ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong các bệnh lý ngoại khoa bụng Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên,[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cứu ngoại khoa thường gặp bệnh lý ngoại khoa bụng Bệnh gặp trẻ em tuổi, tăng dần hay gặp thiếu niên, sau tỷ lệ giảm dần theo tuổi không gặp người già [18] Năm 1983, Kurt Seem thực thành công trường hợp cắt ruột thừa nội soi Ngày phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi phổ cập nhiều sở ngoại khoa giới nước, có nhiều ưu điểm đau, phục hồi sức khoẻ nhanh, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ biến chứng thành bụng Đặc biệt, nội soi quan sát toàn ổ bụng, xử trí dễ dàng trường hợp ruột thừa lạc chỗ, phát xử trí tổn thương phối hợp viêm túi thừa Meckel, chửa tử cung vỡ… [16] Ở trẻ em triệu chứng sốt, ỉa chảy, nơn, trằn trọc quấy khóc, cho chân bên phải gấp vào bụng dấu hiệu có viêm ruột thừa [18] Ngày nay, có hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học, tích lũy kinh nghiệm khám lâm sàng tiến biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán điều trị, tỉ lệ chẩn đốn VRT muộn cịn cao Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em phải chuyển mổ mở 16,5% [17] Như vậy, việc chẩn đoán nhanh sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đắn cịn thách thức lớn với bác sỹ lâm sàng Hiện tất trung tâm y tế tỉnh Bắc Ninh thực kỹ thuật mổ nội soi cắt ruột thừa viêm viêm ruột thừa, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, mang lại tính thẩm mỹ cho bệnh nhân Trung tâm y tế huyện Lương Tài đơn vị sau tỉnh triển khai hệ thống phẫu thuật nội soi năm 2019, từ năm thực phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa trung bình khoảng 100 ca, có khoảng 10 – 15 ca phẫu thuật viêm ruột thừa trẻ em, nhiên chưa có báo cáo tổng kết điều trị viêm ruột thừa trẻ em phẫu thuật nội soi cách hệ thống tỉ mỉ để từ nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa trẻ em Trung tâm y tế huyện Lương Tài Chính thực đề tài: “Kết điều trị viêm ruột thừa trẻ em phẫu thuật nội soi trung tâm y tế huyện Lương Tài 2019- 2022” với hai mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm ruột thừa trẻ em điều trị phẫu thuật nội soi trung tâm y tế huyện Lương Tài 2019 – 2022 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa trẻ em trung tâm y tế Lương Tài 2019 – 2022 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học giải phẫu ruột thừa 1.1.1 Phôi thai học Cuối tháng thứ ba đời sống bụng mẹ, trình phát triển quai ruột thai nhi, quai ruột thoát vị thụt vào khoang màng bụng Đoạn gần hỗng tràng đoạn thụt vào trước tiên, xếp bên trái khoang màng bụng, sau quai ruột xếp bên phải Nụ manh tràng xuất giai đoạn phôi dài 12mm dạng chỗ phình hình nón ngách phía quai ruột ngun thuỷ, đoạn thụt vào sau cùng, lúc nằm góc bên phải khoang màng bụng, thuỳ gan phải Sau manh tràng hạ thấp xuống hố chậu phải, tạo đại tràng lên đại tràng góc gan khung đại tràng Đồng thời đầu xa manh tràng nảy túi thừa hẹp, mầm ruột thừa, mầm phát triển thành ruột thừa đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [11] Hình 1.1: Một số vị trí RT gặp lâm sàng (Nguồn: Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền) 1.1.2 Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa (RT) ống hẹp hình giun đất to, rộng – mm, dài 20 cm, trung bình cm, đầu nhọn hay phình trịn, bám vào thành sau manh tràng, góc hồi manh tràng 2cm Vị trí ruột thừa đáy manh tràng, gốc RT nơi hội tụ ba dải dọc đáy manh tràng, góc hồi manh tràng – cm, trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón điểm gốc ruột thừa Ở trẻ lớn manh tràng phát triển không nên ruột thừa nằm quay sang trái, sau vào Trong trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm sườn trái tháng thứ ba, sau quay sang sườn phải vào tháng thứ tư cuối kết thúc trình quay hố chậu phải Q trình dừng lại bất thường chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [13] Theo Nguyễn Quang Quyền RT hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột [15] Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng ruột thừa ( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền ) Mạc treo ruột thừa: RT treo vào manh tràng hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối mạc treo ruột non, mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa [13] 1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh giải phẫu bệnh viêm ruột thừa 1.2.1 Nguyên nhân viêm ruột thừa Nguyên nhân gây viêm ruột thừa nhiễm khuẩn lòng ruột thừa bị bít tắc Sự sản tổ chức lympho thành ruột thừa ngun nhân gây tắc lịng ruột thừa Ngồi gặp ngun nhân gây tắc khác: sỏi phân, ký sinh trùng( giun đũa chui vào ruột thừa), dị vật ( hạt quả) [18] 1.2.2 Bệnh sinh viêm ruột thừa Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn gây ứ động dịch tiết dẫn tới tăng áp lực lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu trình gây viêm, phù thành ruột thừa có nốt loét niêm mạc ruột thừa Khi mổ thấy ổ bụng có nước dịch tiết trong, vơ khuẩn vùng hố chậu phải, ruột thừa sưng to bóng, mạch máu giãn to thành ruột thừa Đây viêm ruột thừa xung huyết Nếu tiếp tục phát triển, trình viêm làm tăng áp lực dẫn tới ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch thiếu máu ni dưỡng Vi khuẩn phát triển thành ruột thừa Khi mổ ổ bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, lịng chứa mủ Giai đoạn viêm ruột thừa mủ Trong trường hợp mạch máu ruột thừa bị tắc huyết khối nhiễm khuẩn vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử ruột thừa, thấy ruột thừa có nốt hoại tử hay toàn ruột thừa màu cỏ úa, mủn nát Giai đoạn cuối ruột thừa bị thủng dẫn tới chảy mủ Nếu khu trú lại tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp xe ruột thừa Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc tự gây viêm phúc mạc toàn thể Một số trường hợp, ruột thừa viêm chưa vỡ, tổ chức xung quanh phản ứng bảo vệ tạo đám quánh ruột thừa [18] 1.2.3 Giải phẫu bệnh lý * Theo Nguyễn Đình Hối chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển [10]: - VRT sung huyết - VRT nung mủ - VRT hoại tử 1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa trẻ em 1.3.1 Triệu chứng Đau bụng (80 – 100 %): triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau vùng quanh rốn hố chậu phải, sau vài khu trú HCP hay lan khắp bụng Đau âm ỉ trội lên, lúc đầu đau ít, sau đau tăng lên Viêm ruột thừa sỏi phân, giun chui vào ruột thừa đau nhiều sốt nhẹ không sốt Thường dễ chẩn đoán nhầm với đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [5] Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Đạt có 100% BN có đau bụng HCP [4], nghiên cứu tác giả Dương Văn Mai khởi phát đau bụng HCP có 78,8%, triệu chứng nơn chiếm 4,7 % [12] 1.3.2 Triệu chứng toàn thân Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút Nếu sốt cao 39 - 40ºC thường viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa [18] Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Đạt có 68,8% BN có sốt nhẹ, BN hạ thân nhiệt [4] Nghiên cứu Dương Văn Mai có 50,6% BN có sốt [12] 1.3.3 Triệu chứng thực thể - Phản ứng vùng HCP: Khi thăm khám nhẹ nhàng vùng hố chậu phải, thấy thành bụng vùng căng vùng khác ổ bụng, ấn sâu xuống, cảm giác co tăng, bệnh nhân đau phải nhăn mặt hay đẩy tay thầy thuốc [18] - Tìm điểm đau: + Điểm Mac Burney: đường nối gai chậu trước đến rốn + Điểm Lanz: nơi nối 1/3 phải 2/3 trái đường liên gai chậu trước + Điểm Clado: nơi gặp đường liên gai chậu trước bờ thẳng to bên phải Điểm đau mào chậu phải: gặp viêm ruột thừa sau manh tràng [18] Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Đạt tác giả Dương Văn Mai có 100% BN có phản ứng thành bụng HCP [4] [12], - Co cứng thành bụng: mức độ co cứng mạnh tổn thương ruột thừa nặng [10] Như vậy, viêm ruột thừa trẻ em triệu chứng hay gặp đau bụng, sốt, buồn nơn, khám có phản ứng thành bụng Tuy nhiên, đặc điểm tâm sinh lý trẻ em biểu bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn đốn cịn khó khăn, phát muộn làm cho bệnh nặng thêm 1.4 Đặc điểm cận lâm sàng viêm ruột thừa trẻ em ♦ Công thức máu số lượng bạch cầu Số lượng bạch cầu thường tăng 10.000/mm3, công thức bạch cầu chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng 75% [18] Nếu số lượng bạch cầu 18.000/mm3 thường có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc ♦ Siêu âm Siêu âm chẩn đốn VRT kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh áp dụng năm 1981, siêu âm trở thành phương tiện hữu ích cho nhà lâm sàng Siêu âm trường hợp VRT nhìn thấy RT dạng hình bia (khi cắt ngang), hình ngón tay đeo găng (khi cắt dọc) [21] Theo Trần Công Hoan độ nhạy phương pháp 96,7%, độ đặc hiệu 89,1%, độ xác 93,7% [9] Những trường hợp VRT muộn thấy RT to, dịch quanh RT dịch nhiều ổ bụng Tuy nhiên, kết hạn chế trường hợp VRT sau manh tràng 1.5 Tiến triển biến chứng viêm ruột thừa [18] 1.5.1 Viêm phúc mạc - Thường sau khoảng 48 giờ, ruột thừa viêm không điều trị kịp thời vỡ gây viêm phúc mạc Lâm sàng bệnh nhân đau tăng, lan khắp bụng, thể trạng suy sụp, hốc hác, nhiệt độ 39- 400C, rét run Bụng trướng, nắn thấy đau chói hố chậu phải, hỏi kỹ phát dấu hiệu khởi đầu xuất phát từ hố chậu phải Viêm phúc mạc với dấu hiệu tắc ruột giới giả mạc dính quai ruột gây - Viêm phúc mạc 2: Viêm ruột thừa tiến triển sau 24 -48 thấy bớt giảm, bệnh nhân đỡ hay hết sốt, hết đau, sau đột ngột đau lại dội vùng hố chậu phải Toàn thân suy sụp nhanh với dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể rõ 1.5.3 Áp xe ruột thừa Là thể viêm màng bụng khu trú ổ bụng viêm ruột thừa bao bọc tổ chức xung quanh mạc nối, quai ruột dính lại Lâm sàng bệnh nhân thấy đau tăng hố chậu phải, sốt cao dao động Khám vùng hố chậu phải thấy khối căng, nắn đau chói, liền với gai chậu, có thấy da vùng tấy đỏ lên ổ mủ vỡ Có thể gặp thể áp xe ruột thừa ổ bụng khám thấy khối dau chới, di động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía 1.5.4 Đám quánh ruột thừa Gặp số trường hợp ruột thừa giai đoạn viêm tổ chức xung quanh bọc lại Thường bệnh nhân đến viện vào ngày thứ 4-5 sau thấy đau bụng Khám thấy dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, sốt nhẹ, thấy vùng hố chậu phải có đám chắc, ranh giới khơng rõ, nắm vào đau Đây trường hợp bệnh lý ruột thừa 10 không nên mổ mà nên cho kháng sinh theo dõi Quá trình viêm tự thối trào hay khu trú lại thành ổ áp xe ruột thừa 1.6 Điều trị viêm ruột thừa trẻ em Có thể cắt RT theo phương pháp mổ mở kinh điển mổ nội soi 1.6.1 Phẫu thuật cắt ruột thừa mở Đây phương pháp kinh điển Năm 1894 Mac-Burney người tiến hành phẫu thuật cắt RT viêm để điều trị viêm RT cấp Từ điểm đau RT HCP (điểm Mac-burney) đường mổ tách (đường Mac-Burney) mang tên ông Ưu điểm đường mổ vào thẳng vùng manh tràng, dễ triển khai… Nhược điểm: độ thẩm mỹ chưa cao, tỉ lệ dính ruột sau mổ lớn… Phương pháp vơ cảm: Có thể gây mê nội khí quản, mê tĩnh mạch, tê chỗ, tê màng cứng, tê tuỷ sống 1.6.2 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ♦ Định nghĩa Phẫu thuật nội soi phương pháp phẫu thuật xâm hại tối thiểu, tiến hành dụng cụ đưa vào thể qua hay nhiều lỗ nhỏ thành bụng trocar, qua lỗ tự nhiên thể với phối hợp hỗ trợ hệ thống camera- truyền hình bơm tạo khoang rỗng [16] ♦ Quy trình phẫu thuật Theo định số 201/QĐ-BYT ngày 16/01/2014 Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa- chuyên khoa Phẫu thuật tiêu hóa Phẫu thuật nội soi [2] - Gây mê nội khí quản - Tư nằm ngửa