BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ GVHD GS TS BS VÕ MINH TUẤN TS BS NGUYỄN HỒNG HOA Học viên NGUYỄN THỊ KIM ANH Lớp CKII SẢN PHỤ KHOA Khóa 2020 2022 THÀNH PH[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ GVHD: GS TS BS VÕ MINH TUẤN TS BS NGUYỄN HỒNG HOA Học viên: NGUYỄN THỊ KIM ANH Lớp: CKII - SẢN PHỤ KHOA Khóa: 2020 - 2022 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 11 – 2021 MỤC LỤC TỔNG QUAN SỬ DỤNG ỐNG DẪN LƯU TRONG SẢN PHỤ KHOA I ĐẠI CƯƠNG 1.1 Tầm quan trọng ống dẫn lưu 1.2 Lịch sử II CÁC NGUYÊN TẮC DẪN LƯU III CÁC LOẠI DẪN LƯU 3.1 Dẫn lưu hở 3.2 Dẫn lưu kín dạng ống 3.3 Dẫn lưu dạng 3.4 Dẫn lưu IV CHỈ ĐỊNH DẪN LƯU 4.1 Chỉ định dẫn lưu chung 4.2 Một số định phụ khoa V CỐ ĐỊNH VÀ RÚT ỐNG DẪN LƯU 5.1 Cố định ống dẫn lưu 5.2 Rút ống dẫn lưu VI BIẾN CHƯNG DẪN LƯU TỔNG QUAN SỬ DỤNG ỐNG DẪN LƯU TRONG SẢN PHỤ KHOA I ĐẠI CƯƠNG [1] 1.1 Tầm quan trọng ống dẫn lưu Từ lâu có nhiều phương tiện học giúp loại bỏ chất chứa quan, xoang hốc mơ thể Lợi ích việc dẫn lưu sau phẫu thuật cịn có giá trị Mục đích dẫn lưu loại bỏ khoảng chết, loại bỏ vật lạ chất có hại vết thương từ để theo dõi ngăn ngừa biến chứng 1.2 Lịch sử Năm 1895, Chassaignac dẫn lưu Penrose, sau gạc dùng Đến năm 1882, Kehrer dùng gạc để bao cao su nhằm tránh dính, kiểu ống dẫn lưu “xì gà đầu tiên” Kellogg (1985) mô tả đường sump-drain Heaton (1898) áp dụng ống dẫn lưu hút [1] II CÁC NGUYÊN TẮC DẪN LƯU • Trực tiếp nhất: đặt dẫn lưu vào ổ tụ dịch hay vị trí thấp xoang cần dẫn lưu • Ống dẫn lưu phải mềm, dễ uốn để không chèn ép lên cấu trúc quan trọng • Khơng kích thích mơ, khơng dễ hư khơng mục dịch dẫn lưu • Ngắn nhất: ống dẫn lưu đưa thể theo quãng đường ngắn • Không dẫn lưu qua vết mổ, không đặt dẫn lưu lân cận cấu trúc quan trọng mạch máu, thần kinh, khớp • Khi tạo đường dẫn lưu trước phải kéo phúc mạc cân cho thích hợp vị trí bình thường Cố định ống dẫn lưu vào da để tránh cho ống dẫn lưu tuột ngồi hay vào • Tạo điều kiện để dẫn lưu đạt hiệu tối đa: cho bệnh nhân vận động sớm, dẫn lưu chủ động thay thụ động • Rút ống dẫn lưu sau dẫn lưu hết hoạt động 2 III CÁC LOẠI DẪN LƯU [1], [2] 3.1 Dẫn lưu hở 3.1.1 Dẫn lưu dải gạc Sử dụng nhiều dải gạc tiếp cận vùng cần dẫn lưu Tác dụng vừa dẫn lưu theo tính thấm vải gạc vừa cầm máu Gạc vô khuẩn đặt vào hốc vết thương, dịch thấm theo gạc, thay gạc thường xuyên 3.1.2 Dẫn lưu Penrose 3.1.3 Dẫn lưu xì gà Là loại thường sử dụng nhất, khơng có tính độc hại, hoạt động theo chế mao dẫn, khoảng trống bên lớn nên đặt gạc vào lịng ống Penrose để tạo nên dạng ống dẫn lưu “xì gà” Dẫn lưu xì gà 3.1.4 Dẫn lưu sump drain Ống dẫn lưu có lỗ đơn độc dễ bị mơ lân cận làm bít ống dẫn lưu “dạng kép” (sump drain) thường sử dụng Sump drain cho phép khơng khí vào tận vùng dẫn lưu tạo điều kiện thoát dịch tốt Ống dẫn lưu “dạng kép ống” (tripplelumen sump drain) chế tạo để sử dụng cho nhiều yêu cầu Một dạng loại dùng ống có nịng đặt vào pencrose gọi ống dẫn lưu sump-pencrose 3.1.5 Dẫn lưu Yeates Cấu tạo gồm ống nhỏ, có lỗ bên đầu tận Dịch đậm đặc dễ gây tắc 3.2 Dẫn lưu kín dạng ống Bịt kín đường hầm nhanh sau rút ống dẫn lưu, hay sử dụng dẫn lưu ổ bụng Các ống dẫn lưu làm chất liệu cao su nhựa tổng hợp (polyvinyl hay polyamide) Các ống có đường kính khác để sử dụng vào mục đích dẫn lưu khác phẫu thuật Khẩu kính ống dẫn lưu đường kính bên ngồi ống Độ dài ống thay đổi theo loại từ 20-50 cm 4 Ống dẫn lưu phải mềm, có độ cứng vừa phải để không bị bẹp qua quan, cân da Thành ống phải suốt để quan sát dịch chảy Đầu ống phải trịn, tù để khơng gây sang chấn, ống phải có lỗ xung quanh cắt vát hai mép phía đầu để tránh bị bít đầu ống Ống dẫn lưu máu lịng phải tráng silicone để tránh bám dính cục máu đông làm tắc ống 3.3 Dẫn lưu dạng Thường dùng cao su tự nhiên mỏng, có độ đàn hồi cao, gây kích ứng, gấp thành nếp đèn xếp, kích thước tùy thuộc vị trí dẫn lưu rộng hay hẹp 3.4 Dẫn lưu Dùng nhiều sợi perlon hay crin để dẫn lưu, thường áp dụng phẫu thuật sa sinh dục phương pháp Lefort, phẫu thuật vú IV CHỈ ĐỊNH DẪN LƯU 4.1 Chỉ định dẫn lưu chung • Những ổ áp xe • Trường hợp khâu tạng rỗng mà khơng an tâm: Ví dụ, khâu nối ruột chênh lệch kích thước đường khâu căng khiến lưu lượng máu đến nuôi biến dưỡng chung bất thường • Khi khâu quan khơng có mạc che phủ nơi mà mạc nối lớn, mạc treo ruột quan lân cận không đến che phủ • Những nơi có dịch thấm nhiều đáy túi mật tụy tạng, nơi có nhiều ống nhỏ bị cắt đứt mà lúc mổ khơng thể xác định • Cắt lọc khơng thể đầy đủ sau chấn thương, ngoại vật tránh nhiễm khuẩn Chỉ định riêng liên quan tùy chuyên khoa Nhìn chung, định ban đầu việc đặt ống dẫn lưu phịng ngừa tích tụ dịch gây nhiễm trùng Những thao tác ổ bụng thường liên quan đến tích tụ lượng lớn dịch máu huyết hưởng lợi từ việc đặt ống dẫn lưu dự phòng Ống dẫn lưu đặt liền kề với mô bị tổn thương (ví dụ gan, tuyến tụy) vùng lân cận bệnh thiếu máu có nguy rị rỉ Các thủ thuật khác cần dẫn lưu bao gồm phẫu thuật vùng chậu triệt để, xâm nhập vào xoang Retzius vết mổ tách Mặc dù liệu trộn lẫn, thử nghiệm ngẫu nhiên phân tích tổng hợp phát dẫn lưu kín mơ da khơng ngăn ngừa biến chứng vết thương đáng kể [4], [6], [7] Do đó, giá trị ống dẫn lưu dự phòng gây tranh cãi Các biến chứng từ bao gồm nhiễm trùng, xuất huyết, xoắn hình thành vị Kỹ thuật phẫu thuật tốt với cầm máu đầy đủ, loại bỏ khoảng chết sử dụng kháng sinh dự phòng làm giảm nhu cầu dẫn lưu hầu hết bệnh nhân Việc tưới vết thương kháng sinh ban đầu cho làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương, đánh giá đại cho thấy khơng có lợi ích tưới thường xuyên vết thương chừng, với điều kiện bệnh nhân điều trị dự phòng kháng sinh thích hợp [5] Ngồi ra, giải pháp kháng sinh gây hại cho yếu tố tế bào cần thiết để lành vết thương Vì lý này, đóng vết mổ có trì hỗn có khơng sử dụng hệ thống áp lực âm vết mổ biện pháp thay cho tưới tiêu số trường hợp định Vị trí rãnh phải đặt qua vết mổ nhỏ tách biệt với vết mổ [8] Ống dẫn lưu nên có đường dẫn trực tiếp để ngăn chặn xoắn vặn tắc nghẽn sau Phải cẩn thận để tránh tổn thương cho thành mạch bụng, dẫn đến chảy máu đáng kể Một vết đâm liên quan đến thành trực tràng phải đủ để ngăn chặn việc nước cho phép loại bỏ nó, khơng lớn đến mức vị hình thành Thông thường, vết mổ lớn mm nhỏ 10 mm lý tưởng Chăm sóc phải thực để tránh khâu ống dẫn lưu vào cân cố định Sau đặt, ống dẫn lưu phải đặt cách vị trí tránh lực kéo nguy bị gãy [9] 4.2 Một số định phụ khoa 4.2.1 Dẫn lưu sau phẫu thuật viêm phúc mạc Trong sản khoa viêm phúc mạc thường viêm phúc mạc toàn thể phụ khoa hay gặp viêm phúc mạc tiểu khung, thường viêm nhiễm vòi trứng sau làm thủ thuật Phẫu thuật cấp cứu phá thông ổ mủ, rửa dung dịch mặn 0,9% cần thiết, sau phải dẫn lưu ống cao su to có đường kính 10-15 mm Trong trường hợp khơng có sẵn ống dẫn lưu, dùng ống thông Malecot hay ống cao su thông thường tiệt trùng, cắt nhiều lỗ quanh thành ống đầu ống cắt vát hình chữ V để sử dụng 6 4.2.2 Dẫn lưu sau phẫu thuật cắt tử cung hồn tồn Chỉ định dẫn lưu Có dấu hiệu nhiễm trùng viêm phần phụ có mủ, viêm tử cung lan tiểu khung Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng có dấu hiệu rỉ máu, cầm máu khó khăn q trình phẫu thuật Dính, chảy máu theo diện bóc tách khơng thể cầm máu 4.2.3 Dẫn lưu theo dõi chảy máu sau phẫu thuật Mục đích dẫn lưu theo dõi chảy máu sau phẫu thuật nên ống dẫn lưu cần nhỏ, thời gian để ống 24 Ống dẫn lưu đặt đầu vào vùng thấp ổ bụng qua mép đường mổ, đầu ống để dài qua phần thấp ổ bụng nối với lọ túi vô trùng Ống cố định mũi khâu da đường mổ Dẫn lưu theo dõi chảy máu có ưu điểm định can thiệp sớm có chảy máu; trường hợp ổn định rút ống dẫn lưu sớm, không ảnh hưởng đến liền sẹo vết mổ Nếu dẫn lưu cầm máu gạc dùng nhiếu gạc dài đánh số, ấn chặt đầu gạc vào vùng chảy máu theo kiểu đèn xếp, xếp tiếp dải gạc thứ hai, thứ ba vùng chảy máu chèn chặt, đầu dải gạc để thành bụng qua vết mổ Bình thương sau 24 máu cầm rút dần dải gạc 4.2.4 Dẫn lưu mủ dịch bẩn qua thành bụng Sử dụng ống dẫn lưu cao su chất dẻo mềm Sát trùng lại da vùng mạng sườn phải trái ngang mức mào chậu trước Dùng dao Rạch da khoảng 1-1,5 cm Bàn tay trái đưa sát thành bụng sâu tận vùng rạch da, tay phải cầm kẹp Kocher (thẳng cong) dài lần theo lòng bàn tay, đục thẳng qua thành bụng lỗ tương ứng với chỗ rạch da đẩy mạnh đầu kẹp thủng qua da vùng rạch 7 Mở đầu kẹp cặp đầu ống dẫn lưu kéo vào ổ bụng lòng bàn tay trái cịn để ngun vị trí Cố định ống dẫn lưu mũi khâu da Cắt ống dẫn lưu thấp ngang mặt giường bọc đầu túi cao su vơ trùng Có thể để bệnh nhân tư nghiêng để dịch dễ dàng thoát ống dẫn lưu Tùy theo lượng dịch mủ chảy ống dẫn lưu mà rút ống dẫn lưu sớm hay muộn 4.2.5 Dẫn lưu mủ dịch qua mỏm cắt âm đạo Phương pháp áp dụng trường hợp cắt tử cung hồn tồn mà khơng khâu kín mỏm âm đạo hay khâu phần, trường hợp có mủ khu trú tiểu khung Đưa đầu ống dẫn lưu lớn đến mép cắt âm đạo phủ phúc mạc Cố định đầu vào thành sau âm đạo, phần cố định vào thành âm đạo để đầu lòi ngồi âm đạo Theo Quenu dùng dải gạc dài dẫn lưu qua âm đạo Đầu dải gạc cố định vào đáy dây chằng rộng Sau đặt xong ống dẫn lưu, cần xếp lại quai đại tràng, ruột non mạc nối lớn vị trí khâu thành bụng 4.2.6 Dẫn lưu mủ dịch qua đồ Douglas Túi Douglas nơi có vị trí giải phẫu thấp ổ bụng, nơi mà dịch mủ thường đọng lại Trước làm thủ thuật bệnh nhân phải chuẩn bị ruột sạch, ăn chế độ chất bã, thụt tháo phân Vị trí khối mủ phải thăm dò qua khám lâm sàng siêu âm để xác định xác vị trí số lượng ổ mủ Bệnh nhân nằm tư phụ khoa, tê tủy sống hay tê ngồi màng cứng Dùng kim có nịng, đường kính 0,5-1mm, dài 10-15cm, chọc thẳng vào túi mủ, rút mủ giữ nguyên vị trí kim để làm mốc rạch Dùng kéo dao mổ rạch sát bờ kim nong rộng để thoát mủ ra, đồng thời ấn vào vùng bụng để tạo lực đẩy mủ 8 Đặt ống dẫn lưu mềm, đường kính 1-1,5cm, cố định ống dẫn lưu vào lỗ rạch đồ mép âm hộ nối vào ống dẫn đến túi cao su hay vào chai Ống dẫn lưu rút mủ chảy hết 4.2.7 Dẫn lưu phẫu thuật đường âm đạo Mục đích làm máu ứ đọng, dịch tiết lớp bóc tách ngồi, tránh nhiễm trùng Có thể dẫn lưu xếp lại thành bó, mảnh cao su dẫn lưu gạc Trường hợp bóc tách chảy máu nhiều, tạo thành vùng máu tụ, thường dẫn lưu gạc Phẫu thuật phận có nhiễm trùng từ trước, thường dẫn lưu mảnh cao su Khâu kín âm đạo phẫu thuật Le Fort, thường dẫn lưu Phương pháp đặt dẫn lưu qua âm đạo có ưu điểm dễ dịch ngồi Bệnh nhân vận động, ngồi dậy, lại làm cho dịch dễ chảy ra, chóng hồi phục sức khỏe sau phẫu thuật 4.2.8 Dẫn lưu đường mổ Khi đường mổ bị nhiễm có khả nhiễm khuẩn nên dẫn lưu mơ da sau khâu phúc mạc cân để hở da khâu lại hai Đường mổ bụng dễ bị nhiễm khuẩn ổ bụng sức đề kháng Khả nhiễm khuẩn đường mổ cao trường hợp viêm phúc mạc Một ống dẫn lưu nhỏ hồn tồn khơng thừa mà cịn yếu tố đắc lực giúp cho vết thương lành tốt Ống dẫn lưu nhỏ cao su nhựa mềm đủ, ống đặt sâu, sát phúc mạc Một nghiên cứu hiệu dẫn lưu áp lực âm da việc chữa lành vết thương phẫu thuật ung thư buồng trứng Ống dẫn lưu vết thương áp lực âm da sử dụng để giảm tỷ lệ biến chứng vết thương thủ thuật phẫu thuật khác Tuy nhiên, nghiên cứu lợi ích dẫn lưu da việc chữa lành vết thương sau phẫu thuật ung thư buồng trứng cịn hạn chế Mục đích nghiên cứu đánh giá tác động dẫn lưu áp lực âm da việc chữa lành vết thương sau phẫu thuật bụng ung thư buồng trứng cho thấy làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng vết thương [3] 9 V CỐ ĐỊNH VÀ RÚT ỐNG DẪN LƯU 5.1 Cố định ống dẫn lưu Bên da, ống dẫn lưu phải cố định qui cách tùy theo trường hợp để tránh tụt vào hay ngồi, xem ống có gặp góc hay thay đổi vị trí khơng (A) Cố định ống dẫn lưu đúng, ống dẫn lưu giữ chặt chỗ (B) Cố định sai, ống dẫn lưu có nguy tuột 5.2 Rút ống dẫn lưu Khi đặt ống dẫn lưu cần ghi nhận lượng dịch ống 24 Nếu ống dẫn lưu bị tắc mủ bơm rửa 20 ml nước muối sinh lý 1-2 lần/ ngày Ống dẫn lưu cần thiết phải để chỗ thỏa mục đích dẫn lưu Thời gian rút ống dẫn lưu thay đổi nói chung rút ống dẫn lưu thấy dịch dẫn lưu cịn Đối với phiến cao su pencrose không cần thiết rút dần Xem độ thấm ướt miếng băng đủ để có định rút ống dẫn lưu hay không Đối với bấc-gạc (mèche) để cầm máu, rút khơng cịn chảy máu (khoảng 2-4 ngày), đánh giá dựa màu dịch tiết Bấc gạc dẫn lưu trường hợp nhiễm khuẩn phải thay liên tục ngày ổ nhiễm khuẩn hẹp dần đến bít hẳn VI BIẾN CHƯNG DẪN LƯU • Một ống dẫn lưu cứng làm tổn thương quan lân cận • Vi khuẩn bên ngồi lần theo ống dẫn lưu đến khu trú sinh sản vùng dẫn lưu 10 • Mạch máu bị cắt đứt tạo đường mổ nhỏ để đem ống dẫn lưu ngồi, cầm máu tạm thời ống dẫn lưu sau chảy máu lại nhiều nguy hiểm • Đường dẫn lưu ln ln bị nhiễm khuẩn, tạo áp xe thành bụng sau rút ống dẫn lưu • Sót ống dẫn lưu xảy khơng lưu ý cẩn thận Vì tường trình phẫu thuật, phẫu thuật viên cần phải ghi rõ số lượng ống dẫn lưu dùng chiều dài đường kính • Tụ dịch tái phát sau rút ống dẫn lưu • Thốt vị qua ống dẫn lưu • Sẹo xấu TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hồng Ri (2010), Phẫu thuật thực hành, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học, tr 67-84 Huỳnh Bá Tấn (2013), Nguyên tắc dẫn lưu ngoại khoa Chung Y S., Lee J Y., Nam E J., Kim S., Kim S W., Kim Y T (2021), "Impact of subcutaneous negative pressure drains on surgical wound healing in ovarian cancer", Int J Gynecol Cancer, 31(2):245-250 Drukker L., Shen O., Rottenstreich M., Farkash R., Samueloff A., Sela H Y (2021), "To drain or not to drain: intraperitoneal closed-suction drainage placement during cesarean delivery", J Matern Fetal Neonatal Med, 34(18):3021-3028 Falagas M E., Vergidis P I (2005), "Irrigation with antibiotic-containing solutions for the prevention and treatment of infections", Clin Microbiol Infect, 11(11), pp 862-867 Gates S., Anderson E R (2005), "Wound drainage for caesarean section", Cochrane Database Syst Rev (1), pp Cd004549 Hellums E K., Lin M G., Ramsey P S (2007), "Prophylactic subcutaneous drainage for prevention of wound complications after cesarean delivery-a metaanalysis", Am J Obstet Gynecol, 197(3), pp 229-235 Pearl M L., Rayburn W F (2004), "Choosing abdominal incision and closure techniques: a review", J Reprod Med, 49(8), pp 662-670 Pesce C., Galvagno S M., Jr., Efron D T., et al (2011), "Retained drains causing a bronchoperitoneal fistula: a case report", J Med Case Rep, 5, p 185 ... định phụ khoa V CỐ ĐỊNH VÀ RÚT ỐNG DẪN LƯU 5.1 Cố định ống dẫn lưu 5.2 Rút ống dẫn lưu VI BIẾN CHƯNG DẪN LƯU TỔNG QUAN SỬ DỤNG ỐNG DẪN LƯU TRONG. .. định ống dẫn lưu đúng, ống dẫn lưu giữ chặt chỗ (B) Cố định sai, ống dẫn lưu có nguy tuột ngồi 5.2 Rút ống dẫn lưu Khi đặt ống dẫn lưu cần ghi nhận lượng dịch ống 24 Nếu ống dẫn lưu bị tắc mủ...MỤC LỤC TỔNG QUAN SỬ DỤNG ỐNG DẪN LƯU TRONG SẢN PHỤ KHOA I ĐẠI CƯƠNG 1.1 Tầm quan trọng ống dẫn lưu 1.2 Lịch sử II CÁC NGUYÊN TẮC DẪN LƯU