Bệnh án tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát đã dẫn lưu màng phổi ngày thứ 20, copd, khí phế thủng hai phổi

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: V T Giới tính: Nam Tuổi: 69 Nghề nghiệp: nông Địa chỉ: Ngày vào viện: 10 08 ngày 16/09/2022 Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 26/09/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở + đau ngực (P) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện 10 ngày, bệnh khởi phát với triệu chứng khó thở đau ngực phải vận động, đau độ ngột, không lan, tăng hít vào, vận động kèm nặng ngực, khó thở nhiều nên người nhà đưa đến Bệnh viện P, bệnh nhân thăm khám thấy , chụp X Quang CT chẩn đoán tràn khí màng phổi phải tái phát chưa rõ nguyên nhân biến chứng suy hơ hấp, xử trí thở oxy, dịch truyền, kháng sinh, giãn phế quản, dẫn lưu màng phổi tối thiểu 30 phút ngày 16/09/2022 bệnh nhân chuyển tuyến đến Bệnh viện Đ  Ghi nhận cấp cứu (10 08 ngày 16/09/2022) Sinh hiệu:       Mạch : 95 lần/phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút CC : 145 cm CN : 36 kg - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi xác, da niêm mạc hồng hào, không phù - Dẫn lưu ngực phải, nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng rales - Bụng mềm không phản ứng, gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường, không dấu thần kinh khu trú  - Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: tràn khí màng phổi (P) dẫn lưu Bệnh kèm: khơng Biến chứng: chưa Chuyển khoa Ngoại Lồng ngực lúc 13h10p   Ghi nhận khoa Ngoại Lồng ngực (13h10p ngày 16/09/2022) Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, trả lời câu hỏi xác, PXAS (+) Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da Đau ngực phải, khơng khó thở, thơng khí hai phổi rõ, khơng nhe rales Mạch ngoại biên bắt rõ, dẫn lưu màng phổi phải hoạt động tốt, cịn khí Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán khoa Ngoại Lồng ngực : o Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tái phát dẫn lưu o Bệnh kèm: Khơng o Biến chứng: dị khí kéo dài  Diễn biến khoa Ngoại Lồng ngực (Từ 16/09/2022 đến 26/09/2022) - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu ổn - Khơng khó thở - Phổi thơng khí rõ - Thể trạng gầy - Ăn uống - Vết mổ khô - Dẫn lưu màng phổi phải hoạt động tốt, cịn khí  Xử trí: - Syntarpen 1g x lọ, tiêm tĩnh mạch 8h-16h - Partamol 500mg x viên 8h-16h - Hút dẫn lưu áp lực -15cmH2O III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phát cách năm, dùng bình xịt dự phịng Aerofor (Budesonide + Formoterol fumarate) bình xịt lên cấp (không rõ loại), xuất đợt cấp COPD lần vào năm 2020 - Tràn khí màng phổi phải tái phát dẫn lưu lần/ 80 ngày Lần gần cách 25 ngày - Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường b Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận chấn thương gần - Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước c Thói quen: - Thuốc 75 gói.năm (mỗi ngày 1.5 gói 50 năm), bỏ thuốc cách năm - Uống rượu bia thường xuyên (không rõ lượng) , bỏ rượu bia cách năm Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: - Sinh hiệu: · Mạch: 70 lần/phút · Nhiệt độ: 37oC · Huyết áp: 120/70 mmHg · Nhịp thở: 20 lần/phút · CC : 145 cm · CN : 36 kg - BMI = 17.1=> thấp, gầy (theo WHO) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Hệ thống lơng tóc móng bình thường Hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan: a Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở, đau ngực phải nhẹ ho - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoảng gian sườn giãn rộng - Ống dẫn lưu liên sườn – nách giữa, ngày thứ 20, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, khí lượng ho, chân ống dẫn lưu khơng tụ máu, khơng tụ dịch, dịch bình dẫn suốt, hút dẫn lưu áp lực - 15cmH2O - Hai phổi thơng khí tốt - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales b Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực Tĩnh mạch cổ không Phản hồi gan TM cổ (-) Mỏm tim đập khoảng gian sườn 4-5 giao đường trung địn T, khơng có ổ đập bất thường - Nhịp tim T1, T2 nghe rõ - Chưa phát tiếng tim bệnh lý - Chi ấm,không dãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên rõ bên, nhịp mạch trùng nhịp quay c, Tiêu hóa - Ăn được, không nôn, không buồn nôn Không đau bụng, bụng không chướng, di động theo nhịp thở Bụng không sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục Đại tiện phân vàng, trung tiện Phản ứng thành bụng (-) Gan lách không sờ chạm Gõ Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng Không nghe âm thổi bất thường vùng bụng d Thận – tiết niệu: - Tiểu tiện bình thường, khơng tiểu rắt, khơng tiểu buốt Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức Không thấy cầu bàng quang Không đau tức sau xương mu Nước tiểu vàng Ấn điểm niệu quản trên, không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e, Thần kinh – xương khớp: - Không đau đầu, khơng chóng mặt Khơng nơn, khơng buồn nơn Khơng có dấu thần kinh khu trú Các khớp vận động giới hạn bình thường f Cơ quan khác: - Chưa ghi nhận bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG (9h ngày 26/09/2022) Công thức máu: (16/09/2022) Kết Tham chiếu WBC 5.91 4,0 - 5,0 x 109/L NEU % 58.2 50 – 75 % NEU 2.44 1,7 – 7,5 x 109/L LYM % 26.7 20 – 45 % LYM 1.58 0,4 – 4,5 x 109/L RBC 4.17 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 136 120 – 160 g/L HCT 40.1 35 – 55 % MCV 96 85 – 95 Fl PLT 167 150 – 450 109/L Các giá trị khác giới hạn bình thường Sinh hóa máu: (16/09/2022) - Glucose: 4.75 mmol/L Urea: 2.2 mmol/L Creatinne: 54 µmol/L Kali ion: 3.04 mmol/L Chloride: 99.7 Troponin T hs: 0/011 Khí máu động mạch (20/09/2022) - PH: 7.415 PCO2: 46.5 HCO3-: 29.2 Kiềm dư: 3.8 => kiềm chuyển hóa nguyên phát kèm toan hô hấp Đông máu: (23/09/2022) - Các số giới hạn bình thường 5 Nhóm máu: (21/09/2022) - (Rh dương) ECG (16/09/2022): - Nhịp xoang, trục trung gian, tần số 90 lần/phút CT-Scanner :  Bệnh viện P: - Theo dõi hình ảnh dãn phế nang toàn trung tâm tiểu thùy, thùy hai phổi  22/09/2022 - Dẫn lưu màng phổi phải - Khí phế thũng, xơ kẽ ưu thùy hai bên - Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên - Khơng thấy tổn thương khu trú màng phổi hai bên XQ phổi:  Bệnh viện P: - Hình ảnh tràn khí màng phổi phải  16/09/2022: - Xơ hóa, giãn phế nang hai phổi - Dẫn lưu màng phổi phải - Bóng tim không lớn 10 SA tim (21/09/2022) - Bốn buồng tim chưa dãn Hở van ¼ Chức tâm thi thất trái EF = 53% Áp lực phổi tâm thu khơng tăng Khơng tràn dịch màng ngồi tim Khơng dãn tĩnh mạch gan VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: -Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện khó thở đau ngực trái, tiền sử chẩn đốn COPD cách năm, có đợt điều trị tràn khí dẫn lưu màng phổi 80 ngày, chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường hay bệnh lý khác Qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, rút hội chứng dấu chứng sau: - - - - a Hội chứng tràn khí màng phổi phải: Khởi phát với khó thở đau ngực, tăng hít sâu, ho hay di chuyển Xquang ngực: Hình ảnh tràn khí màng phổi phải b Dấu chứng dẫn lưu màng phổi Phải ngày thứ 20: Bệnh nhân dẫn lưu màng phổi bệnh viện P Hiện bệnh đau ngực ho, khơng khó thở Ống dẫn lưu liên sườn – nách giữa, ngày thứ 20, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, cịn khí lượng ho, chân ống dẫn lưu không tụ máu, khoongt ụ dịch, dịch bình dẫn suốt, lưu hút dẫn lưu áp lực 15cmH2O c Dấu chứng COPD: Khoảng gian sườn giãn rộng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phát cách năm, dùng bình xịt dự phịng Aerofor, bình xịt lên cấp (không rõ loại), xuất đợt cấp COPD lần vào năm 2020 CT SCAN: Khí phế thũng, xơ kẽ ưu thùy hai bên d Các dấu chứng có giá trị khác: Tràn khí màng phổi phải tái phát dẫn lưu lần/ 80 ngày Lần gần cách 25 ngày Chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường Thuốc 75 gói.năm (mỗi ngày 1.5 gói 50 năm), bỏ thuốc cách năm CT SCAN ngày 22/09/2022: o Dẫn lưu màng phổi phải o Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên o Khơng thấy tổn thương khu trú màng phổi hai bên  Chẩn đốn sơ - Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát dẫn lưu màng phổi ngày thứ 20/COPD/ khí phế thủng hai phổi - Bệnh kèm: khơng - Biến chứng: dị khí kéo dài 2.Biện luận a Về bệnh chính:  Bệnh nhân nam, 69 tuổi, vào viện khó thở đau ngực trái, tiền sử chẩn đoán COPD cách năm, có đợt điều trị tràn khí màng phổi phải dẫn lưu màng phổi 80 ngày Qua thăm khám bệnh nhân có biểu đau ngực kiểu màng phổi, X quang phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi Phải nên chẩn đốn tràn khí màng phổi phải bệnh nhân - Bệnh nhân chưa ghi nhận chấn thương ngực, thủ thuật/phẫu thuật trước nên nghĩ đến tràn khí màng phổi tự phát bệnh nhân - Bệnh nhân có tiền sử lần khởi phát tràn khí màng phổi phải dẫn lưu vịng 80 ngày gần nên chẩn đoán lần đợt tái phát  Về ống dẫn lưu: Ống dẫn lưu liên sườn – nách giữa, ngày thứ 20, dẫn lưu màng phổi hoạt động tốt, cịn khí lượng ho, chân ống dẫn lưu khơng tụ máu, khơng tụ dịch, dịch bình dẫn suốt, hút dẫn lưu áp lực -15cmH2O  Nguyên nhân: Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tiền sử hút thuốc 75 gói.năm, chẩn đốn COPD cách năm Trên CT ghi nhận hình ảnh khí phế thũng hai bên Nên nghĩ nhiều đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính góp phần khởi phát tràn khí  Chẩn đoán phân biệt: - Nhồi máu tim cấp: bệnh nhân đau kiểu màng phổi, đau khu trú khơng lan, khơng có tiền sử bệnh tim mạch, thăm khám chưa ghi nhận bất thường hệ tuần hoàn, ECG nhịp xoang nên loại trừ - Viêm phổi, màng phổi: bệnh nhân không ho, không sốt, công thức máu giới hạn bình thường nên nghĩ đến - Bóc tách động mạch chủ ngực: bệnh nhân đau ngực, nhiên khơng có tiền sử tăng huyết áp, cận lâm sàng X quang CT không ghi nhận bất thường quai động mạch chủ nên nghĩ tới Chẩn đốn cuối - Bệnh chính: tràn khí màng phổi phải tự phát thứ phát tái phát dẫn lưu màng phổi ngày thứ 20/COPD/ khí phế thủng hai phổi - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chưa V ĐIỀU TRỊ: a Nguyên tắc điều trị: - Theo dõi dẫn lưu màng phổi phải - Phẫu thuật cắt khâu kén khí + làm dính màng phổi phải b Điều trị cụ thể: - Bệnh nhân theo dõi dẫn lưu màng phổi phải 20 ngày với tiền sử tràn khí màng phổi phải tái phát nhiều lần bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dẫn lưu hoạt động tồn khí khoang màng phổi => định phẫu thuật cắt khâu kén khí làm dính khoang màng phổi phải - Sau mổ: o Dẫn lưu theo dõi dẫn lưu sau mổ o Theo dõi sinh hiệu 6h/lần, theo dõi vết mổ ngày o Theo dõi dấu hiệu sau mổ: mệt, đau ngực, khó thở, tràn khí da… o Chỉ định thuốc giảm đau: paracetamol tiêm truyền tĩnh mạch o Chỉ định thuốc kháng sinh: cephalosporin hệ dạng tiêm ceftizoxim o Chỉ định chống xuất huyết: Tranexamic acid tiêm tĩnh mạch VII TIÊN LƯỢNG a Gần: dè dặt - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, nhiên có biểu dị khí kéo dài với dẫn lưu màng phổi ngày thứ 20, có nguy biến chứng phẫu thuật sau phẫu thuật b Xa: dè dặt - Có thể tái phát nhiều lần, phẫu thuật làm hạn chế tái phát tràn khí màng phổi nhiên làm giới hạn động tác hô hấp bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính VII DỰ PHỊNG - - Duy trì bỏ thuốc lá, rượu bia Vận động nhẹ nhàng Nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ, nâng cao thể trạng Tái khám bệnh thường xuyên