Giáo trình chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh nội khoa

LỜI GIỚI THIỆU Thực số điều Luật Giáo dục, Bộ Giáo dục Đào tạo Bộ Y tế ban hành chương trình khung đào tạo cao đẳng ngành Y tế Khoa Điều dưỡng trường Cao Đẳng Y Tế Bình Dương tổ chức biên soạn tài liệu dạy – học môn chuyên ngành theo chương trình khung nhằm bước xây dựng sách chuẩn công tác đào tạo nhân lực y tế Giáo trình chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh nội khoa biên soạn dựa chương trình giáo dục Trường cao đẳng Y Tế Bình Dương sở chương trình khung phê duyệt Giáo trình nhà giáo lâu năm tâm huyết với công tác đào tạo biên soạn theo phương châm: Kiến thức bản, hệ thống; nội dung xác, khoa học; cập nhật tiến khoa học, kỹ thuật đại thực tiễn Giáo trình trang bị kiến thức kiến thức chuyên ngành cho sinh viên điều dưỡng đồng nghiệp chuyên ngành điều dưỡng điều dưỡng nội khoa Chúng tơi mong nhận ý kiến đóng góp đồng nghiệp, bạn sinh viên độc giả để tập giáo tình ngày hồn thiện KHOA ĐIỀU DƯỠNG LỜI NÓI ĐẦU - Đối tượng: Điều dưỡng Cao đẳng - Mục đích, yêu cầu: Nhằm trang bị kiến thức chăm sóc chung bệnh thường gặp thuộc chuyên ngành nội Cuốn sách đời nhằm đáp ứng phần nhu cầu đào tạo lĩnh vực Điều dưỡng trường cao đẳng - Cấu trúc giáo trình: Trong gồm phần nội dung, cuối có phần lượng giá giúp sinh viên tự lượng giá - Sơ lược kiến thức giáo trình: bao gồm giảng thuộc chuyên ngành tim mạch, hô hấp nội tiết Các giảng viết theo số tiết quy định nhà trường phê duyệt Cuối giảng có phần lượng giá nhiều hình thức khác Trong trình biên soạn, tác giả sử dụng nhiều nguồn tài liệu cập nhật nước, đồng thời tham khảo nhiều ý kiến đồng nghiệp có kinh nghiệm lĩnh vực Chúng tơi hy vọng giáo trình tài liệu dạy học hữu ích, cung cấp kiến thức kiến thức chuyên ngành cho sinh viên điều dưỡng đồng nghiệp chuyên ngành Điều dưỡng nói chung Điều dưỡng nội khoa nói riêng - Giáo trình có mục lục nhằm thuận tiện cho việc tra cứu - Do khả thời gian hạn chế nên q trình biên soạn khơng thể tránh khỏi số khiếm khuyết, hy vọng nhận góp ý chân tình quý độc giả sinh viên, để giáo trình ngày hồn thiện CÁC TÁC GIẢ MỤC LỤC Lời giới thiệu ….……………………………………………………………… Lời nói đầu ….……………………………………………………………………2 Bài Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp ….……………………………………4 Bài Chăm sóc bệnh nhân suy tim …………………………………………….16 Bài Chăm sóc bệnh nhân viêm tụy cấp ………… ………………………… 26 Bài Chăm sóc bệnh nhân xơ gan …………………………………………….33 Bài Chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ……………………………… 42 Bài Chăm sóc bệnh nhân loét dày tá tràng ……………………………… 50 Bài Chăm sóc bệnh nhân viêm phổi …………………………………………62 Bài Chăm sóc bệnh nhân COPD …………………………………………… 72 Bài Chăm sóc bệnh nhân ung thư phổi …………………………………… 78 Bài 10 Chăm sóc bệnh hen phế quản……….………………………………… 82 Bài 11 Chăm sóc bệnh suy thận……………………………………………… 92 Bài 12 Chăm sóc bệnh viêm thận bể thận …………………………………… 97 Bài 13 Chăm sóc bệnh Basedow …………………………………………… 102 Bài 14 Chăm sóc bệnh nhân bệnh Gout …………………………………… 112 Bài 15 Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường ……………………………… 120 Đáp án ……………………………………………………………………… 129 Tài liệu tham khảo 130 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU Trình bày số nguyên nhân chế bệnh sinh tăng huyết áp Mô tả biểu lâm sàng, biến chứng tăng huyết áp Chẩn đoán tăng huyết áp giai đoạn tăng huyết áp Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp BỆNH HỌC TĂNG HUYẾT ÁP 1.1 Đại cương Tăng huyết áp nguyên nhân thường gặp khiến bệnh nhân khám điều trị Tại quốc gia phát triển xuất hàng loạt yếu tố phổ biến gây tăng huyết áp : béo phì, hút thuốc lá, ăn mặn, stress, đồng thời tuổi thọ ngày tăng tạo tỷ lệ nhiều người già bị tăng huyết áp Tỷ lệ điều trị tốt cho tăng huyết áp Mỹ chiếm khoảng 30%, cho dù có nhiều biện pháp khống chế tăng huyết áp Tỷ lệ bệnh liên quan đến tăng huyết áp ngày gia tăng suy thận giai đoạn cuối suy tim Tăng huyết áp triệu chứng nhiều bệnh, nhiều nguyên nhân gây nên bệnh tăng huyết áp Ở nước châu Âu – Bắc Mỹ tỷ lệ tăng huyết áp nhân dân chiếm 15-20% người lớn Cụ thể : Benin 14%, Thái Lan : 6,8%, Zaire: 14%, Chile : 19-21%, Portugaise: 30%, HoaKỳ: 6-8% Ở Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp chung 11% ( Bộ Y Tế Việt Nam, 1989) Tỉ lệ gia tăng đáng quan tâm trước 1975 tỉ lệ miền Bắc Việt Nam có 1-3% ( Đặng Văn Chung ) Tại bệnh Viện Trung ương Huế năm 1980 tỉ lệ tăng huyết áp số bệnh nội khoa có 1% 10 năm sau, năm 1990, tăng đến 10% Theo tổ chức Y tế Thế giới ( OMS) người lớn bị tang huyết áp thực huyết áp tâm thu 160 mmHg huyết áp tâm trương 95 mmHg Được gọi tăng huyết áp giới hạn huyết áp tâm thu từ 140-160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90-95 mmHg Theo JNC –VI gọi tăng huyết áp huyết áp tối đa lớn 140 mmHg huyết áp tối thiểu lớn 90 mmHg 1.2 Bệnh nguyên tăng huyết áp 1.2.1.Tăng huyết áp nguyên phát - Bệnh thận : hay gặp viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, hẹp động mạch thận, u thận … - Nội tiết : + Bệnh tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Cohn… + Bệnh tuỷ thượng thận : u tuỷ thượng thận - Bệnh tim mạch : hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ - Do thuốc : hormon ngừa thai, cam thảo, corticoid, thuốc chống trầm cảm - Nhiễm độc thai nghén - Các nguyên nhân khác : cường giáp, bệnh Beri-beri, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp… 1.2.3 Các yếu thuận lợi làm tăng huyết áp - Yếu tố gia đình - Yếu tố tâm lý – xã hội - Yếu tố ăn uống : ăn nhiều muối, ăn protid, uống nhiều rượu, uống nước mềm Ca++, Mg++, K+ Trong bật thừa nhận liên quan ion Na+ tần xuất bệnh tăng huyết áp Ion Na + làm tăng huyết áp qua trung gian gia tăng thể tích máu qua co thắt mạch máu 1.3 Cơ chế sinh bệnh tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, hệ renin- angiotensin chế huyết động dịch thể khác 1.3.1 Biến đổi huyết động - Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đấu có tương co mạch để phân bổ lại máu lưu thông từ ngoại vi tim phổi sức cản mạch máu tăng dần Tim có biểu tăng hoạt động bù trừ dẫn đến dày thất trái Huyết áp sức cản ngoại biên toàn tăng dần Lưu lượng tim lưu lượng tâm thu giảm, cuối đưa đến suy tim - Trong biến đổi huyết động, hệ thống động mạch thường bị tổn thương sớm tồn Trước người ta nghĩ có tiểu động mạch bị biến đổi co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên Hiện người ta thấy mạch máu lớn có vai trị huyết động học tăng huyết áp Chức biết đến động mạch lớn làm giảm xung động lưu lượng máu tim bóp Do thơng số độ giãn động mạch, biểu thị tốt khả động mạch Sự giảm thông số cho thấy độ cứng động mạch lớn, diển biến tăng huyết áp lên động mạch lâu dài làm tăng cơng tim dẫn đến phì đại thất trại Đồng thời việc gia tăng nhịp đập động mạch đưa đến tổn thương cấu trúc đàn hồi sinh học vách động mạch - Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu thận, chức thận suy giảm thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận hoạt động chung thận cịn trì - Tại não, lưu lượng giữ thăng giới hạn định thời kỳ có tăng huyết áp rõ - Khi huyết áp tăng, sức cản ngọai biên tăng thể tích huyết tương có xu hướng giảm thận suy 1.3.2 Biến đổi thần kinh Ơ thời kỳ đầu ảnh hưởng hệ giao cảm biểu tăng dần số tim tăng lưu lượng tim Sự hoạt động hệ thần kinh giao cảm biểu lượng catecholamin huyết tương dịch não tuỷ adrenaline noradrenalin, nồng độ chất thay đổi bệnh tăng huyết áp Hệ thần kinh tự động giao cảm điều khiển hệ thần kinh trung ương hành não – tuỷ sống hai hệ liên hệ qua trung gian thụ cảm áp lực Trong tăng huyết áp thụ cảm áp lực điều chỉnh đến mức cao với ngưỡng nhạy cảm cao 1.3.3 Biến đổi dịch thể - Hệ renin-angiotensin- aldosteron ( RAA) : chứng minh có vai trị quan trọng ngồi tác dụng ngoại vi cịn có tác dụng trung ương não gây tăng huyết áp qua thụ thể angiotensin II Có tác giả chia tăng huyết áp nguyên phát dựa vào nồng độ renin cao, thấp huyết tương, có tỷ lệ nghịch nồng độ renin- angiotensin II huyết tương tuổi - Angiotensin II tổng hợp gan tác dụng renin tạo thành angiotensin I chuyển thành angiotensin II chất co mạch mạnh làm tăng tiết aldosteron Sự phóng thích renin điều khiển qua ba yếu tố : + Áp lực tưới máu thận + Lượng Na+ đến từ ống lượn xa + Hệ thần kinh giao cảm - Vasopressin (ADH): có vai trò rõ ràng chế sinh bệnh tăng huyết áp, tác dụng ngoại vi co mạch - Chất prostaglandin : tác dụng trung ương làm tăng huyết áp, tác dụng ngoại vi làm giảm huyết áp 1.3.4 Cơ chế sinh bệnh tăng huyết áp thứ phát Tuỳ vào nguyên nhân gây bệnh 1.4 Triệu chứng tăng huyết áp 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng - Bệnh nhân nhức đầu, ngủ, hoa mắt, tim đập mạnh tuỳ giai đoạn - Đo huyết áp phát huyết áp tăng, tối đa tối thiểu - Tìm dấu xơ vữa động mạch ngoại biên - Khám tim mạch phát dấu hiệu dày thất trái : mỏm tim đập rộng, lệch khỏi vị trí bình thường phát bdấu suy tim - Khám bụng phát tiếng thổi tâm thu, có hẹp động mạch chủ bụng, hay động mạch thận - Khám dấu hiệu thần kinh để phát biến chứng tăng huyết áp - Khám mắt để xác định mức độ thương tổn 1.4.2 Cận lâm sàng - Xét nghiệm cần làm máu : + Bilan lipid máu + Đường máu + Công thức máu + Ure, creatinin - Đối với nước tiểu : + Protein, tế bào vi trùng + Đường niệu - Một số xét nghiệm khác : + Soi đáy mắt + Đo điện tâm đồ + Chụp X quang tim phổi + Siêu âm tim + Chụp ảnh thận + Định lượng hormon huyết 1.5 Chẩn đoán 1.5.1 Chẩn đoán xác định Chủ yếu cách đo huyết áp theo quy trình Tuy nhiên điều quan trọng nên tổ chức đợt khám sức khoẻ để khám xét toàn diện nhằm phát sớm trường hợp tiềm tàng chưa có triệu chứng 1.5.2 Chuẩn bị giai đoạn tăng huyết áp Có hai cách phân giai đoạn, phân giai đoạn TCYTTG chi tiết thích hợp Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1996) Chia làm ba giai đoạn - Giai đoạn I: Tăng huyết áp thật tổn thương thực thể quan - Giai đoạn II : Có biến đổi quan sau : + Dày thất trái : phát lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm + Hẹp lan toả hay vùng động mạch võng mạc ( giai đoạn I II đáy mắt Keith- Wagener – Baker ) + Thận : abumin niệu vi thể, protein niệu, ure creatinin máu tăng nhẹ + Có hình ảnh mảng vữa xơ động mạch siêu âm X quang - Giai đoạn III : có dấu hiệu chức thực thể tổn thương quan đích : + Tim : suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu tim + Não : tai biến mạch não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não thân não Bệnh não tăng huyết áp Loạn thần mạch não + Đáy mắt : xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay khơng có phù gai thị ( giai đoạn III IV ) / dấu hiệu đặc biệt giai đoạn ác tính ( giai đoạn tiến triển nhanh ) Các biểu khác thường gặp giai đoạn III không đặc hiệu tăng huyết áp + Thận :creatinin huyết tương tăng rõ, suy thận + Mạch máu : phồng tách, bít tắc động mạch, tắc động mạch ngoại biên Tăng huyết áp ác tính hay tăng huyết áp tiến triển nhanh hội chứng gồm: - Huyết áp tối thiểu cao, 130 mmHg - Đáy mắt giai đoạn III IV theo Keith-Weigener - Có biến chứng thận, tim, não - Bệnh nhân trẻ tuổi 40 - Tiến triển nhanh, tử vong vòng 2-3 năm Xếp loại THA theo Ủy ban Quốc gia Cộng lực Hoa Kỳ JNC VI ( 1997) Bảng 2.1 Xếp loại THA theo JNC VI (1997) Xếp loại Huyết áp (mmHg) tân thu Huyết áp tâm trương (mmHg) Tối ưu < 120 < 80 Bình thường < 130 < 85 Bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA nhẹ (giai đoạn 1) 140 – 159 90 – 99 THA vừa (giai đoạn 2) 160 – 179 100 – 109 THA nặng (giai đoạn 3) ≥ 180 ≥ 110 1.5.3 Phân loại tăng huyết áp - Theo tính chất : + Tăng huyết áp thường xuyên : tăng huyết áp lành tính tăng huyết áp ác tính + Tăng huyết áp dao động, huyết áp có lúc cao, có lúc bình thường - Theo nguyên nhân : + Tăng huyết áp nguyên phát ( vô ) + Tăng huyết áp thứ phát 1.6 Tiến triển biến chứng 1.6.1 Tim mạch Suy tim bệnh mạch vành hai biến chứng nguyên nhân gây tử vong cao tăng huyết áp Dày thất trái biến chứng sớm dày tim trái Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm cơng tim tăng lên vách tim dày Dần dần suy tim trái với khó thở gắng sức, hen tim phù phổi cấp sau chuyển sang suy tim tồn với phù, gan to, tĩnh mạch cổ X quang điện tim có dấu hiệu dày thất trái Suy mạch vành biểu đau thắt ngực điển hình hay có rối loạn Điện tim có ST chênh xuống đường đẳng điện chuyển đạo trước tim, biến chứng nhồi máu xuất sóng Q hoại tử 1.6.2 Não - Nhũn não - Xuất huyết não - Tai biến mạch não thoáng qua với triệu chứng khu trú kéo dài không 24 - Bệnh não tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn nhức đầu dội 1.6.3 Thận - Vữa xơ động mạch thận sớm nhanh - Xơ thận gây tình trạng suy thận - Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính - Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục nặng thận dẫn đến nồng độ renin angiotensin Iitrong máu gây cường aldosteron thứ phát 1.6.4 Mạch máu - Tăng huyết áp yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho hình thành vữa xơ động mạch - Phồng động mạch chủ bóc tách 1.6.5 Mắt Khám mắt quan trọng dấu hiệu tốt để tiên lượng Theo KeithWagener-Barker có giai đoạn tổn thương đáy mắt - Giai đoạn 1: tiểu động mạch cứng bóng - Giai đoạn 2: tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo ( dấu Gunn) - Giai đoạn 3: xuất huyết xuất tiết võng mạc - Giai đoạn 4: phù lan toả gai thị 1.7 Điều trị 1.7.1 Nguyên tắc điều trị tăng huyết áp - Để bệnh nhân nghĩ ngơi tránh xúc động - Dùng thuốc hạ huyết áp, thuốc lợi tiểu an thần - Chế độ ăn uống : dùng chất dễ tiêu, hạn chế muối tránh dùng chất gây kích - Giải nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát - Kiểm tra huyết áp thường xun để có thái độ xử trí kịp thời 1.7.2 Ap dụng phát đồ điều trị theo cá nhân - Điều trị không dùng thuốc : + Giảm cân nặng + Hoạt động thể lực + Điều chỉnh yếu tố nguy + Điều trị dùng thuốc : sử dụng loại thuốc : * Lợi tiểu ( Trourit, Hydrochlorothiasid) * Chẹn giao cảm alpha beta * Ức chế calci * Ức chế men chuyển, ức chế angiotensin II CHĂM SÓC BỆNH NHÂN BỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2.1 Nhận định tình hình Tăng huyết áp thường bệnh mạn tính, tiến triển ngày nặng dần, nhiều biến chứng nguy hiểm đe doạ đến tính mạng bệnh nhân khơng điều trị chăm sóc chu đáo Vì người điều dưỡng tiếp xúc với bệnh nhân cần phải nhẹ nhàng, ân cần biết thông cảm 2.1.1 Đánh giá cách hỏi bệnh - Trạng thái tinh thần bệnh nhân : lo lắng, sợ hãi ? - Có biết bị tăng huyết áp khơng thời gian bị tănghuyết áp ? - Thuốc cách điều trị tăng huyết áp ? - Đã bị liệt hay bị yếu tay chân chưa ? - Có hay nhức đầu, ngủ hay nhìn có bị mờ khơng ? - Gần có dùng thuốc khơng ? - Có buồn nơn, nơn rối loạn tiêu hố khơng ? - Có bị bệnh thận trước khơng ? - Có bị sang chấn thể chất hay tinh thần không ? - Tình trạng tiểu : số lượng màu sắc ? 2.1.2 Đánh giá quan sát 10 kế hoạch chăm sóc phải xem xét đến tồn trạng bệnh nhân, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề cần thực trước vấn đề thực sau tuỳ trường hợp cụ thể 2.3.1 Chăm sóc - Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm tư dễ chịu tránh tư xấu - Giải thích cho bệnh nhân gia đình tình trạng bệnh tật - Hướng dẫn bệnh nhân gia đình cách tập luyện khớp để tránh teo cơ, đặc biệt giai đoạn cấp - Ăn đầy đủ lượng nhiều hoa tươi - Vệ sinh hàng ngày - Hướng dẫn bệnh nhân cách tự theo dõi tác dụng phụ thuốc - Hạn chế tối đa làm hạt tôphi bị vỡ 2.3.2 Thực y lệnh - Cho bệnh nhân uống thuốc tiêm thuốc theo định - Làm xét ngiệm 2.3.3 Theo dõi - Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Theo dõi diễn biến hạt tôphi - Theo dõi tình trạng thương tổn khớp - Theo dõi số xét nghiệm : công thức máu, acid uric, tốc độ lắng máu - Theo dõi tác dụng phụ thuốc, diễn tiến bệnh 2.3.4 Giáo dục sức khoẻ - Bệnh nhân gia đình cần phải biết nguyên nhân để phòng tránh bệnh gút - Phải biết tổn thương tiến triển bệnh để có thái độ điều trị chăm sóc chu đáo 2.4 Thực kế hoạch chăm sóc Đặc điểm bệnh gút tiến triển kéo dài ngày nặng dần không điều trị chăm sóc Bệnh để lại di chứng nặng nề dẫn đến tàn phế không điều trị chăm sóc cách Bệnh nhân tử vong biến chứng tai biến điều trị 2.4.1 Thực chăm sóc - Đặc bệnh nhân nằm nghỉ tư giai đoạn cấp - Hướng dẫn bệnhnhân cách tự phục vụ có tượng biến dạng khớp, cách hàng ngày đồ dùng bệnh nhân phải xếp vị trí thích hợp tiện sử dụng cần thiết - Động viên, trấn an bệnh nhân để an tâm điều trị 116 - Ăn uống đầy đủ lượng, nhiều sinh tố Không uống bia rượu thức ăn làm tăng acid uric - Vệ sinh : hàng ngày vệ sinh miệng da để tránh ổ nhiễm khuẩn, phát sớm ổ nhiễm trùng để có hướng điều trị cho bệnh nhân Nếu có ổ loét da phải rửa nước oxy già xanh methylen 2.4.2 Thực y lệnh - Thực đầy đủ y lệnh dùng thuốc : thuốc tiêm, thuốc uống Trong trìng dùng thuốc có bất thường phải báo cho bác sĩ biết - Thực xét nghiệm : + Các xét nghiệm máu : tốc độ lắng máu, công thức máu, acid uric … + Các xét nghiệm khác chụp X-quang, siêu âm khớp, điện tim … 2.4.3 Theo dõi - Dấu hiệu sinh tồn : mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở pải theo dõi kỹ - Tình trạng tổn thương khớp lâm sàng - Tình trạng sử dụng thuốc biến chứng thuốc gây 2.4.4 Giáo dục sức khoẻ - Cần phải giáo dục cho bệnh nhân gia đình cần phải biết nguyên nhân, tổn thương tiến triển bệnh để có thái độ điều trị chăm sóc chu đáo - Bệnh nhân cần phải biết cách tập luyện, đặc biệt giai đoạn cấp, đồng thời tác dụng phụ thuốc xảy 2.5 Đánh giá q trình chăm sóc Tình trạng bệnh nhân sau thực y lệnh, thực kế hoạch chăm sóc so với lúc ban đầu người bệnh để đánh giá tình hình bệnh tật : - Đánh giá tình trạng tinh thần bệnh nhân có cải thiện khơng ? - Đánh giá tình trạng khớp có thun giảm khơng : tính chất sưng đau, tình trạng vận động bệnh nhân - Đánh giá hạt tôphi tiến triển - Đánh giá hiệu thuốc tác dụng phụ thuốc - Đánh giá khả điều trị bệnh nhân gia đình - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng có thực có đáp ứng với yêu cầu người bệnh không ? - Đánh giá vấn đề sai sót thiếu cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc để thực LƯỢNG GIÁ Hãy nêu tiêu chuẩn chẩn đoán bệnhgút Đánh dấu x vào câu : 117 A Acid uric sản phẩm thối giáng nucleotid có base purin B Tăng acid uric thoái giáng acid nucleic từ thức ăn đưa vào C Tăng acid uric thoái giáng acid nucleic từ tế bào bị chết D Tăng acid uric tăng tổng hợp nội sinh chuyển hoá purin thể E Cơn gút cấp thường xuất lưá tuổi 35-55 F Từ tăng acid uric máu đến gút thường khoảng 20-30 năm (A) Gút bệnh chuyển hoá tượng lắng đọng natri urat tổ chức, xảy tăng acid uric máu VÌ VẬY (B) Bệnh nhân phải biết tổn thương tiến triển gút để có thái độ điều trị chăm sóc tốt a A B đúng, A B có liên quan nhân b A B đúng, A B khơng có liên quan c A sai B d A B sai e A sai B sai 118 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỤC TIÊU Trình bày ngun nhân, chẩn đốn theo dõi biến chứng bệnh đái tháo đường Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường Điều dưỡng phải thể thái độ niềm nở, thơng cảm chăm sóc bệnh nhân BỆNH HỌC VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 Đại cương 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) tình trạng tăng đường huyết mạn tính, khởi phát yếu tố di truyền ngoại lai phối hợp Đường huyết gia tăng hậu thiếu insulin đề kháng insulin 1.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐtheo OMS( 1980) Đường Đường huyết tĩnh mạch Đường huyết mao mạch huyết Thời gian Khi đói ≥ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) Hoặc sau NPDNG* ≥ 11,1 mg/dl) mmol/l ≥ 6,7 mmol/l (120 mg/dl) (200 ≥ 11,1 mg/dl) 1.1.3 Xếp loại Theo OMS xếp loại sau: - ĐTĐ typ I : phụ thuộc insulin - ĐTĐ typ II: không phụ thuộc insulin - ĐTĐ liên hệ suy dinh dưỡng : + ĐTĐ tuỵ thiếu protein + ĐTĐ tuỵ xơ sỏi - Các typ khác, phối hợp với số bệnh hội chứng : + Tổn thương tuỵ + Các bệnh nội tiết 119 mmol/l (200 + Thương tổn thuốc hoá chất + Bất thường insulin thụ thể insulin 1.2 Nguyên nhân bệnh đái tháo đường 1.2.1 Các nguyên nhân nguyên phát - Đái tháo đừơng typ I ( đái tháo đường thể phụ thuộc insulin) - Đái tháo đường typ II ( đái tháo đường không phụ thuộc insulin ) - Đái tháo đường typ II béo - Đái tháo đường typ II không béo - Đái tháo đường khởi phát người trẻ ( MODY ) 1.2.2 Các nguyên nhân thứ phát - Do bệnh tuỵ : xơ tuỵ, viêm tuỵ mạn … - Do bất thường hormon - Bệnh nội tiết khác : to đầu chi, bệnh Basedow - Do thuốc số hoá chất - Do bất thường thụ thể insulin - Các hội chứng bất thường gen 1.3 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng đa dạng Triệu chứng chủ yếu đồng thời triệu chứng quan trọng để chẩn đoán ĐTĐ lâm sàng tăng glucose máu, có glucose nước tiểu Các triệu chứng thường gặp ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, khô miệng, khô da, mệt mỏi, gầy sút cân 1.3.1 Đái tháo đường typ I Thường bắt đầu trẻ em người lớn 40 tuổi Khởi phát lâm sàng rầm rộ với dấu chứng đặc hiệu ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhanh Biến chứng cấp thường gặp hôn mê nhiễm toan ceton, biến chứng mạn tính biến chứng vi mạch mắt, vi mạch thận ; phụ thuộc insulin từ đầu Đái tháo đường typ I có liên quan đến yếu tố HLA, có diện kháng thể kháng men khử carboxyl acid glutamic ( GAD/glutamic acid decarboxylase) hay kháng thể kháng tế bào đảo ĐTĐ typ I tự miễn tiềm tàng người trưởng thành có tiến trình huỷ hoại tế bào đảo tuỵ tự miễn chậm, xảy người lớn tuổi, biểu hịên lâm sàng typ tiến triển chậm đến lúc phụ thuộc insulin thiếu hụt tiết insuslin gần tuyệt đối, có kháng thể kháng GAD dương tính Thường có phối hợp với số bệnh tự miễn khác 1.3.2 ĐTĐ typ II Thường xảy người lớn tuổi 40 tuổi, có gia đình bệnh thường gặp người béo, sống tĩnh ĐTĐ typ thường không phụ thuộc insulin ngoại sinh (đề kháng insulin) 120 Bệnh phát triển từ từ nhiều năm, khởi đầu thường khơng rõ ràng, thể trạng béo hay bình thường Phát bệnh nhờ biến chứng mạch máu lớn : bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, tăng huyết áp, nhiễm khuẩn lâu lành, qua xét nghiệm kiểm tra sức khoẻ định kỳ 1.4 Chẩn đoán Để chẩn đoán ĐTĐ, người ta dùng tiêu chuẩn chẩn đoán tổ chức y tế giới ( TCYTTG ) năm 1998 xác định lại 2002 Chẩn đốn xác định ĐTĐ có ba tiêu chuẩn phải có hai lần xét nghiệm hai thời điểm khác : Glucose huyết tương ngày ≥200 mg /dl ( ≥ 11,1 mmol /l ), cộng với ba triệu chứng lâm sàng gồm : tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân khơng giải thích Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dl ( ≥ mmol /l ) ( đói có nghĩa vịng không cung cấp đường ) Glucose huyết tương hai sau uống 75g đường ≥ 200 mg /dl ( ≥ 11,1 mmol /l ) nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 1.5 Test dung nạp glucose Bệnh nhân nhịn đói qua đêm lấy máu làm xét nghiệm Tiếp sau cho bệnh uống 75 g glucose pha 250 ml nước uống lần Test dung nạp glucose đường uống xác định sau : - sau uống glucose, : + < 140 mg /dl ( 7,8 mmol /l ) = dung nạp glucose bình thường + ≥ 140 mg /dl < 200 mg /dl ( 11,1 mmol /l ) = tổn thương dung nạp glucose + ≥ 200 mg /dl ( 11,1 mmol /l ) = chẩn đoán ĐTĐ Test dung nạp glucose chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố : - Chế độ ăn uống, hoạt động nghỉ ngơi, bệnh tật, thuốc men … Vì người điều dưỡng phải bảo đảm bệnh nhân nghỉ ngơi, không dùng loại thuốc thuốc lợi tiểu, glucocorticoid, estrogen tổng hợp, phenytoin, rượu, acid nicotinic, salicylat … ảnh hưởng đến đường máu - Các yếu tố sinh lý ảnh hưởng đến test dung nạp glucose : có thai, tuổi già, mổ cắt dày người làm test dung nạp qua đường tĩnh mạch - Ở người có tuổi glucose máu thường cao liên quan đến nhiều yếu tố : tuổi, chế độ ăn, hoạt động, thiểu tiết insulin tuỵ kháng insulin 1.6 Xét nghiệm nước tiểu Không nên dùng để chẩn đốn có nhiều trường hợp kết dương tính, âm tính giả, khơng phản ánh chất đường máu Ở người trẻ có đái tháo đường ngưỡng thận thấp ngược lại người già ngưỡng thận lại cao nên xuất đường niệu 1.7 Xử trí 121 - Mục tiêu điều trị nhằm bình thường hố hoạt động insulin nồng độ đường máu để làm giảm biến chứng mạch không ảnh hưởng đến hoạt động bệnh nhân - Phương pháp điều trị thay đổi suất trình bệnh lý, thay đổi sinh hoạt điều trị Bệnh nhân đóng vai trị quan trọng việc thực biện pháp điều trị, điều dưỡng mà quan trọng việc hướng dẫn bệnh nhân - Trong điều trị tăng đường huyết có vấn đề : chế độ ăn, tập luyện thuốc 1.8 Biến chứng đái tháo đường Biến chứng hay gặp hạ đường máu Gọi hạ đường máu đường máu hạ xuống 50 mg% ( mmol /l ) Thường xảy dùng nhiều insulin, dùng khơng định, ăn q lao động nhiều Xuất 1-3 sau dùng insulin thường , 4-18 sau dùng insulin chậm 18-30 sau dùng protamin zinc insulin ( PZI) CHĂM SÓC BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2.1 Nhận định tình hình Khi bệnh nhân vào viện, người điều dưỡng phải nhận định bệnh nhân đái tháo đường thuộc typ I hay typ II để có kế hoạch chăm sóc thích hợp 2.1.1 Nhận định qua hỏi bệnh nhân Để có thơng tin cần thiết cho việc chẩn đốn điều dưỡng cách xác lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chu đáo, người điều dưỡng phải ân cần với bệnh nhân, thông cảm chia tế nhị khin vấn người bệnh - Bệnh nhân phát bệnh đái tháo đường từ ? - Triệu chứng xuất ? - Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân ? - Cảm giác mệt mỏi, khô miệng, khô da ? Trong thực tế, người bệnh đến bệnh viện thường chậm có biến chứng cần hỏi thêm : - Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng, kiến bò, kim châm phần xa chi ngón tay chân khơng ? - Mắt có mờ khơng ? - Răng đau, lung lay dễ rụng, lợi có hay bị viêm ? - Các vết sây sước da thường lâu khỏi dễ bị nhiễm trùng ? - Có đau vùng trước tim ? - Rối loạn tiêu hoá : thường đại tiện phân lỏng ban đêm - Các bệnh mắc cách thức điều trị 2.1.2 Nhận định qua quan sát bệnh nhân - Tổng trạng chung : gầy hay mập 122 - Khả vận động bệnh nhân - Tinh thần : mệt mỏi, chậm chạp hay hôn mê - Da : ngứa, mụn nhọt, lở loét, thấy dấu viêm tắc vi mạch chi - Khi bệnh nhân nặng quan sát dấu hiệu giai đoạn tiền hôn mê đái tháo đường 2.1.3 Nhận định qua thăm khám bệnh nhân - Kiểm tra dấu hiệu sống - Tìm dấu xơ vữa động mạch - Đánh giá tình trạng phù - Khám mắt : khả nhìn, có đục thuỷ tinh thể không ? - Khám : viêm mủ chân răng, lung lay, rụng sớm - Tình trạng hơ hấp : khó thở, viêm phổi, lao phổi … - Tình trạng tiêu hố : tiêu chảy viêm dày – ruột - Tình trạng tim mạch 2.1.4 Nhận định qua thu thập liệu - Qua gia đình bệnh nhân - Qua hồ sơ bệnh án, đặc biệt xét nghiệm thuốc sử dụng 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Qua vấn, quan sát, thăm khám thu thập liệu, số chẩn đốn điều dưỡng có bệnh nhân đái tháo đường sau : - Ăn nhiều đái tháo đường - Uống nhiều, tiểu nhiều tăng áp lực thẩm thấu - Tê tay chân cảm giác kiến bò viêm thần kinh ngoại biên - Nguy hạ đường máu sử dụng insulin 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc Người điều dưỡng thu thập thông tin cần thiết để có chẩn đốn điều dưỡng Từ đó, xác định nhu cầu thiết bệnh nhân đái tháo đường lập kế hoạch chăm sóc 2.3.1 Chăm sóc - Để bệnh nhân nghỉ ngơi, nằm tư dễ chịu - Buồng bệnh phải yên tĩnh, thoáng mát, - Giải thích trấn an cho bệnh nhân gia đình - Có kế hoạch hàng ngày ăn uống , dùng thuốc - Vệ sinh ngày - Theo dõi tình trạng hạ đường máu dấu hiệu sinh tồn 123 2.3.2 Thực y lệnh - Tiêm insulin da liều, phải đổi vùng tiêm - Sử dụng thuốc uống sulfamid chống đái tháo đừơng - Làm xét nghiệm : đường máu, đường niệu, chuyển hoá 2.3.3 Theo dõi - Dấu hiệu sinh tồn : mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở - Tình trạng hạ đường huyết - Tình trạng sử dụng thuốc biến chứng thuốc gây - Các biến chứng đái tháo đường 2.3.4 Giáo dục sức khoẻ Bệnh nhân gia đình cần biết nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng biến chứng, yếu tố thuận lợi, cụ thể : - Phịng phải thống mát - Giữ ấm mùa đơng - Có chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, tập thể dục điều độ - Sử dụng thuốc hạ đường huyết theo hướng dẫn - Theo dõi, ngăn ngừa biến chứng 2.4.Thực kế hoạch chăm sóc Đặc điểm bệnh đái tháo đường có nhiều biến chứng, chẩn đốn xác định xét nghiệm đường máu đường niệu Bệnh nhân đến bệnh viện phần lớn có biến chứng Vì vậy, cộng tác chăm sóc hạn chế biến chứng vấn đề quan trọng giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục 2.4.1 Thực chăm sóc - Để nằm nghỉ ngơi thoải mái, tránh suy nghĩ, lo lắng Đặc biệt bệnh nhân có đường máu 300mg% ( 16,5 mml/l) ceton niệu - Đạt cân nặng lý tưởng, chống béo Sụt cân dấu hiệu việc điều trị kết đái tháo đường typ II, trì tình trạng cân lý tưởng vấn đề quan trọng - Chế độ ăn : đảm bảo chế độ ăn cho người bệnh đái tháo đường để kiểm sốt tốt đường máu trì cân nặng người bệnh + Glucid: phải giảm số lượng, thay đổi tuỳ bệnh nhân thể trạng gấy, béo, tính chất làm việc Tổng số calo ngày khoảng 2240 calo + Chế độ ăn : phụ thuộc vào tuổi, cân nặng bệnh nhân * Tuổi trẻ < 40tuổi: 42 Kcalo/kg * Tuổi > 40 tuổi : 32 Kcalo/kg + Thành phần : glucid 50%; lipid: 33% protid: 17% + Bữa ăn nên chia sau : 124 * Bữa sáng : 33%; * bữa trưa : 35%; * Bữa tối :17%; * Bữa nửa đêm : 15% Với bệnh nhân đái tháo đường typ I ( kinh điển ) tránh bị tăng glucid, nên cho bệnh nhân ăn miến dong chất xơ để bệnh nhân đỡ đói, tránh táo bón Thức ăn sống cứng gây tăng đường máu thức ăn nghiền, loãng, nấu chín Bảng 17.1 Thành phần số thức ăn Thứ tự Năng (calo) Sữa tươi 340 lượng Glucid (g) 24 Rau xanh loại Hoa Protid (g) Lipip (g) 16 20 Không hạn chế 280 70 Bánh mì, cơm 840 180 Protein 600 24 40 Dầu 180 56 20 Tổng số /ngày 2.240 96 (17%) 80 (33%) 274 (50%) Bảng 17.2 Bảng chuyển đổi hàm lượng calo số thực phẩm hay gặp Thực phẩm Số lượng (g) calo Glucid (g) Protid (g) Lipip (g) Gạo 200 700 150 15 2,6 Miến 100 340 82 0,5 0,1 Đậu đen 100 334 53 24,2 1,7 Thịt nạc 100 143 53 19,0 7,0 Đậu phụ 200 196 1,9 21,0 10,8 Cam 200 86 16,8 1,8 10,8 Bánh mì 150 340 82 0,6 0,1 Bánh phở 250 340 82 0,6 0,1 Bánh bao 150 340 82 0,6 0,1 - Vệ sinh hàng ngày : người bị mắc bệnh đái tháo đường ln bị đe doạ biến chứng khó tránh sống hàng ngày dễ nhiễm khuẩn nên người điều dưỡng hàng ngày phải giúp bệnh nhân ( bệnh nặng ) làm công việc : đánh miệng, rửa mặt, bệnh nhân phải vệ sinh da sẽ, 125 tắm gội xà phịng nước sạch, chỗ sây sước phải ln giữ vệ sinh Mụn nhọt, lở loét hàng ngày phải thay băng sẽ, khô tránh nhiễm trùng, thay quần áo hàng ngày ( quần áo, giường phải sấy hấp ….) thay trải giường hàng ngày để phòng tránh nhiễm khuẩn da Người điều dưỡng cần chăm sóc theo dõi thời gian bệnh nhân nằm viện mà bệnh nhân viện 2.4.2 Thực y lệnh - Thuốc tiêm, thuốc uống ( điều quan trọng phải theo thời gian liều lượng quy định ) + Thuốc tiêm insulin, liều 0,6-0,7 đơn vị /kg/ ngày + Các liều sau dựa vào đường máu Trung bình 5-10 đơn vị / ngày, tăng dần kiểm soát đường máu 140mg% + Phân chia liều thời gain cho + Khi tiêm insulin da cần phải ln thay đổi vùng tiêm (vì tổ chức vùng tiêm dễ bị thối hố mỡ làm cho vùng tiêm khơng ngấm thuốc ) + Mỗi mũi tiêm cách 5cm, không tiêm chỗ lần Kéo da lên cm tiêm thẳng vào góc nếp da thuốc uống sulfamid chống tăng đường huyết ( biguanid, glibenclamid, glycazid); thuốc kháng sinh, vitamin, thuốc điều trị biến chứng - Thực xét nghiệm : đường máu, nghiệm pháp tăng đường máu, đường niệu, protein niệu, bilan lipid… - Soi đáy mắt, điện tâm đồ … 2.4.3 Theo dõi - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở ngày lần, bệnh nhân nặng đo theo kẻ biểu đồ vào bảng theo dõi - Theo dõi phát sớm biểu biến chứng nhiễm khuẩn, dù nhẹ viêm lợi, vết sước da, tay, chân, vùng tỳ đè nhiều dễ gây loét ( bệnh nặng phải trở 1-2 lần, xoa bóp vùng dể máu ni dưỡng ) - Theo dõi triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, tiêu chảy, tri giác …để kịp thời đề phịng mê glucose huyết Lưu ý số triệu chứng hạ đường máu có thểxảy cần theo dõi để xử trí cho bệnh nhân : + Khi đường máu hạ nhanh hệ thống thần kinh giao cảm bị kích thích sản xuất adrenalin gây triệu chứng : vã mồ hôi, run tay chân, mạch nhanh, trống ngực bứt rứt + Nếu đường máu hạ chậm thần kinh trung ương bị ức chế gây : nhức đầu, lẫn lộn, thay đổi cảm xúc, trí nhớ, tê lưỡi mơi, líu lưỡi, lảo đảo, nhìn đơi, chóng mặt, co giật mê, tế bào não có vùng tổn thương vĩnh viễn - Theo dõi tình trạng nhiễm toan ceton để xử trí kịp thời Một số triệu chứng nhiễm toan ceton sau : 126 + Bệnh nhân nước nặng : da, niêm mạc khô + Sốt, mạch nhanh, huyết áp hạ + Dấu hiệu thần kinh cảm giác, co giật, liệt nhẹ nửa người + Xét nghiệm có natri máu tăng, đường máu tăng - Theo dõi cân nặng hàng tháng - Theo dõi, giám sát bệnh nhân thực chế độ ăn uống theo y lệnh ( đảm bảo cho lượng glucid giảm liều lượng ) Dựa vào xét nghiệm để điều chỉnh chế độ ăn, uống - Theo dõi đường máu, đường niệu - Theo dõi vùng tiêm có bị thối hố mỡ khơng phải thay đổi vùng tiêm 2.4.4 Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân gia đình - Phát bệnh giai đoạn tiền lâm sàng cách xét nghiệm đường huyết đường niệu cộng đồng để giúp cho bệnh nhân điều chỉnh chế độ ăn có rối loạn xét nghiệm trên, không cần dùng thuốc mà lao động cơng tác bình thường - Khi bệnh nhân nằm viện nên tuyên truyền cho họ hiểu tầm quan trọng chế độ ăn cách sử dụng bảng chuyển đổi thức ăn - Giáo dục cho bệnh nhân thể dục, lao động, luyện tập cần thiết điều trị tăng đường huyết làm giảm béo làm giảm acid béo tự tăng tuần hoàn lực, làm giảm biến chứng xơ vữa, tăng lipoprotein có tỷ trọng cao ( HDL), làm giảm trilycerid cho lesterol Tuy nhiên cần lưu ý bệnh nhân có đường máu 300mg% ceton niệu, khơng tập thể dục lao động nặng mà phải nghỉ ngơi - Những người béo phì nên ăn chế độ ăn calo so so với người bình thường theo dõi kỹ xét nghiệm đường máu đường niệu Tránh làm việc sức, xúc cảm mạnh bệnh nhân biểu nhẹ - Giáo dục cho bệnh nhân biết biến chứng dễ xảy la biến chứng nhiễm khuẩn, đề cao vấn đề vệ sinh cá nhân, vệ sinh da để tránh biến chứng - Những người gia đình cần theo dõi xét nghiệm để phát bệnh sớm - Vấn đề hôn nhân : người điều mắc bệnh đái tháo đường khơng nên kết 2.5 Đánh giá q trình chăm sóc - Tình trạng bệnh nhân sau thời gian điều trị, thực kế hoạch chăm sóc so sánh với nhận định ban đầu bệnh nhân vào viện để đánh giá tình hình - Các kết xét nghiệm : đường máu, đường niệu để đánh giá tiến triển bệnh, điều chỉnh liều lượng thuốc có kế hoạch chăm sóc thích hợp 127 - Các dấu hiệu sinh tồn theo dõi ghi chép đầy đủ - Các biến chứng bệnh có giảm hay nặng lên - Vấn đề thực chế độ ăn uống - Đánh giá lượng nước vào hàng ngày - Việc chăm sóc điều dưỡng có thực chăm sóc đầy đủ, đáp ứng yêu cầu bệnh nhân đái tháo đường hay không ? - Cần bổ sung điều cịn thiếu vào kế hoạch chăm sóc LỰƠNG GIÁ Nêu nguyên nhân bệnh đái tháo đường Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường Các nguyên nhân bệnh đái tháo đường thứ phát, ngoại trừ : a Đái tháo đường khởi phát người trẻ( MODY) b Do bệnh tuỵ : xơ tuỵ, viêm tuỵ mạn… c Có bất thường hormon d Bệnh nội tiết khác : to đầu chi, bệnh Basedow e Do thuốc số hoá chất Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Tổ chức Y tế Thế giới glucose huyết tương ngày : a ≥ 10,1 mmol/l b ≥ 11,1 mmol/l d ≥ 13,1 mmol/ e ≥ 14,1 mmol/l c ≥ 12,1 mmol/ l Triệu chứng tăng glucose máu kinh điển thường gặp : a Uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều mờ mắt b Ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều mờ mắt c Ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều mờ mắt d Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, mờ mắt e Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều mờ mắt Theo dõi bệnh nhân bị nhiễm toan ceton gồm triệu chứng sau, ngoại trừ : a Da niêm mạc khô b Hạ thân nhiệt c Co giật, liệt nhẹ nửa người e Xét nghiệm có natri máu tăng 128 ĐÁP ÁN Bài Chăm sóc bệnh nhân tăng huyết áp (A), (B), (C) (A), (B), (D), (E) 5.1 E 5.2 D Bài Chăm sóc bệnh nhân suy tim (B), (C), (D), (E) 4.1 E 4.2 E Baøi Chăm sóc bệnh nhân viêm phổi thuỳ B A Bài Chăm sóc bệnh nhân hen phế quản B C E Bài Chăm sóc bệnh nhân loét dày tá tràng (A), (C), (D) 5.1 E 5.2 A Bài Chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá 2.1 A.: Sai; B: Đúng; C: Sai; D: Ñuùng 2.2 A.: Sai; B: Ñuùng; C: Sai; D: Ñuùng; E: Sai 3.1 A 3.2 D Bài Chăm sóc bệnh nhân xơ gan (A), (B), (C), (D), (E) D Bài Chăm sóc bệnh nhân bị Basedow D E A 5.1 (A), © 5.2 (B), (C), (D) Bài Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường A E B B 129 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng bệnh học nội khoa tập I – II, NXB Y học, Hà Nội – 1998 Dinh dưỡng lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội – 2002 Điều dưỡng nội khoa, NXB Y học, Hà Nội – 2015 Điều dưỡng nội - ngoại khoa, NXB Y học, Hà Nội – 1997 Điều dưỡng nội khoa, NXB Y học, Hà Nội – 2007 Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, Hà Nội – 2015 Bình Dương, ngày … tháng … năm 2019 TRƯỞNG KHOA NGƯỜI SOẠN BÀI Nguyễn Văn Hưng 130