đ ặt v ấn đ ề ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp phôi làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung CNTC xảy ra tại vòi tử cung (VTC) chiếm 98,3% (đoạn thành 2%, đoạn eo 10%, đoạn bóng 80[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) trường hợp phơi làm tổ phát triển ngồi buồng tử cung CNTC xảy vòi tử cung (VTC) chiếm 98,3% (đoạn thành 2%, đoạn eo 10%, đoạn bóng 80%, đoạn loa 8%), vị trí khơng phải VTC thường gặp [34] CNTC nguyên nhân thứ tư gây tử vong mẹ Anh [29] nguyên nhân gây tử vong mẹ tháng đầu Hoa Kỳ [34] Một nguyên nhân gây tử vong cao bệnh nhân CNTC chẩn đoán muộn, bỏ qua hội phát bệnh từ giai đoạn chưa vỡ Trên giới Việt Nam, tần suất CNTC ngày tăng Tại Hoa Kỳ, CNTC tăng từ 4,5/1000 thai nghén năm 1970 lên 19,7/1000 thai nghén năm 1992 [34] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW), tỷ lệ CNTC tăng từ 2,26% (2002) [30] lên 4,4% (2004) [17] Nghiên cứu Phan Văn Quyền cộng Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ năm (2000 2003) 3,07% - 3,88% - 4,04% - 4,27% [18] Trong 10 năm trở lại đây, phát triển siêu âm đầu dò âm đạo giúp phát cấu trúc bất thường vùng tiểu khung từ kích thước cịn nhỏ Ngành sinh hóa phát βhCG nồng độ thấphCG nồng độ thấp (βhCG nồng độ thấphCG < 25 mIU/ml) Sự kết hợp tiến giúp cho nhà Sản phụ khoa có khả phát sớm CNTC từ khối chửa nhỏ chưa bị vỡ [25] Việc chẩn đoán sớm CNTC chưa vỡ giúp giảm tỷ lệ tử vong, tạo hội cho bệnh nhân có nhiều lựa chọn điều trị điều trị theo dõi, điều trị Methotrexate, điều trị phẫu thuật nội soi (đặc biệt điều trị bảo tồn) Tại Việt Nam, năm 1992 Bệnh viện Chợ Rẫy thực NSOB cắt túi mật Viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh (nay Bệnh viện Phụ sản Trung ương) nội soi chẩn đoán nhìn trực tiếp thực từ năm 1980 phẫu thuật nội soi thực từ năm 1996 Theo nghiên cứu Tạ Thị Thanh Thủy năm (2001 - 2002) Bệnh viện Hùng Vương tổng số 1.076 trường hợp CNTC, có 965 trường hợp phẫu thuật chiếm 90%, bảo tồn VTC 54 trường hợp chiếm 6% [20] Theo Nguyễn Đức Hinh, 10 năm (từ 1995 - 2004), BVPSTW mổ NS cho 3.096 trường hợp CNTC, tỷ lệ mổ NS bảo tồn VTC 15,6% [9] Nghiên cứu Michael J Heard John E Buster tổng số 1.614 BN chửa VTC chưa vỡ mổ nội soi (NS) bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công 93,4% [32] Ngày nay, NSOB tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán điều trị hiệu CNTC chưa vỡ Khi chẩn đoán sớm CNTC chưa vỡ, NSOB đơn giản hơn, máu hơn, thời gian nằm viện ngắn, đặc biệt khả bảo tồn VTC thành công cao hơn, mang nhiều may cho phụ nữ có nhu cầu sinh đẻ [25] Xuất phát từ thực tế trên, nhằm góp phần vào phát triển chẩn đoán điều trị nội soi bảo tồn CNTC chưa vỡ, tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung chửa tử cung chưa vỡ bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chửa tử cung chưa vỡ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Nhận xét kết điều trị nội soi bảo tồn vòi tử cung chưa vỡ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý vịi tử cung, chế chửa ngồi tử cung tổn thương giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung 1.1.1 Giải phẫu vòi tử cung - VTC ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), đầu mở vào ổ bụng, đầu thông với buồng TC Có hai VTC bên sừng TC kéo dài tới sát thành chậu hông mở thông với ổ bụng sát bề mặt buồng trứng VTC nằm hai dây chằng rộng treo vào phần lại dây chằng rộng mạc treo VTC Người trưởng thành, VTC dài 10 - 12 cm, đầu nhỏ sát sừng TC to dần phía tận giống kèn trompette [1], [2], [6] - Vòi tử cung gồm đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng đoạn loa + Đoạn kẽ: nằm thành TC nên gọi đoạn thành, dài cm, đầu miệng lỗ TC - VTC đầu tiếp nối với đoạn eo Đây đoạn có lịng ống hẹp nhất, đường kính 0,1 cm [1], [2], [6] + Đoạn eo: đoạn kẽ chạy ngang ngồi, dài - cm, vị trí cao VTC, lịng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp dày, thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn Tại co nhịp nhàng lớp có xu hướng lan toả phía TC Tuy vận chuyển qua eo VTC lại theo chiều ngược nhau: tinh trùng ngược phía đoạn bóng nỗn sau thụ tinh buồng TC Do lòng ống hẹp, nằm gần thành TC lớp dày nên đoạn eo khó giãn nở, hợp tử làm tổ đoạn eo VTC bị vỡ sớm [1], [2], [6] + Đoạn bóng: tiếp nối đoạn eo đoạn phễu hay đoạn loa VTC, từ lên dọc theo bờ trước buồng trứng, dài cm, phình to, lịng ống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm Niêm mạc dày, đội biểu mô lên tạo thành nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng ví buồng để tinh trùng noãn gặp nhau, tạo nên tượng thụ tinh [1], [2], [6] + Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có khoảng 10 - 12 tua, tua dài - 1,5 cm Tua dài tua Richard dính vào dây chằng VTC - buồng trứng, có tác dụng hướng nỗn vào VTC [1], [2] - Vịi tử cung gồm lớp: lớp mạc, lớp liên kết có mạch thần kinh, lớp lớp niêm mạc Khi bổ đơi VTC thấy có nhiều lớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, đoạn bóng dẫn tua vịi VTC [12] - Mạch thần kinh: động mạch VTC tách từ động mạch buồng trứng động mạch TC, hai nhánh VTC động mạch nối tiếp với mạc treo VTC Tĩnh mạch kèm theo động mạch buồng trứng Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch buồng trứng Thần kinh chi phối tách từ đám rối buồng trứng, nằm xung quanh động mạch buồng trứng [1], [2], [6] - Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm tầng: tầng niêm mạc, tầng tầng vỏ + Tầng niêm mạc: thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mơ gồm loại tế bào: tế bào có lơng, tế bào khơng có lơng, tế bào trung gian tế bào đáy Tế bào khơng có lơng tế bào chế tiết có tác dụng ni dưỡng trứng, ni dưỡng tinh trùng góp phần vào dịng chảy vận chuyển nỗn thụ tinh buồng TC Lớp đệm ngăn cách biểu mô màng đáy có chỗ lồi đội biểu mơ lên tạo thành nếp gấp niêm mạc VTC, lớp đệm mơ liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết tế bào hình thoi giống nguyên bào sợi, trường hợp chửa VTC, tế bào hình thoi biệt hố thành tế bào màng rụng [12] + Tầng cơ: gồm lớp trơn, lớp sợi xếp theo hướng vịng, lớp ngồi sợi xếp theo hướng dọc Ở sừng TC, tầng VTC liên tiếp với tầng TC [12] + Tầng vỏ ngồi: mơ liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây chằng rộng tới phủ màng bụng [12] 1.1.2 Sinh lý chức vòi tử cung Sự hoạt động VTC chịu tác động Estrogen Progesteron Estrogen làm tăng sinh co bóp vịi tử cung Progesteron làm tăng tiết dịch giảm co bóp VTC Hai hormon tạo lên đợt sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng phía buồng tử cung kích thích tế bào tăng chế tiết để nuôi dưỡng trứng thời gian di chuyển qua VTC Quá trình thụ tinh thường xảy 1/3 VTC Sau thụ tinh, trứng di chuyển lòng VTC từ 48h đến 72h, đoạn eo trứng di chuyển nhanh đoạn bóng đường di chuyển trứng phân bào nhanh để trở thành khối phôi dâu có 16 tế bào (vào ngày thứ kể từ phóng nỗn) khơng tăng thể tích Những cản trở xảy thời điểm dẫn đến hậu phôi ngừng di chuyển làm tổ vị trí bất thường gây nên CNTC Nỗn, tinh trùng, phơi vận chuyển qua vịi nhờ yếu tố sau: - Sự co bóp áo tử cung chủ yếu - Sự chuyển động lông bờ tự tế bào có lơng đẩy nỗn phơi theo hướng phía tử cung - Tác dụng dịng nước lòng VTC: nhờ hệ thống mạch máu hệ bạch huyết phong phú lớp đệm, VTC hấp thụ nước ổ bụng vào vòi Dòng nước chảy buồng tử cung theo hợp tử phơi nằm lịng VTC [5] 1.1.3 Cơ chế chửa tử cung - Sau phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp TC VTC tác dụng prostaglandin [6] - Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng có khoảng vài ngàn tinh trùng di chuyển đến VTC [6] - Sự thụ tinh thường xảy 1/3 VTC, thường có tinh trùng xâm nhập vào noãn gọi đơn thụ tinh, nhiên nhiều tinh trùng chui vào nỗn gọi đa thụ tinh [6] - Sau tượng thụ tinh, hợp tử phải - ngày để di chuyển vào buồng TC Hợp tử di chuyển vào buồng TC nhờ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động tế bào có lơng niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC đoạn sát với TC progesteron [6] - Trong trình di chuyển, hợp tử nuôi dưỡng dịch VTC thực nhiều giai đoạn trình phân chia, tới TC, hợp tử phân chia gọi phơi bào với khoảng 100 tế bào Vì lý đó, nỗn thụ tinh khơng di chuyển vào buồng TC, hợp tử phát triển VTC bị đẩy ngược trở lại vào ổ bụng gây nên CNTC [6] 1.1.4 Giải phẫu bệnh chửa ngồi tử cung vịi tử cung 1.1.4.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh chửa vòi tử cung - Về đại thể: chưa vỡ, khối chửa dài khoảng - cm, chiều ngang khoảng - cm, màu tím Nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám thành VTC [1], [4] - Về vi thể: xung huyết toàn VTC làm biến đổi màng đệm, đặc biệt quanh mạch máu trở thành thối hóa kính Lớp tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối chia rẽ, tan rã biến Lớp mạc tăng sinh trung biểu mô làm cho thành VTC dày lên ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hình thoi lớp đệm, nằm màng đáy VTC biệt hóa thành tế bào rụng, tạo thành màng rụng mỏng nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận mạch máu lớp thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài lược vào lớp thành VTC cắm thẳng vào hồ huyết, khẳng định CNTC thấy gai rau với tế bào nuôi tiêu bệnh phẩm [1], [4] - Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ vì: (1) niêm mạc VTC không biến đổi nhiều niêm mạc TC, nên thai làm tổ niêm mạc VTC thường bị sẩy sớm bề mặt niêm mạc không đủ để rau thai phát triển; (2) lớp VTC mỏng, mạch máu lớp đệm thành VTC không đủ cấp máu cho gai rau phôi không tạo thành hồ huyết Những hợp bào nuôi đâm xuyên qua lớp màng đệm mỏng vào tận lớp làm dạn nứt VTC gây đau chảy máu Sự làm tổ thành VTC xảy tương tự làm tổ buồng TC, nhiên, thành VTC mỏng, khơng có khả biến đổi thành màng rụng, khơng có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngồi khả dãn rộng VTC hạn chế nên khối chửa tồn thời gian định [2], [4] 1.1.4.2 Tiến triển chửa vòi tử cung - Có cách tiến triển chửa vòi tử cung: + Sẩy vào ổ bụng: thai làm tổ lạc chỗ dễ bị bong gây sẩy, làm tụ máu VTC Nếu rau bong từ từ, máu chảy một, phơi làm tổ lại VTC sẩy qua loa VTC, tạo thành chửa ổ bụng thứ phát chửa buồng trứng thứ phát Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng hình thái hay gặp chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC Hậu sẩy qua loa VTC chảy máu ổ bụng Máu chảy từ chỗ bong rau chảy từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở Có thể gặp trường hợp phơi bị sẩy hồn tồn, máu chảy không nhiều tự ngừng, triệu chứng [4] + Gây vỡ vòi tử cung: VTC bị vỡ do: (1) gai rau ăn vào lớp làm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) nhánh mạch máu bị vỡ gây chảy máu ổ bụng Nếu chảy máu ít, máu đọng lại vùng thấp tạo túi máu khu trú túi Douglas, chảy máu nhiều gây ngập máu ổ bụng Vỡ gặp vị trí VTC, tuỳ theo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC xảy sớm hay muộn, thông thường nơi VTC hẹp bị vỡ sớm [4] + Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu rỉ rả qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên khối huyết tụ Khối huyết tụ to, mạc nối lớn, quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào ổ bụng, ứ đọng VTC làm cho VTC giãn to chứa đầy máu tạo thành ứ máu VTC [4] + Khối thai bị tiêu hồn tồn: thường khó xác định khơng có triệu chứng VTC khơng có tổn thương [4] - Các tổn thương mơ bệnh học VTC có thai cho thấy gai rau nằm vùi máu đông, thấy thành phần thai, thấy mơ rau thai gắn chặt vào thành VTC Nếu VTC bị vỡ thai bị sẩy, khơng thấy rau thai mô thai mà thấy chất viêm hoại tử huyết Tuy nhiên trường hợp này, vị trí thai làm tổ thấy nguyên bào nuôi tự xâm nhập vào lớp VTC xâm nhiễm vào xoang mạch [4] 1.2 Định nghĩa chửa tử cung Chửa tử cung(CNTC) làm tổ hợp tử bên buồng tử cung Khoảng 98,3% trường hợp CNTC xảy VTC, vị trí khơng phải VTC thường gặp, chửa ổ bụng 1,4%, chửa buồng trứng 0,15% chửa ống cổ tử cung 0,15% [6] Gần đây, hình thái CNTC chửa vết mổ tử cung [18] Trong vị trí chửa VTC chửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% đoạn kẽ chiếm 2% Có lý giải thích chửa đoạn bóng VTC lại cao nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lịng VTC hẹp dần; (2) đoạn bóng nơi bắt đầu thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn loa VTC thường gây hẹp lịng VTC vơ sinh [6] Hình 1.1 Các vị trí thường gặp chửa ngồi tử cung [6] 1.3 Chẩn đốn chửa ngồi tử cung 1.3.1 Dựa vào lâm sàng - Năm 1970, khoảng 80% trường hợp CNTC chẩn đoán xác định VTC bị vỡ, nay, khoảng 80% trường hợp CNTC chẩn đoán VTC chưa bị vỡ làm tăng khả bảo tồn VTC [27], [30] - Bên cạnh triệu chứng liên quan tới triệu chứng thai nghén sớm, triệu chứng CNTC gồm đau bụng máu bất thường Đau 10 bụng thường bên máu đa dạng, nhiên, khoảng 20% phụ nữ máu tháng đầu kết thúc thai nghén bình thường [27], [30] - Ba triệu chứng thường gặp chậm kinh, đau bụng, máu Sự có mặt triệu chứng gặp 65 - 70% trường hợp CNTC, đau thường gặp nhất, chiếm 90% máu âm đạo chiếm 50 - 80% trường hợp Kích thước TC bình thường khám tay chiếm 71% to TC có thai - tuần chiếm 26% trường hợp; khoảng 3% trường hợp có kích thước TC to tử cung có thai - 12 tuần Sờ thấy khối phần phụ di động tử cung đau chiếm 50% trường hợp Nếu dựa vào hỏi tiền sử khám lâm sàng khó chẩn đốn xác định hay loại trừ CNTC Khoảng 10% trường hợp CNTC khám lâm sàng khơng phát thấy đặc biệt [27], [30] 1.3.2 Dựa vào xét nghiệm thăm dò chức 1.3.2.1 Siêu âm đầu dò âm đạo đơn - Dấu hiệu trực tiếp: + Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên có chứa túi thai thành phần túi thai túi nỗn hồng, phơi, có hoạt động tim thai, tỷ lệ siêu âm chiếm < 6% [7], [16] + Hình ảnh khối thai khơng điển hình: hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái, thường gặp loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang khối hỗn hợp âm vang với tỷ lệ 15,4%; 22,1% 54,2% [7], [16] - Dấu hiệu gián tiếp: + Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn chiếm tỷ lệ 20%, vị trí gặp: đồ sau, khoang ổ bụng Dấu hiệu phản