ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC *** BÙI KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHÓA LUẬ[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC -*** - BÙI KHÁNH LINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI VN KHOA Y DƢỢC rm ac y, -*** - Ph a ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP an d Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG ine TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH Me dic NĂM 2017 of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Sc ho ol NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2012.Y Co py rig ht @ NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN HÀ NỘI – 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Sinh viên Bùi Khánh Linh Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U LỜI CẢM ƠN Ngay sau nhận đề tài khóa luận này, tơi cảm thấy thực may mắn có hội làm nghiên cứu, tìm hiểu học hỏi thêm nhiều kiến thức lĩnh vực mà đam mê Trong trình thực hồn thành khóa luận, tơi nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ quý báu từ phía thầy cô, bạn bè người thân yêu gia đình Lời tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ mơn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy không người trực tiếp hướng dẫn suốt q trình thực khóa luận, mà cịn người cho tơi nhiều lời khun bổ ích để tơi vững bước đường hành nghề sau Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới BS Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, người nhiệt tình giúp đỡ ln tạo điều kiện tốt cho tơi q trình thu thập số liệu, đồng thời cho thêm nhiều ý kiến quý báu để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô môn Nhi, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, toàn thể bác sĩ, điều dưỡng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thời gian tiến hành nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ biết ơn yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè động viên, giúp đỡ học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Cộng GT Gián tiếp TT Trực tiếp TP Toàn phần G6PD Glucose phosphate dehydrogenase AAP American Academy of Pediatrics Ph a rm ac y, VN Cs an d Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ WBC White blood cell ine Số lượng bạch cầu RBC dic Red blood cell Số hượng hồng cầu HGB Me Hemoglobin BVĐKTƯTN of Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Thời gian chiếu đèn trung bình Co py rig ht @ Sc ho ol TGCĐTB PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U DANH MỤC BẢNG VN Bảng 3.1 Lý vào viện 23 Bảng 3.2 Phân bố theo giới tính tuổi thai 24 y, Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa sau sinh 24 rm ac Bảng 3.4 Tuổi xuất vàng da trung bình theo bất đồng nhóm máu 24 Bảng 3.5 Tuổi xuất vàng da trung bình theo tuổi thai 25 Ph a Bảng 3.6 Tỉ lệ tác dụng phụ 29 Bảng 3.7 Thời gian chiếu đèn trung bình theo hai nhóm bất đồng khơng bất đồng nhóm máu 30 an d Bảng 3.8 Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi thai 30 Bảng 3.9 Thời gian chiếu đèn trung bình theo nhóm trẻ vàng da đơn ine nhóm trẻ có bệnh kèm theo 30 Bảng 3.10 Thời gian chiếu đèn trung bình theo cân nặng trẻ 31 dic Bảng 3.11 Thời gian chiếu đèn trung bình với nồng độ bilirubin máu ban đầu Co py rig ht @ Sc ho ol of Me 31 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U DANH MỤC BIỂU ĐỒ VN Biểu đồ 3.1 Phân bố theo ngày tuổi nhập viện hai nhóm đẻ non đủ tháng 23 y, Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo hai nhóm bất đồng khơng rm ac bất đồng nhóm máu 25 Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi nồng độ bilirubin theo tuổi thai 26 Ph a Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi nồng độ bilirubin nhóm vàng da đơn nhóm vàng da có bệnh kèm theo 27 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ine an d Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ bilirubin nhóm trẻ theo cân nặng 28 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U MỤC LỤC VN ĐẶT VẤN ĐỀ y, CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN rm ac 1.1 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp Ph a 1.1.2.1 Chuyển hóa bilirubin 1.1.2.2 Sự hình thành bilirubin an d 1.1.2.3 Các dạng tồn bilirubin huyết tương 1.1.2.4 Sự tiếp nhận bilirubin tế bào gan ine 1.1.2.5 Sự tiết bilirubin vào đường mật đường ruột dic 1.1.3 Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.3.1 Vàng da tăng tan vỡ hồng cầu Me 1.1.3.2 Thiếu rối loạn chức enzym kết hợp 1.1.3.3 Một số nguyên nhân khác of 1.1.4 Yếu tố nguy vàng da tăng bilirubin gián tiếp ol 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián ho tiếp Sc 1.1.5.1 Lâm sàng 1.1.5.2 Cận lâm sàng @ 1.1.6 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 10 1.1.6.2 Điều trị thuốc 12 1.1.6.3 Thay máu 12 1.1.6.4 Điều trị nguyên nhân 13 Co py rig ht 1.1.6.1 Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U 1.1.7 Tiên lƣợng 13 VN 1.2 Sơ lƣợc nghiên cứu đƣợc tiến hành điều trị vàng da tăng y, bilirubin trẻ sơ sinh 13 rm ac 1.2.1 Nghiên cứu Thế giới 13 1.2.2 Nghiên cứu Việt Nam 14 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 Ph a 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 16 an d 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 16 ine 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 16 dic 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 16 Me 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 18 2.3.4 Tiến hành nghiên cứu 18 of 2.3.5 Biến số nghiên cứu 20 ol 2.3.6 Theo dõi điều trị 21 ho 2.3.7 Sai số cách khống chế sai số 22 Sc 2.3.8 Xử lý phân tích số liệu 22 2.4 Đạo đức nghiên cứu 22 @ CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 ht 3.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 23 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24 3.2 Kết điều trị 29 Co py rig 3.1.1 Đặc điểm chung 23 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U 3.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 30 VN CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 32 y, 4.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 32 rm ac 4.1.1 Đặc điểm chung 32 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 4.2 Kết điều trị tác dụng phụ 35 Ph a 4.3 Một số yếu tố liên quan đến thời gian chiếu đèn trung bình 36 KẾT LUẬN 38 an d Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 38 Kết điều trị 38 ine KIẾN NGHỊ 39 dic TÀI LIỆU THAM KHẢO 40 Co py rig ht @ Sc ho ol of Me PHỤ LỤC 44 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Ph a rm ac y, Vàng da sau sinh triệu chứng thường gặp trẻ sơ sinh, trẻ sơ sinh non tháng Phần lớn trường hợp vàng da sơ sinh sinh lý, nhiên, nồng độ bilirubin máu cao mức trở thành bệnh lý, gây tổn thương hệ thần kinh dẫn đến tử vong giai đoạn cấp để lại di chứng nặng nề sau [31] Chỉ có tỉ lệ nhỏ vàng da trẻ sơ sinh tăng bilirubin trực tiếp (TT) viêm gan tắc mật, vàng da trẻ sơ sinh chủ yếu tăng bilirubin gián tiếp (GT) of Me dic ine an d Tại nước Âu – Mỹ, tỉ lệ vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý chiếm 45% tổng số trẻ sơ sinh, châu Á khoảng 14-16% [23] Hằng năm Mỹ có khoảng 60-70% tổng số triệu trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da lâm sàng [21] Nghiên cứu Wong năm 2013 Malaysia, tỉ lệ vàng da sơ sinh bệnh lý chiếm 16,4% [40] Ở Việt Nam, theo Cam Ngọc Phượng vàng da sơ sinh gặp 50% trẻ đẻ đủ tháng gần 100% trẻ non tháng [13] Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vàng da tăng bilirubin GT có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu 61,2% trẻ bị tổn thương thần kinh [1] Biến chứng nguy hiểm vàng da tăng bilirubin GT vàng da nhân não Tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Hồ Chí Minh năm 1995 gặp 147 trường hợp vàng nhân não đến năm 1997 238 trường hợp [15] Co py rig ht @ Sc ho ol Có nhiều phương pháp điều trị vàng da tăng bilirubin GT liệu pháp ánh sáng phương pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả, dễ áp dụng cứu sống nhiều bệnh nhân vàng da tăng bilirubin GT tránh phải thay máu Nhiều cơng trình nghiên cứu nước quốc tế việc chiếu đèn sớm phát vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý có kết cao giảm tỉ lệ thay máu [4,16] Nghiên cứu Tạ Thị Ánh Hoa cộng (Cs) (năm 1976) áp dụng điều trị vàng da tăng bilirubin GT trẻ sơ sinh chiếu đèn cho kết khả quan [6] Năm 2001, Ngô Minh Xuân nghiên cứu hiệu hệ thống đèn tự tạo Bệnh viện Từ Dũ mang lại hiệu rõ rệt [15] Năm 2008, Bùi Thị Thùy Dương nghiên cứu hiệu điều trị vàng da tăng bilirubin GT đèn Rạng đông ánh sáng xanh trẻ sơ sinh đủ tháng Khoa Sơ sinh Bệnh viện PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ chiếu đèn thành công 100% [4] Năm 2009, Nguyễn Đình Học đánh giá hiệu phương pháp chiếu đèn cho tỉ lệ thành công lên đến 87,8 % [5] Ph a rm ac y, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị hàng ngàn trẻ sơ sinh, có số lượng lớn trẻ vàng da tăng bilirubin GT, phương pháp chiếu đèn áp dụng từ lâu phương pháp điều trị vàng da chính, chưa thực kỹ thuật thay máu Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá cách hệ thống, toàn diện kết điều trị phương pháp Do vậy, để đánh giá kết điều trị nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết an d điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh liệu pháp ánh sáng Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu: ine Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic Đánh giá kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp liệu pháp ánh sáng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma y, VN U CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.1 Định nghĩa Vàng da tình trạng da trẻ sơ sinh có màu vàng nồng độ bilirubin rm ac máu tăng 120 mol/l Ở trẻ sơ sinh, vàng da triệu chứng thường gặp Ph a nhiều nguyên nhân khác Có thể tăng bilirubin GT – dạng tự không tan nước, nồng độ cao gây nhiễm độc thần kinh; tăng bilirubin TT – dạng kết hợp tan nước, đào thải ngồi qua nước tiểu qua phân ine an d Vàng da tăng bilirubin trẻ sơ sinh tượng sinh lý bình thường, dần tuần đầu sau sinh Tuy nhiên, nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ bị vàng da mức trở thành vàng da bệnh lý Do đó, tiếp cận với trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da cần xác định rõ vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý Me dic Vàng da tăng bilirubin GT sinh lý xuất từ ngày thứ đến ngày thứ sau sinh hồng cầu vỡ nhiều so với lứa tuổi khác, tuổi thọ hồng cầu ngắn, chuyển từ hemoglobin bào thai (HbF) sang hemoglobin người trưởng thành (HbA) enzym gan cịn thiếu hoạt tính yếu ho ol of Vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý thường tăng tan vỡ hồng cầu, thiếu rối loạn chức enzym kết hợp nguyên nhân khác Vàng da tăng bilirubin bệnh lý thường xuất sớm gặp trẻ có yếu tố nguy cao như: đẻ non, đẻ bị ngạt, mẹ tiền sử đẻ vàng da [22] Sc 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.2.1 Chuyển hóa bilirubin @ Trong bào thai Co py rig ht Sự chuyển hóa bilirubin máu thai nhi mẹ đảm nhiệm, có phần nhỏ bilirubin biến đổi gan thai nhi, lượng bilirubin đưa xuống ruột, có phân su Bilirubin xuất dịch ối từ tuần thứ 12, biến vào tuần thứ 36 - 37, thường gặp dạng bilirubin GT bilirubin axit Sự vận chuyển bilirubin thai nhi chủ yếu nhờ vào liên kết với α fetoprotein tiết cách thẩm thấu vào vịng tuần hồn mẹ PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma rm ac y, VN U qua thai, từ tuần thứ 20 - 30 thấy có dạng IX β glucuronide gan Nồng độ bilirubin máu từ bào thai tới thai gấp lần từ thai trở bào thai, chứng tỏ có lọc hiệu thai từ tuần hoàn thai nhi Do thai nhi vàng da trừ trường hợp tan máu nghiêm trọng Tăng bilirubin GT nước ối, dùng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng bệnh tan máu bất đồng nhóm máu mẹ - [22] Trẻ sơ sinh Me dic ine an d Ph a Sau sinh, chuyển hóa bilirubin GT trẻ mẹ đảm nhiệm thời kỳ bào thai làm xuất hiện tượng tăng tan máu đời sống hồng cầu trẻ sơ sinh ngắn (90 ngày) Bilirubin sản xuất tan máu trẻ sơ sinh 14,5 µmol/ngày (gấp đơi người lớn) Tại gan bilirubin tách khỏi albumin thấm qua màng tế bào gan, trẻ sơ sinh bilirubin vận hành qua màng theo hai chiều, người lớn bilirubin vào gan mà khơng thể quay ngược lại Sự chuyển hóa bilirubin gan trẻ sơ sinh người lớn số lượng protein Y Z hơn, lượng protein thấp, enzym glucuronyl transferase hoạt tính yếu Sự giáng hóa bilirubin ruột khơng có thiếu chủng vi khuẩn ruột, pH kiềm ruột non có mặt glucuronidase trì chu trình ruột gan làm ol of tăng tái hấp thu bilirubin Trẻ sơ sinh có đặc điểm riêng lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý có nồng độ bilirubin cao lứa tuổi khác [22] ho 1.1.2.2 Sự hình thành bilirubin Co py rig ht @ Sc Bilirubin sản phẩm cuối chuyển hóa HEM Dưới xúc tác enzym hem oxygenase, trình phân tách Fe-protoporphyrin (phát sinh từ HEM) tạo nên phân tử carbon monoxide (CO) biliverdin Sau phân tách, Fe giữ lại thể liên kết với ferritin để tái sử dụng, CO dễ dàng khuếch tán vào máu gắn với hemoglobin đào thải qua phổi Biliverdin tách từ vị trí α vịng Fe-protoporphyrin IX nên có cơng thức biliverdin IXα Khi tiết vào mật, xúc tác enzym biliverdin reductase trở thành 4Z-15Z bilirubin IXα Như q trình dị hóa HEM địi hỏi yếu tố tham gia nghiêm ngặt, có yếu tố bị thiếu rối loạn trình tổng hợp bilirubin bị ảnh hưởng [34,36] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma U Hồng cầu (100- 125 ngày, sơ sinh 90 ngày) VN Hệ liên võng nội mô rm ac y, Hemoglobin (Myoglobin) Protoporphyrin Porphyrin Ph a HEM Methenyloxygenase MEN HEM Methenylformylase Biliverdin ine an d Biliverdin reductase Me dic Máu + Albumin Bilirubin Albumin Albumin + ProteinY- Z (Thể Cytozol) of Gan Bilirubin GT ol MEN Liagandin Bilirubin TT Stercobilinogen (100 - 200 mg/ ngày) Urobilinogen (< mg/ ngày) ht @ Sc ho Glucuronyl transferase Co py rig Ruột Sơ đồ chuyển hóa bilirubin PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN Bilirubin axit U 1.1.2.3 Các dạng tồn bilirubin huyết tƣơng Bilirubin axit tạo thành gắn bilirubin với ion H phụ thuộc rm ac y, vào tình trạng toan máu thể Các cầu nối với ion H+ bên phân tử bilirubin làm nhóm ưa nước bị bão hịa, nên bilirubin axit không tan nước Khi dạng axit, bilirubin dễ gắn lên màng tế bào, kể màng hồng cầu gây tan máu Bilirubin axit dạng độc, gây tổn thương não Ph a trẻ sơ sinh [20,34] an d Bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do, dạng anion hay dianion) Trong môi trường kiềm, cầu nối ion H+ phân tử bilirubin dễ bị phá vỡ mang điện tích âm Vì bilirubin dễ dàng gắn với phosphatidylcholin (lecethin) ngấm qua màng tế bào, màng thai, hàng rào máu não, không gắn với albumin máu [39] ol of Me dic ine 1.1.2.4 Sự tiếp nhận bilirubin tế bào gan Khi đến gan, bilirubin GT vận chuyển vào tế bào gan, nơi mà liên kết để gắn với ligandin (γ-protein), gentathione transferase B phần với protein khác, nên di chuyển ngược huyết tương mà tăng khả kết hợp để thành bilirubin TT Bilirubin liên kết với acid glucuronic tế bào gan enzym uridine diphosphoglucuronosyl transferase thành phân tử hòa tan nước, tiết vào đường mật thải [36] rig ht @ Sc ho 1.1.2.5 Sự tiết bilirubin vào đƣờng mật đƣờng ruột Sau tiết vào đường mật chuyển đến ruột, cuối bilirubin chuyển hóa vi khuẩn đại tràng Tuy nhiên, số bilirubin TT qua ruột non bị enzym β-glucuronidases phân hóa trở lại thành bilirubin GT Bilirubin tái hấp thu vào hệ tuần hoàn làm tăng bilirubin TP huyết tương, tái hấp thu cao lứa tuổi sơ sinh Chu trình hấp thu, liên hợp, tiết tái hấp thu gọi “chu trình gan – ruột” [22] Co py 1.1.3 Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.3.1 Vàng da tăng tan vỡ hồng cầu Tan máu bệnh hồng cầu PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma y, VN U Bất thường cấu tạo màng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình cầu, bệnh hồng cầu nhân đặc (pyknocytosis), thiếu hụt enzym hồng cầu: thiếu glucose phosphate dehydrogenase (G6PD), enzym pyruvate kinase (PK), thalassemia, bệnh đa hồng cầu dic ine an d Ph a rm ac Tan máu nguyên nhân hồng cầu - Bất đồng nhóm máu mẹ - con: chủ yếu hệ ABO, hệ Rh - Sự thoát mạch máu: u máu da đầu sau sinh, xuất huyết nội sọ, xuất huyết phổi, xuất huyết bao gan, ban chấm xuất huyết da, xuất huyết tiêu hóa ẩn u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt) - Các nguyên nhân khác: + Trẻ đẻ non, trẻ ngạt + Nhiễm khuẩn chu sinh nhiễm khuẩn huyết + Dùng vitamin K tổng hợp liều cao kéo dài - Dùng số loại thuốc naphtalein thiazid - Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex, giang mai,… 1.1.3.2 Thiếu rối loạn chức enzym kết hợp Sc ho ol of Me Thiếu enzym glucuronyl transferase gan: - Hội chứng Crigler Najjar typ I, II; hội chứng Gilbert, thiếu enzym G6PD - Các bệnh thứ phát: dùng thuốc novobiocin; hội chứng Lucey Driscoll; vàng da sữa mẹ; trẻ đẻ non thấp cân gan chưa trưởng thành; tổn thương gan ngạt nặng, nhiễm khuẩn, nhiễm độc gây ức chế sản xuất enzym gan; loại thuốc làm ảnh hưởng đến chức tế bào gan Do thiếu protein Y – Z rig ht @ Do tái tuần hoàn gan – ruột Gặp xơ nang tụy, tắc nghẽn đường tiêu hóa (hẹp mơn vị, teo tá tràng, tụy vòng), liệt ruột Bệnh gặp trường hợp thiếu chủng vi khuẩn, đường tiêu hóa Co py 1.1.3.3 Một số nguyên nhân khác - Các rối loạn chuyển hóa: galactosemia huyết bẩm sinh, thiểu giáp bẩm sinh, suy tuyến yên, mẹ bị đái tháo đường PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 1.1.4 Yếu tố nguy vàng da tăng bilirubin gián tiếp U VN - Vàng da tăng bilirubin GT liên quan đến đột biến gen - Dùng thuốc: Aspirin, Sulfonamide, Penicillin, Gentamycin… Các yếu tố phía - Bất đồng nhóm máu hệ ABO Rh - Ni sữa mẹ - Dùng thuốc: diazepam, oxytocin - Chủng tộc: Châu Á, người Mỹ địa - Bệnh mẹ: đái tháo đường thai kỳ - Sang chấn đẻ: tụ máu, bầm tím da, đỡ đẻ dụng cụ - Dùng thuốc: sulfisoxazole acetyl có chứa erythromycin ethylsuccinate (Pediazole), chloramphenicol - Giảm cân nhiều sau sinh - Nhiễm trùng bẩm sinh: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes Simplex - Chế độ ăn không đặn - Giới tính nam - Đa hồng cầu - Đẻ non - Có anh/chị trước bị vàng da dic ine an d Ph a rm ac y, Các yếu tố phía mẹ Da vàng of Me 1.1.5 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vàng da tăng bilirubin gián tiếp 1.1.5.1 Lâm sàng @ Sc ho ol Da có màu vàng, thường vàng sáng, có màu vàng đậm dấu hiệu nặng, khám ánh sáng tự nhiên, nhìn thấy trực tiếp dùng ngón tay miết da trẻ để phát Vàng da thường xuất vùng đầu mặt cổ, sau lan xuống ngực bụng, đến lòng bàn tay, bàn chân Để đánh giá mức độ vàng da lâm sàng áp dụng bảng phân loại vàng da theo vùng thể Kramer (1996) Vàng da bệnh lý thường da vàng lan vùng ht Phân vùng vàng da Kramer với nồng độ bilirubin máu (1996) [31] Co py rig Vùng Mức độ vàng da Mặt, cổ ½ thân rốn Nồng độ bilirubin 100 μmol/l + Vùng 150 μmol/l PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ½ thân rốn Cánh tay, chân (trên mắt cá) + Vùng 1, 2, Bàn tay, bàn chân VN + Các vùng 250 μmol/l > 270 μmol/l y, 200 μmol/l + Vùng 1, U rm ac Triệu chứng thần kinh Ph a Khi có biến chứng bệnh não cấp tăng bilirubin có số triệu chứng: rối loạn vận động, tăng trương lực múa vờn, giảm thính giác, khiếm khuyết vận động mắt, đặc biệt nhìn ngược hướng lên trên, chứng loạn sản men màu vàng xanh Triệu chứng khác ine an d Trẻ bú bỏ bú, có thiếu máu gan lách to: thường gặp nguyên nhân bất đồng nhóm máu mẹ hệ ABO, Rh, bệnh hemoglobin yếu tố kháng nguyên gây tan máu mạnh Me dic Phân ln có màu vàng (sau giai đoạn phân su), nước tiểu vàng, phân biệt với vàng da tăng bilirubin TT tắc mật phân bạc màu Các trường hợp chậm đào thải phân su, nhiễm khuẩn dị tật bẩm sinh phình đại tràng, có triệu chứng tiêu hóa nơn trớ, chậm ngoài, bụng chướng Sc ho ol of 1.1.5.2 Cận lâm sàng Theo toán đồ Maisels Giffod 1994 [32], vàng da tăng bilirubin GT bệnh lý xuất vòng 24 sau đẻ, vàng da tăng nhanh Vàng da kéo dài tuần trẻ đủ tháng tuần trẻ đẻ non Xét nghiệm nồng độ bilirubin máu > 14,8 mg/dl (≥ 250 μmol/l) trẻ đủ tháng >10 mg/dl (≥ 170 μmol/l) trẻ đẻ non hay tăng 0,5 mg/dl máu/giờ mol/l máu/giờ Đối với trẻ có yếu tố nguy kèm theo: trẻ đẻ non, cân Co py rig ht @ nặng thấp, trẻ có bệnh kèm theo tùy trường hợp, với nồng độ bilirubin thấp coi bệnh lý cần can thiệp điều trị Các xét nghiệm tìm nguyên nhân yếu tố nguy cơ: Test Coombs, cơng thức máu, hồng cầu lưới, nhóm máu mẹ hệ ABO Rh, hình dáng hồng cầu, thiếu enzym G6PD, PK, hormon tuyến giáp Các thăm dò khác như: Siêu âm sọ não nghi ngờ xuất huyết não, chụp khung đại tràng phình đại tràng bẩm sinh,….[24] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Các xét nghiệm khác sinh hóa máu, đo khí máu, chụp X-quang tim phổi… tùy trường hợp rm ac y, 1.1.6 Điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh 1.1.6.1 Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn) Chiếu đèn phương pháp áp dụng với mục đích: dự phịng điều trị, nhằm ngăn chặn gia tăng nồng độ bilirubin tránh biến chứng vàng da nhân ine an d Ph a Nguyên lý [33] Sử dụng nguồn ánh sáng với bước sóng đặc biệt, chiếu trực tiếp vào da trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin GT Dưới tác dụng ánh sáng, bilirubin GT chuyển thành sản phẩm quang học, sản phẩm bỏ qua kết hợp gan tiết khơng địi hỏi phải có chuyển hố Bilirubin số chất thể hấp thụ ánh sáng, hấp thụ ánh sáng ba phản ứng quang oxy hố, quang hố đồng phân hình học, đồng phân cấu trúc xảy độc lập of Me dic Chỉ định chiếu đèn [17] Chỉ định cho tất trường hợp vàng da bệnh lý tăng bilirubin GT chưa có định thay máu điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý cho trẻ sơ sinh có nguy cao Dựa vào nồng độ bilirubin máu theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn AAP (Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 (Phụ lục 3) ho ol Chống định chiếu đèn [33] - Chống định tuyệt đối bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh Sc - Vàng da tăng bilirubin TT - Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mơ gan @ Kỹ thuật chiếu đèn [33] Co py rig ht Nguồn sáng: khoảng quang phổ tốt để làm vỡ đào thải bilirubin đồng thời có tác dụng phụ nhất, tập trung lượng tia sáng vị trí tác dụng Bilirubin hấp thụ hiệu với ánh sáng xanh có bước sóng từ 425 – 470 nm Khoảng cách, cường độ ánh sáng: khoảng cách đến nguồn sáng nên đặt gần bệnh nhân tốt không gần để tránh tác dụng phụ, tối 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma of Me dic ine an d Ph a rm ac y, VN U ưu 12 – 16 inches (30,5 – 40,6 cm) Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị – 30 µW/cm2/nm giảm nồng độ bilirubin máu – mg/dl/h Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng lớn, hiệu chiếu đèn lớn Tấm đệm lót đèn sợi quang học (biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc với nguồn sáng Ở trẻ non tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overload cộng với biliblanket) hiệu gần gấp đôi so với chiếu đèn Diện tích da tiếp xúc với ánh sáng nhiều khả hấp thụ ánh sáng bilirubin cao Tiến hành: Trẻ bộc lộ da tối đa, nằm lồng ấp, che hai mắt vải sẫm để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che phận sinh dục Thêm nguồn ánh sáng phụ trợ sợi cáp quang bên nôi, trẻ nằm lồng ấp tia sáng phải vng góc với bề mặt lồng ấp Thay đổi tư cho trẻ lần tăng diện tích da chiếu đèn Trong trình chiếu đèn theo dõi nhiệt độ chặt chẽ (nhiệt độ lồng ấp, nhiệt độ trẻ) tăng cung cấp nước lên 10% Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng tùy vào diễn biến mức độ vàng da trẻ Bên cạnh chiếu đèn cần điều trị chăm sóc kết hợp Ngừng chiếu đèn bilirubin máu ngưỡng cho phép Tiêu chuẩn ngừng chiếu đèn: Khơng có tiêu chuẩn cụ thể để ngừng chiếu đèn Nồng độ bilirubin TP để định ngừng chiếu đèn phụ thuộc vào tuổi bắt đầu chiếu nguyên nhân gây bệnh Co py rig ht @ Sc ho ol Một số tác dụng phụ [33] Người ta quan sát, đánh giá trình điều trị chiếu đèn từ 1/4 kỷ qua cho thấy khơng có tác dụng phụ thực tai hại Tác dụng phụ chiếu đèn thường liên quan tới ba chế sau: - Độc tính trực tiếp ánh sáng đối tới mơ, chủ yếu da - Độc tính gián tiếp lên mô nhạy cảm ánh sáng giác mạc - Độc tính từ chất thối biến bilirubin Các tác dụng phụ trình điều trị chiếu đèn ghi nhận là: - Sốt nước xảy dễ khắc phục kiểm soát thân nhiệt bù 10-20% nhu cầu nước hàng ngày cho trẻ chiếu đèn - Tổn thương giác mạc không che mắt cho trẻ 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... VN KHOA Y DƢỢC rm ac y, -*** - Ph a ? ?ÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP an d Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG ine TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH Me dic NĂM 2017. .. kết điều trị phương pháp Do v? ?y, để ? ?ánh giá kết điều trị nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “? ?ánh giá kết an d điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh liệu. .. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh Co py rig ht @ Sc ho ol of Me dic ? ?ánh giá kết điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp liệu pháp ánh sáng Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh PDF Watermark