TIỂU LUẬN (Y DƯỢC) bước đầu đánh giá kết quả thở máy và cai thở máy ở bệnh nhân suy hô hấp thở máy tại khoa HSTC từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2011

Bước đầu đánh giá kết thở máy cai thở máy bệnh nhân suy hô hấp thở máy khoa HSTC từ tháng đến tháng năm 2011 Đặt vấn đề - Suy hô hấp tình trạng bệnh lý cấp cứu hay gặp khoa HSCC Trong số BN cấp cứu có 25 - 30% có bệnh đường hơ hấp khoảng 30% bệnh khác biến chứng hô hấp đặc biệt bệnh ngộ độc cấp, nhiễm khuẩn tim mạch Tỷ lệ tử vong cao BN cấp cứu nói chung kết thúc suy hô hấp việc khắc phục tình trạng suy hơ hấp làm giản tỷ lệ tử vong đáng kể BN cấp cứu [1], [3] - Thở máy biện pháp cuối nhằm trì oxy tổ chức thời gian sửa chữa nguyên nhân gây suy hô hấp phụ hồi [2] - Cai thở máy câu hỏi đặt sau thầy thuốc định thở máy cho bệnh nhân đạo đức y tế nên định không phù hợp cho người bệnh hậu khôn lường [2], [3], [4], [5] - Mặc dù thở máy cứu sống nhiều người bệnh qua hiểm nghèo trả với sống bình thường có nhiều đề tài nước nước nghiên cứu đề tài Nhưng thở máy vấn đề thời vấn đề thầy thuốc giỏi làm kể qua chuyên khoa HSCC - Bệnh viện Phổi Trung Ương với chức cao điều trị bệnh phổi suy hô hấp: Khoa HSCC CC HSTC tách phải nói việc CC - HSCC bệnh hô hấp mức độ khiêm tốn Thiếu thiết bị, sở vật chất đào tạo chuyên sâu cơng tác thở máy cịn khiêm tốn Bệnh viện chưa có đề tài thở máy cho BN bệnh lý phổi Khoa HSTC thành lập Bởi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mục tiêu chung: Đánh giá bước đầu kết thở máy cai thở máy khoa HSTC tháng (3 - 8/2011) Mục tiêu cụ thể: a Phân tích đặc điểm bệnh nhân thở máy cai thở máy bệnh đường hô hấp so với bệnh khác có biến chứng SHH b Chỉ số nguyên nhân thường gặp thở máy cai thở máy thất bại Chương Tổng quan tài liệu 1.1.1 Suy hô hấp (SHH) tình trạng bệnh lý thường gặp khoa HSCC Suy hô hấp phân hai loại suy hô hấp cấp suy hô hấp mạ, SHH bệnh phổi tắc nghẽn suy hô hấp bệnh phổi hạn chế, SHH rối loạn thơng khí hỗn hợp Định nghĩa: Suy hơ hấp cấp tình trạng phổi khơng đảm bảo chức trao đổi khí, gây thiếu oxy máu kèm theo không kèm theo tăng CO2 máu Thiếu oxy máu đơn nghĩa nhẹ thiếu oxy máu có kèm theo tăng CO2 máu, có lại nặng hội chứng SHH cấp người lớn (ARDS): adult Respiratory distress syndrome) [1] Suy hô hấp phạm vi phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Thơng khí phế nang thơng khí tồn trừ thể tích khoảng chết (VA = VT - DS) người lớn bình thường VA = 2,5l - Tuần hồn dòng máu phổi: Q = 3,5l (tưới máu); Tuần hoàn phụ thuộc vào cung lượng tim Khả khuyếch tán khí qua màng phế nang mao mạch Suy hơ hấp xảy rối loạn ba yếu tố trên, phối hợp yếu tố Thơng khí phế nang VA có liên quan chặt chẽ với tình trạng tưới máu phổi người bình thường tỷ lệ VA/Q = 2,5l/3,5l = 0,8l số bệnh phổi định, có nhiều chế gây suy hô hấp cấp, ngược lại có nhiều bệnh có chế chung Ví dụ: viêm phế quản phổi vừa gây rối loạn thơng khí vừa gây blốc phế nang mao mạch Bại liệt Hội chứng Guilain - barre, nhược cơ, rắn hổ cắn chứng Porphyri cấp gây biệt hô hấp 1.2 Thở máy 1.2.1 Thở máy sau đặt ơng thơng nội khí quản thở máy xâm nhập có định tức khắc thấy dấu hiệu sau bệnh nhân có suy hô hấp cấp: SaO2 80%, PaCO2 50 mmHg, PaO2 60mmHg cho thở oxy mũi mặt nạ Rối loạn ý thức thần kinh (hội chứng não suy hơ hấp cấp) Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau dùng biện pháp thông thường 1.2.2 Thở máy không xâm nhập (CPAP, BIAP) sử dụng sớm tránh thay thở máy xâm nhập nhiều trường hợp 1.2.3 Chỉ định cài đặt ban đầu thông số máy thở Thể tích lưu thơng tần số đặt ban đầu • Đối với bệnh có học phổi bình thường - VT: 10 - 12 mL/kg - Tần số: - 12/phút • Đói với bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế - VT: - mL/kg - Tần số: 15 - 25/phút • Đối với bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn - VT: - 10 mL/kg - Tần số: - 12/phút Ln trì áp lực đỉnh phế nang < 30 cmH 2O trừ độ dãn nở thành ngực bị giảm Tần số Tần số chọn phụ thuộc vào thể tích lưu thơng, đặc điểm học phổi đích Paco2 cần đạt, bệnh nhân bị bệnh phỏi tắc nghẽ, cài đặt tần số thở thấp (trong khaỏng từ đến 12 nhịp/phút) thường bệnh nhân nạp tốt Với bệnh phổi tắc nghẽ, tần số thơng khí phút đặt thấp để tránh xuất auto - PEEP thơng khí làm giảm q mức Paco thường có bệnh nhân Đối với bệnh nhân bị bệnh phổi hạn chế cấp hay mạn tính, cài đặt tần số ban đầu khoảng 15 đến 25 nhịp/phút nói chung thoả đáng để đáp ứng yêu cầu không khí bệnh nhâm Các bệnh nhân có đặc điểm học phổi bình thường thường dung nạp với tần số cài đặt ban đầu tư đến 12 nhịp/phút Như tất thông số cài đặt khác, cần tiến hành điều chỉnh thông số sau theo dõi tác động thơng khí nhân tạo FiO2 PEEP Khi bắt đầu cho bệnh nhân thở máy, sử dụng FiO 100% khuyến cáo Điều bảo đảm tình trạng giảm oxy máu không gây tác động bất lợi giai đoạn tích ứng ban đầu bệnh nhân với máy thở Có thể sử dụng việc theo dõi độ bão hoà oxy mao mạch để điều chỉnh F Io2 tình trạng bệnh nhân ổn định Mức PEEP ban đầu cmH 2O thường cài đặt để trì dung tích cặn chức để dự phịng xẹp phổi trừ bệnh nhân có tình trạng huyết động khơng ổn định rõ rệt, cần ngừng dùng PEEP tình trạng huyết động bệnh nhân ổn định 1.3 Các nguyên nhân lâm sàng tăng thơng khí giảm thơng khí Giảm thơng khí • ức chế trung tâm hơ hấp: bệnh lý, thầy thuốc gây nên • Gián đoạn đường dẫn truyền thần kinh tác động đến hô hấp: Bệnh lý thần kinh, chấn thương (tuỷ sống) • Bloc thần kinh cơ: bệnh lý, dùng thuốc gây liệt • Yếu hơ hấp: mệt cơ, bệnh lý Tăng thơng khí • Kích thích trung tâm hơ hấp: giảm oxy mô, lo lắng, bệnh lý hệ thần kinh trung ương • Toan chuyển hố • Do thầy thuốc gây nên: Liên quan với thở máy 1.4 Cân toan - kiềm Tăng toan - kiềm giải thích theo phương trình Henderson Hasselbalch: pH = 6,1 + log [HCO3-] / (0,03 x Pco2) Các rối loạn toan - kiềm loại chuyển hố bao gồm tình trạng tác động đến tử số phương trình Henderson - Hasselbalch rối loạn tồn kiềm loại hơ hấp bao gồm tình trạng tác động đến mẫu số phương trình pH có giá trị bình thường 7,40 tỷ lệ [HCO3-]/ (0,03 x Pco2) 20:1 Khi phân tích rối loạn thăng toan - kiềm, thành phần chuyển hoá thường đề cập [HCO3-] Thành phần chuyển hố biểu thị thuật ngữ kiềm dư (base excess) Kiềm dư (BE) ước tính sau: BE = [HCO3-] - 24 Nói cách khác, [HCO3-] < 24 mmol/l tương ứng với BE âm [HCO3-] > 24 mmol/l tương ứng với BE dương Hình 24 trình bày giản đồ để phân loại rối loạn thăng toan - kiềm Các nguyên nhân lâm sàng gây rối loạn thăng toan - kiềm thuộc loại chuyển hố trình bày Bảng 24 - Mức bù trừ dựkiến đói với rối loạn toan - kiềm trình bày bảng 24-4 1.4.1 Các nguyên nhân lâm sàng toan chuyển hoá kiềm chuyển hoá Toan chuyển hố • Nhiễm toan lactic (ví dụ: giảm oxy mơ) • Nhiễm toan ceton (ví dụ: đái tháo đường khơng điều trị) • Nhiễm toan hố tang ure máu (ví dụ: suy thận) • Mất kiềm từ đường tiêu hố thấp (ví dụ: tiêu chảy) • Mất kiềm từ thận (ví dụ: dùng diamox, toan hố ống thận) • Ngộ độc (ví dụ: methanol, ethylen glycol, aspirin) Kiềm chuyển hố • Hạ kali máu • Mất acid từ đường tiêu hố cao (ví dụ: nơn hút dịch dày) • Truyền bicarbonat 1.5 Các phương pháp cai máy thở Nói chung, phương pháp cai máy thở chia thành nhóm chính: Các thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở (Spontaneous breathing trials) Thơng khí hỗ trợ áp lực (PSV) SIMV Các phương thức cai thở máy 1.5.1 Thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trials) Phương pháp cổ điển để cai thở máy thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở (qua ống chữ T CPAP) Có hai cách để tiến hành thử nghiệm tự thở Trong trường hợp thứ nhất, thử nhgiệm tự thở sử dụng để đánh giá bệnh nhân sẵn sàng để rút ống nội khí quản Các bệnh nhân dung nạp với thở tự nhiên khoảng thời gian 30 - 120 phút xem xét khả ngừng hỗ trợ khơng khí máy thở xem xét rút ống nội khí quản Trường hợp thứ hai, thực trình cai thở máy cách tăng dần thời gian tự thở khơng hồn tồn Khoảng thời gian thử nghiệm tăng dần khả dung nạp bệnh nhân cải thiện, cho phép có giai đoạn nghỉ lần thử bỏ máy đêm Đói với bệnh nhân mở khí quản, phải kéo dài thử nghiệm tự thở tới 24 đảm bảo bệnh nhân bỏ máy thở hồn tồn 1.5.2 Đánh giá sẵn sàng để thử nhgiệm thở tự nhiên • Pao2/FIo2 ≥ 200 mmHg • PEEP ≤ 5cmH2O • Phản xạ đường thở khơng bị tổn thương • Không cần truyền liên tục thuốc vận mạch thuốc làm tăng co bóp tim 1.5.3 Tiêu chuẩn dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy • Có cải thiện tình trạng suy hơ hấp • Pao2 ≥ 60mmHg với FIo2 ≤ 0,4 PEEP ≤ 5cmH2O • Bệnh nhân có khả nang tự thở (Intact ventolatory drive) • Tình trạng huyết động ổn định • Điện giải đồ bình thường • Thân nhiệt bình thường • Tình trạng dinh dưỡng thoả đáng • Khơng có suy hệ quan thể áp dụng số thở nhanh - nông (rapid - shallow breathing index [RDBI]) Nếu số thở nhanh - nông (RSBI) ≤ 100, tiếp tục tiến hành thử nghiệm cho bệnh nhân thở tự nhiên Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại • Tấn số thở > 35 lần/phút • Spo2 < 90% • Nhịp tim > 140 lần/phút nhịp tim tăng > 20% • Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 90mmHg • Bệnh nhân kích thích vật vã • Vã mồ Các bệnh nhân thực thành công thử nghiệm cho tự thở khoảng thời gian từ 30 đến 120 phút xem xét rút ống nội khí quan (bảng 12 - 4) 1.6 Rút ơng nội khí quản Rút ống nội khí quản quy trình tách biệt với quy trình cai thở máy Muốn rút ống nội khí quản thành cơng bệnh nhân phải có khả bảo vệ đường thở, ho khạc chất tiết phế quản khơng có tình trạng tắc nghẽn đường thở tới mức cần trì đường thở nhân tạo hầu hết bệnh nhân cần thơng khí nhân tạo, thơi máy thở rút ống nội khí quản thường tiến hành gần đồng thời Tuy nhiên, số bệnh nhân cần để lại ống nội khí quản để bảo vệ đường thở hút chất tiết đường thở họ tự thở Nói chung, bệnh nhân tự trì tình trạng tự thở họ thường có khả khạc đờm miễn chất tiết đường hô hấp không nhiều đặc quánh dính Tình trạng tắc nghẽn đường thở thường mối quan tâm hàng đầu sau rút ống nội khí quản Sau khí hút khí quản họng hầu, tiến hành làm xẹp bóng chèn ống nội khí quản đánh giá tình trạng hở khí (air leak) quanh ống Nghe vùng bên cổ giúp xác định dịng khí quản ống nối khí quản Nếu khơng nghe thấy dịng khí chuyển động quanh ống nội khí quản, nguy tắc nghẽn đường thở sau rút ống nội khí quản gặp nhiều Có thể định dùng cortioid thời gian ngắn trước 1.7 Cai máy thất bại Có lý thực thể khiến tiến hành cai máy thở cho bệnh nhân bị thất bại, số lý dễ điều chỉnh, song số lý dường điều chỉnh Các lý thường gặp gây cai thở máy thất bại • Cai máy đến mức kiệt sức • Auto - PEEP • Tăng cơng hơ hấp q mức • Tình trạng dinh dưỡng • Nuôi dưỡng mức • Suy tim trái • Giảm nồng độ magiê phospho máu 10 • Sốt/nhiễm trùng • Suy tạng • Hạn chế kỹ thuật phương tiện 1.8.1 Máy theo dõi SP02: Máy đo độ bão hoà oxy phát bước sóng ánh sáng (660mm 940mm) xuyên qua mạch có nhịp đập xác định độ bão hoà oxy máu SPO2 [5] 1.8.2 T.Typ (ống chữ T) 11 Chương Phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: Mọi bệnh nhân thở máy khoa HSTC từ 1/3/2011 đến hết 31/8/2011 (trong tháng) Đị điểm thời gian nghiên cứu Địa điểm khoa HSCT bệnh viện phổi trung ương Thời gian từ 1/3/2011 đến hết 31/8/2011 Thiết kế NC: tiến cứu Phương pháp nghiên cứu cấp ngang Kỹ thuật nghiên cứu: máy thở Draeger Máy theo dõi Hệ thống ôxy áp lực Máy hút áp lực; ống NKQ, ống chữ (T) Máy khí dung Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án Mẫu bệnh án Xử lý số liệu thống kê y học phần mềm Epi In Fo 6.04 WHO Kế hoạch nghiên cứu Nhân lực nghiên cứu: chủ đề tài bác sĩ Đoàn Văn Hiền Thư ký: Điều dưỡng Hoàng Hiếu Toàn Các nghiên cứu viên Kế hoạch thực hiện: - Tháng 2: Tham khảo tài liệu chủ đề nghiên cứu - Tháng đến 5: Thu thập số liệu - Lập đề cương nghiên cứu - Tháng đến tháng 8: Thu thập số liệu - Tháng 9: Xử lý số liệu Viết hoàn thiện đề tài 12 10 Dự trù kinh phí Khoảng 5.000.000VNĐ - Gồm: Kinh phí làm ngồi giờ: + Buổi: thu thấp số liệu + Buổi viết đề cương + Buổi tham khảo tài liệu + Buổi xử lý hoàn thiện đề tài Giấy bút Thuê đánh máy làm porpoi In ấn 11 Mơ hình nghiên cứu TS BN vào khoa HSTT từ 1/3 đến 31/8/2011 TSBN thở máy TSBN thở máy TS BN thở máy bệnh khác bệnh phổi Kết Cai thở máy thành công: TV Khỏi Kết luận 13 Xấu xin Chương Dự kiến kết quả, bàn luận Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ BN thở máy tổng số bệnh nhân vào khoa tháng Bảng 3.1 Tuổi trung bình bệnh nhân thở máy so với bệnh nhân khác vào khoa ngày điều trị TB BN thở máy Bệnh nhân khác vào khoa p X ± SD tuổi TB X ± SD ngày ĐT TB Bảng 3.2 Theo giới bệnh nhân thở máy: Nam/nữ Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân thở máy theo bệnh STT TS Phân loại theo bệnh Bệnh phổi cấp tính Bệnh phổi mạn tính Các bệnh tim mạch Các bệnh thần kinh - Các bệnh khác Số lượng (n) % 100% 14 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thở máy bệnh phổi bệnh phổi Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân bệnh phổi tổng số thở máy Biểu đồ 3.4 Phân tích tỷ lệ bệnh nhân thở máy bệnh phổi 15 Bảng 3.4 Các mode cai thở máy so với phương pháp truyền thống AC - CPAT - Tpiece AC - SIMV - p T -piece TS BN Thời gian cai TB X ± SD (giờ) Bảng 3.5 Phân tích số nguyên nhân thất bại TM cai thở máy Các bệnh TS BN Nhiễm trùng Trụy mạch Suy da tạng Bệnh khác 16 Tỷ lệ % Kết luận Theo mục tiêu kết nghiên cứu Kiến nghị 17 Tài liệu tham khảo Vũ Văn Đình CS (2003), Hồi sức chấp cứu toàn tập, Nhà xuất y học Hà Nội 2003 44; 533 - 559 Bùi Xuân Tám (1999), Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản, y học, Hà Nội 1999, 671; 654 Nguyễn Đạt Anh (2009), Những vấn đề rtong thơng khí nhân tạo Nhà xuất y học Hà Nội 2009: 37 - 47; 132 - 147 Epstein SK (2000), Weaning Parameters Respi care CLin N Am 2000; 6: 253 - 301 Hess D, Branson RD (2000), Vertilator and weaning modes Respi care C Lin N Am 2000; 6: 407 - 435 Mục lục Các chữ viết tắt TM : Thở máy SHHC : Suy hô hấp cấp ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển người lớn (Adult Respiretory Distress Sydrom) A/C : Chế độ thơng khí hơ hấp kiểm sốt (Asis/Control Mode of Ventilation) Peep : áp lực dương cuối thở (Poritire End - Expiratory Flow) PSV : Thơng khí hơ hấp áp lực SIMV : Thơng khí ngắt quảng đồng kiểm soát (Synchrozed Intermiten Hmadatory CPAP : áp lực đường thở liên tục dương Vertilation (Continuous Positive Airway Pressure) TTýp : ống chữ (T) đầu cắm oxy đầu hở ICU : Đơn vị chăm sóc đặc biệt hay khoa HSTC (Intersive Care Unit) Phụ lục Mẫu thu thập thông tin Họ tên: ……………… Tuổi  … … Giới: Nam ; Nữ  Ngày vào viện:    Ngày viện    Lý vào viện: Chẩn đoán vào: Tiền sử: Bệnh kèm theo: 10 Thời gian thở máy:  Số ngày  Số giờ:   11 Mode thở chính: : Số lần thở máy Số lần đặt Nkg: : Số lần mở Kg: 12 Thời gian cai thở:  Số ngày  Số giờ:   13 Mode thở cai: A/C - TTyp ; AC - CPAP - TTyp ; AC - SIMV TTyp  14 Khỏi ; 15 TV nặng xin  16 Chẩn đoán TV xin Bộ y tế Bệnh viện phổi trung ương đề cương nghiên cứu khoa học cấp sở Bước đầu đánh giá kết thở máy cai thở máy bệnh nhân suy hô hấp thở máy khoa HSTC từ tháng đến tháng năm 2011 Tên chủ nhiệm đề tài: BS CK II Đoàn Văn Hiền Cố vấn khoa học: Hà Nội, tháng năm 2011 ... đề tài Gi? ?y bút Thuê đánh m? ?y làm porpoi In ấn 11 Mơ hình nghiên cứu TS BN vào khoa HSTT từ 1 /3 đến 31 /8/ 2011 TSBN thở m? ?y TSBN thở m? ?y TS BN thở m? ?y bệnh khác bệnh phổi Kết Cai thở m? ?y thành công:... bệnh nhân thở m? ?y cai thở m? ?y bệnh đường hô hấp so với bệnh khác có biến chứng SHH b Chỉ số nguyên nhân thường gặp thở m? ?y cai thở m? ?y thất bại Chương Tổng quan tài liệu 1.1.1 Suy hơ hấp (SHH)... Khỏi Kết luận 13 Xấu xin Chương Dự kiến kết quả, bàn luận Biểu đồ 3. 1 Tỷ lệ BN thở m? ?y tổng số bệnh nhân vào khoa tháng Bảng 3. 1 Tuổi trung bình bệnh nhân thở m? ?y so với bệnh nhân khác vào khoa