Bước đầu đánh giá kết quả điều trị tiêm khớp háng bằng tiêm cortisteroid dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân vcsdk

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh viêm khớp mạn tính Cơ chế bệnh sinh bệnh chưa rõ nhiên bệnh có mối liên quan chặt chẽ với HLA- B27 (80-90%) [1], [2] Bệnh thường gặp nam giới (80-90%), tuổi mắc bệnh trẻ, 30 tuổi chiếm tỷ lệ 80% Bệnh tiến triển kéo dài, người bệnh không chẩn đoán điều trị sớm dẫn đến hậu nặng nề chức vận động khớp, cột sống, khả lao động nguyên nhân gây tàn phế bệnh lý xương khớp Chính tàn phế tạo gánh nặng cho gia đình xã hội [4], [13], [14] VCSDK bệnh thường gặp quen thuộc bệnh khớp nước ta Theo thống kê 10 năm (1970- 1979) khoa khớp bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ bệnh VCSDK điều trị nội trú khoa nội bệnh viện Bạch Mai 21% điều trị ngoại trú 24% bệnh khớp Tỷ lệ bệnh nhân dân 1/500 Bệnh gồm thể ngoại vi, thể cột sống thể hỗn hợp Khác với nước khác thể ngoại vi thể hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao so với thể cột sống đơn độc Trong khớp ngoại vi bị tổn thương khớp h khớp bị tổn thương nhiều Theo nghiên cứu Giáo sư Trần Ngọc Ân tỷ lệ tổn thương khớp háng bệnh nhân VCSDK Việt Nam cao: 96% giai đoạn cuối để lại di chứng nặng nề dính khả vận động khớp háng, theo nghiên cứu Winkinson tỷ lệ tổn thương khớp háng 33%[1] [2] Khớp háng khớp chỏm lớn thể, có vai trị quan trọng hoạt động hàng ngày Vì với điều trị bệnh VCSDK nói chung việc điều trị tốt tổn thương khớp háng bệnh VCSDK có ý nghĩa quan trọng tiên lượng bệnh tránh tàn phế nghiêm trọng cho bệnh nhân Mục đích điều trị kiểm sốt đau viêm, trì khả vận động khớp, cột sống phòng biến dạng khớp, cột sống Các biện pháp điều trị bệnh VCSDK gồm: điều trị toàn th ân, vật lý trị liệu, điều trị chỗ[13],[14],[28] Việc điều trị tiêm chỗ áp dùng với viêm điểm bám g ân khớp ngoại biên khớp gối, khớp cổ chân việc áp dụng với khớp háng cịn hạn chế lâm sàng khớp háng khớp nằm sâu, có nhiều che phủ nên khó tiêm xác, ngồi khớp háng cịn gần bó mạch thần kinh đùi[35] Ngày với hướng dẫn phương pháp chẩn đoán hình ảnh chụp CLVT, tăng sáng siêu âm ta tiêm thuốc vào khớp háng xác Chụp CLVT tăng sáng có nhược điểm đắt tiền nhiễm tia, siêu âm rẻ tiền linh hoạt [31],[34],[41] Trong thực chúng tơi khơng tìm thấy nghiên cứu vấn đề Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với tên: “Bước đầu đánh giá kết điều trị tiêm khớp háng tiêm cortisteroid hướng dẫn siêu âm bệnh nhân VCSDK” Nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu tiêm corticoid chỗ hướng dẫn siêu âm điều trị tổn thương viêm khớp háng bệnh nhân VCSDK Đánh giá độ an toàn thủ thuật việc áp dụng điều trị bệnh lâm sàng Chương I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh VCSDK Viêm cột sống dính khớp bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính (BLCSHTAT).Nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính, nhóm bệnh xương khớp thường gặp chiếm tỷ lệ 15,4% bệnh nhân điều trị khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai Đây nhóm bệnh chủ yếu gặp tuổi trẻ (80% bệnh nhân mắc bệnh 40 tuổi) tỷ lệ mắc bệnh gắp nam giới 60% Bệnh tiến triển kéo dài, có đợt cấp tính người bệnh khơng chẩn đốn điều trị sớm dẫn đến hậu nặng nề chức vận động khớp, cột sống, khả lao động nguyên nhân gây tàn phế hay gặp bệnh lý xương khớp[13], [14],[28] Nhóm bệnh có mối liên quan chặt chẽ (30- 85%) với kháng nguyên bạch cầu HLA- B27 hệ thống hòa hợp tổ chức (MHC: major histocompatibility complex), nhiên yếu tố gen nhân tố định bệnh Cơ chế bệnh sinh nhóm BLCSHTAT chưa biết rõ, có ba giả thuyết chế bệnh sinh nhiều tác giả công nhận là: + Bệnh lý cột sống (BLCS) bệnh trung gian miễn dịch có mặt kháng nguyên, kháng thể dịch khớp màng hoạt dịch bệnh nhân, tồn kháng nguyên coi nguyên nhân gây bệnh + Vai trò HLA- B27 trình phát sinh phát triển bệnh + Vai trò số vi khuẩn : Sallmonella, Chlamydia trachomatis, Yersinia Trong nhóm BLCS, bệnh viêm cột sống dính khớp viêm khớp phản ứng hai bệnh hay gặp chiếm tỷ lệ 80- 90% Hiện tiêu chuẩn chẩn đốn nhóm BLCS Amor (1970) thay tiêu chuẩn chẩn đốn nhóm nghiên cứu BLCS châu Âu (1990), phù hợp với lâm sàng có độ nhậy độ đặc hiệu cao Tiêu chuẩn chẩn đốn nhóm BLCSTHTAT gồm có: Đau, viêm đốt sống Hoặc Viêm màng hoạt dịch khớp (chủ yếu khớp chi khơng đối xứng) Có kèm theo hội chứng sau đây:  Có tiền sử gia đình bệnh: viêm cột sống dính khớp, bệnh viêm khớp vẩy nến,bệnh lý ruột  Đau vùng chậu hông  Bệnh lý phần mền quanh khớp  Viêm khớp chậu  Viêm niệu đạo sinh dục 1.1.1 Lịch sử bệnh Viêm cột sống dính khớp lần đầu Galen ghi nhận bệnh khớp viêm phân biệt với viêm khớp dạng thấp Sự khám phá đầu tiên nhà khảo cổ học khai quật mộ xác ướp Ai Cập 5000 tuổi kỷ thứ hai sau cơng ngun bệnh hình ảnh rõ nét “cột sống tre” Năm 1559, nhà giải phẫu phẫu thuật Realdo Colombo mô tả bệnh năm 1691 Bernard Connor xuất sách bệnh Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Năm 1858, David Tucker xuất bản sách nhỏ mô tả bệnh nhân VCSDK có tên Leonard Trask, bị biến dạng cột sống Tucker phát dấu hiệu đặc trưng bệnh VCSDK viêm khớp biến dạng cột sống, lý mà Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên Mỹ[23] Cuối kỷ 19(1893- 1898) bệnh mô tả đầy đủ Vladimir Bechterew (1893) bác sỹ thần kinh người Nga sau Adolph Strumpell Đức (1897) Pierre Marie Pháp (1898), bệnh cịn gọi bệnh Bechterew Pierre – Strumpell Vào năm 1973 Schlosstein[57] Brerwerton [23]tìm thấy liên quan chặt chẽ bệnh VCSDK kháng nguyên HLA-B27 đến 90% Gratacos J cộng , phân tích nồng độ cytokine huyết bệnh nhân VCSDK cho thấy có tăng TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα IL-6 Với hiểu biết vai trò gây viêm cytokine tiền viêm TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα, IL-6 chế bệnh sinh bệnh VCSDK làm sáng tỏ Năm 2000, Taggard DA cộng áp dụng phương pháp cố định phía sau cột sống cổ cho bệnh nhân VCSDK gãy cột sống cổ đoạn thấp Năm 2005, Samartzis thông báo ca lâm sàng gãy nhiều đoạn cột sống sau chấn thương Do Fα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròrancis H cộng – 2006, đề cập vấn đề quản lý gãy cột sống cổ đoạn thấp bệnh nhân VCSDK Dựa kết nghiên cứu, điều trị bệnh nhân VCSDK ngày có nhiều thay đổi, điều hòa miễn dịch điều hòa chu chuyển xương kháng thể TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα biphotphonat 1.1.2 Dịch tễ học: Viêm cột sống dính khớp gặp nơi giới có nơi nhiều, nơi có nơi khơng có điều gần giải thích mối liên quan bệnh với yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA- B27 Bệnh VCSDK có mối quan hệ với yếu tố HLA- B27 Các nghiên cứu cộng đồng cho thấy có khoảng 0,1-2% dân số có yếu tố HLA-B27 dương tính mắc bệnh VCSDK Tuy nhiên tỷ lệ có khác tùy theo vị trí địa lý chủng tộc: Bắc Mỹ tỷ lệ HLA-B27 dương tính cộng đồng %, có tới 90% bệnh nhân VCSDK có HLA- B27 dương tính, ngược lại, tỷ lệ HLA-B27 Nhật Bản 0,4% tỷ lệ bệnh VCSDK thấp[4] Tỷ lệ bệnh VCSDK thay đổi tùytheo quần thể nghiên cứu tỷ lệ kháng nguyên HLA- B27 khác quần thể Nghiên cứu đức vào tần xuất HLA-B27 dương tính 9,3% dân số Berlin (3,47 triệu người) tỷ lệ bệnh lý cột sống 1,9% VCSDK 0,86% [23] Cuộc điều tra tỷ lệ viêm khớp dạng thấp bệnh lý cột sống Pháp năm 2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp 0,31% bệnh lý cột sống 0,3%[56] Trong nghiên cứu Na Uy vào năm 1985, tỷ lệ bệnh VCSDK từ 1,1% đến 1,4% dân số, nghiên cứu khác Phần Lan tỷ lệ bệnh 0,15% dân số Tỷ lệ mắc hàng năm từ 0,5 đến 14/100 000 người/năm[23] Những kết khác nói lên khó khăn việc xác định tỷ lệ bệnh, thay đổi lớn tỷ lệ bệnh dựa theo quần thể nghiên cứu Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK 0,25% dân số Trên giới tỷ lệ bệnh từ 0,1- 1% dân số Bệnh gặp nam giới nhiều, tỷ lệ từ 90- 95%, tuổi mắc bệnh trẻ, 30 tuổi chiếm 80% Ở Việt Nam, bệnh thường gặp (chiếm 20% tổng số bệnh nhân khớp điều trị bệnh viện, khoảng 1,5%, dân số người lớn), tuổi mắc bệnh trẻ thường bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm, nên tiến triển nhanh chóng dẫn đến dính biến dạng khớp háng cột sống gây nên tàn phế[4], [13], [14] 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh Nguyên nhân bệnh chưa biết rõ hoàn toàn, bệnh có hai đặc điểm viêm tạo xương mới, đặc biệt CSTL[21] Cơ chế bệnh sinh bệnh VCSDK, sơ đồ hóa thành giai đoạn Tác nhân gây bệnh loại: Yersinia, Chlamydia, Klesiella, lậu, Salmonella, shigella… tác nhân đóng vai trị kích thích ban đầu Yếu tố địa: giới tính kháng nguyên HLA B27 yếu tố tiền đề VCSDK : - HLA B27 đóng vai trị receptor tác nhân gây bệnh - Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc kháng nguyên giống với HLA B27 - HLA B27 nằm cạnh gen đáp ứng miễn dịch mà đống vai trị đại diện, gen đáp ứng với tác nhân gây bệnh gây bệnh VCSDK Trong nhóm bệnh lý huyết âm tính, kháng ngun HLA-B27 có liên quan chặt chẽ bệnh VCSDK (bảng 1.1) Kháng nguyên HLA-B27 cũng tìm thấy bệnh: Viêm khớp phản ứng, viêm khớp Yersinia Salmonella, viêm khớp vẩy nến có tổn thương cột sống, viêm đại trực tràng chảy máu bệnh Crohn kèm biểu khớp vói tỷ lệ thấp nhiều so với bệnh VCSDK Các nghiên cứu viêm khớp phản ứng[11] đặc biệt Klebsiella, Chlamydia Trachomatis cho thấy có phản ứng chéo vài kháng nguyên HLA-B27, cũng VCSDK phối hợp với bệnh Crohn, viêm khớp vẩy nến Bảng 1.1 Kháng nguyên HLA-B27 tỷ số nguy mắc bệnh Tên bệnh Viêm cột sống dính khớp HLA-B27 dương tính Tỷ số nguy mắc bệnh 90 90 Hội chứng Reiter 60-70 41 Viêm khớp phản ứng 40- 60 20 Viêm khớp vẩy nến 30- 40 10 20 5-10 Bệnh Crohn Các yếu tố khác: - Yếu tố chấn thương, điều kiện vệ sinh thấp kém, yếu tố bệnh nhiễm khuẩn, đóng vai trò định làm cho bệnh xuất - Yếu tố gia đình: 3- 10% liên quan đến yếu tố gia đình Phản ứng miễn dịch Những người mắc bệnh lý cột sống bị nhiễm khuẩn có phản ứng miễn dịch kéo dài Hiện tượng miễn dịch xảy có tham gia TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα Phản ứng viêm Phản ứng miễn dịch gây chuỗi phản ứng viêm chuỗi phản ứng nvieem có enzymes cyclo-oxygenase (COX) hai dạng COX-1 COX-2 Tổn thương khớp Phá hủy khớp sẹo hình thành từ mơ sụn mô xương làm hạn chế vận động Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh bệnh bệnh [21]: Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn Phản ứng miễn dịch có tham gia TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα Phản ứng viêm men Cyclo- oxygenase (COX) Tổn thương khớp (Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân  xơ hóa, vơi hóa) + Phá hủy sụn khớp + Hạn chế vận động (cứng cột sống khớp) 1.1.4 Giải phẫu bệnh [4], [20] Tổn thương bệnh q trình viêm mạn tính với xâm nhiễm tế bào lympho, tương bào, đại thực bào vào tổ chức xương sụn, điểm bám tận gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa canci hóa mà biểu sớm điển hình tổn thương khớp chậu Q trình viêm tiến triển mạn tính dẫn đến bao khớp, màng hoạt dịch, sụn khớp xơ teo, vôi hóa, cốt hóa dính khớp Tổn thương vùng cột sống chủ yếu phần tổ chức đệm nằm dây chằng dài trước cột sống thân đốt sống bị viêm kéo dài dẫn đến vơi hóa, cốt hóa tạo nên hình ảnh cầu xương Quá trình xơ hóa vơi hóa dây chằng bên ngồi lan rộng tồn cột sống tạo nên hình ảnh “cột sống tre” 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5.1 Khởi bệnh: Ở nước gần 70% mắc bệnh trước 30 tuổi, nước ta gần 90% mắc bệnh trước 30 tuổi gần 60% mắc bệnh trước 20 tuổi Bệnh thường xuất từ từ (80%) với triệu chứng đau mỏi vùng cột sống lưng, thắt lưng, có dấu hiệu cứng hạn chế vận động cột 10 sống buổi sáng, tình trạng cải thiện sau bệnh nhân vận động , tập thể dục.Thường bệnh nhân khó xác định thời gian bị cụ thể xuất dấu hiệu đầu tiên.Theo số thống kê nước ngồi 2/3 số bệnh nhân bắt đầu đau vùng mông, thắt lưng hay đau thần kinh hông to Ở nước ta dấu hiệu sớm thường viêm khớp chi đau cột sống thắt lưng, 26% viêm khớp háng, 20% viêm khớp gối 20% đau hạn chế vận động cột sống Bệnh xuất đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân…), viêm điểm bám gân viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn… Thời gian khởi phát bệnh kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnh nhân sinh hoạt làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua khơng chẩn đốn 1.1.5.2 Tồn phát: Biểu lâm sàng VCSDK tổn thương cột sống tổn thương khớp ngoại biên xuất riêng rẽ (thể cột sống), (thể ngoại biên) phối hợp với (thể phối hợp) Đặc điểm chung sưng đau hạn chế vận động nhiều, teo nhanh, thường đối xứng, thường đau nhiều đêm gần sáng Khác với nước Tây Âu, Việt Nan bệnh VCSDK chủ yếu thể phối hợp với tổn thương cột sống khớp ngoại biên trầm trọng, bệnh nhân chẩn đốn muộn điều trị khơng nên tỷ lệ tàn phế cao * Viêm khớp ngoại biên - Khớp tổn thương: Viêm vài khớp chủ yếu chi ( khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu lâm sàng đau khớp,viêm khớp, hạn chế vận động, có tràn dịch khớp (khớp gối) Nguy với khớp háng khớp vai hủy sụn Tổn thương khớp háng có