Chuyên đề tổng quan sử dụng chỉ phẫu thuật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ GVHD GS TS BS VÕ MINH TUẤN TS BS NGUYỄN HỒNG HOA Học viên NGUYỄN THỊ KIM ANH Lớp CKII SẢN PHỤ KHOA Khóa 2020 2022 THÀNH PH[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN ĐỀ GVHD: GS TS BS VÕ MINH TUẤN TS BS NGUYỄN HỒNG HOA Học viên: NGUYỄN THỊ KIM ANH Lớp: CKII - SẢN PHỤ KHOA Khóa: 2020 - 2022 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH THÁNG 11 – 2021 MỤC LỤC TỔNG QUAN SỬ DỤNG CHỈ PHẪU THUẬT I ĐẠI CƯƠNG 1.1 Tầm quan trọng phẫu thuật 1.2 Lịch sử II TIÊU CHUẨN CHỈ PHẪU THUẬT III PHÂN LOẠI CHỈ PHẪU THUẬT 3.1 Chỉ tan 3.2 Chỉ không tan 3.3 Chỉ tự nhiên/ tổng hợp 3.4 Chỉ đơn sợi/ đa sợi IV CÁC LOẠI CHỈ PHẪU THUẬT THÔNG DỤNG 4.1 Chỉ tan tự nhiên 4.2 Chỉ tan tổng hợp 4.3 Chỉ không tan tự nhiên 4.4 Chỉ không tan tổng hợp V LỰA CHỌN CHỈ PHẪU THUẬT VI MỘT VÀI NGHIÊN CỨU MỚI VỀ CHỈ PHẪU THUẬT TRONG SẢN PHỤ KHOA 10 TỔNG QUAN SỬ DỤNG CHỈ PHẪU THUẬT I ĐẠI CƯƠNG [1] 1.1 Tầm quan trọng phẫu thuật Chỉ phẫu thuật vật liệu dạng sợi dùng để buộc mạch máu khâu mô (tổ chức) lại với đến vết thương lành hẳn 1.2 Lịch sử Được mô tả vào thời Edwin Smith Papyrus, người Hy Lạp sau người La Mã tiếp thu phát triển Từ “catgut” bắt nguồn từ chữ “ kittegut”, làm ruột cừu bò Thời Trung cổ, Ambroise Pare (1510-1590) dùng khâu buộc mạch máu thay đốt cháy sắt nung đỏ John Hunter (1728-1793) Philip Physik (1768-1837) người trình bày đặc tính phẫu thuật áp dụng thường qui Nguyên liệu dùng làm khâu phẫu thuật từ vàng, bạc, thép, sợi gai, sợi bông, gân bị, lơng ngựa… Một số hóa chất dùng để chế hóa nhầm để vơ khuẩn làm chậm tan Trước 1930, tiệt trùng ngâm, rửa acid carbolic hay iodine Sau đó, tiệt trùng khí ethylene oxide lựa chọn hoàn hảo 1950 tia gamma cho thấy an tồn, hiệu khơng làm thay đổi đặc tính sinh lý hầu hết phẫu thuật Trong 50 năm qua, kỹ nghệ chế tạo tiến nhiều để tạo tan không tan tổng hợp nhiều ưu điểm II TIÊU CHUẨN CHỈ PHẪU THUẬT • Có đủ trì lực bền quan khâu lành hẳn • Tạo phản ứng mơ chỗ khơng tạo điều kiện thích hợp cho vi khuẩn phát triển • Khơng phải chất điện giải nên khơng có tính mao dẫn, không gây dị ứng hay không gây ung thư • Cho nút buộc bảo đảm, khơng dễ tụt, khơng xơ tua, khơng dễ đứt • Rẻ tiền, dễ sử dụng, dễ vơ khuẩn, khơng thay đổi tính chất 2 III PHÂN LOẠI CHỈ PHẪU THUẬT Chỉ khâu phẫu thuật chia làm hai loại: tan khơng tan Ngồi người ta cịn chia thành phân nhóm: tự nhiên tổng hợp; đơn sợi đa sợi 3.1 Chỉ tan 3.1.1 Định nghĩa: theo định nghĩa The United States Pharmacopaeia, tan phẫu thuật sợi vô khuẩn chế tạo từ chất collagen động vật hữu nhũ trùng phân tổng hợp 3.1.2 Cơ chế tan: khâu vào thể bạch cầu công enzym thực bào (đối với tan tự nhiên) chế thủy phân chậm (đối với tan tổng hợp) 3.1.3 Nguyên vật liệu tan Tự nhiên (Plain, Chromic): lớp niêm mạc ruột cừu, bò, gân bò Đại thực bào tiết enzym công làm tan chuỗi đa phân tử aminoacid thành đơn phân tử hòa tan Tổng hợp (Dexon, Vicryl): Polyglactin 910 (đồng trùng phân glycolide lactide với polyglactin 370 calcium stearate phủ) Polyglycolic acid, polydioxanone (đồng trùng phân glycolide polyester poly (P-dioxanone) 3.1.4 Ưu nhược điểm Ưu điểm tan: không lưu vật lạ thể Nhược điểm tan: trước khoảng thời gian mà sợi đủ lực bền để nâng đỡ vết thương 3.1.5 Đặc tính Lực bền (thời gian nâng đỡ vết thương): thời gian sợi khâu đủ để giữ vết thương Tốc độ hấp thu (thời gian tan hoàn toàn): thời gian sợi khâu chế thực bào thủy phân làm tan rã hoàn toàn Được thực qua chế thủy phân, hịa tan hóa học nước Nước công làm tan rã cầu nối phân tử làm cho trình trùng phân bị tan rã Thời gian tan biết trước cách rõ ràng Khi tăng thân nhiệt, nhiễm trùng, suy dinh dưỡng làm cho lực bền giảm nhanh tốc độ hấp thụ nhanh Vì tình mà mơ cần sức nâng đỡ lâu dài khơng nên dùng tan 3 Thời gian nâng đỡ vết thương (ngày) Thời gian tan hoàn toàn (phút) Plain 7-10 60-90 Chromic 17-21 90-110 Coated vicryl 28-35 56-70 56 182 Loại tan PDS II 3.2 Chỉ không tan 3.2.1 Định nghĩa: theo định nghĩa The United States Pharmacopaeia, không tan sợi có tính kháng lại tác động mô động vật hữu nhũ 3.2.2 Cơ chế tan: bản, không tan không bị tiêu hủy enzym không bị thủy phân mô thể Vì vậy, khơng tan khâu ngồi da phải cắt bỏ sau vết thương lành, khâu vùi mơ bao bọc vĩnh viễn 3.2.3 Nguyên vật liệu không tan Tự nhiên: silk (tơ tằm), dermal (tơ phủ với tanned protein), virgin silk (những sợi tơ tự nhiên), cotton (sản phẩm sợi dài), linen (sản phẩm sợi lanh dài), wire (hợp kim chromium-sắt-kền) Tổng hợp: nylon (polyamide trùng phân), polyester fiber (chất trùng phân polyethylene-terephthalate), polypropylene (chất trùng phân propylen) 3.2.4 Ưu nhược điểm Ưu điểm khơng tan: có lực bền lâu dài, dùng để khâu mô cân lực nâng đỡ vĩnh viễn ví dụ khâu thành bụng, khâu van tim nhân tạo… Với loại đơn sợi bề mặt trơn láng cho phép xuyên qua mô với lực ma sát tối thiểu, phẫu thuật viên cảm thấy nhẹ tay khâu cắt bỏ khâu da Hơn nữa, nhờ vào bề mặt trơn nhẵn nên sợi khơng có khoảng trống cho vi khuẩn trú ngụ Nhược điểm không tan: lưu vật lạ thể Chỉ đơn dễ bị hư lúc sử dụng Ở loại dạng bện, tạo khoảng trống cho vi khuẩn trú ngụ 3.2.5 Đặc tính Đối với không tan tơ (silk) chẳng hạn, thể nhận biết chất đạm có tính kháng lại mạnh tạo phản ứng mô chỗ nhiều Cho nên thể tạo lớp vỏ để bao lưu lại Lực bền khơng tan vĩnh viễn 4 3.3 Chỉ tự nhiên/ tổng hợp 3.3.1 Tự nhiên Chỉ tự nhiên loại khâu chế tạo từ nguyên vật liệu tự nhiên mô động vật, thực vật kim loại Ưu điểm: chúng dễ sử dụng, dễ buộc nút chỉ, giá thành tương đối rẻ Nhược điểm: vật lạ hệ thống miễn dịch thể hệ thống cố gắng loại bỏ khâu phản ứng chỗ làm cho bệnh nhân đau khó chịu Đối với tan, thời gian tan phụ thuộc vào nhiều yếu tố biết trước 3.3.2 Tổng hợp Chỉ tổng hợp người chế tạo qua dây chuyền công nghệ hóa chất gần giống chất tự nhiên Những loại hấp thụ mà không tạo phản ứng phụ loại tự nhiên Chúng chất trơ, vào mơ thể bao bọc lấy không tạo phản ứng phụ Ưu điểm: tan chắc, tạo phản ứng phụ Thời gian trì lực bền thời gian tan hồn tồn biết xác Nhược điểm: khó sử dụng đơn sợi Thỉnh thoảng vỏ bọc chúng bị thể đẩy 3.4 Chỉ đơn sợi/ đa sợi 3.4.1 Đơn sợi Chế tạo từ sợi nguyên liệu đồng nhất, có nghĩa bề mặt sợi trơn nhẵn Ưu điểm: bề mặt trơn láng cho phép xuyên qua mô với lực ma sát tối thiểu, phẫu thuật viên cảm thấy nhẹ tay khâu cắt bỏ khâu da, khơng có khoảng trống cho vi khuẩn trú ngụ Nhược điểm: sử dụng nút buộc bất tiện so với đa sợi Đầu cắt ngắn sợi gây cho bệnh nhân khó chịu lưu lại thể lâu dài Vì nút buộc phải vùi cẩn thận mô Dễ bị làm hư lúc sử dụng đa sợi Khi bị bầm dập gấp khúc, sợi tạo điểm yếu dụng cụ lúc mổ 3.4.2 Đa sợi Có dạng bện se Chỉ đa sợi nhờ cấu tạo gồm nhiều sợi nhỏ làm thành, dễ sử dụng nhờ cấu trúc dẻo mềm, cho phép khâu dễ nút buộc bảo đảm đơn 5 Ưu điểm: chắc, dễ sử dụng Nhược điểm: có khoảng trống sợi nhỏ, tạo nơi trú ẩn cho vi khuẩn giúp thoát khỏi hủy diệt đại thực bào Khoảng hở tạo nên đường cho dịch thấm vào sợi tạo nên mao dẫn giúp nhiễm khuẩn lan rộng Bất dạng bện nào, khâu da tạo nên áp xe da Nhược điểm khắc phục cách phủ lên mặt sợi tạo nên ưu điểm gần giống sợi đơn IV CÁC LOẠI CHỈ PHẪU THUẬT THƠNG DỤNG Chỉ tan Chỉ khơng tan 4.1 Chỉ tan tự nhiên 4.1.1 Chỉ Plain Khơng chế hóa với muối chlomium bị enzym mô tiêu hủy hồn tồn vịng 70 ngày Có màu vàng nhạt dùng để cột cầm máu cho mạch máu lớp nông khâu lớp mỡ da 4.1.2 Chỉ Chromic Được chế hóa dung dịch muối chlomium để làm tăng cầu liên phân tử giúp cho đề kháng với enzyme Vì vậy, kéo dài thời gain tiêu hủy 90 ngày Lực bền trì khoảng 10 đến 14 ngày, lên đến 21 ngày Chỉ Chromic thường có màu vàng nâu khâu mô cần lực nâng đỡ lâu Plain lớp cân màng bụng Chúng bị kích thích tạo phản ứng mơ Plain lành vết thương 4.2 Chỉ tan tổng hợp 4.2.1 Chỉ Polyglycolic acid (DEXON) Dạng bện, có lực bền lâu tan tự nhiên Thời gian tiêu hủy hoàn toàn qua chế thủy phân khoảng 60-90 ngày sau mổ Chỉ Dexon tốt để khâu cơ, cân, gân mô sát da Chỉ Dexon cho phản ứng viêm tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp so với Plain hay Chromic 4.2.2 Chỉ Polylactic acid (VICRYL) Là loại tan tổng hợp dạng bện, có nhiều đăc tính giống Dexon không chứa collagen, không kháng nguyên không sinh nhiệt Vì tạo phản ứng mơ Lực bền lâu, thứ nhì sau Dexon, khoảng 60% lực bền nguyên thủy trì đến ngày thứ 14 30% đến ngày thứ 21 Vicryl có màu hay màu tím Đây loại hữu ích có đủ lực bền giúp vết thương lành tốt tan hồn tồn Những loại bện tạo nhiễm khuẩn nên không dùng để khâu da Chỉ Coated Vicryl nhờ có lớp vỏ bọc nên trơn láng, dễ xun qua mơ, dễ thao tác Cịn Polydiaxanone (PDS) loại tan tổng hợp dạng đơn sợi màu tím hay Chỉ đặc biệt dùng cho vết thương cần lực nâng đỡ kéo dài tuần lễ Chỉ PDS trì lực bền lâu gấp đôi so với loại tan tổng hợp khác thường định để khâu bụng, lồng ngực, đại-trực tràng có nhiễm khuẩn 4.2.3 Chỉ có gai: có nút làm sẵn gai theo hướng định (V-Loc, Stratafix) hay gai theo khác (Quill, Angiotech), không cần cột thắt nút, thuận tiện cho việc không cần cột chỉ, dùng phù hợp phẫu thuật nội soi bóc nhân xơ tử cung qua nội soi, cắt tử cung nội soi giúp thời gian mổ máu [3] 4.3 Chỉ không tan tự nhiên 4.3.1 Chỉ Silk Một loại sợi protein liên tục tạo nên nhiều loại tằm, đặc biệt loại Bombyx mori Chỉ dai, trì lực bền chắc, tạo phản ứng mơ Vì cho sẹo vết thương lành tốt Nó giữ vết thương chắc, nút buộc đảm bảo, không bị tuột, dễ khử khuẩn, dễ sử dụng Tuy nhiên có nhiễm khuẩn khơng dùng Silk vi khuẩn trú ngụ trở thành nguồn lây nhiễm Mặc dù phân loại không tan Silk dần biến thời gian khoảng năm 4.3.2 Chỉ Surgical Stainless Steel (chỉ thép không sét) Là không tan tự nhiên chắc, có hai dạng đơn sợi đa sợi Chúng khơng bị ăn mịn, gây phản ứng mơ ít, làm cho vết thương khép lại hữu hiệu hơn loại khác Vì thế, thép thường dùng trường hợp bung thành bụng nhiễm khuẩn 8 4.4 Chỉ không tan tổng hợp 4.4.1 Chỉ Nylon (ETHILON, NUROLON) Là không tan tổng hợp, gồm có dạng đơn sợi đa sợi Chỉ bện (đa sợi) dùng giống Silk hay Cotton đơn sợi dùng khâu tăng cường hay khâu da Để dễ nhận thấy Nylon mô, người ta thường nhuộm màu đen, xanh dương hay xanh cây, màu trắng Chỉ Nylon có lực bền lâu tạo phản ứng mơ ít, hàng năm từ 15-20% lực bền ngấm nước mơ Chỉ Nylon khơng gây kích thích, khơng giúp cho vi khuẩn tăng trưởng, mềm dẻo nhẵn trơn Bất lợi nút buộc thường dễ tuột, buộc cần phải thắt từ đến nút phải buộc kỹ thuật Kích cỡ thường dùng Nylon: loại đơn sợi có cỡ từ 11-0 đến số có khơng có kim loại đa sợi từ 10-0 đến số có khơng có kim 4.4.2 Chỉ Polyester Là khơng tan tổng hợp dạng bện có lực bền lâu khiến cho chọn để khâu cân Chỉ khơng phủ (MERSILENE) có khuynh hướng cắt nhẹ xuyên qua mô Chỉ Teflon (TEVDEK), Silicone (TRI-CRON) Polybutilate (ETHIB-OND) loại phủ, có tính trơn láng xun qua mô dễ dàng, mềm dẻo dễ sử dụng Để có nút buộc bảm đảm, Polyester phải buộc tối thiểu lần so với lần thép lần Silk, Cotton, Polyglactin Polyglycolic acid Chỉ Polyester loại dùng phẫu thuật tim mạch để nối mạch máu nhờ tính trơn láng Kích cỡ thường dùng từ 10-0 đến số có khơng có kim 9 4.4.3 Chỉ Polibutester (NOVAFIL) Là loại đặc biệt chế tạo để dùng trường hợp có nhiễm khuẩn nhằm khắc phục nhược điểm chung loại dạng bện Chỉ NOVAFIL dạng đơn sợi, trơn dẻo, có màu xanh trắng tạo phản ứng viêm tối thiểu khâu vùi mô 4.4.4 Chỉ Polypropylene (PROLENE) Polypro-pylene không tan tổng hợp dạng đơn sợi, tạo phản ứng mơ nên thường định dùng vết thương ô nhiễm nhiễm khuẩn Chỉ PROLENE bền mô, diện lâu dài (từ 2-6 năm), thường có màu xanh da trời hay suốt, trơn láng mềm mại Chỉ PROLENE cho nút buộc tốt so với hầu hết loại tổng hợp đơn sợi khác Vì chấp nhận sử dụng rộng rãi phẫu thuật tổng quát, tim mạch, thẩm mỹ, chỉnh hình vi phẫu Ngồi nhờ vào tính khơng dính mơ, dễ rút loại lý tưởng dùng cho mũi khâu liên tục da khâu cân trường hợp có nhiễm khuẩn Kích cỡ thường dùng Polypropylene từ 10-0 đến số 1, có kim V LỰA CHỌN CHỈ PHẪU THUẬT Chọn phẫu thuật quan phải phù hợp theo yếu tố: phẫu thuật viên đồng thời phải biết tính loại yếu tố để chọn chỉ: • Loại mô phận thể phẫu thuật • Tuổi bệnh nhân • Tình trạng nhiễm trùng vùng phẫu thuật • Bệnh lý bệnh nhân • Thời gian cần thiết để tồn tổ chức • Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân • Sở thích phẫu thuật viên Chỉ phẫu thuật sử dụng nhiều lĩnh vực, mổ lấy thai: • Khâu tử cung tan, kim tròn, số • Khâu phúc mạc tử cung tan, kim trịn, số 2-0 hay 3-0 (hay 000) • Khâu phúc mạc thành bụng tan, kim tròn, số 2-0 hay 3-0 • Khâu cân tan, kim trịn, số • Khâu mỡ tan, kim trịn, số 2-0 hay 3-0 10 • Khâu da tùy theo kỹ thuật: tan, kim trịn hay khơng tan (kim tam giác), từ số 3-0 hay 4-0 VI MỘT VÀI NGHIÊN CỨU MỚI VỀ CHỈ PHẪU THUẬT TRONG SẢN PHỤ KHOA Nghiên cứu tác giả Agarwal S cộng so sánh khâu có gai khâu thông thường mổ lấy thai tổng quan hệ thống phân tích gộp năm 2021 cho kết luận khâu có gai lựa chọn thay thích hợp cho khâu thơng thường để đóng tử cung chúng làm giảm thời gian khâu tử cung, tổng thời gian phẫu thuật nhu cầu khâu cầm máu bổ sung, mà không làm tăng máu bệnh tật cho mẹ [2], [10] Nghiên cứu khâu da so với kim bấm để đóng da bệnh nhân phẫu thuật bụng: phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho kết tương tự tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ khâu da kim bấm để đóng da bệnh nhân phẫu thuật bụng [4] Một tổng quan hệ thống phân tích gộp khâu so với kẹp để đóng da sau sinh mổ cho thấy khâu da khâu tốn thời gian so với kẹp, có liên quan đến nguy tách vết thương thấp đáng kể thời gian nằm viện ngắn [9] Một nghiên cứu năm 2021 so sánh loại không tan Polyester đa sợi (PET) Polypropylen đơn sợi (PP) dùng phẫu thuật treo dây chằng tử cung qua ngã âm đạo: việc sử dụng khâu PP đơn sợi làm giảm biến chứng liên quan đến khâu mà không làm tăng tỷ lệ thất bại phẫu thuật [6] Khoiwal K (2021) so sánh hiệu độ an toàn khâu gai chiều (V-LocTM 180; Covidien, Mansfield, MA) với khâu Polyglactin 910 thông thường (phủ Vicryl; Covidien) để khâu vịng bít âm đạo người có bệnh tử cung lành tính phẫu thuật cắt tử cung nội soi toàn Phương pháp nghiên cứu quan sát tiền cứu thực hai năm với tổng số 109 bệnh Khâu bít âm đạo qua nội soi thực với khâu gai chiều (V-Loc) 44 bệnh nhân tiêu chuẩn polyglactin 910 (Vicryl) 65 bệnh nhân Thời gian khâu bít âm đạo trung bình nhóm V-Loc (8,84 ± 2,18 phút) đáng kể so với nhóm Vicryl (11,66 ± 1,74 phút) (p =