Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên PH H 2 Tuổi 72 tuổi 3 Giới tính Nam 4 Dân tộc Kinh 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13 giờ 11 phút ngày 27 tháng 3 năm 2021 7 Ngày làm bệnh án 13 giờ ngày 28 tháng[.]
I BỆNH ÁN NỘI HƠ HẤP HÀNH CHÍNH : Họ tên: PH H Tuổi: 72 tuổi Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 13 11 phút ngày 27 tháng năm 2021 Ngày làm bệnh án: 13 ngày 28 tháng năm 2021 II BỆNH SỬ: Lý vào viện : Ho, Khó thở Quá trình bệnh lý : Cách 10 ngày nhập viện, bệnh nhân xuất ho nhiều, ho cơn, kéo dài 30-45s, ngày 8-10 cơn, ho khạc đờm vàng, dính, khơng lượng khoảng 10ml, ho nhiều buổi sáng, không sốt Sau ho bệnh nhân bắt đầu thấy khó thở, khó thở thì, khó thở gắng sức leo cầu thang, ngồi dậy bệnh nhân thấy đỡ khó thở, khó thở tăng dần nên bệnh nhân có sử dụng bình xịt cắt Berodual Ventolin nhà lần thấy có giảm Cách ngày nhập viện ngày, bệnh nhân thấy khó thở nhiều nên người nhà đưa nhập viện bệnh viện Đ vào lúc 10 11 ngày 27/03/2021 Ghi nhận phòng khám: - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng hào Sinh hiệu : - Mạch : 87 lần/phút - Nhiệt độ : 37*C - Huyết áp 100/60 mmHg - Nhịp thở : 28 lần/phút - Không phù không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn Hệ thống lông tóc móng phát triển bình thường Khơng đau ngực, nhịp tim rõ, mạch 87 lần/phút Ho nhiều, ho có khạc đờm vàng, khó thở, khó thở thì, lồng ngực cân đối Phổi thơng khí tốt, nghe rale ngáy, rale rít phế trường Bụng mềm, khơng chướng, gan lách khơng sờ chạm Nước tiểu vàng, khơng có cầu bàng quang Hệ thống xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường Khơng có dấu thần kinh khu trú Các quan khác chưa phát bất thường Chẩn đốn vào viện : - Bệnh : bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bội nhiễm - Bệnh kèm : Suy tim ; Bệnh tim thiếu máu cục mạn - Biến chứng : Suy hô hấp I Được chuyển vào điều trị khoa nội hô hấp vào 13 11 phút ngày 27/03/2021 Diễn tiến bệnh phòng: 27/03/2021 16 46 29/03/2021 08/04/2021 - Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Da niêm mạc hồng hào Không phù không xuất huyết da Các quan: tim rõ, không đau ngực, ho kèm khó thở Phổi bên ran rít, ran ngáy Bụng mềm, không chướng Gan lách không sờ thấy Chưa phát bất thường Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt đỡ khó thở Phổi nghe rale rít, rale ngáy Bụng mềm, gan lách khơng sờ chạm Đau khớp bàn ngón I chân P -> TD gout - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Đỡ khó thở - Phổi nghe rale rít, rale ngáy phế trường Điều trị thuốc : - Diaphylin Venosum (4,8%/5ml (240mg/5ml) x ống truyền tĩnh mạch - Natri clorid (0,9%/100 ml) x chai, tiêm truyền hòa dyaphylin - Ama Power (1g + 0,5g) x lọ, tiêm tĩnh mạch - Vinterlin (0,5mg) x ống Tiêm da 3h/lần - Pananging (140 mg + 158 mg) x viên, uống - Duoplavin (75mg Clopigogrel base) - Crestor tab 10mg 28s (10mg) - Twynsta (80 mg+ 5mg) x viên - Acetylcystein (200 mg) x 1gói, uống - Combivent (0,5 mg + 2,5mg) x ống Khí dung - Pulmicort respules (500mcg/2ml) x ống Đường hô hấp III TIỀN SỬ: Bản thân: Nội khoa: - Phát COPD cách năm lí ho, khó thở, điều trị với thuốc cắt Berodual Ventolin Cách năm, bệnh nhân khởi phát với đợt cấp COPD - Bệnh nhân có hút thuốc 50 gói/năm, bỏ năm gần - Phát Cao huyết áp cách năm – huyết áp cao 200 mmHg, huyết áp bình thường 130mmHg - Phát viêm phế quản mạn cách ? - Bệnh thiếu máu tim cục - đau thắt ngực – điều trị - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng, hen, lao phổi, … Ngoại khoa: - Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa Gia đình : - Chưa phát bệnh lý liên quan IV KHÁM BỆNH: 30 ngày 28/03/2021 Toàn trạng: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác • Sinh hiệu: Mạch: 95 lần/phút Huyết áp: 130/70 mmHg Nhiệt độ : 37*C Nhịp thở: 23 lần/phút • Da niêm mạc hồng hào • Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ • Khơng có ngón tay dùi trống, khơng có móng tay khum mặt kính đồng hồ • Hệ thống lơng tóc móng bình thường • Tuyến giáp khơng lớn Hạch ngoại vi khơng sờ chạm Cơ quan: a) Hô hấp: - Ho nhiều, ho cơn, ho có đờm vàng, ho lượng khoảng 10 ml, ho nhiều buổi sáng - Khó thở thì, tần số 23 lần/phút, khó thở tăng dần, có giảm ngồi dậy, khó thở gắng sức leo cầu thang - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khoang gian sườn khơng giãn rộng - Rung bình thường - Gõ - Rì rào phế nang giảm, nghe rale rít, rale ngáy phế trường b) Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim đập khoang gian sườn V đường trung địn trái - T1, T2 nghe rõ, khơng nghe tiếng tim bệnh lý - Phản hồi tĩnh mạch cảnh (-) - Harzer (-) c) Tiêu hóa: - Khơng nơn, khơng ợ hơi, không ợ chua - Bụng mềm, không chướng, khơng có tuần hồn bàng hệ - Gan lách khơng sờ chạm - Đại tiện phân vàng, lần/ngày d) Thận tiết niệu: - Không tiểu buốt, không tiểu rát - Nước tiểu vàng, lượng lít /ngày - Điểm đau niệu quản (-) - Dấu chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-), khơng có cầu bàng quang e) Cơ xương khớp - Đau khớp bàn ngón I chân P - Các khớp vận động giới hạn bình thường - Khơng nhức mỏi, khơng teo cơ, cứng khớp e) Thần kinh - Đau đầu - Không yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f) Các quan khác : - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Ngày 27/03/2021 Ngày 08/04/2021 WBC 5,39 10,40 (4-10) NEU % 52,1 79,2 (50-75) LYM % 2,81 8,23 (1,7 – 7,5) LYM 1,5 1,33 (0,4 -4,5) BASO 0,02 0,00 (0,0 – 0,2) BASO % 0,4 0,0 (0,0 – 2,0) MONO % 9,6 6,4 (0,0 – 9,0) MONO 0,52 0,67 (0,0 – 0,8) EOS % 0,48 0,3 (0,0 – 6,0) EOS 0,48 0,03 (0,0 – 0,3) RBC 3,82 3,87 (4,0 – 5,0) HGB 131 133 (120 – 160) HCT 39,3 40 (35 -55) MCV 102,8 103,4 (85 – 95) MCH 34,2 34,4 (28 – 32) MCHC 333 333 (320 – 360) RDWc 12,2 12 (11 -16) RDWs 42,7 42,7 (37 – 54) PLT 204 236 (150 – 450) MPV 7,0 7,1 (5,0 – 10) PCT 0,143 0,168 (0,1 – 0,5) PDW 9,8 10,3 (9,0 – 17) % NRBC 0,0 0,0 (0 – 0,4) #NRBC 0,00 0,00 (0,0 – 0,02) Sinh hóa máu : 10h15 phút (29/03/2021) - Uric Acid 443,0 (Natri : 180 – 420 ; Nữ 150 – 360) tăng Sinh hóa máu: 10h15 (27/03/2021) Glucose 6,72 (3,9 – 6,7) ure 5,2 (2,5 – 7,5) Creatinine 75,6 (Nam: 62 – 120) Nữ (53 -100) ALT (SGOT) 32 (