Bước đầu đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAM THỊ KIM THU NGVYỀN x ề GS.TS 3^jW Ứ6 m XÚANNGMỆ ) / Bước ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỔI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHI TRÊN BỆNH NHÂN NHỔl MÁU ĐỌNG MẠCH NÃO GIỮA Chuyên ngành: Phục hồi chức M ã số: 62.7243,, TPƯỊNG ĐH D íấ i DƯÍ>.NG LUẬN VĂN THẠC s ĩ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.CAO MINH CHÂU ỉ>ị um HÀ NỘI-2006 J jữ ư A NAM ĐINH MỤC LỤC ị ĐẶT VẤN Đ Ể Mục tiêu nghiên cứu CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương TBM M N 1.2 Phục hồi chức n ă n g ' 14 1.3 Giải phẫu chức chi yếu tố ảnh h ỏ n g 18 1.4 Phân tích động tác bàn tay 24 1.5 Tinh trạng thiếu sót chức vận động chi bệnh nhân T B M M N 7.7 26 1.6 Sự phục hồi chi sau T B M M N 26 1.7 Hiệu PHCN chức vận động chi tr ê n 28 CHƯƠNG 2: Đ ối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 29 2.1 Đối tượng nghiên c ú u 29 2.2 Nội dung phương pháp đánh giá kết nghiên cứu 30 2.3 Thời điểm đánh giá kết q u ả 33 2.4 Các bước tiến h n h 33 2.5 Phương pháp xử lý số liệ u 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 35 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân TB M M N 35 CHƯƠNG 4: BÀN LƯẬN 62 4.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên c ứ u 62 4.2 Tình trạng thiếu sót chức vận động chi bệnh nhân sau nhồi máu động mạch não g iữ a 69 4.3 Hiệu tập luyện phục hồi chức bệnh nhân tai biến mạch máu não 75 4.4 Hiệu tập luyện phục hồi chức n h 80 4.5 Vai trò tập luyện chức sớ m 83 KẾT LUẬN 85 ■ Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu tình trạng thiếu sót chức vận động chi ỏ BNNMN 85 Hiệu tập luyện PHCN bệnh nhân N M M 85 KIẾN N G HỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN (PHỤ LỤC 1) MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN c ứ u (PHỤ LỤC 2) CÁC THANG ĐIỂM (PHỤ LỤC 3) CÁC CHUƠNG TRÌNH TẬP LUYỆN (PHỤ LỤC 4) ĐẶT VẤN ĐÊ Tai biến mạch máu não (TBMMN) bệnh phổ biến giới, Hoa kỳ xấp xỉ 4,4 triệu người sống sót sau TBMMN Trong số họ, 40% giảm chức mức độ vừa 15 đến 30% giảm chức nghiêm trọng [9, 13, 38] Dự báo đến năm 2020, TBMMN bốn bệnh phổ biến dẫn đầu toàn giới với bệnh tim, trầm cảm tai nạn giao thông [80] Tai biến mạch máu não loại bệnh gây tử von« nhanh chóng để lại nhiều di chứng nặng nề làm giảm khả vận động người, dẫn đến tàn tật nhiều Theo Tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/3 đến 2/3 bệnh nhân sống sót sau TBMMN để lại tàn tật vĩnh viễn [106], Trong số xấp xỉ 4,4 triệu ngưòi sống sót sau TBMMN Hoa Kỳ, 40% giảm chức vừa, 15% đến 30% giảm chức nặng [9, 38] Phần lớn bệnh nhân điều trị trung tâm phục hồi chức Hoa Kỳ TBMMN [47], Ngày với tiến Y học phương tiện chẩn đoán trang thiết bị điều trị đại, số người bệnh bị tai biến mạch máu não cứu sống ngày nhiều, có nghĩa tỷ lệ người bị di chứng tàn tật tai biến mạch máu não tăng lên Phục hồi chức thực trở thành nhu cầu cấp bách thiếu loại tàn tật nói chung tai biến mạch máu não nói riêng để làm giảm tối đa di chứng sớm đưa người tàn tật trở lại với sống độc lập họ gia đình cộng đồng Phục hồi chức nói chung đặc biệt phục hổi chức vận động cho bệnh nhân tai biến mạch máu não nói đến từ thời Hyppocrates Ngày nhiều kỹ thuật phương pháp phục hồi phổ biến áp dụng nhiều nơi Thế giới, phương pháp phục hồi chức vận động cho bệnh nhân TBMMN Bobath phương pháp phổ biến sử dụng rộng rãi [44, 48, 51] Đối với bệnh nhân TBMMN tỷ lệ khiếm khuyết, giảm khả vận động cao chức vận động chi Ở Việt Nam có số nghiên cứu tình hình dịch tễ TBMMN, áp dụng châm cứu điều trị di chứng, phương pháp phục hồi chức bệnh nhân TBMMN [1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 11,13, 19, 21, 22, 23, 24, 31, 32, 33, 34] Trong vấn đề cấp bách thực trạng số yếu tố liên quan đến chức vận động chi hiệu PHCN chức vận động chi bệnh nhân TBMMN chưa nghiên cứu Những điều gợi cho chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động chi bệnh nhân nhồi máu động mạch não Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương TBMMN 1.1.1 Định nghĩa [9, 18, 27] Theo định nghĩa tổ chức y tế giới (1990): “TBMMN !à xảy đột ngột, diên biến nhanh lâm sàng thiếu sót chức thần kinh, thường khu trú lan toả, tồn 24 gây tử vong 24 Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương” 1.1.2 Phân loại Tai biến mạch máu não gồm hai loại [9] 1.1.2.1 Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): Là tình trạng mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu cung cấp bị thiếu máu hoại tử, nhũn (trước gọi tai biến nhũn não) Ngưòi ta phân ba loại thiếu máu não cục bộ: * Cơn thiếu máu não thoáng qua: Nếu sau TBMMN bệnh nhân phục hồi hoàn toàn 24 * Thiếu máu não cục phục hồi: Tai biến phục hồi 24 không để lại di chứng hay di chứng không đáng kể * Thiếu máu não cục hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại di chứng tử vong 1.1.2.2 Chảy máu não: Là máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu mơ não Có thể chảy máu nhiều vị trí não vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương, thùy não, thân não, tiểu não 1.1.3 Nguyên nhân [9,18,22], Có số yếu tộ' nguyên nhân sau: - Xơ vữa động mạch, bệnh tim - Tăng huyết áp, huyết khối mạch, co thắt nghẽn mạch - Dị dạng mạch máu não: Phồng động mạch, dị dạng thông động- tĩnh mạch 1.1.4 Dịch tễ học 1.1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh Trên Thê' giói: Theo tổ chức Y tế Thế giới năm 1979 năm 100.000 dân có từ 127 đến 740 người mắc TBMMN Hoa kỳ năm 1977 có 16 triệu người TBMMN, năm 1991 794/100.000 dân, theo Coletta (1994) năm có 500.000 người mắc TBMMN Theo tổ chức điều trị dự phòng TBMMN châu Âu (1993) sô' người mắc tai TBMMN lần dầu tiên phạm vi từ 141 đến 219/100.000 dân [9,11, 13] Pháp năm 1974 có 52.346.000 người dân có 65.000 người bị TBMMN tỷ lệ mắc ngưòi trẻ giao động từ 10 đến 30/100.000 dân/năm, chiếm 5% số người TBMMN Theo Gauthier (1976), tỷ lệ TBMMN 60/1000 dân Theo Fagnani, Gross CR Kolia M (1984) năm có 140.000 trường hợp mắc [9] Tỷ lệ tử vong nước công nghiệp phát triển giảm dần kể từ 50 nãm trở lại đây, nhiên tỷ lệ mắc TBMMN khơng có chiều hướng suy giảm, chí số nước hai thập kỷ qua TBMMN tăng dần hàng năm Thái lan năm 1980 tỷ lệ mắc 12,7/100.000 dân đến 1984 18,7/100.000 dân số nước khác Trung quốc, Đài loan có gia tăng TBMMN mức nghiêm trọng [9,13] Ở Việt Nam: Theo công trình nghiên cứu dịch tễ học TBMMN (19891994) Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ mắc miền Bắc miền Trung 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mói mắc 28,25/100.000 dân miền Nam theo số liệu điều tra Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (1994-1995), tỷ lệ mắc 415/100.000 dân, tỷ lệ mắc 161/100.000 dân [9] Theo điều tra dịch tễ học TBMMN Phan Hồng Minh (1995) huyện Thanh Oai tỉnh Hà Tây tỷ lệ mắc trung bình 87/100.000 dân, tỷ lệ mắc trung binh 34/100.000 dân [20] Tỷ lệ tử v o n g : Trên Thế giới: Hiện nay, tử vong tai biến mạch máu não (TBMMN) đứng hàng thứ hai tồn giới, ước tính có đến 9,5% sô' người tử vong giới TBMMN Trong tổng số 16,7 triệu người chết bệnh tim mạch 5,1 triệu người chết tai biến mạch máu não Ớ Trung Quốc Nhật Bản, tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Tỷ lệ tử vong TBMMN nước phát triển chiếm hay trẽn 2/3 tổng số tử vong tai biến mạch máu não toàn giới [63, 80] Tỷ lệ tử vong 100.000 dân số nước Xingapore 35, Nhật Bản 196,7, Trung Quốc 89, Thái Lan 11,8 Philippin 35,8 [9], Theo Tiểu ban tai biến mạch máu não Hiệp hội Thần kinh học nước Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong TBMMN 8,8% 29,8% chảy máu não [13] Ở Việt Nam:Tỷ lệ tử vong TBMMN miền Bắc miền Trung l 21,55/100.000 dân Miền Nam tỷ lệ tử vong TBMMN số vùng dao động từ 28 đến 44/100.000 [9] Theo Hồ Hữu Lương, tỷ lệ tử vong chảy máu não 48%, nhồi máu não 7% [18] Nguyễn Văn Triệu, Cao Minh Châu [32] nghiên cứu bệnh nhân TBMMN Hải Dương thấy tỷ lệ tử vong vòng năm sau TBMMN 38% 1.1.4.1 Tuổi Theo Tổ chức Y tế Thế giới TBMMN gặp lứa tuổi hay gặp người cao tuổi Độ tuổi 55 đến 64 tỷ lệ 3/1000 dân, tăng lên đến 8/1000 dân độ tuổi 75, hay gặp TBMMN độ tuổi 60-80 [9, 106], Theo Hồ Hữu Lương (1998), tai biến chảy máu não 50 tuổi 28,7%, 50 tuổi 71,2% Theo Nguyễn Văn Đăng (1997), TBMMN nhóm tuổi 50 chiếm tỷ lệ thấp cộng đồng (9.5%) nhưnơ lại chiếm tỷ lệ cao bệnh viện Theo Trần Văn Chương TBMMN gập nhiều nhóm bệnh nhân từ 60-70 tuổi [4] Theo Nguyễn Văn Triệu, Nguyễn Xuân Nghiên [31, 33] tuổi trung bình bệnh nhân TBMMN 64,5 1.1.4.2 Giới Tỷ lệ tai biến mạch máu não nam cao nữ, theo Clarke (1999) 56% TBMMN gập nam giới Theo tiểu ban TBMMN hiệp Hội Thần kinh học nước Đông Nam Á, 58% gặp nam giới Theo Hồ Hữu Lương tỷ lệ nam/nữ 1,74 chảy máu não 2,43 nhồi máu não Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ TBMMN nam/nữ 1,48/1 [9, 13, 18,53], 1.1.4.3 Tần suất thể lâm sàng Trên giới: Theo Tiểu ban tai biến mạch máu não Hiệp hội Thần kinh học nước Đông Nam Á, nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%, chảy máu não 21,3%; chảy máu nhện 3,1% không rõ loại 10% [13] Theo Clarke có 88% tai biến mạch máu não nhồi máu não [53] Ở Việt Nam: Theo Lê Đức Hĩnh, Nguyễn Vãn Đăng tỷ suất chảy máu não nhồi máu não bệnh nhân nội trú khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai 1/2, Bệnh viện Trung ương Huế 1/2,4 Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân [9, 13] 1.1.5 Hệ thống hóa khu vực tưới máu não [9] Ở thân não: Tưới máu đảm bảo nhánh động mạch đốt sống, động mạch động mạch não sau Những bàng hệ tập hợp thành ba nhóm Foix Hillemand mơ tả nhóm động mạch kề giữa, nhóm động mạch vịng ngắn ọhóm động mạch vịng dài để tưới máu cho ba khu vực thấy rõ khắp chiều dài thân não Lazorthes hệ thống lại: - Khu vực trước - Khu vực bên, hành tủy, tương ứng với hố nhỏ bên tổn thương có hội chứng Wallenberg - Khu vực sau, khơng có cầu não mà tương ứng với khu vực tiểu não não: Mỗi bán cầu não tưới hai nhánh tận động mạch cảnh trong: động mạch não trước, động mạch não độn« mạch não sau nhánh tận động mạch - Tuần hoàn ngoại vỉ: Do nhánh nông mạch máu não tưới cho vỏ não lớp chất trắng vỏ tạo thành hệ thốn« nối phong phú Qua lần phân nhánh, áp lực chỗ giảm xuống, có áp lực thấp, huyết áp hạ đột ngột dễ gây tổn thương nhồi máu não - Tuần hoàn trung tâm: Gồm nhánh sâu động mạch não tưới cho vùng nhân xám trung ương, sau phía nơng tận lóp chất trắng vỏ Các nhánh nhánh tận chịu áp lực cao Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột dễ gây tai biến chảy máu não Đặc biệt độn« mạch Charcot hay "động mạch chảy máu não" nhánh sâu động mạch não tưới máu cho bao trong, thể vân phía trước đổi thị Động mạch hay bị vỡ tăng huyết áp hay xơ cứng mạch gây chảy máu dội - Giữa khu vực trung tâm ngoại vi: hình thành đường viền, vùng vành đai ranh giới chất trắng, khơng có mạch nối quan trọng hai khu vực nông sâu (chất trắng vỏ), gọi vùng tới hạn (Zone Critique) dễ xảy tổn thương nhồi máu não lan tỏa Khu vực tưói máu động mạch não giữa: - Các nhánh vỏ não tưới cho toàn mặt ngồi bán cầu bán cầu (chiếm 9/10 diện tích vỏ não) trừ ra: Cực trán cực chẩm Một dải chạy dọc bờ não bán cầu Phần thùy thái dương 81 nhân tập luyện phục hồi chức nhà sau viện có mức số tái hội nhập cao so với nhóm sau viện khơng tập luyện phục hồi chức nhà [47,75, 104], Dijkerman HD cộng thấy yếu tố để tái hội nhập xã hội khả tự giải vấn đề nhà, mối quan hệ người bệnh với gia đình người xung quanh, vấn đề việc làm tham gia hoạt động hữu ích bệnh nhân [56] Wyller T cộng [1-8] cho gia đình bệnh nhản khơng cảm thấy đơn, họ lựa chọn định nhiều vấn đề liên quan đến chất lượng sống họ gia đình họ Để việc phục hổi chức nhà có hiệu quả, nơi bệnh nhân môi trường xung quanh cần có thay đổi cho phù hợp với loại tàn tật mức độ tàn tật họ, để họ phát huy tối đa khả độc lập Baskett JJ [42] nhận thấy bệnh nhân phục hồi chức ngoại trú nhà chi phí nửa so với phải điều trị phục hồi chức bệnh viện, nhà bệnh nhân cần giúp đỡ chuyên gia phục hổi chức đặc biệt kỹ thuật viên vật lý trị liệu hoạt động trị liệu Các kỹ thuật viên giúp bệnh nhân tái thích nghi với sống nhà, việc tự chăm sóc thân hoạt động khác sinh hoạt đời sống hàng ngày Bệnh nhân phục hổi chức nhà, khả độc lập sinh hoạt hàng ngày cao mức độ tàn tật so với bệnh nhân phục hồi chức sở điều dưỡng Duncan pw cộng [58], Michaelsen SM cộng [79] thấy tiến hành phục hồi chức nhà giúp cải thiện rõ rệt chức cho người bệnh Hơn nữa, phương pháp tốn Các tác giả Pang MY, Harris JE cộng [90] qua nghiên cứu 63 bệnh nhân nhồi máu não qua tập luyện PHCN cho chi lần tập giờ, tuần ngày vòng 19 tuần cộng đổng, đánh giá kết qua hai thang 82 điêm Fulg Meyer MFT thấy phục hồi chức nhà có tác dụng tốt cho hồi phục chi Nghiên cứu Hesse s, Werner c , Pohl M cộng [67] 40 bệnh nhân chia làm hai nhóm ngẫu nhiên (nhóm chứng nhóm tập luyện PHCN tay) thấy qua tập luyện vận động tay ngày 20 phút vòng tuần người nhóm tập luyện PHCN tay tiến rõ rệt so với nhóm chứng (p