Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả một số đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Phân tích sự thay đổi nồng độ TSH, hormon tuyến giáp (T3, FT4) với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở các đối tượng trên. Mời các bạn cùng tham khảo.
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ THƯỞNG ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯƠNG THỊ THƯỞNG ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI ĐẾN KHÁM VÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN TIẾN DŨNG THÁI NGUN – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập của riêng tơi. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tơi tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được cơng bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác Thái Ngun, tháng 5 năm 2018 Lương Thị Thưởng LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ phận sau đại học, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y khoa Thái Ngun; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Ngun, Phịng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái Ngun; Ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng, Phó Hiệu Trưởng Trường Đại học y khoa Thái ngun, người đã hết lịng dạy bảo, động viên tơi trong suốt q trình học tập Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các Thầy, Cơ giáo, các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng của phịng khám sản, Khoa khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Ngun; Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học y khoa Thái Ngun, những người giúp tơi trong suốt thời gian học tập Tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y khoaThái Ngun đã chỉ bảo tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi cũng xin vơ cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp ln là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tơi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập Thái Nguyên, tháng 5 năm 2018 Lương Thị Thưởng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ab TPO : Anti – thyroid peroxidase antibodies (kháng thể kháng thyroid DIT : Diiodotyronin. FT3 : Free T3 (T3 tự do) FT4 : Free T4 (T4 tự do) HA : Huyết áp HCG : Human Chorionic Gonadotropin HDL : High Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng cao) LDL : Low Density Lipoproteins (Lipoprotein tỷ trọng thấp) MIT : Monoiodotyronin. RLCN : Rối loạn chức năng T3 : Triiodothyronin T4 : Tetraiodothyronin TBG : Thyroxin binding globulin (globulin gắn thyroxin). TBPA : Thyroxin binding prealbumin (prealbumin gắn thyroxin). TG : Thyroglobulin TRH : Thyroid releasing hormon (hormon giải phóng tuyến giáp). TSH : Thyroid stimulating hormon (hormon kích thích tuyến giáp). TT3 : Total T3 (T3 tồn phần) TT4 : Total T4 (T4 tồn phần) UI : Nồng độ trung vị WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược cấu trúc tuyến giáp 1.2. Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai .4 1.3. Iod sinh lý trong quá trình mang thai 10 1.4. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai 11 1.5. Xét nghiệm định lượng TSH, T3, FT4 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19 2.3. Phương pháp nghiên cứu .19 2.4. Xử lý số liệu 23 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 24 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 25 3.2. Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp của các đối tượng nghiên cứu .27 3.3. Tương quan giữa TSH với FT4, T3 và các triệu chứng RLCN tuyến giáp.34 Chương 4: BÀN LUẬN 43 KẾT LUẬN 61 KHUYẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1.Đặc điểm về nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu .25 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa .26 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý 27 Bảng 3.4. Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu .27 Bảng 3.5. Nồng độ TSH (mUI/ml) các thai phụ không bị rối loạn tuyến giáp theo từng quý thai kỳ 28 Bảng 3.6.Tỷ lệ thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp theo kết quả định lượng TSH 30 Bảng 3.7. Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có suy giáp 30 Bảng 3.8. N ồng độ FT4 huyết t ươ ng c ủa các đố i tượ ng nghiên cứu có cườ ng giáp 31 Bảng 3.9. Các rối loạn chức năng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu theo kết quả TSH và FT4 .31 Bảng 3.10. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (suy giáp) 32 Bảng 3.11. Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp) 32 Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu của các đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.13. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng suy giáp của các đối tượng nghiên cứucó RLCN tuyến giáp (suy giáp, n=20) 33 Bảng 3.14. Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng cường giáp của các đối tượng nghiên cứu có RLCN tuyến giáp (cường giáp, n=27) .34 Bảng 3.15.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4, T3 huyết 34 Bảng 3.16.Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh của các thai phụ có RLCN tuyến giáp 37 Bảng 3.17. Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ glucose huyết thanh của các thai phụ có RLCN tuyến giáp .39 Bảng3.18. Tương quan giữa giá trị TSH huyết thanh và các xét nghiệm sinh hóa khác ở các thai phụ 40 Bảng 3.19. Tương quan giữa nồng độ TSH huyết thanh và các triệu chứng lâm sàng rối loạn chức năng tuyến giáp ở các thai phụ .41 Bảng 3.20. Ảnh hưởng của nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ RLCN tuyến giáp 42 Bảng 3.21. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ cao đến tỷ lệ suy giáp 42 DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu 25 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về địa dư của các đối tượng nghiên cứu .26 Biểu đồ 3.3. Phân bố nồng độ TSH của các thai phụ không bị suy giáp 29 Biểu đồ 3.4. So sánh giá trị TSH trung bình trong huyết thanh thai phụ khơng bị suy giáp theo từng q của thai kỳ 29 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp) .35 Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ TSH và FT4 của các thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp) 36 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp) .36 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ T3 của các thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp) .37 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ cholesterol huyết thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp) 38 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ TSH và nồng độ Triglycerid huyết thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp) 38 Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa nồng độ FT4 và nồng độ Glucose huyết thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp) 39 Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa nồng độ T3 và nồng độ Glucose huyết thanh của các thai phụ có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp) .40 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng Hình 2. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormone thai kỳ 78 phải quan tâm khi điều trị suy giáp và là yếu tố theo dõi tiến triển của bệnh. Bởi việc tăng các thành phần mỡ máu có liên quan đến việc gia tăng yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ Glucose huyết thanh Tươ ng quan gi ữa n ồng độ FT4 và nồng độ Glucose huyết thanh của các thai phụ bị r ối lo ạn tuy ến giáp thai kỳ (suy giáp) là tươ ng quan thuận chặt (r = 0,7) Tương quan giữa nồng độ T3 và nồng độ Glucose huyết thanh của các thai phụ bị rối loạn tuyến giáp thai kỳ (cường giáp) là tương quan thuận chặt (r = 0,7) Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ các xét nghiệm sinh hóa máu khác Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy: khơng có tương quan giữa nồng độ TSH và ure, creatinin, AST, ALT, protein huyết thanh của các thai phụ bị rối loạn tuyến giáp thai kỳ (suy giáp) Khơng có tương quan giữa nồng độ TSH và ure, creatinin, AST, ALT, protein huyết thanh của các thai phụ bị rối loạn tuyến giáp thai kỳ (cường giáp) Tương quan giữa nồng độ TSH với các triệu chứng lâm sàng RLCN tuyến giáp Kết quả bảng 3.19 thấy: Tần xuất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ở nhóm có RLCN tuyến giáp cao hơn nhóm khơng RLCN tuyến giáp, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê. Có lẽ cần tiếp tục theo dõi trên một nghiên cứu lớn hơn. Cơ chế xuất hiện các triệu chứng này là do các rối loạn chuyển hóa (glucid, lipid, protein…) do thiếu hoặc thừa hormon TSH dẫn đến sự thay đổi nồng độ T3, FT4 huyết tương dẫn 79 đến sự thay đổi này. Tuy nhiên, nói chung triệu chứng lâm sàng của tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp là nghèo nàn. Hơn nữa lại có nhiều triệu chứng dễ nhầm lẫn với triệu chứng của thai nghén. Chính vì vậy kiểm tra nồng độ TSH và các hormon tuyến giáp là cần thiết đặc biệt khi các triệu chứng ốm nghén của các thai phụ trở nên q mức bình thường Tương quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tình trạng RLCN tuyến giáp Ảnh hưởng của nhóm tuổi đến tỷ lệ thai phụ RLCN tuyến giáp Kết quả của chúng tơi cho thấy rằng tuổi trên 30 khơng thể được coi là một yếu tố nguy cơ đối với rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ Điều này trái ngược với các hướng dẫn của ATA từ năm 2011, khuyến cáo nên sàng lọc tất cả phụ nữ mang thai trên 30 tuổi đối với TSH, yếu tố tuổi được coi như là một phần của chiến lược sàng lọc trường hợp cho phụ nữ có nguy cơ suy giáp cao trong thai kỳ. Kết quả này phù hợp với khuyến cáo trong hướng dẫn thực hành của Hiệp hội tuyến giáp Mĩ năm 2011: phụ nữ trên 30 tuổi mang thai làm tăng nguy cơ suy giáp[53]. Tuy nhiên theo kết hồi cứu của Potlukova E (2012) trên 5223 thai phụ (tuổi thai 9 – 12 tuần) từ năm 2006 2008, phụ nữ trên 30 tuổi khơng có nguy cơ bị suy giáp cao hơn phụ nữ dưới 30 tuổi. Tuy nhiên, nghiên cứu này cũng cho thấy trong phân tích phân nhóm các yếu tố nguy cơ ở 132 phụ nữ mang thai suy giáp, việc bổ sung tiêu chí tuổi có thể cải thiện đáng kể hiệu quả của chiến lược sàng lọc trường hợp do số lượng phụ nữ được khám nghiệm nhiều hơn. Chẩn đoán sớm và điều trị rối loạn tuyến giáp trong thai kỳ là điều cần thiết để tránh những kết cục bất lợi của mẹ và thai nhi. Viêm tuyến giáp thừa và cường giáp cần được điều trị thích hợp. Suy giáp cận lâm sàng thường được điều trị bằng levothyroxine, mặc dù khơng có nghi ngờ gì 80 về việc cải thiện kết cục của mẹ và thai nhi. Siêu âm tuyến cận lâm sàng thường khơng địi hỏi phải điều trị và có thể xem xét khả năng của bệnh khơng tuyến giáp hoặc độc tính thyrotoza thai lúc sinh [58] Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ cao đến tỷ lệ suy giáp Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy: Thai phụ có tiền sử bệnh tuyến giáp có nguy cơ RLCN tuyến giáp trong thai kỳ gấp 9,2 lần so với các thai phụ khơng có tiền sử mắc bệnh này (OR = 9,2; (1,8 – 47,3);