Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng suy chức năng cơ quan đe dọa đến tính mạng gây ra do sự đáp ứng bất thường của cơ thể với nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết trong đó có sự suy tuần hoàn và rối loạn chuyển hóa tế bào có nguy cơ tử vong cao 11. NKH là gánh nặng y tế toàn cầu do có nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 10069 bệnh nhân thuộc 730 đơn vị Hồi sức tích cực của 84 quốc gia năm 2012 chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân mắc NKH tại thời điểm nhập khoa hoặc trong thời gian nằm tại ICU là 29,5%, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc NKH là 35,3 % 53. Số liệu từ Chiến dịch phòng chống NKH năm 2010 chỉ ra rằng NKH là nguyên nhân tử vong hàng đầu không do bệnh tim mạch 10. Đáng chú ý hơn, tỷ lệ tử vong là 50% ở bệnh nhân NKH có SNK
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ THỊ LOAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HÀ THỊ LOAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ PROCALCITONIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyền ngành: Nội khoa Mã số: 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu THÁI NGUYÊN – NĂM 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kiện, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018 Hà Thị Loan ii LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS.Nguyễn Trọng Hiếu, Trưởng phòng đào tạo, Phó trưởng Bộ mơn Nội Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, Thầy hướng dẫn khoa học, ln giúp đỡ em cách tận tình nhất, đồng thời truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm quý báu để em hồn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS.Dương Hồng Thái, PGS.TS.BS.Phạm Kim Liên, PGS.TS.BS.Lưu Thị Bình, PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến Dũng người Thầy theo sát, tư vấn, động viên khích lệ em trình học Bác sĩ nội trú trình em thực nghiên cứu khoa học hồn thành luận văn Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Thầy cô giáo Trường Đại học Y dược Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ em hồn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến anh/chị Bác sỹ, Điều dưỡng công tác Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện cho em suốt trình học tập thực nghiên cứu Em xin bày tỏ tình u lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình bên Em ln cảm động ghi nhớ chăm sóc, động viên khích lệ chồng, mẹ anh chị em thời gian qua Gia đình nguồn động lực lớn lao giúp em hoàn thành luận văn Thái Nguyên, tháng 11 năm 2018 Hà Thị Loan iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Bilirubin TP Nồng độ billirubin máu toàn phần HATĐ Huyết áp tâm thu HATT Huyết áp tâm trương HSTC Hồi sức tích cực NKH Nhiễm khuẩn huyết SNK Sốc nhiễm khuẩn SĐT Suy đa tạng TKNT Thơng khí nhân tạo AUC Diện tích đường cong (Area under the Curve) ACCP/ SCCM Hiệp hội thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ/Hội Hồi sức cấp cứu (American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine) APACHE Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính mạn tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) aPTT Activated partial thromboplastin time (Thời gian hoạt hóa phần thromboplastin) CRP C-reactive protein (Protein phản ứng C) eNOS Endothelial Nitric Oxide synthase (Yếu tố tổng hợp Nitric oxide nội mạch) INR International Normalized Ratio (Tỷ số chuẩn hóa quốc tế) iNOS inducible Nitric Oxide synthase (Yếu tố kich thích tổng hợp Nitric oxide) ICU Intensive Care Unit (Đơn vị Hồi sức tích cực) MODS Multiple organ dysfunction syndrome (Hội chứng rối loạn chức đa quan) NO Nitric Oxide Nitric Oxide PaCO2 Partial pressure of Carbon dioxide (Phân áp CO2 máu động mạch) iv PaO2 Partial pressure of Oxygen (Phân áp O2 máu động mạch) PBDs Penicillin-binding proteins (Các Protein gắn penicillin) PCT Procalcitonin SaO2 Oxygen Saturation (Độ bão hòa ơxy máu động mạch) SOFA Sepsis - Related Organ Failure Assessment (Bảng điểm đánh giá suy tạng liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn) SCCM Society of Critical Care Medicine (Hiệp Hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ) SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SIRS Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) sTREM-1 Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells1 (Thụ thể kích hoạt hòa tan trình diện tế bào tủy -1) Bilirubin TP Nồng độ billirubin máu toàn phần HATĐ Huyết áp tâm thu HATT Huyết áp tâm trương HSTC Hồi sức tích cực NKH Nhiễm khuẩn huyết SNK Sốc nhiễm khuẩn SĐT Suy đa tạng TKNT Thơng khí nhân tạo v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC BẢNG v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ vi DANH MỤC CÁC HÌNH vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn huyết 1.1.1 Lịch sử định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh NKH 1.1.3 Các chất điểm sinh học nhiễm khuẩn huyết 14 1.1.4 Chẩn đoán NKH 15 1.1.5 Điều trị NKH 18 1.2 Procalcitonin 20 1.2.1 Nguồn gốc ứng dụng procalcitonin thực hành lâm sàng 20 1.2.7 Tình hình nghiên cứu procalcitonin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 31 2.3 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Nội dung nghiên cứu tiêu đánh giá 32 2.2.3 Phân tích xử lý số liệu 41 2.2.4 Đạo đức nghiên cứu 42 vi 2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu 42 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung 44 3.1.1 Tuổi giới 44 3.1.2 Chỉ số khối thể 45 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nồng độ procalcitonin 45 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 45 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 48 3.2.3 Nồng độ procalcitonin 50 3.2.3 Nồng độ procalcitonin 52 3.3 Mối liên quan nồng độ procalcitonin huyết với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng 58 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.4 Nồng độ PCT đối tượng nghiên cứu 65 4.5 Mối liên quan nồng độ procalcitonin với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 69 4.5 Về hạn chế đề tài 69 KẾT LUẬN 69 KHUYẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Định nghĩa NKH SNK Bảng 1.2 bảng điểm qSOFA Bảng 2.1 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống .31 Bảng 2.2 Phân loại số khối thể theo hệ thống phân loại BMI dành cho dân số khu vực Châu Á-Thái Bình Dương .33 Bảng 2.3 Bảng điểm Glasgow 34 Bảng 2.4 Bảng điểm SOFA 35 Bảng 2.5 Bảng điểm APACHE II 36 Bảng 2.6 Đánh giá tổng điểm APACHE II 39 Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi giới đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.2 Biểu huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tri giác, thân nhiệt 45 Bảng 3.3 Thời gian ủ bệnh thời gian nằm ICU 46 Bảng 3.4 Phương pháp điều trị 46 Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ CRP, Billirubin toàn phần, creatinin, điểm SOFA APACHE II 48 Bảng 3.6 Tỷ lệ cấy máu dương tính 49 Bảng 3.7 Nồng độ PCT đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.8 Khả dự đoán SNK với giá trị PCT 18,39 ng 52 Bảng 3.9 Giá trị tiên lượng tử vong ngưỡng PCT 22,25 ng/ml 52 Bảng 3.10 Mối liên quan nồng độ procalcitonin với thời gian ủ bệnh, số lượng bạch cầu, nồng độ CRP, số lượng tiểu cầu, billirubin toàn phần, creatinine, điểm SOFA APAHE II 52 Bảng 4.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán NKH SNK trước 57 Bảng 4.2 Những trường hợp tăng PCT không nhiễm khuẩn 66 Bảng 4.3 Nồng độ PCT bệnh nhân nhiễm khuẩn mức độ .68 64 + Vị trí ổ nhiễm khuẩn tiên phát: Đối tượng nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ nhiễm khuẩn thường gặp từ đường hô hấp tiêu hóa, kết tương tự nghiên cứu đa số tác giả nước đặc điểm bệnh nhân NKH (Alex Rebello nghiên cứu 112 bệnh nhân NKH Ấn Độ [14], Uchil Sudhir nghiên cứu 100 bệnh nhân NKH Ấn Độ [12]), Jeong-Am Ryu nghiên cứu 157 bệnh nhân NKH SNK [45] ) Các vị trí nhiễm khuẩn gặp bao gồm hệ tiết niệu, da quan khác + Tỷ lệ cấy máu dương tính: Tỷ lệ cấy máu dương tính nghiên cứu 19 trường hợp, chiếm 40,4%; Chú ý tỷ lệ cấy máu dương tính qua nghiên cứu thường không cao Svenja Laukemann nghiên cứu 1083 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn khoa cấp cứu cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính đạt 9.6 % [33], Trần Thị Như Thúy nghiên cứu 83 bệnh nhân NKH thấy tỷ lệ cấy máu dương tính đạt 53 % [8]Tỷ lệ cấy máu âm tính cao, chiếm đến 59,6% trường hợp Từ kết nghiên cứu quan tâm rà sốt lại sai lầm gặp dẫn tới kết phân lập vi khuẩn âm tính, bao gồm thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm, quy trình lấy mẫu, quy trình bảo quản bệnh phẩm… Bên cạnh chúng tơi đề xuất việc sử dụng kháng sinh sớm xác định nguồn nhiễm khuẩn nghi ngờ nhiễm khuẩn, không đợi kết cấy máu phân lập vi khuẩn + Đặc điểm vi khuẩn học: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh thường gặp tụ cầu vàng, chiếm 26,3%; sau đến E.coli, chiếm 21,1 % Kết có khác biệt so với kết nghiên cứu tác giả Tôn Thanh Trà Trần Thị Như Thúy (theo vi khuẩn thường gặp E.coli), tác giả thực nghiên cứu bệnh nhân bệnh viện phía Nam Phải khác biệt liên quan đến yếu tố vùng miền ? Tỷ lệ phân lập Acinobacter Baumanni nghiên cứu 10,5% Kết đặt thách thức việc sử dụng kháng sinh cách, phối hợp kháng sinh nhằm hạn chế kháng thuốc loại vi khuẩn 65 4.4 Nồng độ PCT đối tượng nghiên cứu + Nồng độ PCT đối tượng nghiên cứu 39,56 ± 60,13 ng/ml So sánh với kết nghiên cứu tác giả Bùi Thị Hồng Châu 132 bệnh nhân NKH có cấy máu khoa Bệnh Nhiệt Đới, Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy nồng độ PCT trung bình nhóm đối tượng nghiên cứu 24,73 ± 45,37 ng/ml Ta thấy trị số nồng độ PCT bệnh nhân NKH qua nghiên cứu có khoảng dao động rộng Điều gợi ý trị số tuyệt đối PCT không mang nhiều ý nghĩa biến thiên nồng độ Hơn số trường hợp tăng PCT không nguyên nhân nhiễm khuẩn (Bảng 4.2 Bảng 4.3) Thật vậy, số nghiên cứu chứng minh thay đổi động học nồng độ PCT có tương quan với đáp ứng điều trị kháng sinh Tác giả Lê Xuân Trường nghiên cứu 150 bệnh nhân NKH bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Kiên Giang cho thấy, nồng độ PCT giảm bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh, PCT thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê kháng sinh điều trị khơng thích hợp bệnh nhân suy đa quan [5] Nghiên cứu bệnh nhân SNK, tác giả Lê Thị Việt Hoa thấy rằng, nhóm bệnh nhân đáp ứng với điều trị PCT giảm mạnh theo thời gian, nhóm tử vong có nồng độ PCT gần không thay đổi [4] + Các trường hợp tăng PCT không nhiễm khuẩn Trong số trường hợp, PCT tăng cao không nguyên nhiễm trùng, ví dụ sau chấn thương nặng sau phẫu thuật, nồng độ PCT thường tăng mức trung bình ( khoảng 1-10 ng/ml), giảm nhanh chóng đến ng/ml vòng 48 Sự gia tăng dai dẳng PCT bệnh nhân gợi ý có nhiễm khuẩn Bảng 4.2 Những trường hợp tăng PCT không nhiễm khuẩn [39] Tình trạng bệnh Nồng độ đỉnh Khoảng xác định 66 Sau phẫu thuật, sau Đạt đỉnh vào ngày sau < ng/ml phẫu thuật chấn thương giảm nhanh chóng nhỏ, khơng liên quan Phẫu thuật chấn liên quan đến ổ bụng thương không liên < ng/ml phẫu thuật quan chấn thương ổ bụng, đến bụng: phẫu thuật tim mạch PCT sản xuất Phẫu thuật sau phúc Nếu PCT tăng ngưỡng ng/ml gặp mạc ổ bụng, cho phép cần đặc biệt bệnh nhân phẫu thuật lớn sau chấn thương, phẫu ý biến chứng sau phúc mạc ổ bụng, ghép thuật lồng ngực phẫu thuật gan Sốc tim Ban đầu PCT khơng tăng Có thể tăng mức trung bình Nồng độ PCT tăng dần đến cao ( ví dụ > 0,5 đến 10 1-3 ngày sử dụng ng/ml) vận mạch liều cao MODS, SIRS nặng Tăng chậm đến ngưỡng >0,5ng/ml đến 10 ng/ml ) cao Viêm tụy nặng nồng độ PCT ban đầu bình < 0,2 ng/ml bệnh nhân viêm thường viêm tụy tụy mức độ trung bình trung bình viêm tụy phù nề thể phù nề 0,5 ng/ml đến 10 ng/ml nồng độ PCT tăng gợi ý bệnh nhân viêm tụy nặng mức độ nặng, suy tạng hoại tử tụy Bệnh tự miễn Thường không tăng trường hợp : viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, 67 amylodosis, viêm tuyến giáp, vẩy nến, lupus ban đỏ Nồng độ PCT tăng có ý hệ thống Có thể tăng : bệnh nghĩa khoảng từ >1 Kawasaki, hội chứng ng/ml đến 10 ng/ml Goodpasture, viêm mạch có kháng thể kháng tế bào đa nhân trung tính, viêm gan tự miễn, viêm xơ đường mật tiên phát Suy thận nặng Suy thận nặng bệnh Trong ngưỡng thấp 0,1 đến thận giai đoạn cuối, lọc ng/ml, tăng liên tục máu Suy gan nặng Bệnh gan mạn tính, child Trường hợp bệnh gan mạn, C, tăng PCT ngưỡng thấp 0,1 bệnh nhân suy gan cấp đến ng/ml, tăng liên tục Trường hợp suy gan cấp, nồng độ PCT tăng cao Sau hồi sức tích cực Đạt nồng độ đỉnh vào ngày Nồng độ PCT liên quan đến kéo dài thứ tiên lượng bệnh Sốc nhiệt Tăng cấp tính Nồng độ PCT tăng cao Trẻ sơ sinh PCT tăng đạt đỉnh từ đầu 1-2 Ung thư giai đoạn PCT tăng mạn tính Nồng độ PCT thấp ( 0,5 – cuối ng/ml ) Bảng 4.3 Nồng độ PCT bệnh nhân nhiễm khuẩn mức độ khác [39] 68 SIRS Trung vị (*), Trung Nhiễm khuẩn huyết bình (+), SD Nhiễm khuẩn huyết Sốc nhiễm Mẫu nghiên huẩn cứu nặng 2.4 ± 0.5 (+) 37 ± 16 45 ± 22 n = 145 0.6 ± 2.2 (+) 6.6 ± 22.5 35 ± 68 n = 337 1.3 ± 0.2 (+) 2.0 ± 8.7 ± 2.5 39 ± 5.9 n = 100 < 0.5 ng/ml (*) 0.8 ng/ml 4.3 ng/ml n = 190 3.8 ± 6.9 (+) 1.3 ± 2.7 9.1 ± 18.2 38 ± 59 n = 101 3.0 (0.7-29.5) (*) 19.1 16.8 (0.9-351) n = 33 18 ± 10 20 ± 10 n = 101 5.58 13.1 (6.1-42) n = 101 (1.84-33) 6.2 21.3 (1.2-654) n = 78 (2.8-351) 0.5 ± 0.2 (+) 2±2 0.38 (*) (0.16-0.93 3.0 (1.48-15) 0.6 (0-5.3) (*) 3.5 (0.4-6.7) (2.2-85) + Nồng độ PCT nhóm từ vong cao so với nhóm sống sót (56,35 ng/ml so với 31,94 ng/ml) Tương tự, nồng độ PCT nhóm bệnh nhân cấy máu âm tính cao so với nhóm bệnh nhân cấy máu dương tính (53,31 ng/ml so với 40,65 ng/ml) Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết tương tự với kết nghiên cứu của tác giả Bùi Thị Hồng Châu 132 bệnh nhân NKH có cấy máu khoa Bệnh Nhiệt Đới, Bệnh viện Chợ Rẫy cho kết nồng độ PCT nhóm cấy máu âm tính cao nhóm cấy máu dương tính (34,99 ± 57,05 ng/ml so với 13,15 ± 21,92 ng/ml) + Giá trị dự báo SNK tử vong PCT : Kết nghiên cứu cho thấy, với giá trị cut off 18,39 ng/ml giá trị dự báo SNK 69 PCT có độ nhạy 72,2% độ đặc hiệu 68,2%, giá trị dự báo âm tính 75%; giá trị dự báo dương tính 65% Ở ngưỡng 22,25 ng/ml có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 72%; độ đặc hiệu 32,7%; giá trị dự báo âm tính 84%; giá trị dự báo dương tính 50% Ở nghiên cứu tác giả Trần Thị Như Thúy, ngưỡng PCT để dự báo SNK có giá trị thấp (10,5 ng/ml) Sự khác đặc điểm đối tượng nghiên cứu khác 4.5 Mối liên quan nồng độ procalcitonin với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng PCT có mối tương quan chặt chẽ với số lượng tiểu cầu (hệ số tương quan r = - 0,520 với p < 0,01), tương quan trung bình với nồng độ Billirubin tồn phần (hệ số tương quan r = 0,383 với p