CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất đặc trưng bởi sự mất đồng bộ về điện học và cơ học trong hoạt động của tâm nhĩ [17,18] Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp[.]
TỔNG QUAN
Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền
Cơ tim gồm nhiều tế bào, mỗi tế bào cơ có màng bao bọc riêng, những tế bào cơ kề nhau có những đoạn màng tế bào hòa vào nhau, do đó cơ tim hoạt động như một hợp bào Khi một tế bào hưng phấn thì điện thế hoạt động tại đây sẽ lan tỏa khắp tế bào cơ tim Ngoài các sợi co bóp, một số sợi cơ tim biệt hóa thành những tế bào tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim.
1.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim
Vai trò khởi phát và dẫn các xung động co bóp tự động của cơ tim, làm cho các buồng tim co bóp một cách nhịp nhàng.
Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền của cơ tim
- Nút xoang (còn gọi là nút Keith-Flack hay S-A "Sinus-Atrium"): được tìm ra năm 1907, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc Nút xoang nhận sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm Các tế bào chính của nút xoang được gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim.
- Đường liên nút: nối liền nút xoang với nút nhĩ thất, gồm 3 đường: đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel).
- Nút nhĩ thất (nút Tawara hay nút A-V "Atrium-Ventricle"): Hình bầu dục, nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động Nút nhĩ thất nhận sự chi phối thần kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm.
- Bó His: Rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, bó His đi qua hệ thống vòng xơ ngăn cách cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất tới bờ trên phần cơ vách liên thất thì chia 2 nhánh: phải và trái Nhánh phải bó His thường nhỏ và thanh mảnh, nhánh trái thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh trái trên trước và phân nhánh trái dưới sau.
Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào có tính tự động cao Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất Bó His chỉ nhận các sợi của hệ thần kinh giao cảm.
- Mạng lưới Purkinje: Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau như một lưới bọc hai tâm thất Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất.
Cung cấp máu cho nút S-A là động mạch nút xoang, xuất phát từ động mạch vành phải (55%) hoặc nhánh mũ của động mạch vành trái (35%) hoặc cả 2 động mạch (10%) Cung cấp máu cho nút A-V là động mạch nút nhĩ thất xuất phát từ động mạch vành phải (80%) hoặc từ động mạch mũ (10%) hoặc cả 2 động mạch (10%).
Điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền
Trong trạng thái nghỉ, màng có điện thế nghỉ (-90mV), bên trong màng tích điện âm, bên ngoài màng tích điện dương nhờ có điện thế khuếch tán ion K
, Na; hoạt động của bơm Na-K-ATPase và các ion có kích thước lớn trong tế bào.
Khi màng bị kích thích sẽ có sự thay đổi đột ngột từ điện thế nghỉ sang điện thế hoạt động Sự thay đổi điện thế này được ghi trên băng giấy tạo ra một đường cong gọi là đường cong điện thế hoạt động. Đường cong của điện thế hoạt động:
Giai doạn 0: khử cực nhanh.Dòng Na di chuyển nhanh từ ngoài vào trong tế bào.
Giai đoạn 1: dòng Na từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca bắt đầu đi vào trong tế bào.Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0
Giai đoạn 2: tái cực chậm.Dòng Ca chậm và Na chậm đi vào trong tế bào, dòng K đi ra ngoài tế bào.Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể.
Giai đoạn 3: tái cực nhanh Dòng K đi ra ngoài tế bào tăng lên Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu -90mV.
Giai đoạn 4: lặp lại tình trạng nội môi hằng định Tế bào trở lại trạng thái phân cực như trước khi bị kích thích.
Thời gian từ lúc đường cong điện thế hoạt động vọt lên (khởi đầu giai đoạn 0) rồi lần lượt tạo thành giai đoạn 0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao gồm hai quá trình khử cực và tái cực, gọi là thời gian điện thế hoạt động.
Hình 1.2: Các giai đoạn điện thế hoạt động 1.2.2 Tính chịu kích thích
Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim, là khả năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo ra một điện thế hoạt động.
Hiện tượng tế bào tự mình khởi phát xung động và đi vào hoạt động khử cực rồi tái cực gọi là tính tự động của tế bào cơ tim Tính tự động này chỉ có ở một số tế bào của tim và những tế bào này coi như có tính tạo nhịp.
Tính tự động bình thường chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệt hóa của tim như nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng Purkinje, tuy nhiên khả năng phát xung của chúng khác nhau Nút xoang có thể phát xung động từ 60-100 nhịp/phút, nút nhĩ thất: 50-60 nhịp/phút, bó His: 40-50 nhịp/phút, còn mạng Purkinje chỉ từ 20-30 nhịp/phút, nghĩa là nút xoang có tính tự động cao nhất còn mạng Purkinje có tính tự động thấp nhất.
Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt kích thích từ tế bào này sang tế bào bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi quá trình tái cực nối tiếp diễn ra từ tế bào này sang tế bào khác và cuối cùng là ra toàn bộ quả tim làm cho tim co bóp Tính dẫn truyền của tế bào cơ tim phụ thuộc vào dòng ion Na nhanh (giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động) Tế bào cơ nhĩ, cơ thất, bó His, nhánh bó His và mạng Purkinje có kênh Na nhanh làm cho tế bào chịu kích thích nhanh và cũng dẫn truyền nhanh Tế bào nút xoang và nút nhĩ thất không có dòng Na nhanh nên vừa chịu kích thích chậm, vừa dẫn truyền chậm.
1.2.5 Tính trơ và các thời kì trơ
Nếu xung kích thích đến đúng thời điểm tim đang co thì nó không đáp ứng (thời kỳ trơ), nếu xung kích thích đến vào thời kì tim giãn thì nó có đáp ứng Một kích thích làm cho tế bào cơ tim chuyển sang hoạt động cần có các điều kiện sau:
Cường độ xung kích thích phải vượt quá điện thế ngưỡng -70mV.
Xung kích thích phải xuất hiện vào thời điểm tim không trơ.
Thời kì trơ của tim bao gồm:
Thời kì trơ tuyệt đối: là thời kì tim không đáp ứng với mọi kích thích.
Thời kì trơ có hiệu quả : là thời kì mọi kích thích không thể tạo ra nhát bóp đầy đủ tức là tính trơ của tim có thể ngăn cản có hiệu quả các kích thích lên tim nên tim không co bóp.
Thời kì trơ tương đối: là thời kì các kích thích sẽ tạo ra đáp ứng mạnh hơn một chút đủ để khử cực và lan truyền yếu nhưng cũng chưa là nhát bóp hoàn chỉnh (tim có thể đáp ứng nhưng ở mức yếu ớt nên gọi là thời kì trơ tương đối)
Những thời kì trơ nói trên đều ảnh hưởng đến quá trình bệnh lý của tim, nhất là các rối loạn nhịp tim Sự khác nhau về tính trơ, tính dẫn truyền của nút nhĩ thất và đường dẫn truyền bất thường N-T, hoặc tại cơ nhĩ hay thất có thể tạo ra các vòng vào lại và khởi phát các RLNT Nhiều thuốc chống loạn nhịp dựa trên cơ chế tác động trên các dòng ion qua màng tế bào làm kéo dài thời kì trơ của tế bào cơ tim nên có thể cắt hoặc dự phòng các rối loạn nhịp tim.
Rung nhĩ
1.3.1 Lịch sử bệnh rung nhĩ
Trước đây hiện tượng mạch hỗn loạn đã được các bác sỹ lâm sàng phát hiện và gọi là "trống ngực nổi loạn", "mất điều hoà mạch", "mạch không đều kéo dài", "loạn nhịp kéo dài" Năm 1902, lần đầu tiên McKenzie mô tả rung nhĩ và ông gọi dưới cái tên "liệt nhĩ" Năm 1908, Hering ghi được điện tâm đồ của một bệnh nhân rung nhĩ Đến năm 1910, Thomas Lewis lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation) [8].
1.3.2 Định nghĩa và phân loại rung nhĩ [17,18] Định nghĩa: Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự mất co bóp đồng bộ của tâm nhĩ, hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ.
Trên ĐTĐ sóng P được thay bởi sóng f tần số nhanh (400-600 nhịp/phút), đa dạng về kích thước, hình dạng, tần số kèm đáp ứng thất không đều (thường nhanh nếu dẫn truyền nhĩ thất bình thường) Tần số thất trong rung nhĩ phụ thuộc vào đặc điểm sinh lý của nút nhĩ thất và các mô dẫn truyền khác, mức độ cường giao cảm và phó giao cảm, sự có hay không đường dẫn truyền phụ, cũng như tác dụng của thuốc.
Hình 1.3: Nhịp xoang (bên trái) và rung nhĩ (bên phải)
Phân loại: Có nhiều hệ thống phân loại rung nhĩ Dưới đây là hệ thống phân loại đơn giản và thường dùng trong lâm sàng.
- Rung nhĩ lần đầu phát hiện: khi phát hiện lần đầu hoặc không biểu hiện triệu chứng hoặc tự hết và không biết chắc chắn thời gian kéo dài cơn và chưa phát hiện rung nhĩ trước đó.
- Rung nhĩ kịch phát: là rung nhĩ tự kết thúc trong vòng 7 ngày.
- Rung nhĩ dai dẳng: là rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, phải can thiệp mới cắt cơn.
- Rung nhĩ mạn tính: là rung nhĩ kéo dài mà không thể chuyển và duy trì nhịp xoang.
Ngoài ra, còn một số thuật ngữ khác:
Rung nhĩ tái phát: sau 2 cơn, rung nhĩ được coi là tái phát
Rung nhĩ lần đầu phát hiện có thể là rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ dai dẳng.
Rung nhĩ thứ phát: gây ra bởi các nguyên nhân cấp tính có thể điều chỉnh được như nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim,viêm ngoại tâm mạc,viêm nội tâm mạc, cường giáp,bệnh phổi cấp tính.
Rung nhĩ vô căn: là rung nhĩ ở người dưới 60 tuổi, không có bằng chứng bệnh tim phổi thực tổn (bao gồm cả tăng huyết áp).
Rung nhĩ không van: rung nhĩ không kèm bệnh van hai lá do thấp, van tim nhân tạo,sửa van.
Rung nhĩ là rối loạn nhịp phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, ước tính gần 1/3 số nhập viện do rối loạn nhịp Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ và 4,5 triệu người Châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng Trong 20 năm, tỉ lệ nhập viện do rung nhĩ tăng 66% [13], điều này liên quan đến tuổi dân cư và tỉ lệ mắc bệnh tim mãn tính tăng, chẩn đoán tốt hơn nhờ monitor theo dõi ngoại trú và nhiều phương tiện khác Rung nhĩ là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cực kỳ đắt đỏ (xấp xỉ 3000 Euro hàng năm cho mỗi bệnh nhân) Tổng giá trị tiêu tốn cho rung nhĩ lên đến 13,5 tỉ Euro/năm ở Châu Âu [18].
Tỉ lệ rung nhĩ là 0,4-1% trong dân cư [19], tỉ lệ này tăng theo tuổi và lên đến 8% ở người trên 80 tuổi [15] Ở nam giới, tỉ lệ rung nhĩ tăng gấp đôi sau mỗi thế hệ [15] trong khi tỉ lệ này dường như không thay đổi ở nữ [14] Tuổi trung bình của bệnh nhân rung nhĩ là 75 Số nam và nữ bị rung nhĩ tương đương nhưng khoảng 60% số người trên 75 tuổi là phụ nữ Tỉ lệ rung nhĩ ở người da đen dường như thấp hơn một nửa so với người da trắng [18]. Ở Châu Á, rung nhĩ chiếm 0,4% ở người Hàn Quốc từ 40-69 tuổi, con số này là 1% ở nhóm 60-69 tuổi [24] Ở Nhật Bản, tỉ lệ rung nhĩ là 1,6% ở người trên 40 tuổi [22] 1,4% nam giới Trung Quốc và 0,7% nữ giới Trung Quốc bị rung nhĩ [9] Nhìn chung, tỉ lệ rung nhĩ ở nam cao hơn nữ ở mọi lứa tuổi và tỉ lệ rung nhĩ ở các nước phương Đông thấp hơn phương Tây [22,24]. Ở Việt Nam, theo thống kê tại viện Tim mạch từ 1984-1989 thì trung bình mỗi năm có 34% số bệnh nhân vào viện có rung nhĩ và có ở 29% tổng tử vong tim mạch Trong những năm gần đây tỉ lệ rung nhĩ ở các bệnh nhân nằm viện: 1995-31%; 1996-37%; 1997-23% [5] Trong cộng đồng, rung nhĩ chiếm 0,44% ở nhân dân thành phố Huế [2].
Rung nhĩ có thể do nguyên nhân cấp tính, tạm thời như ngộ độc rượu, phẫu thuật, điện giật, viêm cơ tim, nhồi máu phổi, bệnh phổi cấp tính, cường giáp, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, tác dụng phụ của thuốc Điều trị tốt những bệnh này có thể khỏi rung nhĩ Rung nhĩ cũng là biến chứng sớm hay gặp của nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật lồng ngực.
Thường gặp nhất là các nguyên nhân bệnh lý tim mạch:
1.3.5 Chất lượng cuộc sống trong rung nhĩ
Các nghiên cứu chỉ ra rằng chất lượng cuộc sống giảm ở bệnh nhân rung nhĩ [33] với các biến chứng tắc mạch (đột quị, tai biến thoáng qua ), rối loạn huyết động Nhưng thường xuyên nhất, các bệnh nhân thường than phiền về các biểu hiện: khó thở, đau ngực, mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi,hoa mắt chóng mặt, ngất [18] Đôi khi rung nhĩ không triệu chứng, nhưng ngay cả khi không biểu hiện triệu chứng thì rung nhĩ vẫn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [33].
1.3.6 Lâm sàng cơn rung nhĩ [5]
Rung nhĩ do nhiều nguyên nhân gây nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú, ở đây không đề cập đến những triệu chứng của bệnh dẫn đến rung nhĩ như hẹp hai lá, nhồi máu cơ tim, cường giáp, và cũng không nói đến những biểu hiện của các biến chứng của rung nhĩ như tắc mạch, suy tim. Trong giới hạn này, bệnh cảnh lâm sàng của rung nhĩ gồm:
Có thể không có triệu chứng gì.
Phần lớn bệnh nhân thấy hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi do tim đập nhanh và không đều.
Nghe tim thấy tim loạn nhịp hoàn toàn, tiếng tim lúc mạnh lúc yếu.
Bắt mạch thấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh khi chậm.
Đo huyết áp thấy tiếng đập khi mạnh khi yếu và số đo huyết áp khác nhau nên phải đo nhiều lần và xả hơi trong bao rất từ từ.
1.3.7 Điều trị rung nhĩ Điều trị rung nhĩ nhằm 3 mục tiêu: kiểm soát tần số đáp ứng thất; dự phòng huyết khối; chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.
1.3.7.1 Kiểm soát tần số đáp ứng thất
- Có thể sử dụng một trong các thuốc dưới đây để giảm tần số đáp ứng thất trong trường hợp rung nhĩ nhanh:
Digitalis (Digoxin) đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch Chỉ định trong trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh kèm theo suy tim Liều dùng: Digoxin ống 0,5 mg hoặc Isolanid ống 0,4 mg tiêm tĩnh mạch 1/2 -1 ống; Digoxin viên 0,25 mg: 0,125-0,375mg/ngày (1/2-3/2 viên/ngày).
Thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem) Hai nhóm thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với Digoxin để tăng hiệu quả khống chế tần số thất.
- Trong trường hợp rung nhĩ nhanh trên hội chứng tiền kích thích (WPW), amiodarone (Cordarone) dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch có thể chỉ định để khống chế tần số thất Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ bằng năng lượng tần số radio qua đường ống thông là biện pháp cần được lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn nhịp nhanh trên thất và khống chế tần số thất khi rung nhĩ về mặt dài hạn.
- Đốt cắt nút nhĩ thất kết hợp với tạo nhịp được chỉ định khi rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh gây triệu chứng và không đáp ứng với điều trị nội khoa.
- Cấy máy tạo nhịp trong trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất quá chậm có triệu chứng hoặc rung nhĩ trong hội chứng suy nút xoang.
Holter điện tâm đồ
1.4.1 Lịch sử Holter điện tâm đồ [3]
Vào những năm 30 của thế kỉ trước, Norman J Holter đã nghiên cứu cách truyền hoạt động điện của cơ ếch bằng sóng âm thanh mà không bị rối loạn bởi hoạt động co kéo của con vật Vài năm sau ông phát triển kinh nghiệm đó để ghi điện não bằng sóng điện từ Năm 1947, máy điện não đầu tiên mới hoạt động Năm 1961, bài báo về Holter điện tâm đồ do ông phát minh đầu tiên được đăng trên tạp chí Science Tuy nhiên ở thời điểm đó các thiết bị lớn và cồng kềnh, các tín hiệu điện tim truyền bằng tần số âm thanh và máy phát nặng 45kg Đến thập niên 90, máy Holter đã được cải tiến nhiều trở nên nhỏ và khá nhẹ, có thể ghi 2-3 chuyển đạo lưỡng cực
Trước đây Holter điện tâm đồ có một nhược điểm lớn đó là sự nhầm lẫn giữa các dấu hiệu trên điện tâm đồ và sóng nhiễu Tuy nhiên gần đây nhờ những tiến bộ về các tiêu chuẩn nhận định kết quả, sự áp dụng các ứng dụng tin học trong xử lý các dữ liệu thu được đồng thời điện cực có từ tính và chất keo có thể cho thoát hơi nước nên có độ bám chắc trên da để hạn chế tối đa các sóng nhiễu Nhờ đó phương pháp này ngày càng trở nên phổ biến và là một trong những phương pháp thăm dò không chảy máu hữu ích trên lâm sàng trong chẩn đoán bệnh tim mạch.
1.4.2 Kĩ thuật ghi Holter điện tâm đồ [3]
- Chọn chuyển đạo thông thường 2-3 chuyển đạo, cài từ 5-7 điện cực.
- Cài điện cực ở trên xương (ở khoảng gian sườn dễ nhiễu điện thế của cơ).
- Luôn tạo tiếp xúc tốt giữa điện cực và thành ngực: da thành ngực cần làm nhẵn bằng cồn hoặc tắm sạch.
- Cần để khô máy, không tắm, rửa cho đến lúc tháo máy.
- Thời gian ghi Holter điện tâm đồ là 24 giờ Hiệu quả về thời gian đeo đạt được 100% khi điện tâm đồ ghi được đánh giá >22 giờ.
- Nhắc bệnh nhân ghi lại các hoạt động trong thời gian mang Holter như: hoạt động (đi bộ, leo cầu thang, hoạt động tình dục, ), thời gian ngủ, dùng thuốc, thời điểm dùng.
- Ghi lại những triệu chứng xảy ra như: đau ngực, các cơn đau khác, khó thở, chóng mặt, mệt, nôn Từ đó đánh giá bất thường của điện tâm đồ ghi được rơi vào thời điểm nào của nhật ký.
- Tránh với vùng nhiễm từ, điện thoại di động, vùng điện áp cao.
- Trở lại đúng giờ bác sỹ dặn để tháo máy ghi, đọc kết quả.
1.4.3 Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ [3]
- Rối loạn nhịp có triệu chứng
- Đánh giá và chẩn đoán thiếu máu cơ tim
- Đánh giá di chứng của bệnh lý tim mạch
- Chẩn đoán xác định bệnh lý tim mạch
- Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp
- Kiểm tra chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn
- Kiểm tra, phát hiện bệnh trong cộng đồng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 41 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rung nhĩ trên lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và được làm Holter điện tâm đồ 24 giờ Các bệnh nhân này đều được nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân có rung nhĩ được chẩn đoán bằng ĐTĐ 12 chuyển đạo.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đồ:
- Sóng P biến mất thay thế bằng các lăn tăn gọi là sóng f Sóng f có đặc điểm:
Các sóng f rất khác nhau về hinh dạng biên độ, thời gian.
Tần số sóng f nhanh chậm không đều từ 350-600 chu kì/phút.
Thấy rõ ở các chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF) và trước tim phải (V1,V3R) còn ở các chuyển đạo trước tim trái thường nhỏ khó thấy (D1, aVL, V5, V6)
- Nhịp thất rất không đều: thể hiện bằng các khoảng RR dài ngắn khác nhau Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
- Hình dạng QRS: nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng 1 chuyển đạo các thất đồ có khác nhau chút ít về biên độ, thời gian, móc hay trát đậm, đó là do sóng f chồng lên, cũng như do thất được khử cực ở những mức độ chịu kích thích khác nhau
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, dựa vào mẫu điều tra thống nhất và hồ sơ bệnh án.
2.2.2 Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)
2.2.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian, theo các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã nêu ở trên, không phân biệt tuổi, giới tính.
2.2.4 Thời gian tiến hành nghiên cứu
Từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 2 năm 2011.
2.2.5 Địa điểm tiến hành nghiên cứu
Phòng Điện tâm đồ và điện sinh lý học tim – Viện Tim mạch Việt Nam.
- Hỏi bệnh, tiền sử và khám lâm sàng kĩ lưỡng bệnh nhân, chú ý tới các dấu hiệu đau ngực, hồi hộp, chóng mặt, mệt mỏi, vã mồ hôi, đánh giá mức độ khó thở theo NYHA , huyết áp, chiều cao, cân nặng.
- Bệnh nhân được làm một số xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, đường máu, điện giải máu, urê, Creatinin máu.
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Đánh giá các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền, biểu hiện dày thất, biểu hiện bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ theo tiêu chuẩn của Minnesota.
- Tần số tim tính theo: Tần số tim = 300/ Trung bình của 5 khoảng RR [5].
- Siêu âm Doppler tim và siêu âm tim qua thực quản đánh giá các thông số:
Đường kính động mạch chủ
Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd)
Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds)
Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd)
Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs)
- Ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ. Địa điểm: phòng Điện tâm đồ và điện sinh lý học tim, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai
Máy: Philips Digital Holter Recorder 3100A
Máy Holter 5 điện cực lắp theo các vị trí như hình 2.1
Hình 2.1: Vị trí mắc điện cực Holter Đánh giá các thông số:
Tần số tim thấp nhất, cao nhất và trung bình trong ngày.
Các thời điểm tương ứng với các tần số trên.
Khoảng ngừng tim dài nhất (LongestRR) và thời điểm.
Số khoảng ngừng tim trên 2 giây (Drop) và số nhát bóp muộn (late)(kéo dài >40% so với khoảng RR trước đó).
Khoảng dao động của nhịp tim = tần số tim cao nhất – tần số tim thấp nhất.
Thời gian nhịp tim nhanh (>110chu kỳ/phút) và nhịp chậm (0,05
Nhận xét: Triệu chứng khó thở thường xuyên gặp nhất ở những bệnh nhân rung nhĩ này Trong đó khó thở NYHA III là chủ yếu Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới ở sự biểu hiện các triệu chứng này (p>0,05).
3.1.5 Đặc điểm ĐTĐ thường qui
100% các bệnh nhân của chúng tôi không có nhịp xoang trên ĐTĐ
Tần số tim: 116,88 ± 36,26 (chu kỳ/phút)
Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: 0%
Nhận xét: Tần số tim trung bình trên ĐTĐ ở những bệnh nhân rung nhĩ cho thấy đáp ứng thất nhanh Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần số tim trên ĐTĐ trong rung nhĩ ở hai giới (p>0,05).
3.1.6 Đặc điểm các thông số thu được qua siêu âm tim
Bảng 3.4: Các thông số trong siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ
Thông số Chung cả 2 giới Nam Nữ P
Hk NT 7,5% 9,5% 5,3% >0,05 Đk NT 52,14 ± 8,38 53,84 ± 7,49 50,6 ± 9,01 >0,05 Đk ĐMC 29,14 ± 3,61 30,61 ± 3,97 27,81 ± 2,71 0,05).
3.1.7 Đặc điểm phân loại và điều trị rung nhĩ
Trong số các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có:
87,8% bệnh nhân rung nhĩ là phát hiện lần đầu
97,56% rung nhĩ mạn tính. Điều trị thuốc chống loạn nhịp:
Digoxin phối hợp chẹn beta
Không dùng thuốc chống loạn nhịp
24,36% Điều trị thuốc chống đông:
Kháng vitamin K phối hợp aspirin
Heparin trọng lượng phân tử thấp
Không dùng thuốc chống đông
Chỉ có 1 bệnh nhân (2,44%) được điều trị sốc điện chuyển về nhịp xoang, các bệnh nhân còn lại (rung nhĩ mãn tính) được điều trị kiểm soát tần số thất.
Đặc điểm nhóm bệnh nhân không dùng thuốc chống loạn nhịp
Bảng 3.5: Một số thông số lâm sàng và Holter ĐTĐ của bệnh nhân không dùng thuốc chống loạn nhịp
Chỉ số Trung bình Cao nhất Thấp nhất
Khoảng dao động nhịp tim 94,44 ± 23,37 31 145
Tổng thời gian nhịp nhanh - 04:12:28 00:00:00
Tổng thời gian nhịp chậm - 00:07:53 00:00:00
Trong số bệnh nhân không dùng thuốc chống loạn nhịp, nam 44,4%; nữ 55,6%.
Tổng thời gian nhịp chậm và tổng thời gian nhịp nhanh ở nhóm bệnh nhân không dùng thuốc chống loạn nhịp không cao.
Bảng 3.6: LongestRR ở bệnh nhân có và không dùng thuốc chống loạn nhịp
Chỉ số Dùng thuốc chống loạn nhịp Không dùng thuốc chống loạn nhịp P
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về khoảng ngừng tim dài nhất ở bệnh nhân có và không dùng thuốc chống loạn nhịp (P>0,05).
Đặc điểm các thông số trên Holter ĐTĐ 24 giờ
Bảng 3.7: Các thông số trên Holter của bệnh nhân rung nhĩ
Chỉ số Nam Nữ P Trung bình Nhỏ nhất
Khoảng dao động nhịp tim
Tổng thời gian nhịp nhanh
Tổng thời gian nhịp chậm
75,61% số bệnh nhân của chúng tôi có tần số thất trung bình 24 giờ ≤
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tần số tim thấp nhất, cao nhất,trung bình, khoảng biến thiên nhịp tim và khoảng ngừng tim dài nhất ở hai giới (p> 0,05).
Min Avg Max Min Avg Max
Biểu đồ 3.2 Tần số tim trong ngày ở bệnh nhân rung nhĩ
Tần số tim thấp nhất trong ngày thường xảy ra vào ban đêm từ 21 giờ đến 4 giờ 59 phút sáng Tần số tim trong ngày thường cao từ 5 giờ sáng đến 6 giờ 59 phút sáng và 3 giờ chiều đến 8 giờ 59 phút tối.
Bảng 3.8: So sánh tần số thất ngày và đêm
Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tần số tim ban ngày và ban đêm với độ tin cậy 95%, (p0,05).
3.4.4 Liên quan với ĐTĐ thường qui
Bảng 3.9: So sánh giữa tần số thất trên ĐTĐ và trên Holter
Tần số tim trên điện tâm đồ
Tần số tim trung bình 24 giờ trên Holter P
Tần số tim trung bình ngày
Tần số tim trung bình đêm
Nhận xét: Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tần số tim trên điện tâm đồ và tần số tim trung bình trên Holter (p0,05) Khoảng ngừng tim dài nhất ở nhóm bệnh nhân này (2,16 ± 0,46) không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân được dùng thuốc chống loạn nhịp (1,99 ± 0,65) (p>0,05) Tức là thuốc chống loạn nhịp không làm tăng thời gian của các khoảng ngừng tim dài nhất ở bệnh nhân rung nhĩ trong nghiên cứu.
4.3 Đặc điểm các thông số trên Holter điện tâm đồ 24 giờ.
Chúng tôi thấy rằng điện tâm đồ chưa đủ để đánh giá đáp ứng tần số thất trong điều trị rung nhĩ Để đánh giá tần số đáp ứng thất, Holter là một thăm dò cần thiết để đóng góp kết quả vào tiêu chuẩn kiểm soát tần số thất theo AFFIRM (2004) [29] Chúng tôi cũng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tần số tim ghi được trên điện tâm đồ thường qui (116,88 ± 36,26) và tần số tim trung bình ban ngày (94,33 ± 20,33), ban đêm (82,93 ± 22,53) ghi được trên Holter (p0,05).
4.4.3 Liên quan với mức độ khó thở
Hạn chế của nghiên cứu
Chúng tôi không đưa ra được tỉ lệ rung nhĩ trong cộng đồng
Không phải tất cả các bệnh nhân rung nhĩ nội viện đều được làm Holter điện tâm đồ trong thời gian nằm viện.
Việc điều trị rung nhĩ tuỳ thuộc vào từng bác sĩ điều trị.
Chúng tôi không so sánh được hiệu quả điều trị các thuốc chống loạn nhịp.