BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG TRẦN THỊ THU HÀ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2019 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI – 20[.]
TỔNG QUAN
Đặc điểm phát triển và chức năng hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.1.1 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh
Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên thủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển Giai đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3 tuổi) [1] [49] Phế nang nguyên thuỷ được hình thành từ rất sớm nhưng thực sự đến tuần thứ 36, các túi phụ mới tạo thành phế nang Các phế nang mới được tạo nên, tổ chức đàn hồi phát triển nhanh, tổ chức liên kết giữa các túi phổi giảm dần [1],[49-50].
Theo Thomas quá trình hình thành phổi được chia thành 5 giai đoạn [48]:
- Giai đoạn giả tuyến từ tuần thứ 7 - 17 của bào thai
- Giai đoạn ống từ tuần thứ 16 - 25 của bào thai
- Giai đoạn túi từ tuần thứ 25 đến khi đẻ
- Giai đoạn phế nang từ tuần 30 của tuổi thai đến 1 tuổi
- Giai đoạn tăng trưởng của phổi: giai đoạn này được chia làm hai thời kỳ, thời kỳ đầu là sự tăng trưởng của các mạch máu phổi (từ lúc đẻ đến 3 tuổi), giai đoạn sau là giai đoạn tăng trưởng của phổi (từ 3 - 8 tuổi) [1].
Khi trẻ mới sinh phổi chỉ có 24 triệu phế nang, số lượng này tăng dần đến 8 tuổi sẽ có 300 triệu phế nang Phế quản và phế nang tiếp tục phát triển cho đến khi trẻ được 10 tuổi, sau đó phế nang không tăng thêm về số lượng mà chỉ tăng về kích thước.
Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của phổi [49]
Bảng 1.1 Bảng tóm tắt các giai đoạn phát triển trước sinh [49]
Giai đoạn Tuổi phát triển Sự kiện chính
Phôi 3 – 7 tuần Mầm phổi hình thành từ nội mạc ruột
Hình thành khí quản và phế quản gốc Giả tuyến 7 – 16 tuần Hoàn tất phân chia đường dẫn khí
Hình thành tiểu phế quản, sụn, cơ trơn phế quản từ trung mô Thành lập ống
16 – 24 tuần Hình thành hệ mao mạch & acinar (đơn vị hô hấp)
Phân hóa tế bào biểu mô typ 1 & 2 đầu tiên Thành lập túi
24 – 36 tuần Tế bào biểu mô hô hấp mỏng dần, hình thành túi tận cùng, sản xuất surfactant Phế nang
Tuần 36 – suốt thời kỳ niên thiếu
Hình thành phế nang thật sự, vách phế nang, khoang khí mở rộng
Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng,đảm bảo cho cử động hô hấp Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant - chất diện hoạt, làm giảm sức căng bề mặt phế nang [40].
Cấu trúc biểu mô phế nang đóng vai trò quan trọng trong hô hấp tại phế nang Biểu mô phế nang có 2 loại tế bào:
- Tế bào type I: chiếm 8% các tế bào phế nang nhưng lại phủ lên 93 - 95% bề mặt phế nang, chúng có tác dụng quan trọng trong quá trình khuếch tán khí từ phế nang vào mao mạch
- Tế bào type II: chiếm 16% tế bào phế nang và chiếm 7% diện tích trong phế nang Chúng có tác dụng sản xuất chất surfactant - là chất lót trong lòng phế nang tạo ra sức căng bể mặt phế nang, giúp cho phổi giãn nở ổn định khi bị giảm thông khí và các phế nang không bị xẹp trong thì thở ra [39], [45].
1.1.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh Đặc điểm nổi bật của hệ hô hấp ở trẻ em thời kỳ sơ sinh là sự phát triển chưa hoàn thiện của hệ hô hấp Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi. Khi thở bằng mũi các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn khi thở bằng mồm, không khí qua mũi được sưởi ấm nhờ các mạch máu và tuyến tiết nhầy.
Ngay sau khi đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, cùng với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi Trong thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và chưa trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, thở có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi Kiểu thở ở trẻ sơ sinh: thở bụng là chủ yếu (thở cơ hoành) [3].
Lượng O2 hấp thu được ở trẻ bú mẹ là 10 ml/1 phút/1 kg cân nặng, đồng thời CO2 được bài tiết ra là 8 ml, ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4 ml O2 Để đảm bảo nhu cầu oxy cao như vậy, bộ phận hô hấp của trẻ em cũng có một số cơ chế thích nghi Ví dụ như bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh Sự trao đổi
O2 và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn nhờ sự chênh lệch phân áp của O2 và CO2 Áp lực riêng phần O2 và CO2 ở phế nang thay đổi tuỳ tuổi: ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ là 120 mmHg và 21 mmHg Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, dễ bị thay đổi theo sự biến đổi của hoàn cảnh (độ ẩm, nhiệt độ, đậm độ CO2 ) Đặc điểm này giải thích tại sao trẻ em lại dễ bị rối loạn hô hấp [40].
Cơ chế điều hoà hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo quy luật sinh lý như người lớn Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng Trung tâm hô hấp nằm ở hành tuỷ và chịu sự điều khiển của vỏ não Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở. Ở nhóm trẻ đẻ non, nổi bật là sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây) Tình trạng này có thể kéo dài 2-3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [4]
Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm [1], [38] Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg) Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [4], [38].
Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
Suy hô hấp (SHH) là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm O2 máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia) [4] Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác Trong đó, bệnh màng trong (BMT) là nguyên nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [4].
Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non là BMT Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần [35] Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT [4] Tại Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [32] Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - màng ối [35].
Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH cấp chiếm 12,5% [10]. Theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [11].
1.2.3 Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
Các nguyên nhân có thể riêng lẻ hoặc phối hợp, tuỳ theo nguyên nhân và mức độ nặng nhẹ của triệu chứng mà có những thể lâm sàng khác nhau [4],
1.2.3.1 Do nguyên nhân hô hấp a Đường hô hấp trên:
Chướng ngại vật (tắc mũi do đờm, nhày)
Hẹp lỗ mũi sau, phù niêm mạc mũi
Phì đại lưỡi bẩm sinh
Thiểu sản xương hàm dưới
Lưỡi to, mất hãm lưỡi
Polyp họng b Đường hô hấp dưới:
Mềm sụn thanh quản, màng nắp thanh môn
Hẹp thanh quản do phù nề
Bệnh tại khí phế quản:
Rò khí - thực quản c Bệnh phổi bẩm sinh:
- Bất sản phổi, thiểu sản phổi
- Phổi chưa trưởng thành: Thường gặp ở trẻ đẻ non do tế bào phế nang hình trụ, nhiều tổ chức liên kết quanh phế nang, các mao mạch phế nang còn thưa thớt, thành mạch dày làm giảm sự trao đổi khí giữa phế nang và màng mao mạch phế nang Cùng với đó, trung tâm hô hấp của trẻ chưa phát triển đầy đủ, các cơ hô hấp kém phát triển làm trẻ thở nông, thở yếu, không đều,càng gắng sức càng tím tái.
- Thoát vị cơ hoành d Bệnh phổi mắc phải:
- Hội chứng hít nước ối phân su: Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ sơ sinh sống Khoảng 5-10% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hội chứng hít phân su (MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy. Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỉ lệ hít phân su gặp ở 8-25% trẻ sinh non dưới 34 tuần tuổi Trong nghiên cứu của Saeed Zaman năm 2013, tỉ lệ trẻ SHH do hít phân su chiếm 17,9% [46] Do trẻ bị suy thai trong tử cung nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước ối Khi ra đời, trẻ bị ngạt tím, mũi miệng, da, móng tay dính đầy nước ối lẫn phân su, có thể thấy cả trong dịch dạ dày do trẻ nuốt vào [40] Nghe phổi có nhiều ran ứ đọng, đôi khi không thấy có thông khí Trẻ dễ bị toan máu, nhịp tim nhanh, nhỏ…
- Bệnh màng trong: Bệnh màng trong (BMT) là một nguyên nhân tại phổi và là một trong những nguyên nhân hàng đầu Bệnh màng trong chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống tại Pháp, tỉ lệ thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần và 5% ở trẻ trên 32 tuần [5] Còn ở các nước Châu Á như Ấn Độ, tỉ lệ BMT chiếm 6,8 -14,1% trẻ sơ sinh non tháng, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [40], [43], [52] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước
24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [11] Bệnh màng trong xảy ra do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra Hiện nay, sinh bệnh học BMT được các tác giả thống nhất có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và thai ngạt trong tử cung Bệnh màng trong thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh.
- Hội chứng chậm hấp thu dịch phổi: Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (hội chứng SHH nhất thời/hội chứng phổi ướt hay TTNB = Transient tachypnea of the newborn/Transitory tachypnea of newborn) hay gặp ở những trẻ có tiền sử mổ đẻ trước khi có chuyển dạ (nhất là mổ do chảy máu cấp như vỡ tử cung, tai nạn,…), trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β Bệnh chiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ tháng, chiếm 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai
[34] Bệnh có thể tự khỏi và không để lại di chứng Theo nhiều nghiên cứu tại
Mỹ, tỉ lệ mắc hội chứng chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH [40] Tương tự trong nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hội chứng chậm tiêu dịch phổi là nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%)
[35] Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí và trao đổi khí gây SHH.
- Nhiễm trùng phổi: Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau đẻ Thường do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiên vẫn chiếm tỉ lệ cao (17,0%)[40].
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu nhóm B, vi khuẩn Gram (-) có sẵn ở bộ phận sinh dục của người mẹ Hình ảnh Xquang phổi không thể chắc chắn để phân biệt giữa viêm phổi sơ sinh và bệnh màng trong.
- Tràn khí màng phổi, trung thất e Bệnh do bất thường của lồng ngực: Porak Durant (tạo xương bất toàn) g Do bất thường cơ hô hấp:
Nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát: do tổn thương thần kinh cơ, giảm tiết Acetylcholin
Bệnh có tính chất gia đình, di truyền
Thiểu năng tế bào vận động của não gây giảm trương lực cơ toàn bộ
1.2.3.2 Do nguyên nhân tim mạch a Nguyên nhân:
- Thông vách liên nhĩ, liên thất lớn
- Chuyển hoặc lệch gốc các động mạch lớn
- Fallot 4, đặc biệt có thiểu năng thất trái b Đặc điểm:
- Trẻ luôn xanh tím kéo dài, tím môi và đầu chi
- Mức độ xanh tím tuỳ thuộc vào Shunt của tim và kiểu dị hình
- Khi nhịp thở ổn định, thở O2 100% không đỡ tím hoặc đỡ tím ít
- Có thể nghe tiếng tim, tiếng thổi bất thường, các dấu hiệu suy tim c Chẩn đoán: dựa vào X quang, điện tim, siêu âm tim
1.2.3.3 Do nguyên nhân thần kinh a Nguyên nhân:
- Do trẻ bị bệnh não bẩm sinh
- Xuất huyết não - màng não
- Ảnh hưởng thuốc gây mê, an thần dùng cho mẹ trước đẻ b Đặc điểm:
- Tím tái, rối loạn nhịp thở kéo dài
- Có các triệu chứng về thần kinh kèm theo: co giật, thóp phồng, phản xạ thần kinh bất thường
- Tiền sử sản khoa bất thường: đẻ khó, đẻ ngạt, đẻ có can thiệp hoặc có sang chấn sản khoa
1.2.3.4 Do nguyên nhân chuyển hoá
Rối loạn điện giải: hạ Ca ++ máu, tăng hoặc giảm Na + , K +
Tăng hoặc giảm đường máu
Có thể là các rối loạn tiên phát hoặc thứ phát dẫn tới thiếu O2 nặng
Triệu chứng đặc hiệu tuỳ thuộc từng loại bệnh
Thiếu máu do huyết tán (bất đồng nhóm máu mẹ - con), xuất huyết
Bảng 1.2 Một số nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh [2]
Bệnh lý Tuổi thai Lâm sàng/Cận lâm sàng
Tiền sử sản khoa Xquang
Non tháng gặp nhiều hơn đủ tháng
Suy hô hấp sớm sau sinh
Lưới hạt, khí phế quản đồ
Hít phân su Già/ đủ tháng Lồng ngực căng, nhuộm phân xu da, móng, cuống rốn
Xẹp xen kẽ ứ khí từng vùng
Viêm phổi Mọi tuổi Sốt/ hạ thân nhiệt vàng da sớm Công thức máu: Bạch
Mờ dạng đốm/ Khí phế quản đồ cầu / trùng Tràn khí màng phổi Đủ tháng gặp nhiều hơn non tháng
Lồng ngực căng 1 bên, bụng chướng
Hít phân su Có hồi sức hô hấp tuần hoàn
Rất có giá trị chẩn đoán
Thở nhanh thoáng qua Đủ tháng gặp nhiều hơn non tháng
Thở nhanh, ít gây SHH nặng
Tăng đậm mạch máu phổi, rãnh liên thùy Cơn ngừng thở
Non tháng Cơn ngừng thở kéo dài trên 20 giây
Phổi sáng bình thường Trào ngược dạ dày thực quản
Non tháng gặp nhiều hơn đủ tháng
Tím từng cơn sau bú, ọc sữa
Siêu âm bụng: 3 lần trào ngược/5 phút Tim bẩm sinh
Mọi tuổi Suy hô hấp hiếm khi gặp dưới 4 giờ sau sinh, không có rút lõm lồng ngực hoặc thở rít thì thở ra
Bóng tim to Thay đổi tuần hoàn phổi
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: a Triệu chứng suy hô hấp:
- Màu sắc da tím tái: tím quanh môi, đầu chi hay toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm dưới 60mmHg Theo nghiên cứu của Hứa Thu Hằng tại khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên: tím là triệu chứng lâm sàng gặp ở 94,6% các trường hợp [8] Triệu chứng tím có thể đến muộn, do đó không nên chờ đến khi có dấu hiệu tím mới có chỉ định cho trẻ thở oxy Nên có chỉ định cho thở trẻ thở oxy sớm hơn vì nếu PaO2 giảm dưới 50mmHg sẽ dễ gây ra tình trạng nthiếu oxy tế bào não, về lâu dài để lại di chứng thần kinh và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong.
- Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút hoặc khó thở chậm dưới 30 lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối sức sau một thời gian khó thở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể nghe được bằng tai hoặc ống nghe Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc hiệu của SHH Đặc biệt khi trẻ bị BMT các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2, tăng CO2 máu Điều này kích thích trung tâm hô hấp làm tăng nhịp thở Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn và sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn ngừng thở, thở rên gặp ở 87,9% các trường hợp [9].
- Rút lõm lồng ngực mạnh Đây là triệu chứng thường gặp trong SHH, theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4% bệnh nhân [9] Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễ dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng. b Biểu hiện ở các cơ quan khác:
- Tim mạch: Rối loạn nhịp tim, có thể nhanh trên 160 chu kỳ/phút hoặc chậm dưới 100 chu kỳ/ phút Trẻ có thể bị ngừng tim nếu PaO2 giảm dưới 30mmHg.
- Thần kinh: Trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê…
- Thận: Các biểu hiện của suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu. c.Triệu chứng của các nguyên nhân gây SHH:
- Lồng ngực mất cân đối trong tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ hoành.
- Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi.
- Gõ đục trong tràn dịch màng phổi.
- Tiếng thổi ở tim, sờ động mạch bẹn,…
- Khí máu động mạch: đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp cho việc điều trị [4], [45].
Biểu hiện khí máu khi có SHH có sự rối loạn nghiêm trọng các chất khí trong máu: PaCO2 tăng trên 70 mmHg, PaO2 giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50mmHg, pH giảm dưới 7,3 Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH, trẻ cố gắng thở nhanh để bù trừ nên PaCO2 giảm Khi tình trạng xẹp phổi tăng lên, trao đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra các biến chứng nặng nề như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử rất dễ gây tử vong. Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải thiện trao đổi khí ở phổi Các chỉ số pH, HCO3 -, BE có thể được điều chỉnh nhanh hơn bằng bù các chất kiềm.
Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm khí máu Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không cải thiện được nhiều Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở những trẻ bị ARDS Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí, và xẹp phổi và viêm còn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự trao đổi khí càng giảm.
Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn bù sau đó toan mất bù.
SHH sơ sinh thường kèm theo giảm canxi máu, giảm đường máu, giảm kali máu, giảm HCO3 -
1.3.3 Đánh giá mức độ SHH Đánh giá mức độ SHH có thể dựa vào các chỉ số: Apgar, Silverman.
Hô hấp Không thở Thở chậm, rên Khóc to
Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường
Cử động Không cử động Ít cử động Cử động tốt
Màu sắc da Trắng Tím đầu chi Hồng hào
Nếu tổng số điểm: 7: Bình thường
Bảng 1.4 Chỉ số Silverman Điểm
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực 70mmHg, PaCO2< 60mmHg và pH > 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
- Thông khí hỗ trợ b Điều trị toan máu
Tiến hành thực hiện theo y lệnh Đảm bảo thông khí tốt là phương pháp giúp giải quyết một phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ.
Bù dung dịch kiềm: Natribicacbonat 14‰
Nếu không có xét nghiệm gì, cho 1-2 mEq/kg tiêm tĩnh mạch rốn.
Nếu có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và pH máu giảm dưới 7,2 Cho theo công thức:
Số mEq cần bù = BE x P x 0,3 Trong đó, P là cân nặng trẻ (kg)
BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu) Toan máu là hậu quả của SHH, lúc đầu là toan hô hấp sau đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt c Cung cấp năng lượng
- Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ Giữ ấm đúng cách là giữ đủ ấm cho bé, nhất là những vùng dễ bị nhiễm lạnh như lòng bàn chân, bàn tay, thóp và ngực. Đầu trẻ sơ sinh là nơi tạo ra khoảng 40% thân nhiệt, nhưng đồng thời lại là nơi giải phóng đến 85% nhiệt độ cơ thể Chính vì vậy, việc đội mũ và dùng băng quấn thóp là cần thiết với trẻ (đặc biệt là trẻ đẻ non) Không quấn quá nhiều tã hoặc đắp quá nhiều chăn cho trẻ.
- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tùy theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ.
- Có thể cung cấp qua nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường Lượng dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5 Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim Bù điện giải theo kết quả điện giải đồ. d Các điều trị khác
Vitamin K để dự phòng xuất huyết não – màng não, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử, chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin hay Acetaminophen.
Chăm sóc và theo dõi phát hiện các biến chứng ở bệnh nhi cho đến khi trẻ tự thở được (hoặc tử vong).
Tùy thuộc vào nguyên nhân mà có các phương pháp khác nhau để điều trị Một số phương pháp thường được sử dụng trong điều trị nguyên nhân SHH ở trẻ sơ sinh đặc biệt ở trẻ đẻ non bao gồm: a Thở áp lực dương liên tục (CPAP)
Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở.
Hiện nay đây là một phương pháp được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp phần đáng kể trong lĩnh vực điều trị suy hô hấp sơ sinh Theo nghiên cứu của tác giả Colin J Morley và cộng sự tại Pháp trên đối tượng 307 trẻ đẻ non có tuổi thai 25 – 28 tuần được thở CPAP ngay sau sinh, tỉ lệ thành công là 58,1%, tỉ lệ trẻ tử vong là 33,9% và có 9% trẻ có biến chứng tràn khí màng phổi [32].
Nguyên lý hoạt động: Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng
0 ở cuối thì thở ra Đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0.
Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5 cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra. Khi đó áp lực cuối thì thở ra là dương 5 cmH2O Đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5 cmH2O.
Cấu tạo hệ thống CPAP: Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường thở Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi, canulla mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP.
Cần có các biện pháp tiến hành và cái CPAP phù hợp Việc cai CPAP rất có vai trò quan trọng nhưng thường ít được chú ý, qua đó ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng Cai bằng cách giảm dần áp lực của CPAP đã cho thấy ưu việt hơn cai thở từng lúc, thường được gọi là “tập” cho trẻ ngưng CPAP [36].
Về lý luận, cai máy từng lúc có thể gây hậu quả là căng phổi quá mức xen kẽ với xẹp phế nang (sang chấn xẹp phổi), được biết có liên quan đến sự hình thành của bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non. b Liệu pháp surfactant
Bệnh màng trong là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non Surfactant là chìa khóa vàng của bệnh Liệu pháp thay thế surfactant được sử dụng để điều trị BMT, hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử vong do hội chứng SHH xuống khoảng một nửa [33] Nó thường được dùng ngay sau khi sinh [18] Tuy nhiên, loại surfactant lý tưởng có lợi nhất cho những bệnh nhân này vẫn chưa được xác định chắc chắn [37], [41-42], [44].
Quy trình phụ bác sĩ bơm surfactant:
Chăm sóc của điều dưỡng đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp
Học thuyết Henderson chỉ ra có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu cầu về: Hô hấp bình thường, ăn uống đầy đủ, chăm sóc bài tiết, ngủ và nghỉ ngơi, vận động và tư thế đúng, mặc quần áo thích hợp, duy trì nhiệt độ cơ thể, vệ sinh cơ thể, tránh nguy hiểm, an toàn; được giao tiếp tốt, tôn trọng tự do tín ngưỡng, được tự chăm sóc, làm việc, vui chơi và giải trí, học tập có kiến thức cần thiết Đối với trẻ sơ sinh nhu cầu cơ bản gồm: Hô hấp bình thường, ăn uống đầy đủ, duy trì thân nhiệt, vệ sinh cơ thể, tránh nguy hiểm vì vậy khi chăm sóc trẻ sơ sinh nói chung và sơ sinh huy hô hấp nói riêng cần đảm bảo nhu cầu cơ bản này
Theo học thuyết Betty Newmans (1995) xác định việc chăm sóc toàn diện cho con người Người điều dưỡng nhận định, quản lí và đánh giá hệ thống khách hàng Hành động điều dưỡng bao gồm 3 mức độ: phòng ngừa cấp I, II, và III:
Phòng ngừa cấp I (ban đầu): ngay khi con người phát hiện có vấn đề liên quan nguy cơ bệnh tật họ có thể có và cần được can thiệp ngay để không xảy ra,
Phòng ngừa cấp II: khi người bệnh có những triệu chứng, dấu chứng được phát hiện có bệnh, cần có kế họach điều trị sớm, không để bệnh nặng thêm.
Phòng ngừa cấp III: bệnh rõ ràng cần tích cực điều trị không để bệnh tái phát và không để lại di chứng thông qua giáo dục người bệnh và hỗ trợ họ phòng ngừa.
Chính vì vậy khi chăm sóc và theo dõi trẻ cần theo sát sát sớm phát hiện diễn biến và xử trí kịp thời.
Theo học Học thuyết về Orem’s: Dorothea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh về việc người bệnh tự chăm sóc. Orem khẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001).
Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ.
Phụ thuộc một phần: chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ.
Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm.
Theo học thuyết này khi chăm sóc sóc trẻ sơ sinh, người điều dưỡng cần chú ý mốt số điểm như cần ghép mẹ sớm nhất khi có thể, đồng thời đối với trẻ suy hô hấp cần cho trẻ bú sớm ngay khi có thể để mẹ có thể tự chăm sóc trẻ góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ về nhiều mặt như thân nhiệt, dinh dưỡng
Từ một số học thuyết cũng như theo quy trình chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp, khi chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp chúng ta cần thực hiện các nguyên tắc và quy trình chăm sóc phù hợp và chính xác.
- Dự phòng hạ thân nhiệt.
- Đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn
1.5.2 Chăm sóc cụ thể a Chăm sóc dự phòng hạ thân nhiệt
- Nằm lồng ấp với nhiệt độ thích hợp
- Giường sưởi, đèn sưởi, túi chườm, phương pháp kangaroo muộn
- Cung cấp đủ năng lượng: sữa, dịch truyền
- Thay tã, áo khi uớt.
- Mục tiêu duy trì thân nhiệt ở mức 36,5 – 37,5 o C.
+Bế trẻ bằng một bàn tay nâng dưới cổ và lưng trẻ, tay kia bế nâng phần mông của trẻ.
+Nâng nhẹ phần dưới cằm để giữ đầu, cổ trẻ không bị gập xuống làm cản trở đường thở của trẻ
+Đặt trẻ lên ngực mẹ, nằm sấp giữa hai bầu vú mẹ ở tư thế thẳng đứng với ngực kề ngực, đầu trẻ nằm quay về 1 bên Đặt 2 tay trẻ ôm phía trên và hai chân rút vào phía bên dưới 2 bầu vú mẹ, giống tư thế con ếch.
+Một tay giữ đầu, tay kia đưa hai bàn chân trẻ ra khỏi phần dưới áo kangaroo, rồi kéo phần trên của áo đến ngang tai trẻ
+Đổi tay giữ đầu, kéo áo cho hoàn chỉnh Sau cùng kéo phần dưới áo phủ xuống hai bàn chân trẻ Trẻ cần đội thêm nón, đi tất và lót tã Người mẹ cần mặc một cái áo địu bằng vải chun giãn để giữ trẻ luôn ở vị trí kangaroo và tránh di động đầu và cổ bé. b Quy trình chăm sóc và theo dõi thở oxy
- Giữ thông thoáng đường thở:
+ Tư thế làm thẳng đường thở: kê gối dưới vai.
+ Thay đổi tư thế, vỗ rung phổi để tránh ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi. + Hút đờm dãi đều đặn, ống hút phải đảm bảo vô trùng.
+ Kiểm tra nguồn oxy, lưu lượng oxy, bình làm ẩm
- Để đánh giá hiệu quả của liệu pháp O2, cần theo dõi:
+ Màu sắc da, di động ngực lồng ngực.
+ Cơn ngưng thở giảm dần về tần số, độ dài
+ Mắc monitoring theo dõi trẻ Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 + Vách mũi hồng hào, không loét.
+ Đo PaO2, PaCO2, pH trong máu.
+ Đảm bảo độ bão hoà O2 trong khoảng 85-95% để tránh biến chứng ngộ độc O2.
- Nếu sau 30 phút thở O2, trẻ hết tím tái, hồng trở lại chứng tỏ PaO2 đã trở về bình thường tiến hành giảm dần nồng độ O2 trong khí thở vào.
- Nếu sau thời gian đó, trẻ vẫn tím tái, mạch vẫn nhanh nhỏ, chứng tỏ liệu pháp O2 không có tác dụng, cần tìm và giải quyết các nguyên nhân gây cản trở, thường là suy tim, toan máu hoặc tổn thương phổi quá nặng
- Nếu thở O2 kéo dài > 24h phải theo dõi nồng độ O2 trong khí thở vào và PaO2 vì có thể gây ngộ độc O2 nếu PaO2> 150 mmHg kéo dài trên 24 giờ:
Xơ teo võng mạc ở trẻ đẻ non. c Chăm sóc trẻ thở CPAP
Chăm sóc chất lượng tốt khi thở CPAP giữ vai trò cực kỳ quan trọng.
Sự thành công của việc điều trị dựa trên tư thế nằm tối ưu của trẻ, giữ thông đường hô hấp trên và tránh mất áp lực dương của đường thở Sự tránh mất áp lực dương của đường thở đặc biệt quan trọng khi đặt thở CPAP qua ống thông mũi, vì việc há miệng ra thường gây mất áp lực trong đường thở Các điểm mấu chốt trong việc chăm sóc trẻ thở CPAP được trình bày trong bảng 1.3
Bảng 1.3 Các điểm chính trong chăm sóc trẻ thở CPAP
- Trẻ thở CPAP hoàn toàn tùy thuộc vào sự thông đường mũi
- Tìm tư thế nằm tối ưu cho trẻ.
- Dùng núm vú cho ngậm để giới hạn sự mất áp suất qua miệng mở
- Tránh hút qua mũi, dùng nước muối sinh lý cho nhỏ mũi sau đó hút qua hầu họng
- Dùng khí ẩm vừa phải
- Tránh dùng lực quá mức khi cố định ống thông mũi
- Miếng che mũi không nên được kéo áp chặt vào mũi, tốt hơn nên đặt ở dưới mũi
- Nên dùng ống thông mũi lớn nhất, vừa vị trí mà không cần đỡ ở mũi
- Xem lại cách cố định khi thấy miếng che mũi áp quá chặt vào mũi hoặc khó giữ được áp lực CPAP
- Thay thông mũi lớn hơn khi bé lớn lên. d Chăm sóc trẻ có đường truyền tĩnh mạch
+ Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch thông suốt, liên tục
+ Rút ngắn thời gian nuôi ăn tĩnh mạch
+ Hạn chế pha dịch tại khoa phòng+ Thủ thuật xâm lấn phải đảm bảo vô trùng: chích ven, chăm sócCatherter, thay dịch truyền, truyền thuốc…
+ Truyền dịch đúng loại và đúng tốc độ
+ Theo dõi sát đường ven, Catherter… phát hiện kịp thời, phòng tránh hư ven, thoát mạch có thể gây hoại tử, viêm mô tế bào. e Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp
- Sữa mẹ vẫn là thức ăn hoàn hảo nhất cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhất là đối với trẻ sinh nhẹ cân và trẻ có bệnh lý.
Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hâp
- Trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân có thể ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc trẻ Ở trẻ sơ sinh non tháng các hệ cơ quan chưa hoàn chỉnh, hệ thần kinh chưa hoàn chỉnh, trung tâm điều hòa chưa hoàn chỉnh dẫn đến việc duy trì thân nhiệt trẻ sơ sinh non tháng khó khăn Mặt khác ở trẻ non tháng hệ thống tiêu hóa chưa hoàn chỉnh nên việc nuôi dưỡng trẻ khó khăn hơn.
- Trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân việc thực hiện các thủ thuật trên cơ thể trẻ khó khăn hơn, đặc biệt là kỹ thuật đặt catherter tĩnh mạch trung tâm,catherter ngoại vi khó khăn do thành mạch nhỏ, dễ vỡ nên việc chăm sóc trẻ qua đường tĩnh mạch khó khăn.
Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới
Năm 1999, Yusuf và cộng sự tiến hành đánh giá hồ sơ và kết quả của trẻ sơ sinh bị SHH nhập viện tại Bệnh viện Đại học Aga Khan ở Karachi, Pakistan Tỉ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có ARDS đã ghi nhận là 81/200 (41%) và cao nhất (70%) đối với trẻ sơ sinh có cân 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (nguy cơ tương đối) (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI 1,8-7,7) [52].
Nghiên cứu của Alok Kumar và cộng sự năm 1996 trên đối tượng 4050 trẻ sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất (30,0%), ở trẻ già tháng là 20,9% Về phương diện tuổi thai, 100% các trẻ dưới 26 tuần có SHH, trong nhóm 32 tuần tuổi thai, tỉ lệ SHH là 57,14%, và ở nhóm 36 tuần tuổi chỉ chiếm 3,70% Tỉ lệ tử vong do SHH là 43,61% [40].
Nghiên cứu của Saeed Zaman và cộng sự năm 2008, trên đối tượng 659 trẻ sơ sinh được chuyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah - Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH Tỉ lệ SHH tổng thể là 4,24% Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng [46].
Nghiên cứu của Ghafoor và cộng sự năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh có SHH, tỉ lệ trẻ đẻ non chiếm 93,61% (trích dẫn từ [46])
Năm 2015, Maryam Saboute và cộng sự công bố nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm
2011 trên đối tượng 74 trẻ non tháng có tuổi thai