BỆNH ÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI NHÓM 3 LỚP YC2017

NHĨM LỚP YC2017 HỒNG THỊ HẢI YẾN NGUYỄN PHAN NHỰT Ý LÊ PHƯỚC VINH BỆNH ÁN TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI I HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM MINH K Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Nhân viên bán hàng Địa chỉ: Tân Bình, TPHCM Ngày, NV: 8h30 ngày 11/02/2022 Ngày làm BA: 9h ngày 14/02/2022 Số giường: 03 Khoa: C6 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực + Khó thở III BỆNH SỬ Tuổi: 22tuổi Cách nhập viện tuần, bệnh nhân ăn cảm thấy khó thở hít vào, kèm đau ngực (T) mức độ nhẹ, đau khó thở tăng ho, giảm nghỉ ngơi Bệnh nhân chịu được, khơng xử trí thêm Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy khó thở đau ngực nhiều nên khám bệnh viện ĐHYD, làm X-Quang ngực thẳng CT scan ngực, kết quả: tràn khí màng phổi (T) lượng nhiều nên bệnh nhân đến nhập viện BV Phạm Ngọc Thạch Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc Sinh hiệu: Mạch: 110 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ c HA: 110/70 mmHg Nhịp thở:21 lần/phút Niêm hồng Tim đều, T1, T2 rõ, không nghe âm thổi Âm phế bào bên (T) giảm Bụng mềm, đề kháng (-), gan lách không sờ chạm Các quan khác chưa ghi nhận bất thường CLS nhập viện: XQuang ngực thẳng: Tràn khí màng phổi (T) CT Scan ngực: Tràn khí màng phổi (T) gây xẹp phổi thụ động (T) Tràn khí phần mềm vùng cổ thấp bên Chẩn đốn nhập viện: Tràn Khí màng phổi (T) tự phát Xử trí: Đặt dẫn lưu màng phổi khoang liên sườn đường nách (T) Nhận xét: Phổi (T): Tăng sáng ngoại biên Phân biệt màng phổi thành màng phổi tạng Mất mạch máu phổi vùng tăng sáng Khơng đẩy lệch khí quản trung thất Tỉ số khối tràn khí #52% *Kết luận: TKMP (T) lượng nhiều gây xẹp phần nhu mô phổi Mơ tả hình ảnh: Cửa sổ trung thất: Khơng phát khối chống chỗ đậm độ bất thường Khơng phát hạch phì đại trung thất Khơng phát tràn dịch màng phổi Các mạch máu lớn bình thường Cửa sổ phổi: Tràn khí màng phổi trái gây xẹp phổi thụ động trái Các phế quản mạch máu giới hạn bình thường KẾT LUẬN: Tràn khí màng phổi trái gây xẹp phổi thụ động trái Ghi nhận thêm: Tràn khí phần mềm vùng cổ thấp hai bên Tường trình phẫu thuật: Bắt đầu lúc 12h30 ngày 11/02/2022 Bệnh nhân nằm ngửa Sát khuẩn da vùng ngực Gây tê chỗ Rạch da 2cm liên sườn V đường nách trái Bóc tách vào khoang màng phổi trái Đặt ODL 28Fr vào khoang MP trái ODL khí nối chai, khâu chờ Sau phẫu thuật bệnh ổn Diễn tiến bệnh phòng: Ngày 11/02/2022 Bệnh tỉnh, tiếp xúc Khơng khó thở, ho khan, đau ngực ODL ODL MPT hoạt sủi khí Ăn ngủ Sinh hoạt Mạch: 70 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C HA: 110/70 mmHg Nhịp thở 20 lần/ phút SpO2 96% Tim phổi trong, bụng mềm Thuốc: Toprasin Paracetamol 0.5g Gaptinew : 0.3g Cận lâm sàng: PT-APTT TPTTBM Glucose Ure-cre GOT/GPT Bilrubin Điện giải đồ/ calci toàn phần AFB đàm mẫu Kết CLS ngày 11/02/2021 Ngày 12-13/02/2022: Bệnh tỉnh ODL hoạt động Thay băng vết mổ ODL Sinh hiệu ổn Thuốc: Topralsin Paracetamol Gaptinew IV TIỀN CĂN Bản thân: a Nội khoa: Không ghi nhận tiền TKMP trước Không ghi nhận tiền lao hay bệnh lý hô hấp Không ghi nhận bệnh lý nội khoa khác b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, thức ăn Thói quen: Thỉnh thoảng có hút thuốc Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường V KHÁM ( 14/02/2022) Lược qua quan: Khơng khó thở Ho khan Đau ngực chỗ dẫn lưu ho Ăn uống Tiêu tiểu bình thường Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C Niêm hồng Không vàng da/vàng mắt Không dấu nước Tim mạch: Mỏm tim KLS V đường trung đòn (T) T1, T2 rõ Không âm thổi bất thường Hô hấp: Ống dẫn lưu khoang liên sườn 5, đường nách cịn hoạt động bình thường (BN hít thở thấy cột nước ống DL có di động), khơng thấy tượng sủi bọt khí bình dẫn lưu Da quanh ống dẫn lưu khô, không sưng đỏ, không rỉ dịch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Rung bên Gõ bên Âm phế bào nghe rõ bên Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam, 22 tuổi, nhập viện đau ngực + khó thở, có vấn đề sau: Hậu phẫu ngày thứ dẫn lưu TKMP (T), vận động tiêu tiểu bình thường Bệnh nhân khơng cịn ho, khơng cịn khó thở, không đau ngực Vết mổ không rỉ dịch Phổi (T) nở tốt, ống dẫn lưu hết sủi khí Tiền căn: TKMP lần đầu Không ghi nhận bệnh lao bệnh lý hơ hấp khác VII CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Hậu phẫu ngày tràn khí màng phổi (T) tự phát nguyên phát Vết mổ lành tốt, phổi (T) giãn nở tốt, ODL hết sủi khí, chưa ghi nhận biến chứng VIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN Bệnh nhân nam, 22 tuổi, nhập viện khó thở tăng dần kèm đau ngực (T), X quang ngực thẳng cho thấy tăng sáng ngoại biên phổi (T), mạch máu phổi vùng tăng sáng, phân biệt màng phổi thành màng phổi tạng, tỉ số khối tràn khí # 52% nên chẩn đốn TKMP (T) lượng nhiều hồn tồn phù hợp Do BN có TKMP lượng nhiều nên xử trí đặt ODL phù hợp BN nam, trẻ, cao, gầy, có yếu tố nguy hút thuốc lá, khơng ghi nhận tiền bệnh lý khác nên nghĩ nhiều TKMP tự phát nguyên phát Hiện tại, BN không cịn đau ngực hay khó thở, lâm sàng thấy nhịp thở đều, tần số bình thường, khám phổi thấy phổi trái nở tốt (rung bên, gõ bên, âm phế bào bên) Ống dẫn lưu KLS 5, đường nách cịn hoạt động bình thường (BN hít thở thấy cột nước ống DL có di động), khơng thấy tượng sủi bọt khí bình dẫn lưu u cầu BN ho, khơng khám thấy tràn khí da Vết mổ khơng sưng, nóng, đỏ, đau, khơng rỉ dịch Sinh hiệu bình thường => BN ổn IX ĐỀ NGHỊ CLS X Quang ngực thẳng theo dõi X HƯỚNG XỬ TRÍ Đề nghị chụp lại X quang ngực thẳng => Khẳng định phổi (T) giãn nở tốt => Kẹp ODL 24h => Kiểm tra lại X quang ổn => Rút ODL => Sau 24h kiểm tra lại X quang ổn => Xuất viện XI TIÊN LƯỢNG Tái phát TKMP tự phát nguyên phát Tái phát lần I : 25% 1-2 năm Cùng bên: 75% Đối bên 5% - 10% Tái phát lần II: 60%, lần III: 83% XII DỰ PHỊNG Nghỉ ngơi vài tuần sau viện Khơng lặn sâu biển Giảm ho, không gắng sức Không máy bay trước tháng sau viện Ngừng hút thuốc ... phát tràn dịch màng phổi Các mạch máu lớn bình thường Cửa sổ phổi: Tràn khí màng phổi trái gây xẹp phổi thụ động trái Các phế quản mạch máu giới hạn bình thường KẾT LUẬN: Tràn khí màng phổi trái... quang ngực thẳng cho thấy tăng sáng ngoại biên phổi (T), mạch máu phổi vùng tăng sáng, phân biệt màng phổi thành màng phổi tạng, tỉ số khối tràn khí # 52% nên chẩn đoán TKMP (T) lượng nhiều hồn tồn... Phân biệt màng phổi thành màng phổi tạng Mất mạch máu phổi vùng tăng sáng Khơng đẩy lệch khí quản trung thất Tỉ số khối tràn khí #52% *Kết luận: TKMP (T) lượng nhiều gây xẹp phần nhu mơ phổi Mơ