LUẬN văn THẠC sĩ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

TỔNG QUAN

Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng

Định nghĩa trẻ sơ sinh non tháng: Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất là 500 gram (WHO) [2,3]

Phân loại trẻ sơ sinh non tháng theo tuổi thai: dựa vào kỳ kinh cuối hoặc đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard (phụ lục 3) tính theo tuần, chia làm 3 nhóm [25]:

Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

1.2.1 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh

Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên thủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển Giai đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến (7- 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3 tuổi)[12]

Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng, đảm bảo cho cử động hô hấp Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau cử động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surfactant - chất diện hoạt, làm giảm sức căng bề mặt phế nang [43]

1.2.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh Sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây) Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5]

Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm [1,34] Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách

Thời kỳ phôi thai Thời kỳ thai nhi

Hình 1: Phôi thai học của hệ hô hấp [trích dẫn từ 22] khó khăn Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg) Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [5,34].

Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non

SHH là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia) Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác Trong đó, BMT là nguyên nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [20]

Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non được mô tả lần đầu tiên vào năm 1903 bởi nhà vật lý học người Đức Hochheim, mãi đến năm 1947, Gruenwand - một nhà bệnh lý học người Mỹ, thông qua các nghiên cứu ở bệnh nhân tử vong do BMT đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của BMT và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng SHH [39] Đến năm 1959, Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế nang [24] Giải phẫu tử thi ở trẻ tử vong do BMT (BMT) cho thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là màng trong[21,33,39] Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là BMT song song với tên gọi SHH ở trẻ đẻ non để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ đẻ non là BMT

Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh

Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới

29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT[3] Tại Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [37] Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - màng ối [30]

Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH cấp chiếm 12,5% [13]

Theo Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]

1.3.3 Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non [10,20,26,31]

1.3.3.1 Một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp

Bệnh màng trong (BMT) là một nguyên nhân tại phổi và là một trong những nguyên nhân hàng đầu BMT chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống tại Pháp, tỉ lệ thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần và 5% ở trẻ trên 32 tuần [trích dẫn từ 8] Còn ở các nước Châu Á như Ấn Độ, tỉ lệ BMT chiếm 6,8 -14,1% trẻ sơ sinh non tháng, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [35,37,44] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8] BMT xảy ra do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra Hiện nay, sinh bệnh học BMT được các tác giả thống nhất có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và thai ngạt trong tử cung

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của BMT theo Farell.P [trích dẫn từ 31]

BMT thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh

Hội chứng chậm tiêu dịch phổi

Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (hội chứng SHH nhất thời/hội chứng phổi ướt hay TTNB = Transient tachypnea of the newborn/Transitory tachypnea of newborn) hay gặp ở những trẻ có tiền sử mổ đẻ trước khi có chuyển dạ (nhất là mổ do chảy máu cấp như vỡ tử cung, tai nạn,…), trẻ lọt quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β Bệnh chiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ tháng, chiếm 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai [45] Bệnh có thể tự khỏi và không đế lại di chứng Theo nhiều nghiên cứu tại Mỹ, tỉ lệ mắc hội chứng chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH [35,39] Tương tự trong nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hội chứng chậm tiêu dịch phổi là nguyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%) [45] Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang còn dịch gây cản

Lâm sàng: Trẻ thở nhanh >80 lần/phút, thở rên, co kéo cơ hô hấp, kéo dài từ một đến vài giờ Bệnh tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ

X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy Phổi kém sáng do phế nang chứa nhiều dịch Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi

Hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome)

Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ sơ sinh sống Khoảng 5-10% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hội chứng hít phân su (MAS) và gần 50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy Theo một nghiên cứu ở Mỹ, tỉ lệ hít phân su gặp ở 8-25% trẻ sinh non dưới 34 tuần tuổi Trong nghiên cứu của Saeed Zaman năm 2013, tỉ lệ trẻ SHH do hít phân su chiếm 17,9% [45] Do trẻ bị suy thai trong tử cung nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước ối Khi ra đời, trẻ bị ngạt tím, mũi miệng, da, móng tay dính đầy nước ối lẫn phân su, có thể thấy cả trong dịch dạ dày do trẻ nuốt vào [35] Nghe phổi có nhiều ran ứ đọng, đôi khi không thấy có thông khí Trẻ dễ bị toan máu, nhịp tim nhanh, nhỏ…

Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau đẻ Thường do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây SHH Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiên vẫn chiếm tỉ lệ cao (17,0%) [35]

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn ở bộ phận sinh dục của người mẹ

- Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, thông thực quản- khí quản, hội chứng Piere- Robin,…

- Bệnh đường hô hấp dưới bẩm sinh (bất sản phổi, thiểu sản phổi, phổi chưa trưởng thành…) hay mắc phải (hội chứng hít phân su, hội chứng chậm tiêu dịch phổi, nhiễm khuẩn phổi, tràn khí- tràn dịch màng phổi,…)

- Bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, hẹp động mạch chủ,…

- Bệnh của hệ thần kinh: phù não, xuất huyết não- màng não, mẹ bị gây mê, dùng thuốc an thần,…

- Chuyển hóa: hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết, toan máu,…

- Các nguyên nhân khác: thoát vị cơ hoành, nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát,…

1.3.4 Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non[1,5,11,25]

* Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính:

- Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30 lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối sức sau một thời gian khó thở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể nghe được bằng tai hoặc ống nghe Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc hiệu của SHH Đặc biệt khi trẻ bị BMT các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O 2 , tăng CO 2 máu Điều này kích thích trung tâm hô hấp làm tăng nhịp thở Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn và sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn ngừng thở [14]

Thở rên là dấu hiệu hay gặp ở trẻ đẻ non SHH, đặc biệt trẻ bị BMT để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn Vì vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra tiếng thở rên Ở trẻ bị BMT, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở rên rất thường gặp [2],[4],[23] Trong nghiên cứu ở Hải Phòng, thở rên gặp ở 87,9% các trường hợp [14] Tỉ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn [21]

- Rút lõm lồng ngực mạnh Đây là triệu chứng thường gặp trong SHH, theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4% bệnh nhân [14] Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễ dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng

- Tím tái: tím quanh môi, đầu chi hay toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm dưới 60mmHg Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng: tím là triệu chứng lâm sàng thường gặp ở các bệnh nhân bị BMT chiếm 60,3% các trường hợp [14] Triệu chứng tím có thể đến muộn, do đó không nên chờ đến khi có dấu hiệu tím mới có chỉ định cho trẻ thở oxy Nên có chỉ định cho thở trẻ thở oxy sớm hơn vì nếu PaO2 giảm dưới 50mmHg sẽ dễ gây ra tình trạng thiếu oxy tế bào não, về lâu dài để lại di chứng thần kinh và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong [11]

* Biểu hiện ở các cơ quan khác:

Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới

Năm 1999, Yusuf và CS tiến hành đánh giá hồ sơ và kết quả của trẻ sơ sinh bị SHH nhập viện tại Bệnh viện Đại học Aga Khan ở Karachi, Pakistan

Tỉ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có SHH đã ghi nhận là 81/200 (41%) và cao nhất (70%) đối với trẻ sơ sinh có cân 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (nguy cơ tương đối) (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI 1,8-7,7) [44]

Nghiên cứu của Alok Kumar và CS năm 1996 trên đối tượng 4050 trẻ sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất (30,0%), ở trẻ già tháng là 20,9% Về phương diện tuổi thai, 100% các trẻ dưới 26 tuần có SHH, trong nhóm 32 tuần tuổi thai, tỉ lệ SHH là 57,14%, và ở nhóm 36 tuần tuổi chỉ chiếm 3,70% Tỉ lệ tử vong do SHH là 43,61%

Nghiên cứu của Saeed Zaman và CS năm 2008, trên đối tượng 659 trẻ sơ sinh được chuyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah - Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH Tỉ lệ SHH tổng thể là 4,24%

Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng[45]

Nghiên cứu của Ghafoor và CS năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh có SHH, tỉ lệ trẻ đẻ non chiếm 93,61% [trích dẫn từ 45]

Năm 2015, Maryam Saboute và CS công bố nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm hồi sức tích cực Tất cả đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: cực kỳ non tháng (