BỆNH án CHĂM sóc sức KHỎE NGƯỜI lớn BỆNH NGOẠI KHOA

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐÔNG Á KHOA Y BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA Họ và tên SV NGUỄN THỊ KIỀU TRANG IDSV 51243 Lớp NG20A1A Giáo viên hướng dẫn ThS HỒ THỊ TUYẾT MAI Đà Nẵng, năm 2022 Tên.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐÔNG Á KHOA Y BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA Họ tên SV : NGUỄN THỊ KIỀU TRANG IDSV: 51243 Lớp : NG20A1A Giáo viên hướng dẫn: ThS HỒ THỊ TUYẾT MAI Đà Nẵng, năm 2022 Tên người làm bệnh án: Nguyễn Thị Kiều Trang Lớp: NG20A1A IDSV: 51243 Giáo viên: Hồ Thị Tuyết Mai Điểm Lời phê giáo viên BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA I.Phần hành chính: Họ tên bênh nhân: NGUYỄN ĐÌNH NGHI Tuổi: 43 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Tơn gióa: Khơng Số giường: 02 Khoa: Ngoại – Tiết niệu Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: Thôn 2, Hà Mòn, Đăk Hà, Kon Tum Khi cần báo tin: Chồng: Trần Văn Nghĩa (cùng địa trên) Số điện thoại: 0397660900 Ngày vào viện: 13h00’ ngày 14/05/2021 Ngày làm bệnh án: 19h30’ ngày 15/05/2021 Chẩn đoán y khoa: Bệnh : Sỏi túi mật Bệnh kèm theo: Khơng Biến chứng: Chưa Chẩn đốn chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ cắt sỏi túi mật phương pháp mổ nội soi ngày thứ II Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ vào viện với lí đau thượng vị sau ăn 10 –15 phút, đau âm ỉ, liên tục, ói (sau ói người bệnh khơng giảm đau), đau lan đến hạ sườn phải., làm xét nghiệm cận lâm sang, siêu âm bụng với kết quả: Hình ảnh viên sỏi 10mm, chuyển mổ cấp cứu điều trị với chẩn đoán: Hậu phẫu mổ cắt sỏi túi mật phương pháp mổ nội soi ngày thứ Hiện qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân triệu chứng dấu chứng cần phải chăm sóc sau: - Giảm thơng khí phổi Đau vết mổ Nguy tắc tắc ruột, liệt ruột Nguy nhiễm trùng Nguy xảy biến chứng sau mổ Ăn Ngủ Khó chịu đặt ống dẫn lưu gan Vàng da niêm,ngứa Người bệnh người nhà lo lắng bệnh Bệnh nhân tỉnh táo, huyết áp 120/80mmHg, nhịp thở 20lần/phút, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 38°C KẾ HOẠCH CHĂM SÓC THỜI GIAN 19 30 phút ngày 15/05/2 021 CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG Thơng khí phổi giảm biến chứng LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SĨC Làm tăng thơng khí phổi THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SĨC - Đánh giá tình trạng tinh thần, trạng thái bệnh nhân: Tỉnh hay Mê? - Nếu sau mổ bệnh nhân chưa ĐÁNH GIÁ Hiện bệnh nhân khơng khó thở, thở đều, nhịp thở 20 lần/phút tỉnh, chưa có phản xạ ho đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang bên nằm ngửa có gối lót vai - Cho bệnh nhân thở oxy cần thiết - Hướng dẫn bệnh nhân phương pháp làm tăng thơng khí phổi Tập thở: hít vào chậm sâu, nín thở vài giây, thở chậm kéo dài, hít thở vài lần trước lặp lại Tập ho: Nếu có phản xạ ho, bệnh nhân đan hai tay vào bụng, áp lên vết thương ho - Làm đường hô hấp cho người bệnh để chống xẹp phổi, viêm phổi - Nhẹ nhàng di chuyển thay đổi tư cho người bệnh, đặc biệt bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu - Trấn an tinh thần người bệnh: giảm lo lắng bệnh tật - Hướng dẫn bệnh nhân vận động sớm, di chuyển nhẹ nhàng sau ngày đầu sau mổ Đau vết mổ phẫu thuật Giảm đau vết mổ - Cho bệnh nhân nằm phịng thống mát n tĩnh - Thực thuốc giảm đau theo y lệnh - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi Bệnh nhân đỡ đau giường, xoay trở thường xuyên giúp bệnh nhân tư dễ chịu Hướng dẫn bệnh nhân nằm tư giảm đau ( nghiêng trái, gập gối) - Thực chăm sóc thay băng, rửa vết thương nhẹ nhàng, qui trình kỹ thuật đảm bảo vơ trùng -Theo dõi vết thương xem có nhiễm trùng, rỉ máu hay dịch, lượng dịch thấm qua băng - Khi bệnh nhân có kích thích ho: Hướng dẫn bệnh nhân đan hai tay vào bụng trước ho - Cho bệnh nhân hoạt động nhẹ nhàng từ đến nhiều Nguy tắc ruột, liệt ruột hạn chế vận động Không để nguy xảy - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn - Theo dõi tình trạng bụng vết mổ Hiện nguy chưa xảy - Hỏi bệnh nhân trung tiện chưa, có buồn nơn khơng? - Khám bụng xem có đau khơng, có phản ứng thành bụng không? - Cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ, ngồi dậy lại nhẹ nhàng phòng - Hướng dẫn bệnh nhân tập hít thở - Theo dõi tình trạng tiêu hóa: đầy hơi, chướng bụng, khó tiêu Nguy nhiễm Khơng mắc bệnh lí - Vệ sinh phịng bệnh tạo mơi trường sẽ,thống Giảm nguy nhiễm trùng bệnh trùng liên quan bệnh viện môi trường bệnh viện mát Nguy xảy biến chứng liên quan đến phẫu thuật -Theo dõi dấu chứng sinh tồn, Hiện nguy nhiệt độ, số lượng máu, da niêm chưa xảy xanh tái cần báo bác sĩ Không để nguy xảy viện - Thực kỹ thuật vơ khuẩn q trình chăm sóc BN - Hướng dẫn người nhà làm vệ sinh miệng,vệ sinh cá nhân -Thực kỹ thuật chăm sóc vơ trùng, rửa tay trước sau chăm sóc bệnh nhân -Chăm sóc ống dẫn kỹ thuật lưu tránh bị rò mật -Thực y lệnh dùng kháng sinh có chống nhiễm trùng -Nếu có điều bất thường cần báo cho bác sĩ kịp thời xữ trí Ăn mệt mỏi không hợp vị Giúp bệnh nhân ăn ngon - Thực vế sinh miệng ngày, ăn lỏng dễ tiêu, ăn hợp vị, ăn nhạt, thức ăn phải đảm bảo dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý - Khi có nhu đơng ruột, cho bệnh nhân ăn cháo - Hướng dẫn người nhà chế biến thức ăn đầy đủ nhóm thực phẩm, đủ dinh dưỡng, đủ lượng, ăn từ lỏng đến đặc, chia thành nhiều bữa ngày, thay đổi ăn liên tục để Bệnh nhân ăn ngon miệng, ăn nhiều không bị nhàm chán - Bổ sung thêm uống nhiều nước, nước trái cây, vitamin - Khuyên bệnh nhân không nên ăn thức ăn cứng dung nước có chất kích thích - Động viên bệnh nhân ăn uống để nhanh chóng hồi phục sức khỏe Ngủ ít, 34 tiếng/24 đau nơi vết mổ thay đổi môi trường - Bệnh nhân ngủ ngon giấc, đủ giấc (6-8 h/ngày) - Thay băng thầm dịch,thay băng nhẹ nhàng kỹ thuật vô khuẩn tránh làm bệnh nhân đau - Giảm đau vết mổ - Hướng dẫn BN nằm tư giảm đau(nằm đầu cao 300,nằm nghiêng phía dẩn lưu) - Hướng dẫn người nhà hạn chế thăm bệnh sau - Tránh cử động - Xoay trở nhẹ nhàng giường - Thực thuốc giảm đau theo y lệnh(paracetamol 1g) - Theo dõi đau - Vệ sinh phịng bệnh tạo mơi trường thơng thống,tạo khơng khí thoải mái,giúp bệnh nhân ngủ ngon - Giảm ánh sáng phòng bệnh trước ngủ - Khuyên bệnh nhân không uống loại nước chất kích thích gây ngủ Bệnh nhân giảm đau ngủ đủ giấc - Giải thích tình trạng bệnh giới hạn,giúp bệnh nhân thân nhân yên tâm,tin tưởng hợp tác điều trị Khó chịu đặt ống dẫn lưu gan lâu ngày Rút ống dẫn lưu sớm cho bệnh nhân - Chăm sóc vết thương vùng daxung quanh đảm bảo kỹ thuật vơ khuẩn Bệnh nhân hết khó chịu - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng: sung, nóng đỏ, đau vết mổ - Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch Nếu dịch dẫn lưu màu vàng điều dưỡng nên theo dõi rị mật sau mổ, ghi vào hồ sơ báo bác sĩ - Dẫn lưu thường dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ cho y lệnh rút sớm dịch 50ml/24 Vàng da niêm, ngứa sắc tố mật ngấm qua da Giảm vàng da niêm, ngứa cho bệnh nhân - Cho người bệnh uống nhiều Bệnh nhân bớt vàng nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da niêm, ngứa da gãi ngứa, cắt ngắn móng tay - Thực thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin - Người bệnh vàng da nước tiểu vàng nước tiểu có bilirubin; người bệnh ngứa nguy nhiễm trùng cao - Điều dưỡng chăm sóc phận sinh dục sau tiểu rửa sạch, lau khô ngay, thay quần lót thường xuyên, tránh mặc quần dày hay chật Bệnh nhân người nhà lo lắng bệnh chưa đủ kiến thức giải thích bệnh Gia đinh có đủ kiến thức giải thích ,GDSC chăm sóc bệnh nhân - Hướng dẫn người nhà bệnh nhân theo dõi dấu hiệu bất thường: sốt, đau bụng nhiều,từng cơn,các dấu hiệu tắt ruột ) - Giải thích tình trạng bệnh giới hạn cho phép - Động viên an ủi giúp bệnh nhân thân nhân an tâm tin tưởng vào nhân viên y tế,và hợp tác điều trị,giúp công tác điều trị đạt hiệu tốt - Lưu ý số lượng màu sắc dịch dẫn lưu - Vệ sinh cá nhân: lau người sẽ, thay quần áo - Tẩy giun định kì tháng/1 lần, kiểm tra siêu âm túi mật địmh kì - Thời gian đầu hạn chế thức ăn có nhiều mỡ, dầu, trứng, sữa, chất béo Khoảng 2–3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình thường, hạn chế thức ăn nhiều cholesterol - Biết lắng nghe, chia sẻ lo lắng người bệnh người nhà - Hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ theo y lệnh điều trị - Giáo dục bệnh nhân xuất viện mang ống dẫn lưu nhà cách chăm sóc ống - Dặn dị bệnh nhân tái khám Bệnh nhân người nhà hiểu yên tâm điều trị, chăm sóc người bệnh tốt theo lời dặn bác sĩ Đà Nẵng, ngày 15 tháng 05 năm 2021 Người làm bệnh án Nguyễn Thị Kiều Trang ...Tên người làm bệnh án: Nguyễn Thị Kiều Trang Lớp: NG20A1A IDSV: 51243 Giáo viên: Hồ Thị Tuyết Mai Điểm Lời phê giáo viên BỆNH ÁN CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NGOẠI KHOA I.Phần hành... khuẩn q trình chăm sóc BN - Hướng dẫn người nhà làm vệ sinh miệng,vệ sinh cá nhân -Thực kỹ thuật chăm sóc vơ trùng, rửa tay trước sau chăm sóc bệnh nhân -Chăm sóc ống dẫn kỹ thuật lưu tránh bị rò... 13h00’ ngày 14/05/2021 Ngày làm bệnh án: 19h30’ ngày 15/05/2021 Chẩn đốn y khoa: Bệnh : Sỏi túi mật Bệnh kèm theo: Khơng Biến chứng: Chưa Chẩn đốn chăm sóc: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu mổ cắt sỏi