đ ặt v ấn đ ề ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là trường hợp phôi làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung CNTC xảy ra tại vòi tử cung (VTC) chiếm 98,3% (đoạn thành 2%, đoạn eo 10%, đoạn bóng 80[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Những BN được chẩn đoán CNTC và được điều trị nội soi bảo tồn.
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu từ 01/03/2013 đến 30/05/2013 tại BVPSTW.
- Nghiên cứu hồi cứu từ 01/06/2013 đến 30/09/2013 tại BVPSTW
2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân và bệnh án với đầy đủ tiêu chuẩn:
- Có đầy đủ thông tin nhân khẩu học phục vụ nghiên cứu.
- Các triệu chứng lâm sàng, định lượng hCG huyết thanh trước mổ.
- Siêu âm đầu dò âm đạo.
- Theo dõi bằng hCG huyết thanh và siêu âm.
- Được chẩn đoán trước phẫu thuật là CNTC và NSOB là CNTC chưa vỡ.
- Được phẫu thuật nội soi điều trị bảo tồn.
- Có kết quả mô bệnh học là CNTC chưa vỡ.
- Được theo dõi cho đến khi ra viện.
- Được xử trí khi phát hiện chửa ngoài tử cung tồn tại.
- Bệnh nhân được giải thích về đề tài nghiên cứu và đồng ý hợp tác nghiên cứu
- Những bệnh nhân có bệnh án không đủ tiêu chuẩn trên.
- Những bệnh nhân nghi ngờ CNTC cho nhập viện nhưng quá trình theo dõi, được chẩn đoán không phải CNTC.
- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu số liệu và tiến cứu tiến hành trực tiếp.
- Cỡ mẫu thuận tiện gồm tất cả bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu tại BVPSTW từ 01/01/2013 đến 31/12/2013.
2.2.3 Biến số và các chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu Tên biến Định nghĩa Loại biến
1.Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
1.1 Tuổi - Tính theo ngày sinh năm dương lịch Liên tục Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh 1.2 Nghề nghiệp
- Công nhân viên chức, nông dân, nội trợ- tự do.
Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh
- Cao đẳng- Đại học- Sau Đại học, Trung học phổ thông, Phổ thông cơ sở.
Danh mục Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh
- Trước đây bệnh nhân đã được chẩn đoán chửa ngoài tử cung(có hoặc không) Nhị phân Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh
1.5 Tiền sử viêm tiểu khung
- Trước đây bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm tiểu khung và đã được điều trị (có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh
1.6 Tiền sử điều trị vô sinh
- Đã được điều trị vô sinh trước đây(có hoặc không) Nhị phân Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh 1.7 Tiền sử phẫu thuật vòi tử cung
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật can thiệp vào vòi tử cung (có hoặc không) Nhị phân Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh
2 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại Bệnh
- Chậm kinh so với ngày đầu kỳ kinh cuối cùng của bệnh nhân(có hoặc không) Nhị phân Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh
- Ra máu âm đạo bất thưòng không liên quan đến kỳ kinh nguyệt(có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh
2.3 Đau bụng - Bệnh nhâ n có cảm giác đ au bụng hoặc không Nhị phân Dựa vào bệnh án và hỏi bệnh 2.4 Kh ối ph ần ph ụ
- Khối phần phụ được sờ thấy qua khám âm đạo(có hoặc không)
Nhị phân Dựa vào bệnh án và thăm khám âm đạo viện Phụ sản trung ương
2.5 Ấn tử cung - Đau hay không đau Nhị phân Dựa vào bệnh án và thăm khám âm đạo
2.6 Dịch cùng đồ có dịch - không có dịch Nhị phân
Dựa vào bệnh án và thăm khám âm đạo
2.7 hCG huyết thanh trước mổ
Nồng độ hCG trong huyết thanh trước mổ (≤ 300,
Liên tục Dựa vào bệnh án
Vị trí thai: Phải, trái Nhị phân
Túi thai: Có, không Nhị phân Âm vang thai: Có, không Nhị phân Buồng tử cung: Rỗng hay không rỗng Nhị phân
Khối phần phụ: Có, không Nhị phân Dịch cùng đồ: Có, không Nhị phân
3 Kết quả điều trị nội soi bảo tồn chửa ngoài tử cung tại
Dựa vào bệnh án và quan sát bình hút khi phẫu thuật
3.2 Khối chửa khi phẫu thuật
Vị trí (eo, bóng, loa) Danh mục Dựa vào bệnh án và quan sát trong mổ
Tình trạng (nguyên vẹn, nứt)
Danh mục Kích thước (< 2cm, 2 -
3.3 Kết quả điều trị Sót rau (CNTC Tồn tại)
Không sót rau (Khỏi bệnh) Nhị phân Dựa vào bệnh án và theo dõi sau mổ
Dựa vào bệnh án và tính thời gian trực tiếp khi tham gia phẫu thuật 3.5 Điều trị
CNTC Tồn tại MTX, phẫu thuật Danh mục
Dựa vào bệnh án và theo dõi điều trị 3.6 Ngày điều trị sau PT ≤ 2, 3 - 5, ≥ 6 Liên tuc Dựa vào bệnh án 3.7 Ngày nằm viện điều trị < 3, 3 - 5, 6 - 8, > 8 Liên tục Dựa vào bệnh án 3.8 Tai biến Chảy máu, tổn thương tiêu hóa, tổn thương tiết niệu, khác
Nhi phân Dựa vào bệnh án và theo dõi trong và sau mổ
2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin nghiên cứu
- Trực tiếp hỏi bệnh và thăm khám bệnh nhân, chỉ định xét nghiệm, siêu âm, tham gia chẩn đoán và phẫu thuật cùng kíp phẫu thuật(từ 01/05/2013 đến 31/12/2013) để thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Hồi cứu số liệu của bệnh nhân có trong bệnh án( từ 01/01/2013 đến
30/04/2013) tại BVPSTW theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Tất cả các số liệu đều được ghi lại trong mẫu bệnh án nghiên cứu và nhập vào máy vi tính để phân tích và xử lý số liệu.
- Quản lý và xử lý tất cả các số liệu bằng SPSS 16.0 Thống kê mô tả ước tính tỷ lệ, tần số, Test khi bình phương được sử dụng để kiểm định khi so sánh giữa các yếu tố nghiên cứu, có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05.
2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu
- Do hạn chế về ngôn ngữ là nguyên nhân trực tiếp nghiên cứu đề tài và kỹ năng viết luận văn khi sử dụng ngôn ngữ nước ngoài không thuận lợi cho học viên
- Do hạn chế về thời gian và kinh phí thực hiện nghiên cứu nên nghiên cứu này chỉ khu trú tại BVPSTƯW (trung tâm Sản phụ khoa lớn trong cả nước), trong thời gian 1 năm (2013) Điều này ảnh hưởng tới giá trị ngoại suy của nghiên cứu Đối với các cơ sở sản phụ khoa khác, do ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau như nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, tính pháp lý…mà kết quả nghiên cứu cũng có thể khác hơn
- Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có cơ hội tham gia cùng kíp mổ ở tất cả các trường hợp nghiên cứu nên việc ghi nhận và đánh giá còn hạn chế Tuy nhiên chúng tôi cũng đã thu thập số liệu 1 cách chính xác theo mẫu bệnh án nghiên cứu (dựa trên những thông tin tại bệnh án gốc) để đảm bảo tính khoa học của nghiên cứu.
2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ thu thập những thông tin tại bệnh án lưu trữ, vì vậy không ảnh hưởng đến sức khoẻ của bệnh nhân.
- Việc nghiên cứu được trường Đại học Y Hà Nội và Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho phép tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện.
- Các thông tin chung cá nhân, tiền sử sản phụ khoa, yếu tố liên quan
CNTC của các đối tượng nghiên cứu đều được giữ bí mật
- Các thông tin thu thập được chỉ sử dụng cho nghiên cứu, không sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác
- Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ cẩn thận và bí mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tỷ lệ mổ nội soi bảo tồn CNTC
Bảng 3.1 Tỷ lệ mổ nội soi bảo tồn CNTC
Chửa ngoài tử cung mổ nội soi N Tỷ lệ %
Nội soi bảo tồn VTC 62 9,64
Nội soi cắt bỏ VTC 581 91,36
Tổng CNTC được điều trị nội soi 643 100
- Có 62 trường hợp nội soi bảo tồn VTC chiếm 9,64%
- Có 581 trường hợp nội soi cắt bỏ VTC chiếm 91,36%
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi của bệnh nhân CNTC
- Nhóm tuổi dưới 25 tuổi chiếm tỷ lệ 23,33%.
- Nhóm tuổi trên 35 tuổi chiếm tỷ lệ 32,24%
- Nhóm tuổi từ 26 -35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 45,16%.
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp của CNTC
- Nhóm nghề nghiệp công nhân viên chức chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,61%
- Nhóm nghề nghiệp làm ruộng có tỷ lệ thấp nhất chiếm 20,96%
- Nhóm tự do – nội trợ có tỷ lệ 27,34%
Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn
Bảng 3.4 Phân bố theo trình độ học vấn
- Nhóm trình độ cao đẳng, đại học, sau đại học chiếm tỷ lệ 24,19%.
- Nhóm trrình độ trung học phổ thông chiếm tỷ lệ 35,48.
- Nhóm trình độ trung học cơ sở có tỷ lệ cao nhất chiếm đến 40,32%.
Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Tổng số 62 100 Đa số các bệnh nhân đều ở thành thị chiếm tỷ lệ 64,51% Các bệnh nhân nông thôn chiếm 35,49%.
Một số yếu tố liên quan của CNTC
Bảng 3.6 Tỷ lệ các yếu tố liên quan của CNTC
Yếu tố liên quan n Tỷ lệ %
Phẫu thuật vòi tử cung
- Yếu tố liên quan của tiền sử CNTC có 14 trường hợp chiếm tỷ lệ
- Yếu tố liên quan của phẫu thuật vòi tử cung có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,22%
- Yếu tố liên quan của của vô sinh có 20 trường hợp chiếm tỷ lệ 32,25%
- Yếu tố liên quan của viêm nhiễm tiểu khung có 39 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,9%
Kết quả một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán CNTC sớm.26 1 Triệu chứng cơ năng của CNTC
3.7.1 Triệu chứng cơ năng của CNTC
Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ triệu chứng cơ năng của CNTC
Phân bố các triệu chứng cơ năng trong 62 trường hợp như sau:
- Triệu chứng ra máu trong 59/62 trường hợp chiếm tỷ lệ 95,16%
Biểu đồ biểu diễn đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
3.7.2 Triệu chứng thực thể của CNTC
Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ triệu chứng thực thể của CNTC
Di động tử cung đau Có 47 75,8
Ra máu Đau bụng Chậm kinh
Cùng đồ có dịch Có 7 11,3
- Dấu hiệu sờ thấy khối phần phụ có 41 trường hợp chiếm tỷ lệ 66,12%
- Triệu chứng di động tử cung đau có 47 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 75,8%
- Dấu hiệu cùng đồ có dịch chiếm tỷ lệ ít nhất là 11,3%
3.7.3 Nồng độ hCG huyết thanh (mUI/ml) trước mổ
Bảng 3.9 Phân bố nồng độ hCG huyết thanh (mUI/ml) chẩn đoán
hCG huyết thanh (mUI/ml) trước mổ n Tỷ lệ %
- Ở nhóm có nồng độ hCG ≤ 300 có 7 trường hợp chiếm 11,29%.
- Ở nhóm có nồng độ hCG từ 301-500 có 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 19,35 %.
- Ở nhóm có nồng độ hCG từ 501-1.000 chiếm tỷ lệ cao nhất là 27,41% /17 trường hợp.
- Ở nhóm có nồng độ hCG từ 1.001-2.000 có 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 24,19%.
- Ở nhóm có nồng độ hCG > 2.000 có 11 trường hợp chiếm 17,74%.
3.7.4 Chẩn đoán hình ảnh siêu âm đường âm đạo
Bảng 3.10 Phân bố hình ảnh siêu âm đường âm đạo chẩn đoán CNTC
Hình ảnh siêu âm đường âm đạo N Tỷ lệ %
Không 19 30,65 Âm vang thai Có 41 67,25
- Phân bố theo hình ảnh siêu âm đường âm đạo vị trí thai bên phải nhiều hơn bên trái có tỷ lệ 56,45%
- Có túi thai trên hình ảnh siêu âm đường âm đạo trong 43 trường hợp có tỷ lệ 69,35%
- Trên hình ảnh siêu âm có âm vang thai là 41 trường hợp chiếm 67,25%
- Khối âm phần phụ có 40 trường hợp chiếm 64,54%
- Trên hình ảnh siêu âm thấy buồng tử cung rỗng là 62 trường hợp chiếm tỷ lệ 100%
- Trên hình ảnh siêu âm có dịch cùng đồ 20 trường hợp tỷ lệ 32,25% còn 42 trường hợp thì không thấy dịch cùng đồ trên hình ảnh siêu âm có tỷ lệ67,75%.
Kết quả điều trị nội soi bảo tồn CNTC chưa vỡ
3.8.1 Số lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật
Bảng 3.11 Phân bố lượng máu ổ bụng khi phẫu thuật
Lượng máu trong ổ bụng (ml) n Tỷ lệ %
- Trong phẫu thuật có lượng máu < 50ml trong 33 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 53,22%
- Có 19 trường hợp có lượng máu ổ bụng 50 - 3cm có tỷ lệ30,64% còn 2-3cm có 28 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 45,16 %.
3.8.3 Nồng độ hCG huyết thanh (mUI/ml) sau mổ
Bảng 3.13 Phân bố nồng độ hCG huyết thanh (mUI/ml) sau mổ24h
hCG huyết thanh (mUI/ml) sau mổ n Tỷ lệ % Âm tính 34 54,83
- Nồng độ hCG huyết thanh âm tính sau mổ có 34 trường hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 54,83%.
- Nồng độ hCG huyết thanh sau mổ ≤ 300 có tỷ lệ 11,29%.
- Nồng độ hCG huyết thanh sau mổ từ 301-500 có 15 trường hợp chiếm tỷ lệ 24,19%.
- Nồng độ hCG huyết thanh sau mổ 501-1.000 co 5 trương hợp có tỷ lệ8,06%
Về kết quả điều trị phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung không sót rau (khỏi bệnh) trong 62 trường hợp đạt tỷ lệ 100% khỏi bênh trong kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn chửa ngoài tử cung.
Bảng 3.14 Phân bố thời gian phẫu thuật(phút)
Thời gian phẫu thuật(phút) n Tỷ lệ %
- Thời gian phẫu thuật từ 20-30 phút có 33 trường hợp chiếm tỷ lệ 53,22%.
- Thời gian phẫu thuật từ 30-50 phút có 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 30,64%.
- Thời gian phẫu thuật từ 50-70 phút co 8 trường hợp chiếm 12,0%.
- Thời gian phẫu thuật từ > 70phút có 2 trường hợp có tỷ lệ thấp nhất 3,22%.
3.8.6 Điều trị nguyên bào nôi
Nhận xét: Điều trị chửa ngoài tử cung trong phương pháp phẫu thuật nọi soi phẫu thuật bảo tồn đạt 100% không có trường hợp nào điều trị nguyên bào nuôi
3.8.7 Số ngày điều trị sau phẫu thuật và Thời gian nằm viện điều trị Bảng 3.15 Số ngày điều trị sau phẫu thuật và Thời gian nằm viện điều trị (ngày)
Số ngày điều trị sau phẫu thuật và
Thời gian nằm viện điều trị (ngày) n Tỷ lệ %
Số ngày điều trị sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện điều trị (ngày)
- Phân bố ngày điềy trị ≤ 2 có 57 trường hợp chiếm tỷ lệ là 91,93%
- Thời gian nằm viện < 3 ngày có 59 trường hợp chiếm tỷ lệ 95,16% cao nhất trong điều trị, thời gian 3-5 ngày điều trị có 3 trường hợp có tỷ lệ 4,84%, và ngày điều trị > 8 ngày là 0%.
3.8.8 Tai biến trong phẫu thuật nội soi
- Tai biến trong phẫu thuật nội soi bảo tồn chảy máu có 1 trường hợp duy nhất có tỷ lệ 1,61% Đã được theo dõi nội soi phẫu thuật lại và xử trí kip thời Các tai biến khác không có trường hợp nào 0%.
BÀN LUẬN
Một số đặc điểm chung của bệnh nhân
4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhìn chung, số phụ nữ ở tuổi sinh đẻ từ 26-35 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 45,16
% (Bảng 3.2) Đây là nhóm đối tượng có nhu cầu sinh đẻ cao và chưa hoặc mới chỉ có một con vì vậy nên cần điều trị bảo tồn VTC Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với Nguyễn Văn Hà về độ tuổi từ 25-35 chiếm tỷ lệ 68% (16), so với Đỗ Bình Trí (2007) là 60,4% Lứa tuổi > 35 có 20 trường hợp chiếm tỷ lệ 35,25%, các trường hợp trường hợp trên 35 tuổi nhưng vẫn có nhu cầu bảo tồn vì lý do là những trường hợp này lấy chồng muộn hoặc mới chỉ có 1 con hoặc vô sinh lâu năm.
4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Theo kết quả của bảng 3.3, tỷ lệ bệnh nhân là cán bộ công chức chiếm tỷ lệ cao nhất (51,61%) Nhóm làm ruộng chỉ chiếm tỷ lệ 20,96% Theo Nguyễn Văn Hà, tỷ lệ nhóm cán bộ công chức chiếm 49%, Đỗ Bình Trí là 46,6%, sau đó đến nhóm tự do - nội trợ chiếm 32% và làm ruộng chiếm tỷ lệ 27,34% Tuy nhiên nghiên cứu này ngược lại với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng Theo Mai Thanh Hằng tỷ lệ cán bộ công chức chiếm 32,30%, tỷ lệ phụ nữ làm các nghề khác (buôn bán và nội trợ) chiếm 51,20%, trong khi tỷ lệ ở nhóm làm ruộng là 16,50% Tuy nhiên Mai Thanh Hằng chỉ nghiên cứu nhóm bệnh nhân bị chửa ngoài tử cung lần 2 trong khi nghiên cứu của chúng tôi và Nguyễn Văn Hà đề cập tới nghề nghiệp của nhóm bệnh nhân chửa ngoài tử cung nói chung Theo một số tác giả khác, nhóm phụ nữ làm nghề buôn bán, tự do có nguy cơ bị CNTC cao gấp 3 lần so với những phụ nữ làm nghề cán bộ công chức nhưng nghiên cứu của chúng tôi là có chọn lọc và thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương là cơ sở đầu ngành, đón tiếp bệnh nhân từ nhiều tỉnh cho nên không mang tính đại diện cho cộng đồng.
4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn
Bảng 3.4 cho thấy số bệnh nhân có trình độ trung học phổ thông chiếm tỷ lệ cao nhất (40,32%) Nhóm bệnh nhân có trình độ Cao đẳng - đại học và sau đại học thì tỷ lệ này là 24,19% Trong khi đó nhóm bệnh nhân có trình độ trung học phổ thông chiếm 35,34% Nghiên cứu của chúng tôi khác biệt với Nguyễn Văn Hà với tỷ lệ lần lượt là 77% và 23% Nghiên cứu của Hoàng Xuân Sơn cũng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2004 về những trường hợp CNTC bị chẩn đoán và xử trí muộn cho thấy có tới 43,5% số bệnh nhân không hiểu biết về chửa ngoài tử cung Những người hiểu biết chủ yếu là qua bạn bè, chị em hoặc hàng xóm đã bị chửa ngoài tử cung chiếm 33,9%, có 11,3% số bệnh nhân vừa có nguồn thông tin từ gia đình bạn bè và các phương tiện thông tin đại chúng và có 11,3% số bệnh nhân có nguồn thông tin qua sách báo và ti vi Như vậy vấn đề tuyên truyền về cách phát hiện của bệnh chửa ngoài tử cung có tầm quan trọng rất lớn nhằm giảm tỷ lệ tử vong cũng như bệnh tật mà hậu quả là do phát hiện muộn bệnh chửa ngoài tử cung Trình độ học vấn cũng như kiến hiểu biết về CNTC cần phải được thực hiện một nghiên cứu về dịch tễ học mới làm sáng tỏ hơn về vấn đề này.
4.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Theo bảng 3.5, tỷ lệ phụ nữ ở thành thị chiếm tỷ lệ cao nhất (64,51%) trong khi ở nông thôn tỷ lệ này là 35,49% Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Mai Thanh Hằng, Nguyễn Văn Hà, Đỗ Bình Trí Điều này cũng dễ hiểu vì tính chất cấp cứu của bệnh lý chửa ngoài tử cung nên bệnh nhân ở khu vực Hà Nội và các tỉnh lân cận đến khám và điều trị tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương nhiều hơn Cũng có thể các phụ nữ ở thành thị có điều kiện kinh tế khá hơn nên cho phép họ lựa chọn dịch vụ khán chữa bệnh tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
4.1.5 Tiền sử sản phụ khoa của bệnh nhân
- Tiền sử đã bị chửa ngoài tử cung: bảng 3.6 là kết quả nghiên cứu của chúng tôi về khảo sát 4 yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung Chúng tôi thấy tiền sử chửa ngoài tử cung có 14 trường hợp chiếm tỷ lệ 22,58% Tỷ lệ này cao bởi vì khi tổn thương ở VTC dẫn đến CNTC thì rất có khả năng VTC còn lại đồng thời cũng bị viêm nhiễm Quá trình viêm nhiễm làm hẹp và tắc VTC sẽ dẫn đến vô sinh hoặc CNTC những lần kế tiếp [11], [17], [19],[74]
Chửa ngoài tử cung thường có liên quan đến các yếu tố gây tổn vòi tử cung thường là hậu qủa của phẫu thuật sửa chữa vòi tử cung, viêm phần phụ và lạc nội mạc tử cung
Vì không có những triệu chứng cũng như xét nghiệm đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm CNTC còn gặp quá nhiều khó khăn và tỷ lệ chẩn đoán sai còn khá cao, đặc biệt là chẩn đoán sớm, khi mà khối thai còn nguyên vẹn hay mới rỉ máu ít trong ổ bụng Tỷ lệ CNTC bị chẩn đoán sai của Lansac là 50%, của Urdan (37%) [11]
- Tiền sử viêm tiểu khung: có 39 trường hợp chiếm tỷ lệ 62,9% Bằng chứng viêm tiểu khung dựa vào tiền sử nạo hút thai, viêm nhiễm đường sinh dục kéo dài Những nghiên cứu về mô bệnh học về VTC, người ta đã thấy những tổn thương giải phẫu bệnh của VTC thay đổi từ 20-50% Trong thực tế lâm sàng rất khó phân biệt rõ ràng giữa viêm phần phụ, viêm vòi tử cung đơn thuần với viêm tiểu khung Những nghiên cứu bệnh - chứng về mối liên quan giữa viêm tiểu khung và CNTC tại Indonesia (1990), Intalia (1991) và Pháp
(2000) cho thấy những phụ nữ có tiền sử viêm tiểu khung có nguy cơ CNTC cao gấp 2,7 đến 4,2 lần so với với những phụ nữ không có tiền sử viêm tiểu khung.
Viêm phần phụ hay viêm vòi tử cung là một trong những yếu tố nguy cơ của CNTC đã được xác định trong nhiều nghiên cứu trước đây Các nghiên cứu tại Pháp (1997) và Việt Nam (2000) cho thấy những phụ nữ có tiền sử viêm phần phụ và viêm vòi tử cung đều có nguy cơ mắc CNTC cao hơn trên 3 lần so với những phụ nữ không có tiền sử viêm phần phụ và viêm vòi tử cung. Nhiều nghiên cứu đã thấy mối liên quan chặt chẽ của viêm phần phụ đã làm tăng nguy cơ bị CNTC [11], [14], [17].
- Tiền sử có can thiệp VTC: 2 trường hợp tiền sử có phẫu thuật vòi tử cung chiếm tỷ lệ 3,32%, nhưng bệnh án không khai thác được các phương pháp can thịêp cụ thể là gì, tuy nhiên ở những trường hợp VTC bị can thiệp, nghĩa là VTC đã không bình thường, phải mở thông loa vòi tử cung do ứ dịch hoặc tắc loa vòi hoặc là tái tạo lại loa vòi nhiều khi sẹo sau can thiệp làm nặng nề hơn những tổn thương cũ làm tăng nguy cơ CNTC
Bastaman Basuki (Indonesia) và Jean Bouyer (Pháp) cho thấy các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vòi tử cung (không kể triệt sản) tăng từ 4-18 lần CNTC so với nhóm chứng Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa phẫu thuật tái tạo cấu trúc giải phẫu vòi tử cung và CNTC, Lavy và cộng sự nhận định rằng các kỹ thuật phẫu thuật nội soi thông vòi như mở vòi tử cung, tạo hình vòi và loa vòi, gỡ dính quanh vòi và buồng trứng, tất cả đều có liên quan đến CNTC Tuy nhiên, mổ vi phẫu vòi tử cung có nguy cơ CNTC thấp hơn so với các phẫu thuật tạo hình vòi khác Ngoài ra, kết quả của phẫu thuật thông vòi còn phụ thuộc vào độ dài của đoạn vòi còn lại, bệnh lý và kỹ thuật tạo hình được áp dụng Riêng triệt sản bằng dao điện 1 cực có tỷ lệ 15% là CNTC/tổng số các trường hợp có thai trong khi nếu triệt sản bằng kỹ thuật Pomeroy thì nguy cơ CNTC chỉ còn nhỏ hơn 3% Theo Magareta, những người có tiền sử phẫu thuật vòi có nguy cơ gây chửa ngoài tử cung cao nhất gấp 21 lần so với bình thường.
- Tiền sử vô sinh: có 20 trường hợp, chiếm tỷ lệ 32,25% Tổn thươngVTC đương nhiên là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất dẫn đếnCNTC mà không cần bàn cãi vì đã được nhiều công trình nghiên cứu đã xác nhận Cả 20 trường hợp này đều rơi vào những người chưa có thai hoặc có tiền sử nạo hút thai, đó là những yếu tố dẫn đến viêm nhiễm tiểu khung, làm tổn thương VTC và sau một thời gian điều trị, có thể đã được cải thiện chút ít,nhưng lòng VTC không đủ “thông thoáng” cho trứng di chuyển về buồng tử cung đã dẫn đến CNTC
Đặc điểm cận lâm sàng, lâm sàng của bệnh nhân
- Theo kết quả của bảng 3.7, triệu chứng chậm kinh có 45 trường hợp chiếm tỷ lệ 72,58% Dấu hiệu chậm kinh chiếm tỷ lệ 72,58% phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà là 74%, của Đỗ Bình Trí là 75% Phần lớn các trường hợp CNTC đều có chậm kinh, một số tác giả thấy tỷ lệ chậm kinh rất cao, tuy nhiên khi CNTC được chẩn đoán sớm thì tỷ lệ chậm kinh thấp hơn như nghiên cứu của Vương Tiến Hòa [11] đó là những trường hợp chưa đến ngày hành kinh theo dự kiến nhưng lại có những ra huyết bất thường.
- Ra máu có 59 trường hợp chiếm tỷ lệ 95,16%, cao hơn so với kết quả của Đỗ Bình Trí là 75% Theo Vương Tiến Hòa, ra máu giỏ giọt là biểu hiện đầu tiên tổn thương tại VTC khi VTC bắt đầu bị tổn thương và rạn nứt nhưng máu chỉ ra ít một làm đổi màu dịch của âm đạo mà thường được mô tả là dịch âm đạo bẩn hoặc ra máu màu nâu và là một triệu chứng cơ năng báo hiệu rất sớm của một thai nghén không bình thường Khi khối thai lớn hơn và VTC bị rạn nứt thì máu ra nhiều hơn nhưng không giống máu kinh mà thường là đen hoặc thẫm màu hơn
Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hoà về triệu chứng ra huyết bất thường thấy:
- Tất cả các bệnh nhân bị CNTC đều có ra huyết.
- Thời điểm ra huyết là trước hoặc đúng ngày hoặc chậm so với ngày dự kiến hành kinh.
- Tính chất ra huyết trong CNTC sớm là ra huyết giỏ giọt thấm khăn vệ sinh hoặc khí hư đen bẩn, ít một và kéo dài, huyết thẫm màu, không đỏ như huyết kinh.
- Những người ra huyết trước và đúng ngày so với ngày kinh dự kiến bị CNTC cao gấp 10,45 lần so với những người chậm kinh đơn thuần với p < 0,01.
- 92% những bệnh nhân bị CNTC được chẩn đoán sớm khi khám có huyết ở âm đạo Dấu hiệu khám có huyết trong âm đạo có độ nhạy 76,6% và giá trị tiên đoán dương tính là 92% Những người khám có huyết ở âm đạo bị CNTC cao gấp 7,76 lần so với những người khi khám không có huyết ở âm đạo với p < 0,01 [11].
- Đau bụng có 42 trường hợp, chiếm tỷ lệ 67,75% cao hơn so với kết quả của Đỗ Bình Trí là 53,4% Đặc tính đau bụng trong chửa ngoài tử cung sớm là đau âm ỉ vùng hạ vị, lúc đầu thường mơ hồ hoặc chỉ hơi đau nhẹ hai hố chậu rồi đau khu trú về một bên, vì lúc này vòi tử cung bị căng giãn, những nguyên bào nuôi bị phá huỷ và làm tổn thương các mạc đoạn thần kinh trong lớp cơ của vòi tử cung chưa làm rạn nứt vòi tử cung nên chỉ khu trú ở vùng hạ vị Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà và Vương Tiến Hoà Theo Kathryn Swan (2006) dấu hiệu đau bụng chiếm 83,9% và dấu hiệu ra máu chiếm tỷ lệ 79% Như vậy đứng trước phụ nữ tuổi sinh đẻ có hoạt động tình dục mà có đau bụng và ra máu phải nghi ngờ chửa ngoài tử và phải loại trừ bệnh này trước tiên Tuy nhiên đây là các triệu chứng không đặc hiệu thường gặp trong phụ khoa. Trước đây bệnh nhân phải nhập viện theo dõi cho tới khi loại trừ được chửa ngoài tử cung mới thôi Ngày nay bệnh nhân sẽ được giải phóng sớm hơn nhờ xét nghiệm hCG và siêu âm đầu dò âm đạo.
Trong nghiên cứu của Vương Tiến Hoà về triệu chứng đau bụng thì:
- Chỉ có 65% bệnh nhân có đau bụng.
- Đau nhẹ hoặc âm ỉ ở vùng hạ vị rồi lệch về một bên hố chậu, không lan.
- Những người có triệu chứng đau bụng có tần suất bị CNTC là 2,34 lần so với những người không đau bụng và triệu chứng đau bụng có độ nhạy là 87,8% nhưng giá trị tiên đoán dương tính thấp (65,6%).
- Trong CNTC sớm, không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc lan xuống vùng hậu môn làm bệnh nhân mót đi ngoài.
Theo kết quả của bảng 3.8 khi thăm khám sờ thấy khối phần phụ có
41 trường hợp chiếm 66,12% thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Bình Trí chiếm tỷ lệ 94,4%, nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà chiếm tỷ lệ 95%, nhưng cũng có tác giả nêu một tỷ lệ đáng kể là không thấy khối ở phần phụ trong những trường hợp CNTC được chẩn đoán sớm mà nhiều khi chỉ khám thấy một đám nề ở phần phụ do máu rỉ ra gây đau khi thăm khám như nghiên cứu của Vương Tiến Hòa Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định này cũng như với một số tác giả khác [6], [11], [16], [17], [19], vì phần lớn những trường hợp được bảo tồn là được chẩn đoán sớm, khối thai còn nhỏ
Các tác giả phân chia khối và đám nề riêng rẽ, bởi vì nhiều khi khám không thấy khối ở phần phụ nhưng máu rỉ ra có thể gây nên một phản ứng viêm tại chỗ làm cho phần phụ phù nề, khi khám lâm sàng, cảm giác có một mảng nề không rõ ranh giới ở phần phụ nhưng ấn đau Vì vậy bất kỳ một sự ra máu bất thường nào gợi ý đến CNTC thì một đám nề ở phần phụ ấn đau (dấu hiệu của viêm phần phụ) là một triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán.
Một khối hoặc đám nề thậm chí không rõ khối hoặc đám nề nhưng phần phụ ấn đau là một dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán sớm CNTC.
Per Lundorff và cộng sự nêu kích thước khối thai từ 2-3 cm chiếm 51%, trong đó < 2 cm chiếm 21 % Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước khối chửa chủ yếu là từ 2- 4cm chiếm tỷ lệ 81,9% Khối thai ở VTC bên trái là 78,2%; và 85,2% ở VTC bên phải [trích 11].
Khi khám qua âm đạo thấy cảm giác có dịch ở cùng đồ sau là dấu hiệu chứng tỏ có hiện tượng rỉ máu tại khối chửa, dấu hiệu này chiếm tỷ lệ 11,3% thấp hơn so với tỷ lệ 61,2% trong nghiên cứu của Đỗ Bình Trí Như vậy dấu hiệu có dịch ở cùng đồ sau gợi ý một chửa ngoài tử cung đã rỉ máu Kết quả này theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà là 50% Tỷ lệ có dịch ở đồ sau củaVương Tiến Hòa rất thấp (vì chẩn đoán sớm), nhưng lại phù hợp với các tác giả khác [16], [17], [19] Tuy nhiên khi có dấu hiệu này thì đã muộn và cũng không phải là một triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán CNTC
Dấu hiệu di động tử cung đau chiếm tỷ lệ 75,8% thấp hơn so với tỷ lệ 85,3% của Đỗ Bình Trí, nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà là 40% Việc xác định di động tử cung đau còn tuỳ thuộc vào cảm quan lâm sàng của người thầy thuốc, tình trạng thành bụng của bệnh nhân, tư thế tử cung, lượng máu trong bụng, vị trí khối chửa…bởi vì khi di động tử cung đã làm căngVTC kích thích vào khối thai làm bệnh nhân đau
4.2.3 Xét nghiệm định lượng βhCG
Hai xét nghiệm cơ bản nhất trong chẩn đoán CNTC, đặc biệt là trong những trường hợp chẩn đoán sớm hoặc điều trị bảo tồn VTC, vì ở ngưỡng nào của βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh kết hợp với hình ảnh siêu âm để nội soi chẩn đoán hoặc là chỉ định điều trị nội khoa bằng MTX hoặc là điều trị bảo tồn VCT và đương nhiên tác động đến kết qủa điều trị.
Xét nghiệm định tính hCG trong nước tiểu bằng các xét nghiệm miễn dịch là một phương pháp đơn giản, nhanh chóng, rẻ tiền nhưng hiệu quả giá trị không cao vì đó chỉ là một xét nghiệm chỉ mang ý nghĩa định tính nhằm xác định có thai hay không Tuy nhiên tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương những bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cung không chỉ được làm xét nghiệm hCG trong nước tiểu mà còn được định lượng βhCG ở nồng độ thấphCG trong huyết thanh Theo kết quả ở bảng 3.9,
- Có 7 trường hợp có nồng độ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh trước mổ từ 500- 1.000 mIU/ml chiếm 27,41%
- Có 17 trường hợp có nồng độ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh trước mổ từ 1.001-2000mIU/ml chiếm 24,19%
- Nếu tính nồng độ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh trước mổ từ 500mIU/ml trở lên thì có 44 trường hợp, chiếm 70,96%, tương tự như kết quả nghiên cứu của Đỗ Bình Trí
- Như vậy, hơn 2/3 số trường hợp có nồng độ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh trước mổ lớn hơn hoặc bằng 500 mIU/mL.
Kết quả điều trị nội soi bảo tồn
4.3.1 Số lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật
Theo kết quả của bảng 3.11, lượng máu trong ổ bụng khi nội soi như sau :
- Có 33 trường hợp có lượng máu trong ổ bụng < 50ml chiếm 53,22%
- Có 19 trường hợp có lượng máu trong ổ bụng từ 50 - 100ml chiếm 30,64%
- Lượng máu 200ml có 1 trường hợp, chiếm 1,61%
Như vậy lượng máu trong ổ bụng < 100ml chiếm tỷ lệ 83,87% trong tổng số các trường hợp được nội soi bảo tồn VTC Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả của Vương Tiến Hòa (vì nghiên cứu CNTC sớm) nhưng lại thấp hơn của Phạm Thu Hằng, Mai Thanh Hằng và Nguyễn Văn Hà [6], [11], [16], [17]
Số các trường hợp có kích thước khối chửa từ 2 - 3 cm là 28 chiếm45,16% Có 15 trường hợp khối thai có kích thước < 2cm được điều trị Số trường hợp khối thai > 3 cm chiếm 30,64% vì những khối thai to như vậy thường là phải cắt bỏ vì khi rạch VTC để lấy khối thai thường bị chảy máu nên ít được bảo tồn
Theo kết quả tại bảng 3.12, đa số các trường hợp khối chửa ở đoạn bóng của vòi tử cung chiếm 72,58% Theo Vương Tiến Hoà tỷ lệ khối thai làm tổ ở đoạn bóng chiếm 75% Số liệu các tác giả chênh nhau không đáng kể bởi vì đôi khi khó nhận định bởi vì có thể là do khối thai nhưng cũng có thể là do chảy máu lan tỏa làm căng phồng VTC Theo Vương Tiến Hoà, kích thước khối thai khi soi ổ bụng có chiều dài: 2,8 cm 0,1; chiều rộng là 2,1 cm 0,1 với p > 0,05 vì vậy khi so sánh giữa chiều dài và rộng không có ý nghĩa Theo tác giả kích thước này là hợp lý cho CNTC được chẩn đoán sớm.
4.3.3 Tình trạng khối thai và phương pháp xử trí
- Tỷ lệ khối chửa nguyên vẹn là 62,9%.
- Phương pháp xử trí lấy rau thai :
+ Số được rạch dọc VTC ở phần bờ tự do lấy khối chửa và chiếm một tỷ lệ rất cao (98,39%)
+ Có 1 trường hợp được bảo tồn bằng phương pháp lấy khối chửa qua loa vòi tử cung chiếm tỷ lệ 1,61% vì khối thai ở tại loa VTC.
Chúng tôi thấy phương pháp đốt bằng dao 2 cực trong cầm máu bảo tồn VTC chiếm tỷ lệ 90,5% Có 1 trường hợp cầm máu khó khăn trong khi mổ (chiếm tỷ lệ 1,61%), tuy nhiên vẫn cầm được máu.
Việc cầm máu rất quan trọng và góp phần không nhỏ đến kết quả trước mắt và lâu dài Nhiều trường hợp chỉ vì không cầm được máu nên đành phải cắt bỏ VTC và bệnh nhân đã bị giảm cơ may có thai lại Cũng có thể dùng dao điện đốt nhiều điểm để cầm máu đã làm tổn thương lan rộng ở VTC hậu quả là tạo nên sẹo xơ cứng và to nên VTC bị tắc làm mất cơ hội sinh sản
Những trường hợp chửa tại loa VTC, khối thai được lấy đi nhẹ nhàng, nhưng do làm tổ ở vị trí loa VTC nên chảy máu lan tỏa, phải nhẹ nhàng và cẩn thận cầm máu ở các tua của loa vòi, nếu không làm tốt cũng phải cắt bỏ loa VTC Các tác giả khác không bàn luận về xử trí cầm máu tại loa vòi tử cung [6], [16], [17], [68], [69], [71]. Ưu điểm của mổ nội soi bảo tồn nhằm tránh các tai biến lớn do mổ mở gây ra, giảm mất máu, giảm lượng thuốc mê, thời gian hồi sức khoẻ nhanh, giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật, ra viện sớm, nên rất có ý nghĩa về vấn đề kinh tế, đó là chi phí – hiệu quả Không những thế, nội soi để điều trị CNTC còn làm tăng khả năng bảo tồn vòi tử cung nếu bệnh nhân đến sớm Việc mở bụng hay nội soi là phụ thuộc vào tình trạng huyết động học của bệnh nhân Nếu bệnh nhân không có sốc thì phẫu thuật nội soi được ưa chuộng hơn mở bụng Cắt bỏ hay bảo tồn vòi tử cung? Vẫn còn nhiều tranh luận về vấn đề này khi quyết định cắt bỏ hay bảo tồn vòi tử cung vào lúc mổ Ưu điểm của cắt vòi tử cung là loại trừ hoàn toàn nguy cơ tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ có thai trong tử cung là như nhau ở cả hai nhóm
[63] Tuy vậy cũng có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có thai trong tử cung ở nhóm bảo tồn vòi tử cung cao hơn Nếu vòi tử cung bên đối diện hoạt động tốt thì vấn đề cắt hay bảo tồn vòi tử cung không quan trọng lắm, nhưng nếu vòi tử cung bên đối diện bị tổn thương thì việc bảo tồn vòi tử cung là vô cùng quan trọng để đảm bảo khả năng sinh sản cho bệnh nhân Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại sau nội soi bảo tồn vòi tử cung là 4 - 15% [63], do vậy cần phải theo dõi õhCG huyết thanh cho đến khi trở về bình thường Tỷ lệ nguyên bào nuôi tồn tại giảm từ 14% xuống còn 2% nếu dùng MTX dự phòng sau mổ và đồng thời cũng giảm được thời gian theo dõi sau mổ [23],[63], [69]
Tại Việt Nam, năm 2003 Nguyễn Bích Ngọc và cộng sự nghiên cứu tại Hải Phòng với 326 trường hợp chửa ngoài tử cung được điều trị nội soi, trong số đó có 72 trường hợp được điều trị bảo tồn chiếm 16,25% Có 19 trường hợp thất bại vì khi bảo tồn bị chảy máu nhiều không cầm được phải cắt vòi tử cung để cầm máu, còn lại 53 trường hợp thành công chiếm 73,68% Trong số
23 trường hợp được theo dõi sau mổ thì 19 trường hợp được chụp tử cung - vòi tử cung, tỷ lệ thông chiếm 82,60% Theo tác giả này thì nội soi là phương pháp chẩn đoán sớm và chắc chắn chửa ngoài tử cung, vết mổ thành bụng nhỏ không để lại sẹo, sự phục hồi sức khoẻ nhanh chóng, ít dùng thuốc, ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn, tiết kiệm được tiền bạc cho người bệnh và xã hội Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền và phải đào tạo các phẫu thuật viên và người phục vụ có trình độ cũng như kinh nghiệm nên khó thực hiện ở cơ sở y tế không có điều kiện, đồng thời nội soi cũng có những chống chỉ định về gây mê hồi sức là điều không thể khắc phục được nên nội soi không thể thay thế hoàn toàn phẫu thuật mở bụng [21].
Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu 100 trường hợp nghi chửa ngoài tử cung được nội soi chẩn đoán tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, có 90 trường hợp là chửa ngoài tử cung, trong đó cắt bỏ khối chửa là 73 trường hợp chiếm 81,11% Lý do phải cắt bỏ khối chửa là bệnh lý vòi tử cung, viêm dính vùng tiểu khung và số con của bệnh nhân Có 14 trường hợp được bảo tồn vòi tử cung khi khối chửa chưa vỡ và kích thước khối chửa từ 1-3cm Cả 14 trường hợp đều thành công Tác giả không gặp tai biến nào trong số 100 trường hợp nghiên cứu [16]
Diễn biến và theo dõi sau mổ
4.4.1 Nồng độ βhCG sau mổ
- Có 34 trường hợp không kết quả xét nghiệm βhCG ở nồng độ thấphCG sau mổ âm tính chiếm tỷ lệ 54,83%
Theo dõi sau mổ nội soi bảo tồn VTC: tại bệnh viện Phụ sản Trung ương bệnh nhân sau mổ nội soi bảo tồn được định lượng βhCG ở nồng độ thấphCG hàng tuần cho tới khi âm tính Định lượng βhCG ở nồng độ thấphCG ngay sau mổ rất quan trọng, lý do là xác định nồng độ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh để theo dõi trong những ngày sau xem tăng hay giảm Nếu βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh giảm > 50% so với nồng độ ngày trước mổ thì gần như không còn sót gai rau và sẽ khỏi hoàn toàn Nếu tỷ lệ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh ngay sau mổ giảm < 50% so với ngày trước mổ thì cần phải theo dõi cẩn thận vì nguy cơ sót rau (CNTC tồn tại) cao hơn
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong số 62 trường hợp mổ nội soi bảo tồn thì không có trường hợp nào sót rau Hiện nay có hai trường phái phát hiện sót rau sau nội soi bảo tồn VTC, đó là dựa vào lâm sàng hoặc là xét nghiệm βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào xét nghiệm βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh, vì theo các tác giả nếu đợi đến khi có dấu hiệu lâm sàng thường đã muộn , khi đó bệnh nhân chỉ có thể được điều trị bằng mở bụng cắt vòi tử cung Một số tác giả đã dựa vào sự giảm nồng độ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh sau mổ ngày thứ nhất để tiên lượng nguy cơ sót rau Theo Steven D.Spandorfer và Togas Tulandi và cộng sự: nếu βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh sau mổ 1 ngày giảm > 50% so với trước mổ, không có trường hợp nào bị thất bại trong vòng 9 ngày đầu sau mổ [68] Do đó không cần xét nghiệm βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh liên tục mà chỉ cần xét nghiệm cách nhau 1tuần/1lần Nếu nồng độ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh sau mổ 1 ngày giảm > 50% thì 85% khả năng không có sót rau. Nếu nồng độ βhCG ở nồng độ thấphCG huyết thanh sau mổ 1 ngày giảm > 77% thì không có trường hợp nào sót rau
- Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 20 phút
- Thời gian phẫu thuật dài nhất là 70 phút.
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 45,8 phút
- Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của các tác giả khác.
Theo kết quả của bảng 3.17 thì thời gian nằm viện trung bình là 3,1 ngày thấp nhất là 2 ngày và dài nhất là 5 ngày
- Số ngày nằm điều trị ngắn nhất là 2 ngày
- Số ngày nằm điều trị dài nhất là 5 ngày
- Số ngày nằm điều trị trung bình là 3,1 ngày
Theo Vương Tiến Hoà, thời gian chờ để SOB: 3,75 2,81, thời gian nằm viện là 6,54 2,3 vẫn còn quá dài Theo tác giả nếu bệnh nhân được xét nghiệm hCG huyết thanh và siêu âm cùng một ngày vào viện thì số ngày chờ SOB trung bình là 1,28 0,69 và số ngày nằm viện trung bình là 3,3 0,71 ngày Cũng theo tác giả thì nếu định lượng hCG và siêu âm ngay (các xét nghiệm này chỉ hết khoảng 1 giờ) và được SOB ngay sau khi có kết quả thì bệnh nhân chỉ phải nằm viện khoảng hơn 1 ngày như của Brumted (1,34 0,8 ngày) sẽ đạt đến trình độ như ở các nước kinh tế phát triển Đây là con số lý tưởng, hết sức tiết kiệm và lợi ích cả chi phí về sinh y học và kinh tế không chỉ riêng cho bệnh nhân mà cả cho xã hội [11].
4.4.4 Tai biến trong phẫu thuật nội soi bảo tồn CNTC
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp bị biến chứng chảy máu do phẫu thuật nội soi bảo tồn CNTC.
Những tai biến thường gặp trong SOB là tràn khí dưới da, chảy máu và tổn thương các tạng Asher và cộng sự có 38/1000 trường hợp bị tai biến chiếm 3,8% bao gồm: chảy máu, thủng bàng quang, thủng ruột Nhưng Clasen nêu một tỷ lệ rất cao (12,4%), có 4 trường hợp biến đổi nhiều về huyết động học: 2 bị suy hô hấp nặng và 2 trường hợp chảy máu nặng do tổn thương động mạch chậu trong, 12% trong số bệnh nhân bị tai biến của Clasen bắt buộc phải truyền máu [11] Ở Việt Nam, những năm đầu áp dụng SOB cũng có nhiều tai biến: Lê Điềm (1971): 20,8% [16] Nhưng với thời gian, kinh nghiệm cũng như kỹ thuật của phương tiện, máy móc tiến bộ hơn, tỷ lệ tai biến giảm rất nhiều, thậm chí không có tai biến nào xảy ra, nhất là khi có camera để quan sát thì tỷ lệ tai biến càng giảm thấp [16],[17],[20] Tuy nhiên số liệu của các tác giả này được công bố trong những thập niên kỹ thuật mổ nội soi mới được áp dụng, kỹ thuật còn nhiều bất cập vì vậy tỷ lệ tai biến cao là điều đương nhiên Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp tai biến và biến chứng nào trong và sau mổ Vương Tiến Hoà nghiên cứu trên 120 trường hợp cũng không gặp bất kỳ một tai biến nào [11]
4.4.5 Đánh giá kết quả điều trị sau khi ra viện
Chúng tôi đã gọi điện thoại cho toàn bộ 62 bệnh nhân đến khám lại hoặc là cung cấp thông tin sau khi ra viện, nhưng chỉ liên lạc được 23 bệnh nhân có được những thông tin theo yêu cầu nghiên cứu.
- Tỷ lệ được theo dõi sau mổ là 23/62 = 37,1%
- Tỷ lệ mất theo dõi sau mổ là 39/62 = 62,9%
- Tỷ lệ chụp VTC sau mổ là 8% (5/62)
- Thông VTC bên bảo tồn là 20% (1/5)
- Tắc VTC bên bảo tồn là 80% (4/5)
- Không hoặc chưa chụp là 91,93% (57/62)
Khả năng sinh sản sau chửa ngoài tử cung phụ thuộc phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung và sự có mặt hay không có mặt của các yếu tố nguy cơ Theo Pauly và cộng sự có 3 yếu tố làm giảm khả năng có thai nhưng làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung nhắc lại đó là dính quanh phần phụ hai bên, tiền sử vô sinh và tổn thương vòi bên đối diện [trích 23]. Dubuision và cộng sự đã theo dõi 18 tháng sau phẫu thuật thấy 92,9% đã có thai tự nhiên Theo tác giả này nên làm thụ tinh ống nghiệm nếu sau phẫu thuật 12-18 tháng không có thai hoặc khi có tổn thương hay mất vòi bên đối diện Theo Sulta và cộng sự tỷ lệ có thai giảm đi 4 lần nếu bệnh nhân có tiền sử vô sinh [trích 23] Trong số 50 trường hơp sau điều trị chửa ngoài tử cung tồn tại đã có thai 19 trường hợp chiếm 59% với thời gian theo dõi là 36 tháng Theo các tác giả khác, tỷ lệ có thai trong tử cung không giảm đi sau điều trị chửa ngoài tử cung tồn tại.
Qua nghiên cứu 62 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị nội soi bảo tồn CNTC chưa vỡ tôi đưa ra kết luận như sau:
1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán CNTC chưa vỡ
- Tỷ lệ ra máu âm đạo chiếm 95,16 %.
- Tỷ lệ đau bụng vùng hạ vị chiếm 67,75%.
- Tỷ lệ chậm kinh chiếm 72,58 %.
- Tỷ lệ nồng độ hCG huyết thanh 501-1.000 (mUIml) chiếm 27,41%
- Tỷ lệ hình ảnh siêu âm đường âm đạo chẩn đoán CNTC chưa vỡ có khối chửa bên phải có tỷ lệ 56,45%; có túi thai 69,35%; có âm vang thai 82,25%; thấy buồng tử cung rỗng có tỷ lệ 93,54%; có phối phần phụ 64,51%; và dịch cùng đồ có tỷ lệ là 32,25%
2 Kết quả điều trị nội soi bảo tồn CNTC chưa vỡ
- Tỷ lệ lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật < 50ml có tỷ lệ 53,22%.
- Khối chửa ở đoạn bóng VTC chiếm tỷ lệ 72,58% chiếm tỷ lệ cao nhất so với các vị trí khác; tình trạng khối chửa nguyên vẹn 62%; kích thước khối chửa từ 2-3cm gặp nhiều nhất có tỷ lệ 45,16% khi phẫu thuật.
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 20-30 phút chiếm tỷ lệ 53,22%
- Thời gian nằm viện trung bình là < 3 ngày chiếm tỷ lệ cao là 95,16%
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình ≤ 2 ngày có chiếm tỷ lệ
- Tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi bảo tồn VTC đạt kết quả là 100 %.
- Tỷ lệ CNTC tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn VTC là 0 %
- Tỷ lệ tai biến trong khi phẫu thuật nội soi bảo tồn có 1 trường hợp có tỷ lệ rất thấp là 1,61%
- Tỷ lệ được theo dõi sau mổ là 23/62 = 37,1%, tỷ lệ chụp VTC sau mổ là 8% (5/62), Tỷ lệ thông VTC bên bảo tồn là 20% (1/5)
Qua những kết quả nghiên cứu đã đạt được, tác giả mong muốn được đưa ra những kiến nghị như sau:
1 Mổ NS bảo tồn VTC trong chửa VTC chưa vỡ nên được lựa chọn là phương pháp điều trị ưu tiên trong thực hành lâm sàng, thay thế cho phương pháp mổ mở hay mổ NS bảo tồn VTC ,vì vây nên phải đào tạo các bác sỹ chuêyn khoa co nhiều kinh nghiêm và luân luân nâng cao tay nghề đê chẩn đoán sơ và điều trị kip thời.
1 Bộ môn Giải phẫu bệnh (2002), “Bệnh của vòi tử cung”, Bài giảng
Giải phẫu bệnh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 109 - 114.
2 Bộ môn Giải phẫu học (1985), “Giải phẫu bộ phận sinh dục nữ”, Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 330 - 332.
3 Bộ môn Mô học và Phôi thai học (2002), “Cấu trúc mô học hệ sinh dục nữ”, Bài giảng Mô học và Phôi thai học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.531 - 594
4 Bộ môn Phụ sản (2006), “Chửa ngoài tử cung”, Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 269 - 281.
5 Bộ môn Sinh lý học (2001), “Thụ thai, mang thai”, Sinh lý học tập II,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 119 - 134.
6 Dương Thị Cương (2000),“Chửa ngoài tử cung”, Bách khoa thư bệnh học tập I, Trung tâm biên soạn Từ điển Quốc gia, Hà Nội, tr 119 - 121.
7 Phan Trường Duyệt (2006), Kỹ thuật hiện đại ứng dụng trong thăm dò phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật Hà Nội, Hà Nội.
8 Bontis J.N; Dinas K.D (2000), “Management of hydrosalpinx: reconstructive suregy or IVF?”, Annals of the New York Academy of Science, 900, pp 260 - 271.
9 Cobellis, E.De Lucia (2000), “Treatment for repeat tubal ectopic pregnancy”,
International Journal of Gynecology &Obstetrics, 68 (2000), pp 47 - 48.
10 Nguyễn Văn Hà (2004), Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2004, Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa cấp II,
Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
SPK và KHHGĐ Việt Nam khóa XV, Kỳ họp thứ 3, tr 107 - 114.
12 Michael J Heard and John E Buster (2003), “Ectopic Pregnancy”,
Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 9th edition, pp 72 - 87.
13 Vương Tiến Hòa (2002), Nghiên cứu một số yếu tố góp phần chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà
14 Margareta D; Pisarka; Sandra A; Carson (1999), “Incidence and risk factors for ectopic pregnancy”, Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol (42); No 1, pp 2 - 8
15 Nguyễn Văn Học (2004), Nghiên cứu sử dụng Methotrexate trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội.
16 Đỗ Kính (2002), “Mô học”, Bài giảng Mô học, Nhà xuất bản Y học, Hà
17 Matthew A; Cohren MD; Mark V (1999), “Expectant management of ectopic pregnancy”, Clinical Obstet and Gynecol, Vol 42, No1, pp 48 - 54.
18 Đỗ Thị Ngọc Lan (1999), “ Điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi”, Nội soi trong phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 63 - 64.
19 Seifer DB; Gutmann JN; Grant WD; Kamps CA; De Cherney AH
(1993), “Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparotomy for ectopic pregnancy”, Obstet Gynecol, 81(3), pp 378 - 382.
20 Nguyễn Thị Huỳnh Mai (2005), “Nhân một trường hợp thai làm tổ trong ổ bụng”, Nội san Sản phụ khoa, S ố đ ặc bi ệt th áng 7/2005, tr 81- 85.
Nội san SPK, Phan Thiết 15 - 16/7/2003, tr 92 - 96.
22 Gordon A (1993), “The history and development of endosscopic surgery”, Endoscopic surgery for Gynaecologists, W.B Saunders company LTD, pp 3- 7.
23 Mark A Damario; John A Rock (2008), “Ectopic Pregnancy”, Te
Linde Operative Gynecology,10 th Edition, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, pp 800 - 815.
24 Võ Thành Ngọc (2006), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán chửa ngoài tử cung bằng siêu âm đầu dò âm đạo, Luận văn Thạc sĩ
Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
25 Rajesh Varma and Lawrence Mascarehas (2002), “Evidence -
Based management of ectopic pregnancy”, Current Obstet Gynecol,
26 Daya S (2005), “Life table analysis to generate cumulative pregnancy rate in assisted reproduction: are we overestimating our success rate?”, Hum Reprod, Vol (20), pp 1135 - 1143.
27 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1999), "Tổng quan triển vọng của phẫu thuật nội soi trong phụ khoa", Tài liệu phẫu thuật nội soi cơ bản, Hội Sản phụ khoa Việt Nam, Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 1- 7.
28 Bruhat MA; Mage G; Pouly JL et al (1991), “Operative laparoscopy”,
New York: Med - Science /Mc Graw - Hill, pp 135 - 143.
29 Phan Văn Quyền và cộng sự (2004), “Tình hình thai ngoài tử cung tại bệnh viện Từ Dũ năm 2000 - 2003”, Hội nghị Việt - Pháp về Sản Phụ khoa vùng châu Á - Thái Bình Dương, tr 115- 121. dụng trong chẩn đoán và điều trị, Hội Ngoại khoa Việt Nam, Hà Nội, tr 1- 9.
31 Tạ Thị Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn (2004), “ Điều trị thai ngoài tử cung với Methotrexate, một nghiên cứu thực nghiệm không so sánh tại Bệnh viện Hùng Vương”, Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Hùng
32 Job - Spira N; Bouyer J; Pouly JL; Coste J (2000), “Fertility following radical, conservative - surgical or medical treatment for tubal pregnanacy: a population - based study ”, Br J Obstet Gynecol, 107, pp.