Bệnh án tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát đã dẫn lưu màng phổi ngày thứ 14, copd, khí phế thủng hai phổi

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: N V N Giới tính: Nam Tuổi: 60 Nghề nghiệp: Nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 12h36 ngày 23/09/2022 Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 26/09/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở đau ngực (P) Q trình bệnh lý: Cách nhập viện tuần, bệnh khởi phát với triệu chứng khó thở đau ngực phải vận động, đau độ ngột, không lan, tăng hít vào, vận động kèm nặng ngực, khó thở nhiều nên người nhà đưa đến bệnh viện Đa khoa Q, bệnh nhân thăm khám thấy , chụp X Quang CT chẩn đoán tràn khí màng phổi phải tái phát chưa rõ nguyên nhân biến chứng suy hơ hấp, xử trí thở oxy, dịch truyền, kháng sinh, giãn phế quản, dẫn lưu màng phổi tối thiểu Do bệnh không cải thiện đến 12 36 phút ngày 23/09/2022 bệnh nhân chuyển tuyến đến Bệnh viện Đ  Ghi nhận cấp cứu (12h36p ngày 23/09/2022) Sinh hiệu:       Mạch : 100 lần/phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút CC : 1,7 m CN : 46 kg - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi xác, da niêm mạc hồng hào, không phù - Dẫn lưu ngực phải, nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không rales - Bụng mềm không phản ứng, gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường, khơng dấu thần kinh khu trú  Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: tràn khí màng phổi (P) dẫn lưu - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa Chuyển khoa Ngoại Lồng ngực lúc 13h10p  Ghi nhận khoa Ngoại Lồng ngực (15h25p ngày 16/09/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi xác, PXAS (+) - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da - Đau ngực phải, không khó thở, thơng khí hai phổi rõ, khơng nghe rales - Mạch ngoại biên bắt rõ, dẫn lưu màng phổi phải hoạt động tốt, cịn khí - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường  Chẩn đoán khoa Ngoại Lồng ngực : o Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tái phát dẫn lưu o Bệnh kèm: Khơng o Biến chứng: dị khí kéo dài  Diễn biến khoa Ngoại Lồng ngực (Từ 16/09/2022 đến 26/09/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn Đau tức vùng ngực (P) - Không khó thở - Phổi thơng khí rõ - Thể trạng gầy - Ăn uống - Vết mổ khô - Dẫn lưu màng phổi phải hoạt động tốt, khí  Xử trí: - Syntarpen 1g x lọ, tiêm tĩnh mạch 8h-16h - Partamol 500mg x viên 8h-16h - Hút dẫn lưu áp lực -15cmH2O III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phát cách 10 năm, dùng bình xịt dự phịng Aerofor (Budesonide + Formoterol fumarate) bình xịt lên cấp (không rõ loại), xuất đợt cấp COPD lần vào năm 2021 - Tràn khí màng phổi phải tái phát dẫn lưu lần/ 20 năm Lần gần cách năm - Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường b Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận chấn thương gần - Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước c Thói quen: - Thuốc 60 gói.năm (mỗi ngày 1.5 gói 40 năm), bỏ thuốc cách năm - Uống rượu bia thường xuyên (không rõ lượng) , bỏ rượu bia cách năm Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: - Sinh hiệu: · Mạch: 100 lần/phút · Nhiệt độ: 37oC · Huyết áp: 120/80 mmHg · Nhịp thở: 20 lần/phút · CC : 170 cm · CN : 46 kg - BMI = 15.9=> cao, gầy (theo WHO) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan: a Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, đau ngực phải nhẹ - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn giãn rộng - Ống dẫn lưu liên sườn – nách giữa, ngày thứ 14, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, khí lượng ho, chân ống dẫn lưu khơng tụ máu, khơng tụ dịch, dịch bình dẫn suốt, hút dẫn lưu áp lực khoảng - 15cmH2O - Hai phổi thơng khí tốt - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales b Tuần hồn: - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Tĩnh mạch cổ không - Phản hồi gan TM cổ (-) - Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung địn T, khơng có ổ đập bất thường - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Chi ấm,không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên rõ bên, nhịp mạch trùng nhịp quay c, Tiêu hóa - Ăn được, không nôn, không buồn nôn Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở Bụng không sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục Đại tiện phân vàng, trung tiện Phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ chạm Gõ Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng d Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng tiểu rắt, khơng tiểu buốt Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức Không thấy cầu bàng quang Không đau tức sau xương mu Nước tiểu vàng Ấn điểm niệu quản trên, không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e, Thần kinh – xương khớp: - Không đau đầu, khơng chóng mặt Khơng nơn, khơng buồn nơn Khơng có dấu thần kinh khu trú Các khớp vận động giới hạn bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG (9h ngày 26/09/2022) Công thức máu: (23/09/2022) Kết Tham chiếu WBC 10.1 4,0 - 5,0 x 109/L NEU % 94.9 50 – 75 % NEU 9.6 1,7 – 7,5 x 109/L LYM % 20 – 45 % LYM 0.3 0,4 – 4,5 x 109/L RBC 4.5 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 136 120 – 160 g/L HCT 40.1 35 – 55 % MCV 96 85 – 95 Fl PLT 167 150 – 450 109/L Các giá trị khác giới hạn bình thường Sinh hóa máu: (23/09/2022) - Glucose: 7.55 mmol/L Urea: 2.3 mmol/L Creatinne: 46 µmol/L Kali ion: 3.04 mmol/L Chloride: 99.7 Đơng máu: (23/09/2022) - Các số giới hạn bình thường Nhóm máu: (23/09/2022) - (Rh dương) ECG (23/09/2022): - Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 90 lần/phút 6 XQ phổi:  Bệnh viện đa khoa Q: - Hình ảnh tràn khí màng phổi phải  23/09/2022: - Xơ hóa vơi, giãn phế nang hai phổi, khí phế thủng phổi - Dẫn lưu màng phổi phải - Bóng tim khơng lớn VI TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: -Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện khó thở đau ngực phải, tiền sử chẩn đốn COPD cách 10 năm, có đợt điều trị tràn khí dẫn lưu màng phổi 20 năm, chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường hay bệnh lý khác Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, rút hội chứng dấu chứng sau: - - a Hội chứng tràn khí màng phổi phải: Khởi phát với khó thở đau ngực, tăng hít sâu, ho hay di chuyển Xquang ngực: Hình ảnh tràn khí màng phổi phải b Dấu chứng dẫn lưu màng phổi Phải ngày thứ 14: Bệnh nhân dẫn lưu màng phổi bệnh viện đa khoa Q Hiện bệnh đau ngực ho, khơng khó thở Ống dẫn lưu liên sườn – nách giữa, ngày thứ 14, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, cịn khí lượng ít, chân ống dẫn lưu không tụ máu, không tụ dịch, dịch bình dẫn suốt, lưu hút dẫn lưu áp lực khoản -15cmH2O c Dấu chứng COPD: Khoảng gian sườn giãn rộng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phát cách 10 năm, dùng bình xịt dự phịng Aerofor, bình xịt lên cấp (không rõ loại), xuất đợt cấp COPD lần vào năm 2020 - X quang: Xơ hóa vơi, giãn phế nang hai phổi, khí phế thủng phổi d Các dấu chứng có giá trị khác: - Tràn khí màng phổi phải tái phát dẫn lưu lần/ 20 năm Lần gần cách năm ngày - Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường - Thuốc 60 gói.năm (mỗi ngày 1.5 gói 40 năm), bỏ thuốc cách năm  Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát dẫn lưu màng phổi ngày thứ 14/COPD/ khí phế thủng hai phổi - Bệnh kèm: không - Biến chứng: dị khí kéo dài 2.Biện luận a Về bệnh chính:  Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện khó thở đau ngực trái, tiền sử chẩn đoán COPD cách 10 năm, có đợt điều trị tràn khí màng phổi phải dẫn lưu màng phổi 20 năm Qua thăm khám bệnh nhân có biểu đau ngực kiểu màng phổi, X quang phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi phải nên chẩn đốn tràn khí màng phổi phải bệnh nhân - Bệnh nhân chưa ghi nhận chấn thương ngực, thủ thuật/phẫu thuật trước nên nghĩ đến tràn khí màng phổi tự phát bệnh nhân - Bệnh nhân có tiền sử lần khởi phát tràn khí màng phổi phải dẫn lưu vịng 20 năm gần nên chẩn đốn lần đợt tái phát  Về ống dẫn lưu: Ống dẫn lưu liên sườn – nách giữa, ngày thứ 14, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, cịn khí lượng ho, chân ống dẫn lưu không tụ máu, không tụ dịch, dịch bình dẫn suốt, hút dẫn lưu áp lực -15cmH2O  Nguyên nhân: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử hút thuốc 60 gói.năm, chẩn đốn COPD cách 10 năm Trên CT ghi nhận hình ảnh khí phế thũng hai bên Nên nghĩ nhiều đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính góp phần khởi phát tràn khí  Chẩn đốn phân biệt: - Nhồi máu tim cấp: bệnh nhân đau kiểu màng phổi, đau khu trú khơng lan, khơng có tiền sử bệnh tim mạch, thăm khám chưa ghi nhận bất thường hệ tuần hoàn, ECG nhịp xoang nên loại trừ - Viêm phổi, màng phổi: bệnh nhân không ho, không sốt, cơng thức máu giới hạn bình thường nên nghĩ đến - Bóc tách động mạch chủ ngực: bệnh nhân đau ngực, nhiên khơng có tiền sử tăng huyết áp, cận lâm sàng X quang không ghi nhận bất thường quai động mạch chủ nên nghĩ tới Chẩn đốn cuối - Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát dẫn lưu màng phổi ngày thứ 14 /COPD/ khí phế thủng hai phổi - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa V ĐIỀU TRỊ: a Nguyên tắc điều trị: - Theo dõi dẫn lưu màng phổi phải - Phẫu thuật cắt khâu kén khí + làm dính màng phổi phải b Điều trị cụ thể: - Bệnh nhân theo dõi dẫn lưu màng phổi phải 14 ngày với tiền sử tràn khí màng phổi phải tái phát nhiều lần bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dẫn lưu hoạt động tồn khí khoang màng phổi => định phẫu thuật cắt khâu kén khí làm dính khoang màng phổi phải - Sau mổ: o Dẫn lưu theo dõi dẫn lưu sau mổ o Theo dõi sinh hiệu 6h/lần, theo dõi vết mổ ngày o Theo dõi dấu hiệu sau mổ: mệt, đau ngực, khó thở, tràn khí da… o Chỉ định thuốc giảm đau: paracetamol tiêm truyền tĩnh mạch o Chỉ định thuốc kháng sinh: cephalosporin hệ dạng tiêm ceftizoxim o Chỉ định chống xuất huyết: Tranexamic acid tiêm tĩnh mạch VII TIÊN LƯỢNG a Gần: dè dặt - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, nhiên có biểu dị khí kéo dài với dẫn lưu màng phổi ngày thứ 14, có nguy biến chứng phẫu thuật sau phẫu thuật b Xa: dè dặt - Có thể tái phát nhiều lần, phẫu thuật làm hạn chế tái phát tràn khí màng phổi nhiên làm giới hạn động tác hơ hấp bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính VII DỰ PHỊNG - Duy trì bỏ thuốc lá, rượu bia Vận động nhẹ nhàng Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, nâng cao thể trạng Tái khám bệnh thường xuyên -