọn sử dụng bộ khớp nhân tạo nào là ưu việt, chúng ta cần thời gian theo dõi dài hơn và rất cần các đánh giá so sánh khác tại các trung tâm Chấn thương chỉnh hình của Việt Nam. Paolo Aglietti, MD; Andrea Baldini, MD; Roberto Buzzi, MD(1) nghiên cứu hai nhóm: 107 BN sử dụng loại chịu lực cố định và 103 BN sử dụng bộ khớp nhân tạo loại xoay. Thời gian theo dõi 36 tháng, các tác giả cơng bố kết quả khơng tìm thấy sự khác biệt nào của hai nhóm. KẾT LUẬN Thay khớp gối là một phẫu thuật lớn, nhiều biến chứng có thể xảy ra trước, trong và sau mổ. Kèm theo đó là bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém, mang nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp nên nguy cơ tai biến, biến chứng khi phẫu thuật càng cao. Do đó chúng ta phải chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, tổ chức kíp phẫu thuật đồng bộ, theo dõi và chăm sóc sau mổ tốt. Phẫu thuật thay khớp gối của chúng tơi bước đầu đạt được kết quả nhất định. Tuy nhiên, TÀI LIỆU THAM KHẢO Aglietti P, Baldini A, Buzzi R, Lup D, De Luca L (2005) “A Comparision of Fixed – Bearing and Mobile Bearing Total Knee Arthroplasty at a Minimum Follow – Up of 6 Years” The Journal of Arthroplasty Volume 20, Issue 2, February, pp.145‐153. Bhan S., Malhotra R, Kiran EK, Shukla S, Bijjawara M (2005), “Comparision of Mobile – Bearing and Fixed – Bearing Total Knee Arthroplasty: a Prospective Randomized Study” J Bone Joint Surg Am. Oct 01; 87(10) pp.2290‐2296. Insall J, Dorr LD, Scott RD (1989), “Rationale of Knee Scociety clinical rating system”. Clin Orthop. N248, pp.13‐16 Kim YH; Kook HK; Kim JS. (2005) “A Comparision of Fixed – Bearing and Mobile Bearing Total Knee Arthroplasty at a Minimum Follow – Up of 4.5 Years”, The Journal of Bone and Join Surgery, Volume 87, Issue 10, October, pp.2090 – 2096. Lê Phúc (2000), “Phẫu thuật thay khớp”, Trường ĐHYD TP HCM. Ngày nhận bài báo 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo 16/11/2014 Ngày bài báo được đăng 5/12/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 67 ... Mang vớ áp lực ngay sau mổ. So sánh đánh giá nhóm bn sử dụng bộ khớp pfc‐fb v nhóm bn sử dụng bộ khớp pfc‐rp Loại khớp Số khớp gối thay Tuổi trung bình Khớp tổn thương( P-T) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 ... + Đặt dẫn lưu kín và lưu 24 giờ. Kết quả so sánh đánh giá của hai nhóm BN sử dụng bộ khớp loại chịu lực cố định( PFC‐ FB) và loại xoay( PFC‐RP) Đặc điểm BN và mức độ tổn thương khớp giống nhau. Kết quả phục ... Roberto Buzzi, MD(1) nghiên cứu hai nhóm: 107 BN sử dụng loại chịu lực cố định và 103 BN sử dụng bộ khớp nhân tạo loại xoay. Thời gian theo dõi 36 tháng, các tác giả cơng bố kết quả khơng tìm thấy sự khác biệt nào của hai nhóm.