Chuyên đề tổng quan chỉ phẫu thuật trong sản phụ khoa

CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN CHỈ PHẪU THUẬT TRONG SẢN PHỤ KHOA MỤC LỤC I Lịch sử II Đặc điểm kim phẫu thuật .5 Đặc điểm kim phẫu thuật: Đặc điểm phẫu thuật: III Phân loại phẫu thuật 3.1 Chỉ tan không tan 3.2 Chỉ đơn sợi đa sợi .13 3.3 Chỉ gai 14 IV Ứng dụng lâm sàng 16 V Kết luận 17 MỤC LỤC HÌNH ẢNH, CÁC BẢNG Hình Hình dáng, cấu trúc kim phẫu thuật .5 Hình Độ cong kim phẫu thuật Hình Hình dáng thân kim phẫu thuật Hình Kích thước phẫu thuật Hình Thời gian tan phẫu thuật Hình Chỉ đơn sợi đa sợi 14 Hình Các loại có gai phẫu thuật 15 Hầu hết vết thương phẫu thuật chấn thương cần phải đóng da hình thức Thơng thường nhất, việc đóng thực cách khâu Đóng vết thương phương pháo sửa chữa sơ cấp da lớp sâu (mô da, cân…) để thúc đẩy trình lành vết thương Khâu mang lại ưu điểm khả nứt vết thương thấp độ bền tốt phương pháp đóng vết thương khác kim ghim keo phẫu thuật Hiện tại, có vơ số lựa chọn cho khâu Vì vậy, để chọn loại phù hợp, cần phải hiểu đặc điểm loại khâu khác Chỉ khâu lý tưởng giúp bác sĩ phẫu thuật dễ dàng xử lý, cung cấp độ bền phù hợp nút thắt an tồn, chịu đựng thay đổi vết thương sưng tấy, co rút, gây nhiễm trùng, dễ nhìn thấy tương đối rẻ Khơng có khâu sở hữu tất phẩm chất Tuy nhiên, hiểu tất thuộc tính loại khâu điều cần thiết Để lựa chọn xác, cần phải hiểu khác biệt loại khác loại kim khác nhau, tình lâm sàng mà chúng thiết kế để sử dụng I Lịch sử Chỉ khâu mô tả lần từ 3000 năm trước Công Nguyên ghi chép người Ai Cập cổ đại Tài liệu đề cập tới biện pháp đóng vết thương khâu chống nhiễm trùng cho vết khâu Chỉ khâu sọ (mô sợi nối xương da đầu) tài liệu phẫu thuật chứa đựng lời giải thích biết đến bề mặt não dịch não tủy Những vết khâu lâu đời tìm thấy xác ướp người Ai Cập cổ đại khoảng 1100 năm trước Cơng Ngun vết khâu bụng, đầu gối, khuỷu tay xác ướp Các xã hội từ văn minh khác thời kì cổ đại sử dụng lơng ngựa, ruột, gân khơ tóc, dây vàng bạc làm vật liệu khâu Hippocrates đề cập đến việc sử dụng khâu để đóng tĩnh mạch mô Roman Galen, đề cập tới sợi lanh, tơ tằm catgut (làm từ ruột cừu) để khâu vết thương Vào năm 1800, ý tưởng khử trùng catgut đưa trước sử dụng để khâu vết thương Vào năm 1980, bác sĩ Joseph Lister nghĩ kĩ thuật khử trùng catgut hồn thiện vào năm 1906 Cuối cùng, phẫu thuật khử trùng với tia xạ hiệu kỹ thuật trước đây, phát triển giúp giảm nguy nhiễm trùng Đầu kỉ 20, vật liệu tổng hợp phát triển để khâu vết thương phát triển ngày nay3 II Đặc điểm kim phẫu thuật Đặc điểm kim phẫu thuật: Kim có ba phần mắt (hay gọi lỗ), thân mũi Mắt kim nơi mà khâu luồn qua điểm mà khâu gắn vào kim (hầu hết loại kim đại thuộc loại này) Phần thân phần quan trọng kim, kết nối mắt kim với mũi kim xác định hình dạng kim4,5 Hình Hình dáng, cấu trúc kim phẫu thuật Các loại kim có lỗ cung cấp riêng biệt với khâu, ưu điểm điều kết hợp kim phù hợp với cơng việc làm Kim liền bao gồm kim khơng có mắt đóng gói sẵn gắn vào khâu có độ dài cụ thể Ưu điểm việc để đỡ thời gian luồn khâu kim điều kho khăn với kim khâu nhỏ Ngoài ra, đầu khâu kim ép hẹp so với thân kim, loại bỏ lực cản từ vị trí gắn Kim có mắt qua mơ bở làm tổn thương cho mô kim liền Kim thẳng cong (phổ biến hơn) Vịng trịn kim cong có nhiều độ dài khác nhau, hầu hết đường cong ¼, ½, 3/8 1/3 vòng tròn Đường cong quan trọng việc giúp bác sĩ phẫu thuật biết vị trí đầu kim Hầu hết mũi khâu đóng da cong thường 3/8 hình trịn6 Hình Độ cong kim phẫu thuật Thân kim trịn, cắt cắt ngược 5,6:  Kim trịn sử dụng mơ dễ vỡ gan, thận…  Kim cắt có hình tam giác, có ba cạnh cắt để xun qua mơ cứng da xương ức Diện cắt mặt lõm  Kim cắt ngược có bề mặt cắt cạnh lồi lý tưởng cho mô cứng khâu gân da giảm nguy cắt qua mơ Hình Hình dáng thân kim phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật:  Kích cỡ Một đặc tính quan trọng khâu độ bền nó, thường chiều rộng khâu Chỉ khâu đánh số theo kích thước chúng so với đường kính chúng Việc đánh số khâu dày từ 0-10, với 10 đường kính lớn Chỉ khâu mỏng có số lượng số nhiều sau chúng nằm khoảng từ 1-0 đến 12-0 (12-0 có độ bền đứt nhất) Có khác biệt đường kính từ 0,01 đến 0,05 mm kích thước 5,6 Hình Kích thước phẫu thuật Mục đích khâu nói chung để khép mô, không bị căng mức, đồng thời giảm thiểu tình trạng thiếu máu cục chấn thương mô Khi vết thương tiến triển, độ căng vết thương tăng lên nhiều tuần nhiều tháng xấp xỉ độ căng ban đầu mơ Cho dù đóng vết thương hay nhiều lớp, kích thước đường kính nhỏ khâu giúp đạt mục đích nên chọn Chỉ khâu có đường kính nhỏ có liên quan tới độ bền căng hơn, cân phải thực kích thước khâu việc trì khép mơ III Phân loại phẫu thuật Có nhiều loại khâu khác nhóm theo số đặc điểm khác Hiểu đặc điểm cho phép lựa chọn khâu lý tưởng Các yếu tố sử dụng để phân loại loại khâu là: Chỉ tan hay không tan, tự nhiên hay tổng hợp, đơn sợi hay đa sợi 4,7 3.1 Chỉ tan không tan  Chỉ tan Chỉ khâu coi tự tiêu chúng phần lớn độ bền kéo khoảng thời gian khác nhau, từ vài tuần tới vài tháng Chỉ tự tiêu sử dụng để đóng sâu tạm thời mô lành lại không dễ dàng loại bỏ chúng cách khác Chúng thích hợp để đóng lớp, mơ khoảng sâu Khi dùng ngồi da, chúng bị viêm nhiều hơn, dẫn đến sẹo nhiều hơn4 Hình Thời gian tan phẫu thuật 10 Chỉ tan phân loại thành tan tự nhiên hay tan tổng hợp - Chỉ tan tự nhiên có nguồn gốc từ mơ động vật (thường collagen) làm từ mạc ruột bò Tơ catgut (làm từ lớp niêm mạc ruột cừu) loại khâu tự nhiên Chỉ khâu tự nhiên khác với khâu tổng hợp chỗ chúng phân hủy cách phân giải protein Đó lý khâu tự nhiên gây nhiều phản ứng viêm vị trí khâu4,8 Chỉ khâu catgut xử lý dung dịch aldehyde để tăng độ bền cho vật liệu xử lý thêm Crom trioxide (cũng tăng cường độ bền giúp chúng tồn lâu trước hấp thụ) catgut cromic - Chỉ tan tổng hợp làm từ polyester chứa năm chất bản: glycolide, L-lactide, p-dioxanone, trimetylen cacbonat ɛcaprolacatone Glycolide L-lactide cứng linh hoạt strong chất cịn lại linh hoạt mềm mại Chỉ khâu cấu tạo từ 100% glycolide có tốc độ tan in vivo nhanh chất làm từ 100% gần 100% L-lactide p-dioxanone có thời gian tan lâu nhất8 Vicryl Vicryl Rapide (Ethicon) với Polysorb (Covidien) tiêu tổng hợp cấu tạo từ chất đồng trùng hợp ngẫu nhiên glycolide-Llactide Chỉ khâu Vicryl bện đa sợi có tỉ lệ 90/10 glycolide acid Llactide phủ 2-10% hỗn hợp 50:50 polyglactin vô định hình 370 (tỷ lệ mol 65/35 lactide-glycolide copolyme) canxi stearat8 Nó hấp thu cách thủy phân, với 75% diện sau tuần, 25% sau tháng hoàn toàn tan từ 56 tới 70 ngày Vicryl Rapide sản phẩm xử lý chiếu xạ γ Vicryl để hấp thụ nhanh với tan hoàn toàn 11 sau tuần Nó sử dụng lý tưởng để hỗ trợ vết thương thời gian ngắn cuả mô niêm mạc mềm nông da Monocryl Monocryl Plus tan đơn sợi tạo cách đồng trùng hợp 75% glycolide 25% ɛ-caprolacatone8 Chỉ đơn sợi giữ độ căng sau tuần, độ căng hoàn toàn sau tuần tan hoàn toàn từ 91 tới 119 ngày Monocryl Plus có phủ kháng khuẩn có đặc tính tương tự Đây khâu lựa chọn để đóng vùng da, phẫu thuật tạo hình bụng, đặt vạt đóng vết thương vú Chỉ khâu PDS PDS II khâu tan đơn sợi có nguồn gốc từ họ glycolide Chúng biết đến poly (ester-ether) Do nhu cầu lớn cần phải có loại đơn sợi tương đối lớn kích thước phải đảm bảo tính linh hoạt tạo nút thắt an toàn PDS II hỗ trợ trì tối đa tuần trì 25% độ căng sau tuần Sự tan không đáng kể tháng tan hồn tồn sau tháng  Chỉ khơng tan Chỉ khơng tan sử dụng để đóng mơ lâu dài nối mạch, thắt vĩnh viễn cấu trúc mạch bên ống, đóng lỗ vị mục đích sử dụng khác Các loại sợi không tan bao gồm: Sợi tơ, nylon, polyester PP (Polypropylene)8 - Sợi tơ tằm chất bán tinh thể bao gồm hai thành phần chính: loại sợi protein chất dẻo gọi sericin giữ sợi lại với Các sợi tơ xử lý để trở nên bện chặt lại Sợi tơ phân loại không tan phân loại hệ thống Dược điển Hoa Kì Ưu điểm tơ dễ xử lý độ an toàn nút thắt tốt độ bền có độ thẩm thấu cao nên tăng nguy nhiễm trùng 12 Sợi tơ khoảng 50% sức căng năm Do đặc tính dễ phản ứng sợi tơ, sử dụng để đóng da tính dễ mềm dẻo nên sử dụng vùng niêm mạc kẽ - Nylon polyamit phổ biến Có nhiều loại nylon: nylon 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 66, 610 Riêng nylon 66 sử dụng để làm khâu8 Nylon 66 làm từ acid adipic diamine hexamethylene Nylon làm từ caprolactam8 Chỉ nylon sử dụng cho kích thước 7-0 nhỏ Chúng ứng dụng phẫu thuật bao gồm khâu da, thắt mạch máu vi phẫu Chỉ khâu nylon đơn sợi (Ethilon) có độ căng cao khả phản ứng cữ kì thấp Cả đơn sợi đa sợi (Nurolon) phân hủy từ 15-20% năm trình thủy phân cuối hình thành lớp vỏ bọc để nguyên vị trí (nghiên cứu in vivo) - Prolene, đơn sợi tổng hợp không tan, đồng phân isotactic kết tinh polypropylene8 Nó có xu hướng khơng bị độ căng thơng qua phân hủy sử dụng da để giảm phản ứng mơi trường nhiễm bẩn, để giảm thiểu hình thành xoang Prolene thường sử dụng phẫu thuật vết thương khn mặt, nơi tính thẩm mỹ quan trọng tránh để lại vết - Một loại đơn sợi khác có khả chống nhiễm trùng nhiễm bẩn tương đối Pronova Poly Nó hỗn hợp polypolyme (vinylidene fluoride) poly (vinylidene fluoride-co-hexafluoropropylene) 8và sử dụng phẫu thuật tim mạch, nhãn khoa thần kinh 13 Loại Vật liệu Cấu trúc Phản ứng mô Silk Tơ tằm Chỉ bện ++ Nylon Polymers nylon Bện đơn/đa +/66 nylon sợi Prolene polypropylene Đơn sợi +/- Polyester Polyethylene Bện/ đa sợi +/- terephthalate 3.2 Chỉ đơn sợi đa sợi  Chỉ đơn sợi tên gọi chúng bao gồm sợi đơn có diện tích bề mặt nhỏ nhiều đa sợi (chỉ bện xoắn) Chỉ khâu đơn sợi có nhớ cao hơn, đòi hỏi phải xử lý cẩn thận Bộ nhớ xu hướng khâu trở lại hình dạng ban đầu làm cho khâu dễ bị lỏng nút Nó nên giải cách giữ khâu kéo nhẹ chúng Chỉ khâu đơn sợi thường yêu cầu nhiều nút thắt để đảm bảo an tồn có xu hướng gãy so với đa sợi đơn sợi qua mơ dễ dàng gây phản ứng viêm đa sợi9  Ngược lại, đa sợi mềm dẻo hơn, chúng giữ nút thắt an tồn hơn, nhớ bác sĩ phẫu thuật dễ xử lý Tuy nhiên, khâu nhiều sợi gây nhiều ma sát qua mơ, làm tăng diện tích bề mặt tăng tính thấm mao mạch nên tăng khả nhiễm trùng Chỉ khâu đa sợi bao phủ lớp kháng sinh để tăng khả chống nhiễm trùng Tuy nhiên chúng đắt so với khâu truyền thống9,10 14 Hình Chỉ đơn sợi đa sợi 3.3 Chỉ gai Hầu hết mũi khâu có bề mặt nhẵn Tuy nhiên có loại khâu sản xuất ngạnh Những ngạnh giúp vết may khớp lại không cần thắt nút để cố định an tồn Chỉ khâu có gai phân bổ lực căng dọc theo vết thương đồng Những mũi khâu giữ vết thương cố định cách hiệu thời gian 11 Chỉ khâu gai sản xuất từ vật liệu tương tự vật liệu sản xuất sợi khâu trơn cấu hình lại để tạo khâu có ngạnh bề mặt chúng Phương pháp tương tự sử dụng sản xuất Quill, V-Loc STRATAFIX Sporal liên quan đến việc cắt vào sợi khâu trơn số loại lưỡi dao Nhược điểm quan trọng mặt lâm sàng việc cắt ngạnh vào khâu làm giảm độ bền kéo khâu cách làm yếu lõi thu hẹp đường kính chức sợi Do đó, điều quan trọng bác sĩ lâm sàng phải hiểu độ bền kéo loại cụ 15 thể sử dụng thay dựa vào phép đo trơn truyền thống Hơn nữa, tất sợi có gai cắt có cảnh báo bắt buộc FDA hướng dẫn sử dụng nêu rõ: “sự an toàn hiệu chưa thiết lập để sử dụng khâu cân mạc (đóng cân mạc thành bụng, lồng ngực, chi) Hình Các loại có gai phẫu thuật 16 Năm 2008, Greenberg Einarsson lần báo cáo sử dụng khâu gai để giữ mô phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung Trong năm từ có báo cáo đó, việc sử dụng khâu gai phẫu thuật sản phụ khoa bùng nổ công nghệ phát triển rộng rãi khắp nơi Một nút thắt phẫu thuật tạo mật độ dị vật cao thể tích nút thắt có liên quan trực tiếp đến tổng lượng phản ứng viêm xung quanh Nếu giảm thiểu phản ứng viêm vết thương quan trọng để tối ưu hóa q trình lành vết thương việc giảm thiểu nút thắt loại bỏ hồn tồn nút thắt có lợi miễn độ bền giữ vết thương đường khâu không bị tổn hại Trong trường hợp khó thắt nút, việc sử dụng khâu có gai khơng thắt nút nối lại mơ cách an tồn với thời gian, chi phí 12 IV Ứng dụng lâm sàng Mặc dù có nhiều đặc tính khâu, điều quan trọng xác định khâu tốt cho tình lâm sàng cụ thể Việc xác định phụ thuộc vào độ dày vị trí mô, mức độ căng vết thương nguy nhiễm trùng Người ta phải chọn cỡ kim, loại sợi (có thể tan hay khơng tan), u cầu mơ kim Khơng có cơng thức cụ thể để lựa chọn khâu Tuy nhiên có vài quy tắc hữu ích Ví dụ: có nguy nhiễm trùng cao khâu tan đơn sợi chọn Để chạy khâu da, đơn sợi mỏng có khả tự tiêu với phản ứng tối thiểu thường sử dụng Khi khâu da, đặc biệt vùng nhạy cảm mặt thẩm mỹ, nên sử dụng loại khâu nhỏ cho vùng đó10 Các thử nghiệm cho thấy khơng có khác biệt lớn tan không tan mặt thẩm mỹ biến chứng, khả tạo sẹo hài long bệnh nhân13-15 17 Đối với tan, cần nhiều độ bền Người ta chọn khâu có thời gian tan lâu Các mô chậm lành cân gân nên đóng lại khơng tan tan hấp thu chậm Trong mô lành nhanh dày, ruột già, bàng quang cần khâu tự tiêu Đường tiết niệu đường mật dễ hình thành sỏi, tiêu tổng hợp tốt tình Chỉ khâu khơng tan tốt sức căng kéo dài (đóng bề mặt, sửa chữa gân, cố định xương dây chằng)16 Nói chung, bác sĩ phẫu thuật thường sử dụng khâu polydioxanone polypropylene cho cân Đóng lớp hạn bì sâu acid polyglycolic poliglecaprone 25 Nếu đóng lớp biểu bì khâu da poliglecaprone 25 ưu tiên Nếu người thực mũi khâu không liên tục bề mặt da nylon lý tưởng nhất5 V Kết luận Từ đời có nhiều tiến cơng nghệ khoa học để ngày cho đời loại với đặc tính vật lý phù hợp với yêu cầu kĩ thuật y học Sợi không thực chức đóng vết thương mà cịn mang lại nhiều lợi ích khác kháng khuẩn loại bỏ nút thắt phẫu thuật Mặc dù vậy, lựa chọn khâu thích hợp đặt với cá nhân với hoàn cảnh cụ thể, phụ thuộc vào nhận định kinh nghiệm lâm sàng phẫu thuật viên 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO Byrne M, Aly A The Surgical Suture Aesthetic surgery journal Mar 14 2019;39(Suppl_2):S67-s72 doi:10.1093/asj/sjz036 Swanson NA, Tromovitch TA Suture materials, 1980s: properties, uses, and abuses International journal of dermatology Sep 1982;21(7):373-8 doi:10.1111/j.1365-4362.1982.tb03154.x Muffly TM, Tizzano AP, Walters MD The history and evolution of sutures in pelvic surgery Journal of the Royal Society of Medicine Mar 2011;104(3):107-12 doi:10.1258/jrsm.2010.100243 Yag-Howard C Sutures, needles, and tissue adhesives: a review for dermatologic surgery Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al] Sep 2014;40 Suppl 9:S3s15 doi:10.1097/01.DSS.0000452738.23278.2d Firestone DE, Lauder AJ Chemistry and mechanics of commonly used sutures and needles The Journal of hand surgery Mar 2010;35(3):486-8; quiz 488 doi:10.1016/j.jhsa.2009.10.036 Moy RL, Waldman B, Hein DW A review of sutures and suturing techniques The Journal of dermatologic surgery and oncology Sep 1992;18(9):785-95 doi:10.1111/j.1524-4725.1992.tb03036.x Azmat CE, Council M Wound Closure Techniques StatPearls StatPearls Publishing Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.; 2022 Chu CC 11 - Materials for absorbable and nonabsorbable surgical sutures In: King MW, Gupta BS, Guidoin R, eds Biotextiles as Medical Implants Woodhead Publishing; 2013:275-334 Pillai CK, Sharma CP Review paper: absorbable polymeric surgical sutures: chemistry, production, properties, biodegradability, and 19 performance Journal of biomaterials applications Nov 2010;25(4):291-366 doi:10.1177/0885328210384890 10 Kudur MH, Pai SB, Sripathi H, Prabhu S Sutures and suturing techniques in skin closure Indian journal of dermatology, venereology and leprology Jul-Aug 2009;75(4):425-34 doi:10.4103/0378-6323.53155 11 Greenberg JA, Goldman RH Barbed suture: a review of the technology and clinical uses in obstetrics and gynecology Reviews in obstetrics & gynecology 2013;6(3-4):107-15 12 Agnoletti V, Buccioli M, Padovani E, et al Operating room data management: improving efficiency and safety in a surgical block BMC surgery Mar 11 2013;13:7 doi:10.1186/1471-2482-13-7 13 Xu B, Xu B, Wang L, et al Absorbable Versus Nonabsorbable Sutures for Skin Closure: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Annals of plastic surgery May 2016;76(5):598-606 doi:10.1097/sap.0000000000000418 14 Tejani C, Sivitz AB, Rosen MD, et al A comparison of cosmetic outcomes of lacerations on the extremities and trunk using absorbable versus nonabsorbable sutures Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine Jun 2014;21(6):637-43 doi:10.1111/acem.12387 15 Shaydakov ME, Tuma F Operative Risk StatPearls StatPearls Publishing Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.; 2022 16 Hope WW, Tuma F Incisional Hernia StatPearls StatPearls Publishing Copyright © 2022, StatPearls Publishing LLC.; 2022 20 ... kim phẫu thuật .5 Đặc điểm kim phẫu thuật: Đặc điểm phẫu thuật: III Phân loại phẫu thuật 3.1 Chỉ tan không tan 3.2 Chỉ đơn sợi đa sợi .13 3.3 Chỉ. .. cấu trúc kim phẫu thuật .5 Hình Độ cong kim phẫu thuật Hình Hình dáng thân kim phẫu thuật Hình Kích thước phẫu thuật Hình Thời gian tan phẫu thuật Hình Chỉ đơn sợi... gai phẫu thuật 16 Năm 2008, Greenberg Einarsson lần báo cáo sử dụng khâu gai để giữ mô phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung Trong năm từ có báo cáo đó, việc sử dụng khâu gai phẫu thuật sản phụ khoa