ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC KHỔNG THỊ HOA NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN CỦA PHÁC ĐỒ MIFEPRISTON PHỐI HỢP MISOPROSTOL TỪ TUẦN 13 ĐẾN TUẦN 20 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐ[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC KHỔNG THỊ HOA NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN CỦA PHÁC ĐỒ MIFEPRISTON PHỐI HỢP MISOPROSTOL TỪ TUẦN 13 ĐẾN TUẦN 20 TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2019 KHOA Y DƯỢC dP rm ac y, Người thực hiện: KHỔNG THỊ HOA VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN CỦA PHÁC ĐỒ MIFEPRISTON PHỐI HỢP an MISOPROSTOL TỪ TUẦN 13 ĐẾN TUẦN 20 M ed ic ine TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Sc ho ol (NGÀNH Y ĐA KHOA) @ Khóa: QH.2013.Y ht Người hướng dẫn khoa học: rig PGS.TS Vũ Văn Du Co py Ths.Bs Nông Minh Hoàng HÀ NỘI - 2019 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma LỜI CẢM ƠN VN U Trong trình học tập nghiên cứu để hồn thành khóa luận, em nhận nhiều giúp đỡ thầy cơ, bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: dP rm ac y, Ban chủ nhiêm, thầy/cô môn Phụ Sản, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ sản Trung ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu ed ic ine an Em xin gửi lời cảm ơn tới Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em q trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: of M PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy kính yêu tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu ho ol ThS BS Nơng Minh Hồng, thầy ln quan tâm, hết lòng giúp đỡ, bảo ân cần suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Khổng Thị Hoa Co py rig ht @ Sc Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U LỜI CAM ĐOAN ac y, Em Khổng Thị Hoa, sinh viên khoá QH.2013.Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: dP rm Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Vũ Văn Du ThS BS Nơng Minh Hồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu an Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người cam đoan Khổng Thị Hoa Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT : buồng tử cung BVPSTƯ : bệnh viện Phụ sản trung ương CTC : cổ tử cung ĐCTN : đình thai nghén MFP : mifepriston MSP : misoprostol PG : prostaglandin TDKMM : tác dụng không mong muốn WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an dP rm ac y, BTC PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương sinh lý tử cung ac y, 1.1.1 Giải phẫu mô học tử cung chưa có thai 1.1.2 Những thay đổi cổ tử cung tử cung có thai dP rm 1.1.3 Đặc điểm tử cung có thai tháng 1.2 Nguyên nhân chuyển 1.2.1 Vai trò Prostaglandin 1.2.2 Sự chín muồi cổ tử cung an 1.2.3 Vai trò Estrogen progesteron ine 1.2.4 Vai trò Oxytoxin 1.2.5 Các yếu tố khác ed ic 1.3 Các phương pháp đình thai nghén cho thai từ 13 đến 20 tuần tuổi 1.3.1 Phương pháp ngoại khoa M 1.3.2 Phương pháp ĐCTN nội khoa- gây sẩy thai of 1.4 Misoprostol Mifepristone 1.4.1 Prostaglandin ho ol 1.4.2 Misoprostol 10 1.4.3 Mifepristone 13 Sc 1.5 Các nghiên cứu phác đồ MFP phối hợp MSP để ĐCTN giai đoạn ba tháng 15 @ 1.5.1 Các nghiên cứu giới 15 ht 1.5.2 Nghiên cứu Việt Nam 18 rig CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 Co py 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 VN U 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 21 2.5 Phương pháp thu thập thông tin 21 2.5.1 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin 21 ac y, 2.5.2 Biến số số nghiên cứu 21 2.5.3 Kỹ thuật phân tích số liệu 22 dP rm 2.6 Đạo đức nghiên cứu 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm chung phụ nữ nghiên cứu 23 3.2 Hiệu phương pháp 26 an 3.3 Tác dụng không mong muốn 30 ine CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 32 ed ic 4.1.1 Tuổi thai phụ 32 4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp trình độ học vấn 32 M 4.1.3 Tình trạng nhân, tiền sử ĐCTN tiền sử sinh đẻ 33 of 4.1.4 Lý ĐCTN 34 4.1.5 Tuổi thai nghiên cứu 34 ho ol 4.2 Bàn luận hiệu phương pháp 35 4.2.1 Bàn luận tỷ lệ thành công phương pháp 35 Sc 4.2.2 Bàn luận thời gian sẩy thai 36 @ 4.2.3 Lượng MSP cần thiết cho sẩy thai 37 4.2.4 Bàn luận sổ rau 38 ht 4.2.5 Về thời gian nằm viện 39 rig 4.2.6 Tác dụng không mong muốn 39 py KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 42 Co TÀI LIỆU THAM KHẢO 43 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U DANH MỤC BẢNG dP rm ac y, Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học đối tương Bảng 3.2 Đặc điểm tình trạng nhân tiền sử sản khoa đối tượng 25 26 26 27 38 39 30 30 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an Bảng 3.3 Tuổi thai đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4 Tỷ lệ thành công phương pháp Bảng 3.5 Tỷ lệ sẩy thai phân bố theo thời gian Bảng 3.6 Thời gian sẩy trung bình nhóm tuổi mẹ, tiền sử sản khoa Bảng 3.7 Thời gian sẩy thai lượng MSP trung bình gây sẩy thai theo tuổi thai Bảng 3.8 Thời gian sổ rau trung bình lượng MSP bổ sung để sổ rau trung bình theo tuổi thai Bảng 3.9 Thời gian nằm viện trung bình theo tuổi thai Bảng 3.10 Tác dụng khơng mong muốn Trang 23 24 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ac y, Trang 25 29 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an dP rm Biểu đồ 3.1 Lý đình thai nghén Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sổ rau phân bố theo thời gian VN U DANH MỤC BIỂU ĐỒ PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ac y, Trang 11 11 13 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an dP rm Hình 1.1 Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang Hình 1.4 Cấu trúc hóa học misoprostol Hình 1.3 Phân bố nồng độ MSP huyết tương Hình 1.4 Cấu trúc hóa học mifepriston VN U DANH MỤC HÌNH PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ĐẶT VẤN ĐỀ M ed ic ine an dP rm ac y, VN U Việt Nam coi nước có tỷ lệ phá thai cao khu vực giới Theo thống kê Bộ Y tế, năm Việt Nam có khoảng triệu trường hợp phá thai, tương ứng khoảng 51,9 trường hợp phá thai/ 100 trường hợp sinh [14],chưa kể trường hợp phá thai sở y tế tư nhân mà chưa kiểm soát Số trường hợp phá thai to tăng lên với gia tăng số lượng mang thai ý muốn Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, hai năm 2004-2005 có 11.826 trường hợp nạo hút thai, bao gồm 1.082 trường hợp phá thai to, chiếm 9,1%[15] Hiện số cao Tại Việt Nam, theo Hướng dẫn chuẩn Quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ Y tế, phá thai to trường hợp phá thai từ 13 đến 22 tuần [5] Khó khăn phá thai to làm mềm mở cổ tử cung (CTC) Phương pháp nong nạo gắp trước có nhiều tai biến dần thay thuốc làm mềm chín muồi CTC Misoprostol (MSP), một hoạt chất tương tự prostaglandin nhằm hạn chế nhược điểm pháp thai to phương pháp cổ điển nong, nạo ho ol of Việc sử dụng thuốc misoprostol (MSP), mifepriston (MFP) gây sẩy thai có từ năm 1980 Nhiều phác đồ có MFP áp dụng nhiều nước giới với kết cho thấy phương pháp an toàn, hiệu tiện lợi Tại Việt Nam có nhiều bệnh viện trung tâm lớn nghiên cứu phác đồ phá thai theo phương pháp Co py rig ht @ Sc Tuy nhiên Việt Nam, nghiên cứu đa phần báo cáo tác dụng gây sẩy thai MSP thai nghén quý I ( tháng đầu) [2, 17, 59] Trong đó, nhiều lý khác khơng phụ nữ có nhu cầu phá thai thai bước sang quý II ( tháng giữa) Đối với đối tượng này, phá thai thuốc lựa chọn cân nhắc hàng đầu Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, MSP sử dụng cho thai quý II từ năm 1999 Có nhiều phác đồ kết hợp Mifepristone Misoprostol với liều lượng, khoảng cách dùng, đường dùng thuốc khác đưa đến hiệu ĐCTN khác Phác đồ: uống 200 mg MFP sau 24 đặt âm đạo 800 mcg MSP, PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ac y, VN U lại ngậm lưỡi 400 mcg MSP, tổng cộng liều để ĐCTN chưa có Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản [5] Chúng thực đề tài: “ Nhận xét kết đình thai nghén phác đồ Mifepristone phối hợp với Misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với mục tiêu: dP rm Mô tả đặc điểm bệnh nhân thai từ tuần 13 đến tuần 20 đến đình thai nghén Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 8/2015 đến tháng 10/2016 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an Đánh giá kết đình thai nghén đối tượng PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU VN U 1.1 Đại cương sinh lý tử cung ine an dP rm ac y, 1.1.1 Giải phẫu mô học tử cung chưa có thai Tử cung tạng rỗng quan sinh dục, nằm tiểu khung, sau phúc mạc, bàng quang phía trước trực tràng phía sau Tử cung có hình nón dẹt, chia làm phần: thân, eo, cổ ed ic Hình 1.1 Sơ đồ tử cung cắt đứng ngang [1] @ Sc ho ol of M Thân tử cung: hình thang, rộng gọi đáy tử cung, hai sừng hai góc bên, dài khoảng 4-5 cm, rộng cm Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 0,5 cm Cổ tử cung: phần thấp tử cung, dài 2-3 cm, rộng cm, tròn, đều, mật độ [1] Bản chất cấu tạo thành tử cung trơn xen lẫn mô liên kết Tỷ lệ trơn mô liên kết giảm dần từ đáy đến CTC Cơ CTC chủ yếu dọc, chuyển thớ rút ngắn dần gọi tượng xóa mở CTC [11] 1.1.2 Những thay đổi cổ tử cung tử cung có thai Co py rig ht 1.1.2.1 Thay đổi tử cung Trong nửa đầu thời kỳ thai nghén tổ chức tử cung phát triển mạnh trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn Tháng thứ 04 - 05 thời kỳ thai nghén, thành tử cung dầy khoảng 25 mm, khơng có thai dầy 10 mm Đến cuối thời kỳ thai nghén, chiều dầy thân tử cung giảm xuống 05 – 10 mm PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ac y, VN U Sự phát triển quan trọng tử cung ba yếu tố: thân sợi tử cung tăng sinh; mạch máu kể động mạch, tĩnh mạch, mao mạch tăng lên xung huyết; cuối cùng, toàn thể quan khác thuộc phận sinh dục có thai tử cung giữ nước nhiều [8, 12] ine an dP rm 1.1.2.2 Thay đổi cổ tử cung có thai Khi mang thai CTC mềm mô liên kết CTC tăng sinh giữ nước mềm từ trung tâm đến ngoại vi, CTC người rạ mềm người so CTC thay đổi dài dần theo tuổi thai Ở thời điểm 20 - 25 tuần CTC có chiều dài lớn Màng ối dính tương đối sát vào mặt buồng tử cung (BTC) lỗ CTC Nguy đẻ non hay phát sớm thời điểm Theo Nguyễn Mạnh Trí, độ dài CTC dài thời điểm 24 tuần, vào khoảng 46,07 ± 4,36 mm Chiều dài CTC giảm dần rõ rệt sau 32 tuần, không ngắn so với độ dài thời điểm thai 14 - 19 tuần [19] Sc ho ol of M ed ic 1.1.2.3 Thay đổi eo cổ tử cung (đoạn cổ tử cung) Trước có thai, eo tử cung vòng nhỏ, khoảng 05 – 10 mm nằm CTC thân tử cung Khi có thai tháng cuối eo tử cung giãn rộng, dài mỏng dần biến thành đoạn tử cung Cho tới chuyển dạ, đoạn tử cung dài tới 10 cm Về cấu trúc đoạn có hai lớp cơ: lớp ngồi lớp trong, khơng có lớp đan Vì vậy, ngoại sản mạc hình thành đoạn khơng dầy đoạn thân Cũng đoạn tử cung phần dễ vỡ chuyển sẩy thai, dễ chảy máu có rau bám thấp [4] rig ht @ 1.1.3 Đặc điểm tử cung có thai tháng Khi có thai, thể người mẹ có nhiều thay đổi, hai hormon ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn estrogen progesteron Những thay đổi nội tiết nguyên nhân dẫn tới thay đổi cấu trúc chức thân, eo ,CTC [59] Co py Mật độ: có thai tử cung mềm Dưới tác dụng progesteron, tử cung giảm trương lực, mạch máu tăng sinh, sợi phì đại ngấm nước PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Thân tử cung: tuổi thai - tháng tử cung dày khoảng 25 mm,tử cung có hình khơng đối xứng, tuổi thai chưa ổn định Chiều cao tử cung vệ 8-12 cm Vào thời điểm thai 16-20 tuần đáy tử cung tiếp xúc với thành bụng trước ac y, Eo tử cung: giãn mỏng dần dài Đoạn tử cung thành lập suốt thai kỳ rõ rệt có chuyển dP rm Cổ tử cung: mềm chưa có thai CTC người mềm so Màng ối dính vào mặt buồng tử cung lỗ CTC Chiều dài CTC thay đổi theo hai gia đoạn thai kỳ Giai đoạn đầu, CTC dài dần ra, giai đoạn sau rút ngắn lại Thời điểm CTC dài tuần 24, khoảng 46,07 4,36mm an [19] ed ic ine Do TC co bóp, đồng thời CTC dài nên tháng giữ xảy tượng sẩy thai, coi thời kỳ sống bình yên giữ mẹ thai Tuy nhiên, khó khăn phải gây sẩy thai vào thời kỳ Có cân nội tiết máu mẹ làm tử cung đáp ứng với kích thích học Chưa có tăng prostaglandin (PG) để giúp làm mềm CTC [8, 12] ho ol of M 1.2 Nguyên nhân chuyển Động lực chuyển co tử cung (CCTC) Người ta đưa nhiều giả thuyết để giải thích nguyên nhân phát sinh co gây chuyển dạ, có số giả thuyết chấp nhận có vai trị khởi phát Prostaglandin (PG) Co py rig ht @ Sc 1.2.1 Vai trị Prostaglandin Các PG chất làm thay đổi hoạt tính co bóp tử cung Sự sản xuất PGF2 PGE2 tăng dần trình thai nghén đạt tới giá trị cao nước ối, màng rụng tử cung vào lúc bắt đầu chuyển đẻ Giảm oxy trình chuyển làm tăng trình tổng hợp PG Prostaglandin tổng hợp từ màng rụng màng ối Các yếu tố: bấm ối, nhiễm trùng ối, tách ối gây tăng tổng hợp đột ngột PG vào cuối thai kỳ [63, 75] Người ta gây chuyển cách tiêm PG dù tuổi thai PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma dP rm ac y, VN U 1.2.2 Sự chín muồi cổ tử cung Cấu trúc CTC gồm: mô liên kết, nguyên bào sợi, tuyến nhầy, mạch máu có khoảng 30% sợi Các phân tử collagen tập hợp thành chuỗi tạo nên sợi fibrin hình sọc Khi gần đủ tháng số liên kết collagen nội phân tử theo dạng ngang giảm trở nên dễ hòa tan Năm 1983, Uldberg người cho PG tác động vào trình ly giải collagen mơ CTC, làm CTC chín muồi mềm Một cách giải thích mang tính học cho mối liên quan CTC chuyển căng CTC, CTC bị căng hay bị kích thích yếu tố quan trọng gây co tử cung [52] M ed ic ine an 1.2.3 Vai trị Estrogen progesteron Trong q trình thai nghén chất estrogen tăng nhiều lần, làm tăng tính kích thích sợi trơn tử cung tốc độ lan truyền hoạt động điện, tử cung trở nên mẫn cảm với tác nhân gây CCTC, đặc biệt oxytocin Estrogen làm tăng phát triển lớp tử cung thuận lợi cho việc tổng hợp PG từ màng rụng màng ối Progesteron có tác dụng ức chế co tử cung Nồng độ progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm tăng tỷ lệ estrogen/ progesteron tác nhân gây chuyển [25] Sc ho ol of 1.2.4 Vai trị Oxytoxin Người ta xác định có tăng tiết oxytocin thuỳ sau tuyến yên người mẹ chuyển đẻ Tuy oxytocin khơng đóng vai trò để gây chuyển đẻ mà chủ yếu làm tăng nhanh trình chuyển diễn [28] @ 1.2.5 Các yếu tố khác Yếu tố thai nhi: thai vơ sọ thiểu thượng thận thai nghén thường kéo dài, ngược lại cường thượng thận gây đẻ non ht 1.3 Các phương pháp đình thai nghén cho thai từ 13 đến 20 tuần tuổi py rig 1.3.1 Phương pháp ngoại khoa 1.3.1.1 Phương pháp nong gắp đơn Co Tiến hành nong rộng CTC cách sử dụng nong kim loại, sau dùng kẹp gắp thai rau, nạo lại BTC dụng cụ Phương pháp áp dụng với thai giai đoạn đầu ba tháng PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U Phương pháp có nhiều nhược điểm nong rộng CTC khó khăn, gây đau, thường gặp tai biến rách CTC, thủng tử cung, tổn thương tạng lân cận, nhiễm khuẩn, dính BTC… dẫn đến vơ sinh sau Hiện khơng cịn sử dụng ed ic ine an dP rm ac y, 1.3.1.2 Phương pháp nong gắp có chuẩn bị CTC Nong gắp có chuẩn bị CTC phương pháp chấm dứt thai nghén cách sử dụng thuốc để chuẩn bị CTC, sau nong CTC dùng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, thường áp dụng cho tuổi thai từ 13 đến 18 tuần [5, 9] Làm mềm mở rộng CTC ngậm cạnh má ngậm lưỡi đặt âm đạo MSP 200 - 400 mcg [5, 42] Ngồi chuẩn bị CTC que nong Laminaria Dilapan, hay tác động lên CTC để tăng giải phóng PG giúp CTC mềm giãn [33, 34] Ưu điểm nong CTC dễ dàng sang chấn, gây đau, nhiên có số tác dụng khơng mong muốn (TDKMM) khó thở, buồn nơn, tụt huyết áp, đặc biệt nguy nhiễm khuẩn Tai biến phương pháp gặp chống, thủng tử cung, rách CTC, chảy máu, nhiễm khuẩn… M 1.3.1.3 Phương pháp mổ lấy thai cắt tử cung khối Sc ho ol of Mổ lấy thai định cho trường hợp có chống định với ĐCTN đường dưới, ĐCTN đường thất bại hay có tai biến Tuy nhiên, mổ gặp nhiều khó khăn đoạn tử cung chưa thành lập tử cung dầy nên thường phải rạch dọc đoạn tử cung để lấy thai làm tăng nguy chảy máu vỡ tử cung lần có thai sau ht @ Phương pháp cắt tử cung khối cắt bỏ tử cung hoàn toàn cắt tử cung bán phần mà không cần lấy thai trước Áp dụng cho trường hợp có chống định với ĐCTN đường bệnh nhân có bệnh lý kèm theo để tử cung khơng có lợi cho bệnh nhân [5] Co py rig 1.3.2 Phương pháp ĐCTN nội khoa- gây sẩy thai Gây sẩy thai phương pháp kích thích để tạo co TC giống chuyển để đưa bào thai Phương pháp ứng dụng rộng rãi gây sẩy thai thuốc, dựa nguyên lý gây co tử cung PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U thuốc (dùng toàn thân chỗ) Oxytoxin misoprostol hai thuốc sử dụng chủ yếu an dP rm ac y, 1.3.2.1 Gây sẩy thai truyền oxytoxin đường tĩnh mạch Oxytocin tổng hợp vào năm 1953 Du Vigneaud nhà hóa học người Mỹ đưa vào sử dụng Kể từ oxytocin áp dụng rộng rãi sản phụ khoa [32].Ở giai đoạn ba tháng thai kỳ, tử cung có thụ thể (receptor) với oxytocin, đoạn tử cung chưa thành lập CTC dài nên oxytocin cần phải có nồng độ, liều lượng cao để gây sẩy thai so với tác dụng gây chuyển thai đủ tháng Nhược điểm tỷ lệ thành công không cao thời gian thường kéo dài Hiện nay, thường định trường hợp có sẹo mổ cũ tử cung số trường hợp không dùng thuốc gây sẩy thai khác ine 1.3.22 Gây sẩy thai Misoprostol ed ic Các PG biết đến chất làm mềm mở CTC gây sẩy thai, gây chuyển từ đầu năm 1970 Các nhà nghiên cứu tập trung tìm hiểu, phát dạng PG với tác dụng phụ M ❖ Gây sẩy thai MSP đơn py rig ht @ Sc ho ol of Năm 1980, nhiều chất tương tự PG báo cáo có hiệu cho ĐCTN sulprostone, gemeprost Tuy nhiên, thuốc có nhiều TDKMM chi phí cao nên khơng thích hợp cho ĐCTN [61] Năm 1989, báo cáo hiệu MSP cho ĐCTN ba tháng cơng bố Từ đến nay, nhà khoa học giới có nhiều nghiên cứu nhằm tìm phác đồ sử dụng MSP với liều lượng, đường dùng, khoảng cách liều để mang lại hiệu độ an toàn cao ĐCTN [39, 49, 54] Tại Việt Nam MSP đơn gây sẩy thai cho tuổi thai từ 13-22 tuần khuyến cáo theo hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe thai nghén [5] sử dụng ĐCTN sở y tế tuyến tỉnh chi phí thấp ❖ Gây sẩy thai cách sử dụng MFP kết hợp với MSP Co Năm 1985, Philibert D cộng báo cáo kết hợp với chất đồng vận PG (phổ biến MSP) làm tăng hiệu gây sẩy thai MFP [45] Đến năm PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma VN U 1988, Cộng hòa Pháp quốc gia cấp phép dùng MFP kết hợp chất đồng vận với PG sẩy thai sớm ac y, Đối với phá thai tháng ba giữa, phương pháp kết hợp MFP MSP dần trở nên ưa chuộng Vai trò chủ yếu MFP phá thai thuộc giai đoạn chuẩn bị CTC giúp làm TC có phản ứng nhạy với tác dụng PG, giúp bước (sử dụng MSP) đạt hiệu cao [56, 57] ed ic ine an dP rm Ở Việt Nam, nghiên cứu công bố phối hợp MFP MSP ĐCTN ba tháng cho thấy hiệu vượt trội so với phác đồ dùng MSP đơn [13, 22] Phương pháp phối hợp MFP MSP để ĐCTN thai từ 13 đến 22 tuần có hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, phác đồ thay đổi theo hướng tăng liều lượng MSP giảm khoảng cách liều MSP Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2016 [5] Nghiên cứu xác định liều 200 mg MFP cho hiệu cao từ 92% 98% trở thành liều thông dụng kết hợp với MSP ĐCTN 1.4 Misoprostol Mifepristone M 1.4.1 Prostaglandin Sc ho ol of Năm 1930, Kurzrok Lieb (Mỹ) thấy tinh dịch người gây co thắt tử cung Sau đó, Goldblatt (Anh, 1933) Von Euler (Thụy Điển, 1935) phân lập PG từ tinh dịch cho PG tuyến tiền liệt tiết nên đặt tên prostaglandin Sau người ta nhận thấy PG sinh tổng hợp từ nhiều loại tế bào thể như: tử cung, mống mắt, tuyến ức, tụy, thận khẳng định PG hormon chỗ hay gọi hormon mơ [61] @ Prostaglandin hình thành từ acid arachidonic tác động 15hydroxyprostaglandin dehydrogenase ht Cấu trúc hóa học : py rig PG có cấu trúc phân tử acid béo chưa no, có 20 ngun tử carbon gồm vịng năm cạnh hai chuỗi nhánh Co Hiện nay, biết 09 nhóm PG đặt tên từ nhóm A đến I phụ thuộc cấu trúc vòng carbon (trừ hai nhóm phát A E) [18] Sinh tổng hợp: PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ac y, VN U Prostaglandin sinh tổng hợp màng tế bào, tác dụng phospholipase A2 màng tế bào giải phóng acid béo bão hịa chứa 20 phân tử C acid arachidonic, chất nhiều enzym để tạo chất chuyển hóa khác nahu có PG [18] Ở phụ nữ có thai, PG tổng hợp màng rụng, màng ối Sự tổng hợp PG chịu tác dụng hormon sinh dục Chuyển hóa thải trừ: an dP rm Các PG nội sinh hay ngoại sinh nhanh chóng bị mạng lưới mạch máu phổi, gan, thận làm tác dụng Con đường giáng hóa chủ yếu PG oxy hóa C15, tạo thành 15-ceto Prostaglandin khơng có hoạt tính sinh học 90% sản phẩm chuyển hóa PG thải qua nước tiểu Thời gian bán hủy PG máu phút [18] of M ed ic ine Tác dụng dược lý: Cũng Steroid, PG nhóm chất có cấu trúc tương tự nhau, tác dụng dược lý PG khác tùy theo loại, liều lượng, loài giới Các tác dụng dược lý PG bao gồm: gây co giãn tùy thuộc vào receptor, thay đổi tổ chức CTC, ức chế tiết dịch dày, thay đổi tập trung tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch, điều hịa thân nhiệt, giảm hormon steroid hệ sinh dục, ức chế hormon phân giải lipid, giải phóng chất dẫn truyền thần kinh [18] Về tác dụng TC, PGF2 gây co bóp tử cung Truyền tĩnh ho ol mạch PGF2 PGE2 cho phụ nữ có thai làm tăng co TC, tác dụng phụ thuộc vào liều Co py rig ht @ Sc 1.4.2 Misoprostol Phát từ năm 1973, chất tổng hợp tương tự PGE1 Tên cơng thức hố học Tên hoá học MSP (cytotec) là: 15 deoxy-16 hydroxy-16 methy PGE1 Cơng thức hố học: C22H38O5 Trọng lượng phân tử: 382,5 Dalton (glmol) 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... sóc sức khỏe sinh sản [5] Chúng tơi thực đề tài: “ Nhận xét kết đình thai nghén phác đồ Mifepristone phối hợp với Misoprostol từ tuần 13 đến tuần 20 Bệnh viện Phụ sản Trung ương? ?? với mục tiêu: dP... điểm bệnh nhân thai từ tuần 13 đến tuần 20 đến đình thai nghén Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 8 /201 5 đến tháng 10 /201 6 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ic ine an Đánh giá kết đình thai nghén. . .KHOA Y DƯỢC dP rm ac y, Người thực hiện: KHỔNG THỊ HOA VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐÌNH CHỈ THAI NGHÉN CỦA PHÁC ĐỒ MIFEPRISTON PHỐI HỢP an MISOPROSTOL TỪ TUẦN 13 ĐẾN TUẦN 20