(TIỂU LUẬN) BỆNH án CHĂM sóc sức KHỎE NGƯỜI lớn BỆNH NGOẠI KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐÔNG Á KHOA Y BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA Họ tên SV : NGUỄN THỊ KIỀU TRANG IDSV: 51243 Lớp : NG20A1A Giáo viên hướng dẫn: ThS HỒ THỊ TUYẾT MAI Đà Nẵng, năm 2022 Tên người làm bệnh án: Nguyễn Thị Kiều Trang Lớp: NG20A1A IDSV: 51243 Giáo viên: Hồ Thị Tuyết Mai Điểm Lời phê giáo viên BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA I.Phần hành chính: Họ tên bênh nhân: NGUYỄN ĐÌNH NGHI Tuổi: 43 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Tơn gióa: Khơng Số giường: 02 Khoa: Ngoại – Tiết niệu Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Thôn 2, Hà Mòn, Đăk Hà, Kon Tum Khi cần báo tin: Chồng: Trần Văn Nghĩa (cùng địa trên) Số điện thoại: 0397660900 Ngày vào viện: 13h00’ ngày 14/05/2021 Ngày làm bệnh án: 19h30’ ngày 15/05/2021 Chẩn đoán y khoa: Bệnh : Sỏi túi mật Bệnh kèm theo: Khơng Biến chứng: Chưa Chẩn đốn chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ cắt sỏi túi mật phương pháp mổ nội soi ngày thứ II Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ vào viện với lí đau thượng vị sau ăn 10 –15 phút, đau âm ỉ, liên tục, ói (sau ói người bệnh khơng giảm đau), đau lan đến hạ sườn phải., làm xét nghiệm cận lâm sang, siêu âm bụng với kết quả: Hình ảnh viên sỏi 10mm, chuyển mổ cấp cứu điều trị với chẩn đoán: Hậu phẫu mổ cắt sỏi túi mật phương pháp mổ nội soi ngày thứ Hiện qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân triệu chứng dấu chứng cần phải chăm sóc sau: - Giảm thơng khí phổi - Đau vết mổ - Nguy tắc tắc ruột, liệt ruột - Nguy nhiễm trùng - Nguy xảy biến chứng sau mổ - Ăn - Ngủ - Khó chịu đặt ống dẫn lưu gan - Vàng da niêm,ngứa - Người bệnh người nhà lo lắng bệnh Bệnh nhân tỉnh táo, huyết áp 120/80mmHg, nhịp thở 20lần/phút, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 38°C THỜI GIAN DƯỠNG 19 30 phút ngày 15/05/2 Thơng khí phổi giảm biến 021 chứng Đau vết mổ phẫu thuật Giảm vết m Nguy tắc ruột, Khôn nguy liệt ruột hạn chế vận động Nguy nhiễm Khôn b trùng bệnh viện liên qu môi trường bệnh viện Nguy xảy biến chứng Không nguy liên quan đến phẫu thuật Ăn mệt mỏi không hợp vị Giúp b nhân ăn ngon h Ngủ ít, 34 tiếng/24 đau nơi vết mổ thay đổi môi trường - Bệnh n ngủ ngo giấc, đủ (6-8 h/ng - Giảm đ vết mổ Khó chịu đặt ống dẫn lưu Rút ống lưu sớm bệnh nh gan lâu ngày Vàng da niêm, ngứa sắc tố mật ngấm qua da Giảm da niêm ngứa ch bệnh nh Bệnh nhân người nhà lo lắng bệnh chưa đủ kiến thức giải thích bệnh Gia đinh đủ kiến thích ,G chăm só bệnh nh theo lời dặn bác sĩ Đà Nẵng, ngày 15 tháng 05 năm 2021 Người làm bệnh án Nguyễn Thị Kiều Trang ...Tên người làm bệnh án: Nguyễn Thị Kiều Trang Lớp: NG20A1A IDSV: 51243 Giáo viên: Hồ Thị Tuyết Mai Điểm Lời phê giáo viên BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA I.Phần hành... 13h00’ ngày 14/05/2021 Ngày làm bệnh án: 19h30’ ngày 15/05/2021 Chẩn đốn y khoa: Bệnh : Sỏi túi mật Bệnh kèm theo: Khơng Biến chứng: Chưa Chẩn đốn chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ cắt sỏi... nh Bệnh nhân người nhà lo lắng bệnh chưa đủ kiến thức giải thích bệnh Gia đinh đủ kiến thích ,G chăm só bệnh nh theo lời dặn bác sĩ Đà Nẵng, ngày 15 tháng 05 năm 2021 Người làm bệnh án Nguyễn Thị