Nghiên cứu thực trạng, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị thoát vị địa đệm cột sống

Đề tài " Nghiên cứu thực trạng, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp điều trị thoát vị địa đệm cột sống Việc xác định tỷlệ thoát vị đĩa đệm cột sống cũng như xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh, quy trình điều trị tại điều kiện cụ thể Việt Nam giúp chúng ta đề xuất phương án dự phòng, giáo dục vệ sinh lao động cho người dân, phóng tránh và điều trịcó hiệu quả thoát vị đĩa đệm cột sống, giảm gánh nặng kinh tế y tế, nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá được thực trạng, các yếu tốnguy cơcủa thoát vị đĩa đệm 2. Xây dựng và đánh giá được các quy trình điều trịthoát vị đĩa đệm

BỘ KHOA HỌC VÀ CễNG NGHỆ BỘ Y TẾ

-000 -

ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CễNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIấN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG

MÃ SỐ: ĐTĐL.2008G/19

cơ quan chủ trì: bệnh viện hn việt đức

chủ nhiệm đề tài: ts nguyễn văn thạch

8734

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

-000 -

ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi cam đoan tất cả kết quả công bố dưới đây là trung thực, do các thành viên đã đăng ký tham gia đề tài cấp nhà nước

“Nghiên cứu thực trạng, các yếu tố nguy cơ và các phương pháp

điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống” Mã số: ĐTĐL.2008G/19 thực

hiện Các kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Chủ nhiệm đề tài

TS Nguyễn Văn Thạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép các thành phần lân cận (tủy sống, các rễ thần kinh…), biểu hiện chính là đau thắt lưng

và hạn chế vận động vùng cột sống và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng

Thoát vị đĩa đệm cột sống luôn là một vấn đề thời sự vì đó là một nguyên nhân phổ biến gây đau cột sống cổ, cột sống thắt lưng, kèm theo các triệu chứng thần kinh tương ứng Ở Mỹ, mỗi năm có 2 triệu người phải nghỉ việc vì đau thắt lưng Trong khi đó, theo các trung tâm nghiên cứu và thống

kê ở châu Âu và Mỹ thì có tới 70% dân số trong cuộc đời có ít nhất một lần đau thắt lưng [90] Ước tính hàng năm ở Mỹ có 31 triệu người đau lưng Tổng chi phí điều trị cho các trường hợp này lên đến 50 tỉ đô la Theo thông báo của Hội cột sống học Hoa Kỳ tháng 6 năm 2005 bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng chiếm 2-3% dân số, bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 30-50, nam mắc nhiều hơn nữ Mỹ [78] Theo một nghiên cứu của tác giả Radhakrishnan K (1994), thực hiện tại Roschester, Mỹ số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng chèn ép rễ, tủy cổ trung bình cả hai giới nam và nữ là 83.2/100.000 dân, trong đó ở nam cao hơn ở nữ Bệnh thường xuất hiện sau một chấn thương như mang vác nặng hoặc sai tư thế đột ngột, bệnh diễn biến từ từ trong nhiều tháng nhiều năm, thoát vị có thể chỉ ở một vị trí đĩa đệm nhưng cũng có thể ở nhiều vị trí (TVĐĐ đa tầng), TVĐĐ hay gặp ở vùng cột sống thắt lưng và vùng cột sống

cổ, trong một số các trường hợp thì thoát vị đĩa đệm không có triệu chứng và chỉ được phát hiện tình cờ, một số khác thì thoát vị gây nên tình trạng ép tủy cấp đòi hỏi phải phẫu thuật ngay để giải phóng tủy sống khỏi tình trạng bị chèn ép [72]

Ở Việt Nam có nhiều báo cáo về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hoặc các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm Ngay từ 1986, Hồ Hữu Lương [15]

đã thông báo 61 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng với kết quả cho thấy thoát vị đĩa đệm nhiều tầng chiếm 22.9% trong tổng số thoát vị đĩa đệm Các nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm đều thực hiện trên các đối tượng bệnh nhân điều trị tại cơ sở y tế Chưa có nghiên cứu nào về tỷ lệ thoát vị đĩa đệm, mức độ thoát vị, yếu tố nguy cơ, các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cũng như quy trình điều trị khoa học, hợp lý ở nước ta Việc xác định tỷ

lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cũng như xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh, quy trình điều trị tại điều kiện cụ thể Việt Nam giúp chúng ta đề xuất phương

án dự phòng, giáo dục vệ sinh lao động cho người dân, phóng tránh và điều trị

có hiệu quả thoát vị đĩa đệm cột sống, giảm gánh nặng kinh tế y tế, nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá được thực trạng, các yếu tố nguy cơ của thoát vị đĩa đệm

2 Xây dựng và đánh giá được các quy trình điều trị thoát vị đĩa đệm

Các tác giả Carette (2005) [40], Rao (2006) [73] nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng hội chứng chèn ép rễ, tủy cổ và điều trị TVĐĐ cột sống cổ

Việc điều trị về bệnh lý tủy, rễ thần kinh cổ là chủ đề có nhiều tranh luận từ

5 thập kỷ trước Spurling [80] và Scoville [77] mô tả phần bên của thoát vị đĩa đệm Năm 1951, Scoville tường thuật lại 115 trường hợp mổ đầu tiên qua đường

mổ cổ trước bên Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự thuận lợi của mở lối trước bằng đường mổ trước bên trong mổ thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ

Tại Việt Nam TVĐĐ cột sống cổ chỉ được chú ý và phát hiện vào những năm 80 - 90 của thế kỷ trước Năm 1981, Lê Xuân Trung, Trương Văn Việt

và Võ Văn Nho [29] đã báo cáo 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

được mổ trong đó có 4 trường hợp được mổ lối trước với bộ dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng cụ Cloward Các trường hợp này đều có ảnh hưởng trực tiếp từ chấn thương và tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt Năm

1995, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp Robinson tại bệnh viện Chợ Rẫy Năm 1996, tại bệnh viện Việt Đức và học viện Quân Y

103 đã áp dụng mổ cột sống cổ bằng đường mổ lối trước Tháng 3/1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung [29] báo cáo 64 trường hợp mổ cột sống cổ lối trước tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc Năm 2005, Võ Văn Thành, Ngô Minh Lý và Trương Minh Hiển [23] ở bệnh viện chấn thương chỉnh hình báo cáo 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm ở lối trước Năm 2007, Nguyễn Công Tô và Nguyễn Đình Hưng [26] đã báo cáo phẫu thuật 24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy bằng sử dụng Cespace hàn liên thân đốt có kết quả tốt

1.1.2 Những nghiên cứu về TVĐĐ cột sống thắt lưng

Những nghiên cứu về lâm sàng và mô tả triệu chứng học của đau thắt lưng đã được hoàn chỉnh bởi các nhà lâm sàng học nổi tiếng của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20, nhưng trước thời Mixter và Barr (1934) [67], chưa có ai tìm được nguồn gốc chủ yếu của đau thắt lưng là do TVĐĐ, các mô tả đầu tiên về TVĐĐ đã có từ trước đó với tên gọi là u sụn trước ngoài màng cứng (Chondrome anterior-extradural) [58] Lúc đó vai trò của các u sụn này trong việc chèn ép gây viêm rễ thần kinh vẫn chưa được làm sáng tỏ Đau dây thần kinh tọa được Sigwald mô tả đầu tiên với các triệu chứng đau vùng hông lưng lan xuống mặt sau đùi và cẳng chân Vai trò của TVĐĐ chèn ép các rễ thần kinh gây đau thắt lưng hông được khẳng định lần đầu tiên bởi Mixter và Barr vào năm 1934 và xác định đây là nguyên nhân hàng đầu của đau dây thần kinh tọa và cùng với việc lấy bỏ đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ thành công

thông qua phẫu thuật cắt cung sau Các nghiên cứu về sau được nghiên cứu sâu hơn về triệu chứng học của De Seze S, Levernieux I (1948), Hirsch C, Friberg S (1949), Spurling R G (1958), Walk L (1962), Avakian A V (1980) [58] đã khẳng định và tập hợp các triệu chứng lâm sàng của thoát vị đĩa đệm thành hai hội chứng chính: hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng- cùng

Phẫu thuật mổ mở có bề dày lịch sử khoảng 70 năm và cho tới nay vẫn là phương pháp áp dụng nhiều nhất trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Năm 1928, Alajuanine và Dutaillis [33] tiến hành phẫu thuật thành công cho một trường hợp lồi đĩa đệm thắt lưng, có gây đau rễ thần kinh hông

tự động , phẫu thuật mổ mở

Phẫu thuật nội soi được Kambin [57] phát triển và trở thành một phương pháp được nhiều phẫu thuật viên về chấn thương chỉnh hình ưa chuộng vì hệ thống nội soi trên nguyên lý của nội soi khớp Phương pháp này cũng được

Hoogland ủng hộ [91] Hiện nay, với hệ thống nội soi mới nhất cho phép lấy được cả các thoát vị đã vỡ và di rời trong ống sống, điều mà trước kia mọi người nghĩ là chỉ có mổ mở mới giải quyết được

Nhìn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày), phương pháp mổ an toàn (vì bệnh nhân tỉnh nên khi dụng cụ chạm hoặc cạnh tổ chức thần kinh sẽ thấy đau hoặc tê chân), sau

mổ đau rất ít (vì tổn thương phần mềm ít nhất), bảo vệ được các thánh phần phía sau của cột sống (không làm mất vững)

Nucleoplasty là một kỹ thuật ít xâm lấn nhằm làm giảm áp lực nội đĩa đệm bằng cách sử dụng công nghệ coblation Công nghệ coblation là một quá trình không tạo ra sức nóng, có kiểm soát, sử dụng năng lượng của sóng cao tần để kích thích chất điện phân ở trong môi trường dẫn, giống như dung dịch muối, tạo ra một đám mây điện tích Năng lượng phân tử của đám mây điện tích đủ để phá vỡ các liên kết bên trong tổ chức mô, làm cho các tổ chức mô

bị phân huỷ ở nhiệt độ tương đối thấp (40-700C) Kết quả là sự tiêu huỷ của phần mô cần lấy với tổn thương tổ chức xung quanh là ít nhất Bởi vì sóng cao tần không tác động trực tiếp lên tổ chức mô trong quá trình coblation nên nhiệt độ của tổ chức là giảm tối thiểu Hầu hết nhiệt lượng này được sử dụng cho đám mây điện tích hay nói cách khác là quá trình ion hoá Năm 2002, Cesaroni [42], khi nghiên cứu khoảng 800 bệnh nhân điều trị bằng sóng cao tần, theo dõi sau 4-5 năm thấy không thấy đau lại là 70% đối với cột sống thắt lưng và 85-91% đối với cột sống cổ, hầu như rất hiếm biến chứng và các biến chứng đều nhẹ như viêm đĩa đệm

Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu và báo cáo về ứng dụng các phương pháp trong chẩn đoán và điều trị TVĐĐ/CSTL Năm 1987, Hồ Hữu Lương căn cứ vào hình khuyết lõm trên phim chụp bao rễ thần kinh 90 bệnh nhân TVĐĐ/CSTL đã chia ra 4 độ chèn ép bao rễ thần kinh tưong ứng với 4 giai đoạn trên lâm sàng Tác giả nhận xét, chụp X quang bao rễ thần kinh cho

phép chẩn đoán chính xác mức độ TVĐĐ ra sau, giúp cho chẩn đoán viêm màng nhện tủy, dị tật rộng, hẹp ống sống và các dị dạng về bao rễ thần kinh thắt lưng cùng [17]

Ngô Thanh Hồi (1995), nghiên cứu 273 bệnh nhân đau thần kinh tọa đã

đề xuất 15 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán TVĐĐ/ CSTL với độ tin cậy 95%, có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán ở các cơ sở trước khi thực hiện các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng cần thiết [8]

Theo Trần Ngọc Ân [1,2], đau thần kinh tọa do TVĐĐ/CSTL chiếm 11.2% số bệnh nhân vào điều trị tại khoa cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch Mai (1991- 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp

Trần Đức Thái và cộng sự (2001) [20], nghiên cứu 45 trường hợp mổ TVĐĐ/ CSTL thấy kết quả đạt tốt và khá đạt 91.12 %, tỷ lệ nhiễm trùng và tái phát sau mổ thấp (2.2%)

Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Trí [14] báo cáo 158 trường hợp phẫu thuật

mổ mở thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho kết quả tốt là 64.5%, tỷ lệ thoát vị tái phát là 7/158( 0.04%) sau theo dõi 2-3 năm

Nguyễn Văn Chương [5] báo cáo điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp chọc hút đĩa đệm qua da nhân 15 trường hợp đầu tiên Kết quả rất tốt( 20%), tốt (26.67%), vừa( 40%), kém (13.33%)

Vũ Hùng Liên và Bùi Quang Tuyển [13] báo cáo kết quả điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng tại khoa phẫu thuật thần kinh BV 103 cho 2303 lượt bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm với kết quả: 65.28% tốt, 24.15% khá, 9.2% vừa, 1.35% là kém Tỷ lệ thoát vị tái phát là 1.95% (1996-2002)

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là một trong những nguyên nhân chủ yếu của "hội chứng đau cột sống" (TVĐĐ, chấn thương dây chằng đốt sống, thoái hóa dốt sống) Đây là một vấn đề sức khỏe lớn của cộng đồng, tác động đến rất nhiều

tốn phí rất nhiều tiền bạc cho việc điều trị Vấn đề này hiện đang được sự quan tâm đặc biệt của xã hội và các nhà khoa học vì tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng Nhiều khảo sát dịch tễ học ở cộng đồng cho thấy khoảng 80% dân số

ít nhất có một lần biểu hiện hội chứng đau lưng Một báo cáo công bố trên tạp chí Forbes tháng 8 năm 1986 cho thấy hàng năm số tiền chi tiêu cho hậu quả chủa chứng đau này lên tới 56 tỷ USD Hội chứng đau này cũng là nguyên nhân hàng đầu của lý do nghỉ việc đối với công nhân- viên chức tại các công

sở , nhà máy và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau các bệnh viêm đường

hô hấp khi phải đi bác sỹ khám bệnh [76]

Chỉ riêng ở Mỹ, mỗi năm có tới 7 triệu người phải nghỉ việc vì hội chứng đau lưng (trong đó có nguyên nhân là TVDĐ), nhiều hơn bất kỳ lý do nghỉ việc nào khác [34] Tại Anh, hàng năm có 1,2 triệu người từ độ tuổi 15 trở lên đi khám bác sỹ và mất đi 13,2 triệu ngày lao động vì chứng đau lưng [87]

Về nguyên nhân bệnh sinh của TVĐĐ, còn nhiều vấn đề cần làm sáng

tỏ vì có nhiều điểm còn nhiều ý kiến chưa thống nhất Ví dụ như mối liên quan giữa nghề nghiệp và bệnh TVĐĐ Theo Nachemson [68], tỷ lệ TVĐĐ ở viên chức phải ngồi bàn giấy nhiều và người lao động mang vác nặng là khác biệt không rõ rệt, tuy số ngày nghỉ việc của nhóm lao động nặng cao hơn nhóm văn phòng vì không thể mang vác được

Một số yếu tố có liên quan đến TVĐĐ:

- Tuổi: Thường gặp nhất ở độ tuổi 35- 55 tuổi Tuy nhiên, nhiều người

trong độ tuổi này đã có tiền sử đau lưng từ nhiều năm trước đó ít gặp ở trẻ

em dưới 15 tuổi và người trên 60 tuổi Hầu hết các phẫu thuật TVĐĐ được thực hiện trên các đối tượng từ 35- 55 tuổi Trong nhóm đó, người trẻ hơn thường bị mổ ở đốt sống L5- S1, còn người lớn tuổi hơn thì ở L4- L5 [59] Cắt nghĩa về độ tuổi mắc bệnh TVĐĐ, thấy rằng có vai trò của thoái hóa sinh học theo tuổi (lão hóa), các tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già đi, chất lượng sụn sẽ kém dần, tính chất đàn hồi và chịu lực giảm, với dáng đi đứng

thẳng thì đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên, đĩa đệm lại chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên loạn dưỡng và thoái hóa xuất hiện Ở lứa tuổi

30 đã xuất hiện thoái hóa về cấu trúc và hình thái và quá trình này diễn ra liên tục, tăng dần theo tuổi [60]

- Giới: Nhiều khảo sát dịch tễ học cho thấy, tỷ lệ bệnh TVĐĐ tại cộng

đồng phân bố đều ở cả 2 giới nam và nữ Điều rõ ràng là những người lao động mang vác nặng có nguy cơ bị TVĐĐ cao hơn Lao động phụ nữ mà mang vác nặng thì dễ bị tổn thương cột sống hơn, nhưng vì số lao động năng là nam giới chiếm số đông nên tỷ lệ mắc TVĐĐ cao hơn nghiêng về phía nam giới [60]

- Nghề nghiệp: Một số nghề buộc cột sống phải vận động quá giới hạn

sinh lý như lái xe cơ giới, công nhân khuân vác, thợ xây dựng, thợ may … hoặc sau một đợt mang vác nặng đã trở thành yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm Những nghề đòi hỏi ngồi lâu trên ghế không có tay vịn/ghế đẩu/võng Ngồi trên sàn nhà, ngồi bắt chéo chân/tư thế ép táo, ví dụ: cầu nguyện, xem ti vi, ngồi ăn…

Ngồi liên tục kéo dài (ví dụ, các công nhân làm việc ngồi, các công việc tôn giáo, những giám đốc phải ngồi nhiều, nhân viên lễ tân, người bán

vé, lái xe, điều hành máy tính, người soạn văn bản, trực điện thoại…) Ngồi xổm Sử dụng những dụng cụ phẳng, thấp khi ngồi (ví dụ cạo sàn nhà, nấu ăn, chế biến thực phẩm, thợ sửa xe đạp, xe máy, nhổ cỏ bằng tay, thợ gốm, làm đường, giặt giũ quần áo…)

Đi lên dốc, xuống dốc, đạp xe đạp nhiều

Cúi nhiều (ví dụ: làm nghề nông, làm việc trên cánh đồng (không có mang vác nặng), nhổ cỏ, làm vườn, câu cá, chèo thuyền, giặt giũ, rải đường, thợ gốm, sửa khóa, dệt, đập gạch đá, làm nghề mộc, trát tường, làm gạch, đúc đồng, vv)

Đứng kéo dài (Ví dụ: xếp hàng, bán hàng, y tá, bán hàng rong, thợ cắt

tiếp viên hàng không, lực lượng an ninh, nhân viên y tế, thuộc da, vv)

Mang vác vật nặng (Ví dụ: khuân vác, nghề nông, đào bằng mai thuổng, trồng trọt trên đất đồi núi, bán hàng rong, hái chè, thợ mỏ, công nhân công nghiệp, đập gạch, bảo vệ…)

Kéo, đẩy nhiều (Ví dụ: xe kéo, xe tải, kéo thuyền buồm…)

Rung toàn thân (vận hành máy xay, nghiền, đập, máy cưa lớn, máy làm sợi đay, máy nghiền gạch đá…) Leo cầu thang nhiều

- Yếu tố chấn thương: Chấn thương cấp như ngã từ trên cao xuống,

trượt ngã khi mang vác nặng, cúi nâng vật nặng, cúi xoay bị lệch tư thế đột ngột, … thường gây bệnh cảnh đau thắt lưng cấp

Vi chấn thương là những sang chấn không đủ mạnh như yếu tố chấn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần

R Caillet (1980) đã phân tích: TVĐĐ xuất hiện trong 3 tình huống: (1) tải trọng bất thường (quá tải) trên một tư thế gánh chịu lực sai lệch, (2) quá tải trên tư thế gánh chịu lực bình thường hoặc (3) tải trọng bình thường nhưng trên cơ chế gánh chịu lực sai tư thế [39]

- Mộ số yếu tố khác:

• Áp lực tâm lý cao, bị stress kéo dài, công việc đòi hỏi chịu trách nhiệm cao, đòi hỏi sự tập trung cao độ, làm quá giờ nhiều

• Tiền sử gia đình: cha, mẹ có bị thoát vị đĩa đệm

• Thừa cân, béo phì: tính theo BMI đối với người châu Á

1.3 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh TVĐĐ

1.3.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống

Cột sống được cấu tạo từ 32- 33 đốt sống và được chia thành 5 đoạn theo chức năng, đó là đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng (5 đốt), đoạn cùng (5 đốt) và đoạn cụt (3 – 4 đốt) Mỗi đốt có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm Giữa cung và thân có lỗ đốt sống, tạo nên ống tủy khi các đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống Các đốt sống nằm

chồng lên nhau và đệm giữa các đốt sống là các đĩa đệm gian đốt sống, riêng giữa CI-CII và đoạn cùng cụt không có đĩa đệm

1.3.1.1 Thân đốt sống cổ

Có hình trụ, trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt này giáp với đĩa đệm, do vậy đĩa đệm chịu lực trực tiếp từ thân đốt sống Mặt trên có hai gờ xương nổi lên ở hai bên và khớp với phần dưới của thân phía trên, ở giữa có tổ chức tạo keo, có cấu trúc như một khớp, có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ

Hình 1.1: Cột sống cổ nhìn thẳng và nghiêng [52]

Từ C3 – 7 các thân sống có hình dạng tương tự nhau như một tam giác rỗng, đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau Bờ dưới của đốt sống trên hơi lồi ra trước và xuống dưới hơn bờ trên đốt sống dưới Phía sau thân đốt sống có hai cuống xuất phát và nhô ra phía sau, từ hai cuống này có hai bản sống hướng ra phía sau để tạo nên ống sống Mỏm gai nhô ra phía sau từ nơi hai bản sống gạp nhau tại đường giữa, cho phép các cơ bám vào Hai bên thân sống là các mỏm ngang hướng ra ngoài và tạo nên bờ trước ngoài của ống sống Các mỏm ngang từ C3 – 6 tách thành 2 củ: củ trước và củ sau Củ trước của C6 to gọi là củ cảnh hay củ Chassargnac Củ cảnh là mốc của động mạch cảnh chung, động mạch giáp dưới và động mạch sống Lỗ mỏm ngang

từ C3-6 chứa động mạch sống, trái lại lỗ mỏm ngang C7 chứa tĩnh mạch sống phụ Có hai mỏm khớp hướng lên trên và xuống dưới xuất phát từ chỗ giao

nhau giữa bản sống, cuống cung và gặp mỏm khớp của đốt sống còn lại tạo nên các khớp nối Mặt trên và dưới của thân đốt sống lõm chứa đĩa đệm

Mỏm móc và khớp Luschka: mặt trên của thân đốt sống cổ có 2 phần

xương nhô lên trên ở mép sau bên của thân sống gọi là mỏm móc Phần xương nhô ra ở mặt dưới phía trước bên của thân sống được kết nối với mỏm móc tạo thành khớp Luschka Khớp Luschka cùng với mặt khớp tạo nên bờ trước và bờ sau của lỗ liên hợp, nơi đi ra của các rễ thần kinh Khớp Luschka không phải khớp thật sự, vì nó không có bao hoạt dịch, nhưng nó đóng vai trò rào chắn bằng xương để giữ đĩa đệm đúng vị trí

1.3.1.2 Thân đốt sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, với đặc điểm:

- Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên trông như một cái chêm

- Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu

- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng

ra sau

- Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có

tư thế ngược lại

Hình 1.2: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống [52]

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5

1.3.1.3 Đĩa đệm

Có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày chừng 3mm gồm các đĩa sụn, bao xơ và nhân đệm Đĩa đệm bản chất là sụn và sợi, nằm giữa các đốt sống từ C2 trở xuống, chiều cao của mỗi đĩa đệm khoảng 45% chiều cao của thân sống phía dưới Các đĩa đệm chiếm khoảng 20% chiều cao cột sống cổ Mặc dù độ cao phía sau của các thân sống lớn hơn phía trước một chút, nhưng cột sống cổ lại ưỡn ra phía trước vì phía trước của mỗi đĩa đệm lại cao hơn phía sau

1.3.1.4 Đĩa sụn

Đĩa sụn là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào mặt xương của thân sống, qua các lỗ này các dưỡng chất xâm nhập và nuôi các thành phần của đĩa đệm

1.3.1.5 Bao xơ

Bao xơ là nơi tập trung các lớp sợi collagen, bên trong các sợi được sắp xếp thành các lá đồng tâm theo các lớp chéo nhau Càng về phía sau, các sợi collagen càng có xu hướng sắp xếp theo chiều thẳng đứng và như vậy kém vững chắc Các sợi ngoài cùng dính với đầu xương của thân sống, các sợi bên

trong dính trực tiếp với đĩa sụn

Là một cấu trúc bè gồm 10 đến 20 lớp đồng tâm của các bó sợi collagen Các bó sợi này có độ dày khoảng 0.14 – 0.52 mm Toàn bộ chiều cao của đĩa sống chứa khoản 20-62 bó sợi các bó sợi thẳng góc và liên tục thành từng lớp Khoảng cách giữa các bó sợi trung bình là 0.22 mm chiều rộng, và được phủ đầy bởi chất gelatin Cấu trúc của bao xơ nham nhở vào

sống tạo thành góc 20o [64] Vòng sợi có một lớp ngoài mỏng hơn bằng collagen và một lớp trong rộng hơn bằng sụn sợi Các lá (lamellae) vốn lồi về phía ngoại vi khi nhìn trên thiết đồ cắt thẳng đứng, là những vòng tròn không hoàn chỉnh Độ lõm của các lá ở mặt trong phù hợp với hình dạng bề mặt của nhân tủy Trên tất cả các phần tư của vòng sợi, vào khoảng nửa số lá là không hoàn chỉnh, tỷ lệ này tăng lên ở vùng sau bên Tsuje và cộng sự ghi nhận cấu trúc nham nhở trong phần sau của bao xơ chiếm phần lớn các bè làm tăng độ đan góc của các sợi và giảm sự kết nối giữa các bè [82] Lớp ngoài của các bè bao xơ được gắn vào phần vòng sụn tăng trưởng của đốt sống trên và dưới, bè trong được gắn vào tấm tận của thân đốt sống Các sợi collagen cung cấp độ căng và chất proteoglycan, các phân tử nước xen giữa có vai trò kháng lại lực nén vào đĩa [47] Đĩa đệm có mật độ tế bào thấp, chất tế bào này có vai trò duy trì sự khỏe mạnh của đĩa đệm bằng việc tạo ra các chất xơ ngoại sinh [66] Trên thí nghiệm cho thấy đĩa đệm trưởng thành có khả năng đáp ứng với yếu tố tăng trưởng và có thể sữa chữa đĩa đệm qua yếu tố tăng trưởng [81]

Sự mô tả chung này về vòng sợi có thể không được áp dụng cho tất cả các đoạn cột sống Ở đoạn sống cổ các vòng sợi thường không hoàn chỉnh về phía sau

1.3.1.6 Nhân nhày

Nhân nhày chiếm khoảng 40% thể tích của khoang liên đốt sống, chứa khoảng 1ml chất đệm gelatin có đường kính nhỏ hơn 50% đường kính ngang của đĩa đệm và nằm hơi lệch ra sau Chính các cấu trúc gelatin cho phép nhân đệm hoạt động như một cấu trúc hấp thu lực Cùng với tuổi tác, các thành phần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đó thay đổi các đặc tính của đĩa đệm Khi mới sinh, nhân nhầy to, mềm giống như keo và được tạo nên bằng chất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm giữa hai thân đốt [46], Nhân nhày bình thường bao gồm: một nhân giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG), những sợi

colagen đan với nhau thành 1 cung sợi, nước chiếm 80% trọng lượng nhân nhày ở trẻ em và người trẻ

1.3.1.7 Dây chằng

Cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau được mô tả gồm 2 lớp sâu và nông Dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống

Dây chằng dọc trước được tạo nên bởi các sợi dọc dày đặc Những sợi

này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân đốt sống nhưng không dính và phần giữa của các thân đốt sống Phần giữa các thân đốt sống dây chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước các thân đốt, làm cho mặt trước cột sống phẳng hơn Nó được tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau

về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau Những sợi nông nhất, là những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống Những sợi sâu hơn nằm ngay bên dưới trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống và lên đốt sống kế cận Ở mặt bên của các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi

từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lỏm giữa các thân đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua

Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các

thân dốt sống, từ màng mái tới xương cùng, rộng hơn ở trên và dày ở vùng ngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ các tĩnh mạch sống nền Đây là điểm chú ý khi phẫu thuật cắt bỏ dây chằng dọc sau hay mài các gai xương trong thoái hóa đốt sống khi phẫu thuật lối trước, đặc biệt trong lấy TVĐĐ và gai xương

Khi cúi dây chằng dọc trước trở nên chùn lại khi phần trước của các đĩa gian đốt sống bị ép Ở giới hạn của nó, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng gian gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa bị căng, khoang gian sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lên các mỏm khớp trên của đốt sống nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên căng Khi ưỡn thì ngược lại,

và có sự ép lên các sợi sau của đĩa và bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng dọc trước, các sợi trước của đĩa và sự áp lại gần nhau của các đốt sống và các mặt khớp

Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành khối thoát vị đĩa đệm Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xương cùng, làm thành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau Các sợi dây chằng dọc sau ở vùng cổ không tập trung dày đặc ở giữa mà trải đều trong phạm vi mặt sau ống sống Cùng với sự hiện diện của mỏm móc, đặc điểm giải phẫu này của dây chằng dọc sau làm giới hạn tỷ lệ các thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

ở vùng lỗ liên hợp và tăng tỉ lệ thoát vị đĩa đệm trung tâm và cạnh trung tâm Khi nghiêng luôn kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị

ép ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạn chế bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng

Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu

rễ vùng thắt lưng cùng

1.3.1.8 Động mạch đốt sống

Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các động mạch đều chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6 Động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt đội (C1) chui vào trong hộp

sọ Mỗi động mạch đốt sống tách ra 2 nhánh: Động mạch tủy trước và động mạch tủy sau

Tủy sống

Chia làm 4 phần: phần cổ, phần ngực, phần thắt lưng và nón tủy

Tủy sống cổ phình to là nơi xuất phát đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kinh cánh tay Cấu trúc bên trọng của tủy sống gồm có ống trung tâm, chất xám và chất trắng

Tủy sống được cấp máu bởi 3 động mạch:

1.3.1.9 Rễ thần kinh

Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua

lỗ liên hợp Các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống, rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó có những sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh Các rễ phía sau và phía trước ở hai bên được bao bọc bởi bao rễ trong ống thần kinh Các thụ thể của

rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ Các rễ thần kinh được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện được gọi là bao rễ, bao rễ có thể dài từ 2-3cm [69]

1.3.1.10 Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm

Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cốt

ống Các đĩa đệm có 2 chức năng chính:

- Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vị

của thân sống

- Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau

Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên, dưới

dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén ép Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặt khớp của thân sống Hoạt động này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tương quan giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa môi trường bên trong và môi trường bên ngoài của đĩa đệm

1.3.2 Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm

1.3.2.1 Cơ chế thoát vị đĩa đệm

Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén ngang đĩa đệm Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị thoái hóa Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống Nhưng có những quan sát và cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ [50] TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống Có 3 dạng của rách bao xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang [92] Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách [83] và làm giảm áp lực trong bao xơ [30]

Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương Nghiên cứu trên 508 trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ [37] Mảnh vỡ của chồi xương thường được thấy ở những người già có tuổi [53] Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn

Tuổi liên quan đến sự thay đổi cấu trúc đĩa đệm, nghiên cứu trên xác bởi Adam và Hutton (1985) [31] thoát vị đĩa đệm không xảy ra ở người lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của bao xơ Trong khi đó thoát vị nhân đĩa được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi TVĐĐ điển hình có thể tạo ra sau khi có 1 lực tác động lên phía sau bên của bao xơ TVĐĐ gây ra do sự lặp đi lặp lại chấn thương nhỏ tác động lên cột sống cổ, hiếm khi gây ra do một chấn thương đơn thuần Nguy cơ của TVĐĐ tăng lên do các tác động rung, chiu lực nén hay là giữ nguyên một vị trí kéo dài, chấn thương cột sống cổ thường làm tăng quá trình thoát vị đĩa đệm Thoái hóa đĩa đệm là một phần của thoái hóa tự nhiên theo tuổi nhưng nó cũng có thể hậu quả của tình trạng kém dinh dưỡng, hút thuốc lá, xơ hóa động mạch, những hoạt động liên quan đến nghề nghiệp, di truyền, chấn thương, cột sống cổ vận động lặp đi lặp lại nhiều lần

TVĐĐ cấp tính gây ra bệnh lý đau theo rễ do các chất ở nhân đĩa gây viêm rễ thần kinh trong đó proteolycan và phospholipases, Interleukin 6 và nitric oxide phóng thích từ nhân đệm là những chất trung gian, chất gây viêm, được chứng minh vai trò quan trọng trong sinh bệnh học đau rễ thần kinh

Rễ thần kinh bị chèn ép không phải lúc nào cũng gây đau trừ trường hợp các hạch sau bị chèn ép Sự chèn ép của khối thoát vị có thể làm thoái hóa myeline gây triệu chứng thần kinh TVĐĐ cổ ở giai đoạn cấp tính có sự thoái biến của khối thoát vị với việc nhẹ đi của triệu chứng lâm sàng Điều này giúp làm cơ sở cho việc điều trị bảo tồn trong bệnh lý rễ thần kinh cổ

Bệnh lý rễ thần kinh do chèn ép cơ học rễ thần kinh và do viêm Đặc biệt khối thoát vị tạo nên một khối choán chỗ ngang lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh đi ra và chèn ép vào rễ Mặt khác gai xương ở vùng Uncus và ở vùng mấu khớp, dây chằng vàng và mô xơ quanh rễ cũng gây ra sự chèn ép này Giảm chiều cao đĩa đệm có liên quan đến tuổi làm giảm độ rộng của lỗ liên

Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý rễ thần kinh cổ là hẹp lỗ liên hợp (70-75%) Ngoài ra còn có nhiều yếu tố phối hợp bao gồm thoái hóa đĩa đệm, thoái hoá của khớp Luschka và thoái hóa mấu khớp Khác với những rối loạn của vùng thắt lưng, TVĐĐ cổ thường chỉ gây bệnh lý rễ trong 20-25% các trường hợp

1.3.2.2 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ

Theo Furman và Yumashev [49], rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau Khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng Đè ép rễ mạn tính dẫn đến

xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến liệt các mức độ và rối loạn cảm giác Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng

rễ

Thoái hóa đĩa đệm mãn tính thường sau giai đoạn 20 tuổi Rách xung quanh bao xơ ở vùng sau bên của bao xơ thường được thấy, rách nặng ở vùng chu vi sẽ tạo nên những lỗ thủng, nhân đĩa đệm sau đó bị vỡ và đi qua lỗ thủng này Giảm chiều cao đĩa đệm thường là hậu quả của rách xung quanh bao xơ Chất proteolycan và nước sẽ thoát qua những đường vòng bao xơ gây nên tình trạng thoái hóa nhân và sau đó sẽ làm giảm chiều cao đĩa đệm Thoái hóa thân đốt sống và hình thành gai cột sống được nhìn thấy ở giai đoạn cuối

Cử động gập cột sống cổ hay xoay sẽ làm tăng tình trạng chấn thương bao xơ Phân bố thần kinh ở phía ngoài bao xơ là yếu tố chính gây đau

1.3.2.3 Những yếu tố liên quan đến thoát vị đĩa đệm

Khi nghiên cứu cụ thể một quần thể, với n=550, các nhà dịch tễ học lâm sàng thấy rằng, tỷ lệ đau lưng chủ yếu gặp ở tuổi 36-45 (chiếm 26,8%), tăng lên ở nhóm người béo (32%) và béo phì (28,6%) Các yếu tố nguy cơ trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm như là: nghề nghiệp mang vác nhiều, đi lại nhiều, các động tác cúi xoay nhiều…

Đối với cột sống cổ, cách thức mang vác đặc biệt (đội, vác ) của nông dân Việt Nam dường như tăng gáng nặng lên đĩa đệm Ngoài ra, một số nghề nghiệp đặc biệt như diễn viên xiếc cũng dẫn đến tăng tình trạng thoát vị đĩa

đệm cột sống cổ

- Tuổi: có thể gặp ở các lứa tuổi nhưng thoát vị đĩa đệm thường gặp ở

lứa tuổi trẻ, hay gặp ở tuổi lao động, ít gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi và người trên

60 tuổi

- Giới: thoát vị đĩa đệm gặp cả ở nam và nữ, tuy nhiên nam chiếm ưu

thế hơn nữ có thể là do nam giới lao động và mang vác nặng nhiều hơn

- Nghề nghiệp: một số nghề buộc cột sống phải vận động quá giới hạn

sinh lý như lái xe cơ giới, công nhân khuân vác, thợ xây dựng, thợ may … hoặc sau một đợt mang vác nặng đã trở thành yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm

Những nghề đòi hỏi ngồi lâu trên ghế không có tay vịn/ghế đẩu/võng Ngồi trên sàn nhà, ngồi bắt chéo chân/tư thế ép táo, ví dụ: cầu nguyện, xem ti

vi, ngồi ăn… Ngồi liên tục kéo dài (ví dụ, các công nhân làm việc ngồi, các công việc tôn giáo, những giám đốc phải ngồi nhiều, nhân viên lễ tân, người bán vé, lái xe, điều hành máy tính, người soạn văn bản, trực điện thoại…) Ngồi xổm Sử dụng những dụng cụ phẳng, thấp khi ngồi (ví dụ cạo sàn nhà, nấu ăn, chế biến thực phẩm, thợ sửa xe đạp, xe máy, nhổ cỏ bằng tay, thợ gốm, làm đường, giặt giũ quần áo…)

Cúi nhiều (ví dụ: làm nghề nông, làm việc trên cánh đồng (không có mang vác nặng), nhổ cỏ, làm vườn, câu cá, chèo thuyền, giặt giũ, rải đường, thợ gốm, sửa khóa, dệt, đập gạch đá, làm nghề mộc, trát tường, làm gạch, đúc đồng, vv)

Đứng kéo dài (Ví dụ: xếp hàng, bán hàng, y tá, bán hàng rong, thợ cắt tóc, bảo vệ, điều hành xe buýt, lái tàu, cảnh sát giao thông, giáo viên, lễ tân, tiếp viên hàng không, lực lượng an ninh, nhân viên y tế, thuộc da, vv)

Mang vác vật nặng (Ví dụ: khuân vác, nghề nông, đào bằng mai thuổng, trồng trọt trên đất đồi núi, bán hàng rong, hái chè, thợ mỏ, công nhân công nghiệp, đập gạch, bảo vệ…)

Kéo, đẩy nhiều (Ví dụ: xe kéo, xe tải, kéo thuyền buồm…)

Rung toàn thân (e.g vận hành máy xay, nghiền, đập, máy cưa lớn, máy làm sợi đay, máy nghiền gạch đá…)

Leo cầu thang nhiều

- Tiền sử gia đình: cha, mẹ có bị thoát vị đĩa đệm

- Thừa cân, béo phì

- Đau lưng mãn tính

- Mang giầy, dép cao gót thường xuyên

- Áp lực tâm lý cao, bị stress kéo dài, công việc đòi hỏi chịu trách

nhiệm cao, đòi hỏi sự tập trung cao độ, làm quá giờ nhiều

- Vận động sai tư thế

1.4 Những tiến bộ trong chẩn đoán bệnh TVĐĐ

Ngày nay, việc điều trị bệnh TVĐĐ đã đạt được nhiều tiến bộ vượt bậc,

đó là nhờ những hiểu biết sâu hơn về siêu cấu trúc giải phẫu của cột sống và đốt sống, về cơ chế bệnh sinh, các đặc điểm lâm sàng và thống nhất cách phân loại bệnh Đặc biệt những tiến bộ về vật lý y học đã giúp rất nhiều trong việc

chẩn đoán xác định bệnh Dưới đây, xin trình bầy tóm tắt những thành tựu trong nghiên cứu lâm sàng và chẩn đoán bệnh

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

TVĐĐ cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú, thay đổi tùy thuộc vào vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và các giai đoạn của bệnh Các hội chứng lâm sàng thường gặp là: Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần, hội chứng chèn ép tủy đơn thuần, hội chứng rễ tủy phối hợp

Trong quá trình phát triển của bệnh, thường trên một bệnh nhân có biểu hiện một hoặc nhiều hội chứng Các hội chứng có thể xuất hiện đồng thời, đan xen, hoặc kế tiếp nhau, nhưng vẫn có một hội chứng chiếm ưu thế Bệnh có thể diễn biến cấp tính, bán cấp, hay mạn tính

1.4.1.1 Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần

  Chèn ép rễ đơn thuần do TVĐĐ vào lỗ ghép hoặc thoát vị cạnh trung tâm làm hẹp lỗ liên hợp thường xẩy ra cấp tính ở người trẻ, sau chấn thương.  Ngoài ra, gai xương trong thoái hóa mỏm móc hoặc mỏm khớp bên của khớp gian đốt sống làm hẹp lỗ ghép, thường xảy ra ở người nhiều tuổi, diễn biến kéo dài Cũng có khi hội chứng rễ xuất hiện đột ngột sau một cử động bất thường trên bệnh nhân có gai xương đè ép rễ mạn tính nhưng không gây đau Triệu chứng lâm sàng của chèn ép rễ: Gồm đau kiểu rễ, các rối loạn về cảm giác, vận động và phản xạ theo sự phân bố của rễ bị tổn thương, teo cơ khi

ép rễ kéo dài Các triệu chứng có thể thay đổi từ rất nhẹ đến mất cảm giác và liệt hoàn toàn

  Đau kiểu rễ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất đau

có các đặc điểm thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật Đau thường chiếm

ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi Đau tăng khi vận động, khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng do chèn ép rễ Đau thường giảm

khi điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này khác với đau do căn nguyên chèn

ép khác

Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Thường đi kèm với triệu chứng đau Bệnh

nhân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở khoanh da rễ bị chèn ép Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị chẩn đoán định khu tốt khi xác định mức rễ bị tổn thương: ngón cái (tổn thương rễ C6), ngón giữa (tổn thương rễ C7), ngón út (tổn thương rễ C8)

Hình 1.4: Sơ đồ cảm giác rễ thần kinh cột sống cổ Rối loạn vận động: Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu

dạng vai), tổn thương C6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn thương C8 (yếu gấp và dạng khép các ngón tay), hiếm khi bị liệt hoàn toàn và thường hay bị hạn chế vận động do đau, đánh giá cơ lực theo thang điểm từ 0 – 5 (Bảng )

Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách quan

của chèn ép rễ thần kinh Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạ gân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ châm quay trong tổn thương rễ C6, phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7

Henderson và cộng sự [54] nghiên cứu lâm sàng ở 736 bệnh nhân có bệnh lý rễ thần kinh cổ và báo cáo 99% các trường hợp có đau cánh tay, 85%

có rối loạn cảm giác, 80% có đau cổ, 71% có thay đổi phản xạ, 68% có yếu vận động, 52% đau quanh vai, 18% đau trước ngực, 10% đau đầu, và 1% đau

ngực bên trái và đau cánh tay Các triệu chứng thường tăng khi ngửa cổ hay xoay bên của đầu về phía đau (nghiệm pháp Spurling) Các bệnh nhân có đau theo rễ có thể giảm đau khi để tay lên đầu (vai dạng ra) và đôi khi giảm đau bởi cúi hay nghiêng cổ về phía đối bên

1.4.1.2 Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần

Thường do thoát vị trung tâm hoặc thoát vị cạnh trung tâm lớn gây nên, lâm sàng của hội chứng tủy thường âm thầm và tiến triển từ từ trong một thời gian dài Bệnh nhân khó xác định được thời gian xuất hiện triệu chứng đầu

tiên Đôi khi khởi phát đột ngột sau chấn thương Các biểu hiện thường thấy:

Rối loạn vận động: là triệu chứng nổi bật nhất, biểu hiện bằng sự mất

khéo léo của hai bàn tay và thay đổi dáng đi, tê bì các đầu ngón tay, bàn tay cử động vụng về, không làm được các động tác chính xác, đi bộ khó khăn, yếu hai

chân, khuỵu gối Khám lâm sàng thường thấy liệt ngoại vi hai tay, liệt trung

ương hai chân kèm tăng trương lực cơ, đánh giá cơ lực theo thang điểm từ 0-5

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá cơ lực (Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ)

Điểm Biểu hiện

0 Không thấy sự co cơ

1 Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác

2 Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực

3 Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng

4 Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ

5 Cơ vận động bình thường

Rối loạn cảm giác: thường gặp tê bì ngọn chi trên kèm theo giảm cảm

giác kiểu dẫn truyền dưới mức tổn thương

Rối loạn phản xạ: thường gặp hai kiểu Tăng phản xạ gân xương tứ chi

Rối loạn cơ tròn: lúc đầu là khó đi tiểu, về sau tiểu tiện không tự chủ 1.4.2 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL

- Hoàn cảnh phát bệnh: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức của cột sống

- Tiền sử: thường bị đau thắt lưng tái phát nhiều lần

- Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 2 giai đoạn:

Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau một

chấn thương hay gắng sức Về sau mỗi khi có những gắng sức tương tự thì đau lại tái phát ở giai đoạn này có thể có những biến đổi của vòng sợi lồi ra sau, hoặc toàn bộ đĩa đệm lồi ra sau mà vòng sợi không bị tổn thương

Giai đoạn chèn ép rễ: Đã có những biểu hiện của kích thích hay

chèn ép rễ thần kinh, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng rễ: đau lan xuống chi dưới, đau tăng khi đứng, đi, hắt hơi, rặn… nằm nghỉ thì đỡ đau Ở giai đoạn này vòng sợi đã bị đứt, một phần hay toàn bộ nhân nhầy bị tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên), nhân nhầy chuyển dịch gây ra chèn ép rễ Bên cạnh đó, những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính… làm cho triệu chứng bệnh tăng lên Biểu hiện lâm sàng điển hình với hai hội chứng: cột sống và rễ thần kinh

A Nghiêng người sang bên không đau B Nghiêng người sang bên đau

Hình 1.5: Tư thế chống đau

1.4.2.1 Khám cảm giác

Dựa vào sơ đồ cảm giác, đánh giá tình trạng tăng, giảm hoặc bình thường của vùng cảm giác được chi phối bởi các dây thần kinh thắt lưng cùng 1.4.2.2 Khám vận động

Đánh giá cơ lực từng nhóm cơ của chi dưới, cơ lực được chia điểm từ 0 đến 5 điểm

Rễ TK

thương

tổn

Rối loạn cảm giác

Rối loạn vận động

Rối loạn phản xạ

L1, L2

Vùng bẹn và mặt trong đùi

Cơ thắt lưng chậu;

cơ may

Phản xạ da đùi bìu

Các cơ trước- ngoài cẳng chân ( không thể đi trên gót chân )

S1

Mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón

út

Các cơ khu sau cẳng chân ( không thể đi bằng ngón chân )

Phản xạ da gan chân

S3-S4-S5

Vùng “Yên ngựa ” đáy chậu

Cơ thắt hậu môn và bàng quang

Phản xạ hậu môn

1.4.2.3 Các nghiệm pháp đánh giá

SLR (Straight Leg Raising): BN nằm ngửa, người khám đặt lòng bàn

tay vào gót chân BN nâng dần chân đau của BN, gối BN luôn duỗi tối đa, đến khi cảm giác đau lan chân xuất hiện từ lưng qua mông, rồi lan xuống đùi và cẳng chân đến ngón chân Test này được cho là dương tính khi góc xuất hiện đau nằm từ 35-70o Nghiệm pháp này thường được sử dụng để đánh giá trong thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ L4,L5 và S1

SLR đối bên: làm tương tự như nghiệm pháp SLR nhưng ở chân đối

diện chân đau, BN xuất hiện những triệu chứng của chèn ép rễ thần kinh ở bên chân đau Test này có độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

FST (Femoral Stretch Test): đánh giá trong biểu hiện triệu chứng của

thần kinh đùi (L1,L2,L3)

1.4.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm

1.4.3.1 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau

- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn, chưa bị rách

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khối thoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

- Theo Wood, chia TVĐĐ làm bốn loại, theo sự tương quan giữa khối thoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh

nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy

Lồi đĩa đệm (Protrusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra

ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc

TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng

vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau

TVĐĐ có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối thoát vị tách rời

ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống

 

Hình 1.6: Phân chia giai đoạn thoát vị đĩa đệm

Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị Vì tỷ

lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm TVĐĐ có mảnh rời và sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự

1.4.3.2 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống

Rothman và Marvel [75] đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:

- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh cảnh lâm sàng của chèn ép tủy

- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp

- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh chèn ép rễ

Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật

1.4.3.3 Phân loại theo vị trí

- Thoát vị đĩa đệm ra sau

- Thoát vị đĩa đệm ra trước

- Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl)

1.4.4 Chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm

1.4.4.1 Xquang thường quy của cột sống

Cột sống thường được khảo sát qua 6 tư thế bao gồm trước, sau, bên, chếch 3/4, cúi, ngửa

- Cúi ngửa giúp xác định bán trật hay mất vững cột sống

- Tư thế bên giúp đánh giá độ vững, thoái hóa (gai, hẹp đĩa đệm)

- Tư thế chếch 3/4 giúp khảo sát tình trạng thoái hóa đĩa đệm cũng như hẹp lỗ liên hợp do gai của khớp uncus hay mấu khớp, hẹp khe đĩa đệm so sánh với tầng trên dưới để xác định mức độ đốt sống bệnh lý

Tam chứng Barr trong thoát vị đĩa đệm CSTL:

chuẩn được xem như hơn cộng hưởng từ trong những trường hợp để khảo sát mức độ xâm lấn lỗ liên hợp Tuy nhiên hiện không còn được sử dụng rộng rãi

do có những hạn chế về kỹ thuật và nhiều tai biến

1.4.4.3 Chụp đĩa đệm cản quang

Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1948, Chụp đĩa đệm cản quang để khẳng định thoát vị đĩa đệm hay không bằng cách gây tê, tiêm thuốc cản quang trong quá trình chụp Kỹ thuật này nên được thực hiện ở những trường hợp bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ gây triệu chứng ở nhiều tầng

Kỹ thuật xâm nhập và có nhiều biến chứng nên ít được sử dụng hơn CHT mặc dù nó cung cấp nhiều thông tin về giải phẫu do bệnh lý đĩa gây ra Chống chỉ định chụp đĩa đệm cản quang trường hợp TVĐĐ lớn và đường kính ống sống dưới 12mm Biến chứng bao gồm viêm đĩa sống, viêm màng não, đau đầu (10%), chảy máu áp xe quanh màng cứng, nôn (2%), liệt

tứ chi, ngừng tim, tràn khí màng phổi, tổn thương rễ thần kinh, tổn thương tủy sống …

1.4.4.4 Cộng hưởng từ

- Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán TVĐĐ

CHT có thể được xem như phương pháp nhạy nhất trong việc đánh giá đĩa đệm, CHT có độ tương phản cao trong việc đánh giá cấu trúc mô xơ với những phương thức hình ảnh khác và có thể khảo sát ở nhiều bình diện khác nhau và nó là một phương thức được chọn lựa

CHT cho thấy là phương tiện tốt nhất để phát hiện thoái hóa đĩa đệm Silveman và cộng sự báo cáo về độ nhạy của CHT là 29% độ đặc hiệu của CHT là 65% độ chính xác của CHT là 42% trong việc đánh giá độ thâm nhập của khối thoát vị qua dây chằng dọc sau Grenier và cộng sự báo cáo 100% về

độ nhạy và 78% về độ đặc hiệu

- Hình ảnh giải phẫu trên CHT

Khoảng gian đĩa thay đổi giải phẫu rõ rệt theo tuổi, khoảng cách giảm khi lớn tuổi Sự chuyển đổi giữa nhân đệm và bao xơ tương đối rõ ở người trẻ nhưng ít khác biệt khi lớn tuổi Nhân nhày bình thường chứa nhiều nước nên thấy với tín hiệu cao hoặc trung bình bao quanh bởi vùng tín hiệu thấp của

bao xơ trên T2 ở người trẻ Cường độ tín hiệu chất keo proteoglycan, nước của nhân đệm thay đổi dần theo tuổi, thay đổi giống cấu trúc bên trong của bao xơ Thường thấy đường trung tâm nằm ngang giảm tín hiệu trên T2 cắt dọc và gọi là khe trong nhân đệm Weidenbaum và cộng sự [85] đã báo cáo mối liên quan giữa độ ngậm nước và tín hiệu trên T2 MRI với dịch proteoglycan trong thí nghiệm Nghiên cứu trên xác cho thấy có mối liên quan giữa độ mất nước và giảm thấp tín hiệu T2 MRI, vòng ngoài bao xơ bình thường có tín hiệu thấp Rách bao xơ vòng trong có thay đổi do thoái hóa trong đĩa đệm biểu hiện bởi vùng tín hiệu cao trên T2 MRI Cường độ tín hiệu của sụn (endplate) bình thường rất thấp vì xương chứa rất ít hydro Dây chằng dọc sau được thấy một đường tín hiệu thấp rất mỏng sau đĩa và thân sống Vài mạch máu có thể được thấy qua một vùng đen hoặc là không có tín hiệu trên hình ảnh T1 và T2 vì có hiện tượng dòng chảy thấp gây ra bởi sự di động của máu Động mạch thân đốt có thể thấy rõ qua việc sử dụng chất cản từ hoặc không sử dụng chất cản từ

Kỹ thuật MRI thường được sử dụng trong bệnh lý thoái hóa cột sống là T1, T2 cắt dọc được bổ trợ với T1,T2 cắt ngang độ dày của lát cắt thường là 4mm, khoảng cách giữa các lát cắt 1mm Bằng việc thay đổi thông số kỹ thuật

và độ dày mỏng của các lát cắt có thể thấy được các cấu trúc có kích thước vài mm Độ nhạy của T2 MRI có thể phát hiện được rách bao xơ trong 31% đến 43% Sự kết hợp của rách bao xơ hoàn toàn hoặc là rách theo chu, được thấy bởi một vùng tăng tín hiệu trên T2 trong khi đó rách bao xơ đồng tâm có thể không phát hiện được [51]

- Cộng hưởng từ có tiêm thuốc

Cản từ là chất kim loại có đặc tính của Magne Khi bệnh nhân được đặt trong một từ trường của CHT thì có hiện tượng tích tụ một vùng từ đồng dạng

do tiêm chất gadolinium vào trong tĩnh mạch T1 biểu hiện một vùng có

máu không bị tổn thương và có sự phân bố mạch bình thường Chất gadolinium bình thường không thâm nhập qua hàng rào máu não Ở cột sống viền tăng tín hiệu chung quanh khối thoát vị thường thay đổi từ 1 đến 3mm và chứa các mô hạt tăng sinh mạch máu với tế bào viêm Sự tăng tín hiệu được

thấy rõ với hình ảnh CHT T1 khử mỡ

Cộng hưởng từ có Gadolinium được sử dụng để phát hiện rách bao xơ

vì rách bao xơ thường kèm theo hiện tượng thâm nhập vào các mô sợi mạch máu Các mô này có thể được phát hiện bởi một vùng tăng tín hiệu hơn những vùng không có mạch máu của bao xơ

1.5 Điều trị thoát vị đĩa đệm

1.5.1 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng

Mục đích điều trị bảo tồn trong TVĐĐ là giảm đau, hết dị cảm, phục hồi chức năng vận động và tạo điều kiện thời gian cho phần đĩa đệm bị thoát

vị có thể co bớt lại, giảm hoặc hết chèn ép thần kinh Trong TVĐĐ cột sống lưng và cổ, nếu điều trị đúng, theo Hồ Hữu Lương [15], kết quả tốt đạt tới 95% Cho tới nay, trên thế giới, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vẫn

là chủ yếu, chiếm 90% trong tổng số các bệnh nhân TVĐĐ Trong hoàn cảnh

ở nước ta hiện nay thì đây vẫn là phương pháp chủ đạo Chỉ khi nào điều trị nội khoa thất bại sau 3-6 tháng hoặc các trường hợp TVĐĐ đã vỡ thì mới có chỉ định điều trị phẫu thuật Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng bao gồm:

- Chế độ bất động

- Tiêm corticoide ngoài màng cứng

- Kéo dãn cột sống lưng, lý liệu pháp, cố định cột sống lưng bằng đai

- Thuốc : giảm đau, giãn cơ, an thần, vitamin nhóm B

Trong vài năm gần đây, trên cơ sở của các nghiên cứu đa trung tâm và

đa quốc gia, hướng điều trị TVĐĐ theo từng giai đoạn bệnh như sau:

- Giai đoạn 1: Thuốc giảm đau thông thường kết hợp với thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống co cứng cơ Trong trường hợp đau nhiều

có thể phối hợp corticoide đường uống với các thuốc giảm đau thông thường

- Giai đoạn 2:

Tiêm ngoài màng cứng: Đây là phương pháp rất thông dụng, theo đường liên gai sống, đôi khi qua lỗ cùng 1 Thuốc sử dụng là hydrocortancyl 3-5ml, kết quả tốt 60-70 % các trường hợp

Tiêm quanh rễ thần kinh: Dưới màn hình tăng sáng, chọc kim vào vùng cạnh rễ, thường dùng là cortivasol

Các biện pháp khác: thường được phối hợp sử dụng với chỉ định thích hợp: điều trị vật lý trị liệu, xoa bóp, kéo dãn cột sống lưng theo tư thế nằm trên giường Đối với chỉ định nắn chỉnh cột sống phải thận trọng, tránh gây đau thêm và gây TVĐĐ tách rời Đai thắt lưng và collier cột sống

cổ chỉ định trong giai đoạn đau cấp tính Tập luyện phải tuân theo các nguyên tắc, chỉ định và có hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa Tập luyện quá sớm hoặc quá mạnh có thể gây tái phát các triệu chứng Cần nhấn mạnh là chống chỉ định tập luyện trong giai đoạn cấp tính của đau rễ thần kinh

Theo YHCT, đau là do khí huyết không lưu thông (thống tắc bất thông) Sách “Linh khu” viết: “Kinh mạch giả, sở dĩ hành khí huyết nhi