Bíc ®Çu ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ thë m¸y vµ cai thë m¸y ë BN suy h« hÊp thë m¸y t¹i khoa HSTC tõ th¸ng 3 ®Õn th¸ng 8 n¨m 2011 Bíc ®Çu ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ thë m¸y vµ cai thë m¸y ë bÖnh nh©n suy h« hÊp t¹i khoa H[.]
Bớc đầu đánh giá kết thở máy cai thở máy bệnh nhân suy hô hấp khoa HSTC bệnh viện phổi trung ơng Đặt vấn đề Suy hô hấp tình trạng bệnh lý cấp cứu hay gỈp nhÊt khoa HSCC Trong sè BN cÊp cứu có 25 - 30% có bệnh đờng hô hấp khoảng 30% bệnh khác biến chứng hô hấp đặc biệt bệnh ngộ độc cấp, nhiễm khuẩn tim mạch Tỷ lệ tử vong cao BN cÊp cøu nãi chung cịng kÕt thóc b»ng suy h« hấp việc khắc phục tình trạng suy hô hấp làm giản tỷ lệ tử vong đáng kể BN cấp cứu [1], [3] Thở máy biện pháp cuối nhằm trì oxy tổ chức thời gian sửa chữa nguyên nhân gây suy hô hấp đợc phụ hồi [2] Cai thở máy câu hỏi đợc đặt sau thầy thuốc định thở máy cho bệnh nhân đạo đức y tế nên định không phù hợp cho ngời bệnh hậu khôn lờng[2], [3], [4], [5] Mặc dù thở máy đà cứu sống đợc nhiều ngời bệnh qua hiểm nghèo trả với sống bình thờng, đà có nhiều đề tài nớc nớc nghiên cứu đề tài Nhng thở máy vấn đề thời vấn đề thầy thuốc giỏi làm đợc kể đà qua chuyên khoa HSCC [4], [5], [6], [7] [8], [9], [10], [11] Bệnh viện Phổi Trung Ương với chức cao điều trị bệnh phổi bệnh hô hấp cha có nghiên cứu thở máy cho BN suy hô hấp, khoa HSTC thành lập Bởi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mục tiêu chung: Phân tích đặc điểm bệnh lý bệnh nhân có định thở máy Mục tiêu cụ thể: a Đánh giá kết phơng thức thở máy sâm nhập, không sâm nhập b Tìm hiểu số nguyên nhân thờng gặp ảnh hởng đến kết thở máy cai thở máy thất bại Chơng Tổng quan tài liệu 1.1.1 Suy hô hấp (SHH) tình trạng bệnh lý thờng gặp khoa HSCC Suy hô hấp đợc phân hai loại suy hô hấp cấp suy hô hấp mạn Định nghĩa: Suy hô hấp cấp tình trạng phổi không đảm bảo đợc chức trao đổi khí, gây thiếu oxy máu kèm theo không kèm theo tăng CO máu Thiếu oxy máu đơn nghĩa nhẹ thiếu oxy máu có kèm theo tăng CO2 máu, có lại nặng nh hội chứng SHH cÊp ë ngêi lín ARDS: adult Respiratory distress syndrome [1] Suy hô hấp phạm vi phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Thông khí phế nang thông khí toàn trừ thể tích khoảng chết (VA = VT - DS) ë ngêi lín b×nh thêng VA = 2,5l - Tuần hoàn dòng máu phổi: Q = 3,5l (tới máu); Tuần hoàn phụ thuộc vào cung lợng tim Khả khuyếch tán khí qua màng phế nang mao mạch Suy hô hấp xảy rối loạn ba yếu tố trên, phối hợp yếu tố Thông khí phế nang VA có liên quan chặt chẽ với tình trạng tới máu phổi ngời bình thêng tû lÖ VA/Q = 2,5l/3,5l = 0,8l ë mét số bệnh phổi định, có nhiều chế gây suy hô hấp cấp, ngợc lại có nhiều bệnh có chế chung Ví dụ: viêm phế quản phổi vừa gây rối loạn thông khí vừa gây blốc phế nang mao mạch, nh Bại liệt, Hội chứng Guilain - barre, nhợc cơ, rắn hổ cắn chứng Porphyri cấp gây biệt hô hấp.[1],[3] 1.2 Thở máy 1.2.1 Thở máy sau đặt ống thông nội khí quản thở máy xâm nhập có định tức khắc thấy dấu hiệu sau bệnh nhân có suy hô hấp cÊp: SaO2 díi 80%, PaCO2 trªn 50 mmHg, PaO2 díi 60mmHg đà cho thở oxy mũi mặt nạ Rối loạn ý thức thần kinh (hội chứng nÃo suy hô hấp cấp) Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau đà dùng biện pháp thông thờng [1], [3] 1.2.2 Thở máy không xâm nhập (CPAP, BIAP) sử dụng sớm tránh thay thở máy xâm nhập nhiều trờng hợp 1.2.3 Chỉ định cài đặt ban đầu thông số máy thở Thể tích lu thông tần số đặt ban đầu Đối với bệnh có häc phỉi b×nh thêng - VT: 10 - 12 mL/kg - Tần số: - 12/phút Đối với bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế - VT: - mL/kg - Tần số: 15 - 25/phút Đối với bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn - VT: - 10 mL/kg - TÇn sè: - 12/phót Luôn trì áp lực đỉnh phế nang < 30 cmH 2O trừ độ dÃn nở thành ngực bị giảm Tần số Tần số đợc chọn phụ thuộc vào thể tích lu thông, đặc điểm học phổi đích Paco2 cần đạt, bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn, cài đặt tần số thở thấp (trong khang từ đến 12 nhịp/phút) thờng đợc bệnh nhân nạp tốt Với bệnh phổi tắc nghẽn, tần số thông khí phút đợc đặt thấp để tránh xuất auto - PEEP thông khí làm giảm mức Paco thờng có bệnh nhân Đối với bệnh nhân bị bệnh phổi hạn chế cấp hay mạn tính, cài đặt tần số ban đầu khoảng 15 đến 25 nhịp/phút nói chung thoả đáng để đáp ứng yêu cầu không khí bệnh nhân Các bệnh nhân có đặc điểm học phổi bình thờng, thờng dung nạp với tần số cài đặt ban đầu t đến 12 nhịp/phút Nh tất thông số cài đặt khác, cần tiến hành điều chỉnh thông số sau theo dõi tác động thông khí nhân tạo.[1], [3] FiO2 PEEP Khi bắt đầu cho bệnh nhân thở máy, sử dụng FiO 100% đợc khuyến cáo Điều bảo đảm tình trạng giảm oxy máu không gây tác động bất lợi giai đoạn tích ứng ban đầu bệnh nhân víi m¸y thë Cã thĨ sư dơng viƯc theo dâi độ bÃo hoà oxy mao mạch để điều chỉnh F Io2 tình trạng bệnh nhân ổn định Mức PEEP ban đầu cmH2O thờng đợc cài đặt để trì dung tích cặn chức để dự phòng xẹp phổi trừ bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định rõ rệt, cần ngừng dùng PEEP tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định [1], [3], [10], [11] 1.3 Các nguyên nhân lâm sàng tăng thông khí giảm thông khí Giảm thông khí ức chế trung tâm hô hấp: bệnh lý, thầy thuốc gây nên Gián đoạn đờng dẫn truyền thần kinh tác động đến hô hấp: Bệnh lý thần kinh, chấn thơng (tuỷ sống) Bloc thần kinh cơ: bệnh lý, dùng thuốc gây liệt Yếu hô hấp: mệt cơ, bệnh lý Tăng thông khí Kích thích trung tâm hô hấp: giảm oxy mô, lo lắng, bệnh lý hệ thần kinh trung ơng Toan chuyển hoá Do thầy thuốc gây nên: Liên quan với thở máy [3] 1.4 Cân toan - kiềm Thăng toan - kiềm đợc giải thích theo phơng trình Henderson - Hasselbalch: pH = 6,1 + log [HCO 3-] / (0,03 x Pco2) Các rối loạn toan - kiềm loại chuyển hoá bao gồm tình trạng tác động đến tử số phơng trình Henderson Hasselbalch rối loạn toàn kiềm loại hô hấp bao gồm tình trạng tác động đến mẫu số phơng trình pH có giá trị bình thờng 7,40 tû lƯ [HCO3-]/ (0,03 x Pco2) lµ 20:1 Khi phân tích rối loạn thăng toan - kiềm, thành phần chuyển hoá thờng đợc đề cập [HCO3-] Thành phần chuyển hoá đợc biểu thị b»ng tht ng÷ kiỊm d (base excess) KiỊm d (BE) đợc ớc tính nh sau: BE = [HCO3-] 24 Nói cách khác, [HCO3-] < 24 mmol/l tơng ứng với BE âm [HCO3-] > 24 mmol/l tơng ứng với BE dơng 1.4.1 Các nguyên nhân lâm sàng toan chuyển hoá kiềm chuyển hoá Toan chuyển hoá Nhiễm toan lactic (ví dụ: giảm oxy mô) Nhiễm toan ceton (ví dụ: đái tháo đờng không đợc điều trị) Nhiễm toan hoá tang ure m¸u (vÝ dơ: suy thËn) MÊt kiỊm từ đờng tiêu hoá thấp (ví dụ: tiêu chảy) MÊt kiỊm tõ thËn (vÝ dơ: dïng diamox, toan ho¸ èng thËn) Ngé ®éc (vÝ dơ: methanol, ethylen glycol, aspirin) Kiềm chuyển hoá Hạ kali máu Mất acid từ đờng tiêu hoá cao (ví dụ: nôn hút dịch dày) Truyền bicarbonat [3],[11] 1.5 Các phơng pháp cai máy thở Nói chung, phơng pháp cai máy thở đợc chia thành nhóm chính: Các thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở (Spontaneous breathing trials) Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) SIMV Các phơng thức cai thở máy 1.5.1 Thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trials) Phơng pháp cổ điển để cai thở máy thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở (qua ống chữ T CPAP) Có hai cách để tiến hành thư nghiƯm tù thë Trong trêng hỵp thø nhÊt, thư nhgiệm tự thở đợc sử dụng để đánh giá bệnh nhân đà sẵn sàng để rút ống nội khí quản Các bệnh nhân dung nạp với thở tự nhiên khoảng thời gian 30 - 120 phút đợc xem xét khả ngừng hỗ trợ không khí máy thở xem xét rút ống nội khí quản Trờng hợp thứ hai, thực trình cai thở máy cách tăng dần thời gian tự thở không hoàn toàn Khoảng thời gian thử nghiệm tăng dần khả dung nạp bệnh nhân đợc cải thiện, cho phép có giai đoạn nghỉ lần thử bỏ máy đêm i với bệnh nhân đợc mở khí quản, phải kéo dài thử nghiệm tự thở tới 24 đảm bảo bệnh nhân đợc bỏ máy thở hoàn toàn.[3],[10] 1.5.2 Đánh giá sẵn sàng để thư nghiƯm thë tù nhiªn Pao2/FIo2 200 mmHg PEEP 5cmH2O Phản xạ đờng thở không bị tổn thơng Không cần truyền liên tục thuốc vận mạch thuốc làm tăng co bóp tim 1.5.3 Tiêu chuẩn dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy Có cải thiện tình trạng suy h« hÊp Pao2 60mmHg víi FIo2 0,4 PEEP 5cmH2O Bệnh nhân có khả nng tự thở (Intact ventolatory drive) Tình trạng huyết động ổn định Điện giải đồ bình thờng Thân nhiệt bình thờng Tình trạng dinh dỡng thoả đáng Không có suy hệ quan thể áp dụng số thở nhanh - n«ng (rapid - shallow breathing index [RDBI]) NÕu chØ sè thë nhanh - n«ng (RSBI) 100, tiÕp tơc tiÕn hành thử nghiệm cho bệnh nhân thở tự nhiên Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại Tấn số thở > 35 lần/phút Spo2 < 90% Nhịp tim > 140 lần/phút nhịp tim tăng > 20% Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trơng > 90mmHg BƯnh nh©n kÝch thÝch vËt v· V· må hôi 10 Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trơng > 90mmHg Bệnh nhân kích thÝch vËt v· V· må h«i 2.3 Néi dung nghiên cứu Dựa vào mục tiêu đề tài: - Phân tích đặc điểm bệnh lý bệnh nhân có định thở máy - Đánh giá kết phơng thức thở máy - Tìm hiểu nguyên nhân ảnh hởng đến khả cai thở máy thất bại 2.4 Xử lý số liệu thốg kê y học phần mềm Epi InPo 6.04 3.5 Kế hoạch thực (Phụ lục 2) 2.6 Đạo đức nghiên cứu: Mọi bệnh nhân đợc giải thích rõ cần thiết trớc định thở máy gia đình tự nguyện làm đơn cam đoam 18 2.7 Đự trù kinh phú (Phụ lục 3) 2.8 Mô hình nghiên cứu TS BS vào khoa năm 2011 TSBN SHH có định thở máy BN SHH thở máy bệnh phỉi BN SHH thë m¸y bƯnh ë phỉi Thë máy không xâm nhập Thở máy xâm nhập Cai thở máy Kết Khỏi Xấu xin Kết luận 19 Tử vong Chơng Dự kiến kết quả, bàn luận 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng BN có định thở máy Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ BN thở máy tổng số BN vào khoa năm 2011 Bảng 3.1 Tuổi trung bình BN thở máy so với BN khác vào khoa ngày điều trị TB BN thở Bệnh nhân máy khác vào khoa p SD tuổi TB SD ngày ĐT TB Biểu 3.2 Theo giới BN thở máy: Nam/nữ Bảng 3.2 Phân loại BN thở máy theo bệnh STT Phân loại theo bƯnh BƯnh phỉi cÊp tÝnh BƯnh phỉi mạn tính 20 Số lợng (n) % ... TSBN SHH có định thở máy BN SHH thở máy bệnh phổi BN SHH thở máy bệnh phổi Thở máy không xâm nhập Thở máy xâm nhập Cai thở máy Kết Khỏi Xấu xin KÕt ln 19 Tư vong Ch¬ng Dù kiÕn kÕt quả, bàn luận... đặc điểm bệnh lý bệnh nhân có định thở máy Mục tiêu cụ thể: a Đánh giá kết phơng thức thở máy sâm nhập, không sâm nhập b Tìm hiểu số nguyên nhân thờng gặp ảnh hởng đến kết thở máy cai thở máy thất... hôi 2.3 Nội dung nghiên cứu Dựa vào mục tiêu đề tài: - Phân tích đặc điểm bệnh lý bệnh nhân có định thở máy - Đánh giá kết phơng thức thở máy - Tìm hiểu nguyên nhân ảnh hởng đến khả cai thở máy