Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản 1 3 dưới bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy hk eswl v tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí

1 đặt vấn đề Sỏi tiết niệu mét bệnh phổ biến giới, đứng hàng đầu bệnh tiết niệu Việt nam nước nằm vùng có mật độ sỏi cao [13] Theo thống kê bệnh viện Việt Đức tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh sỏi tiết niệu chiếm 30%- 40% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh tiết niệu Theo Ngô Gia Hy [13], số sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm tỷ lệ 40%, sỏi niệu quản chiếm 28,27%, sỏi bàng quang chiếm 28,31% sỏi niệu đạo chiếm 5,43% Sỏi niệu quản đứng hàng thứ sau sỏi thận, 80% sỏi niệu quản sỏi từ thận di chuyển xuống, lại sỏi sinh chỗ dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản gặp 1/3 trên, 1/3 giữa, sỏi niệu quản 1/3 Sỏi niệu quản 1/3 vị trí khác niệu quản gây biến chứng nguy hiểm ứ nước, ứ mủ thận đặc biệt gây tắc niệu quản bệnh nhân sỏi nệu quản hai bên sỏỉ niệu quản thận đơn độc gây vơ niệu, suy thận cấp, đồng thời gây viêm xơ chít hẹp niệu quản vị trí sỏi Sỏi niệu quản phát sớm điều trị kịp thời phương pháp thường đưa đến kết khả quan Điều trị sỏi niệu quản nói chung sỏi niệu quản 1/3 nói riêng có nhiều phương pháp, điều trị nội khoa phẫu thuật tiến hành từ lâu Ngày nhờ phát triển khoa học công nghệ mà việc điều trị sỏi niệu quản áp dụng phương pháp điều trị Ýt sang chấn như: phẫu thuật nội soi qua ổ bụng sau phúc mạc lấy sỏi phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng thu thành công định rút ngắn thời gian nằm viện Hiện tán sỏi ngồi thể cịng phương pháp điều trị Ýt sang chấn, ưa chuộng có nhiều ưu điểm, phương pháp điều trị cho khoảng 70-75% bệnh nhân sỏi tiết niệu[34] Phương pháp tán sỏi thể thực lần đầu vào năm 1980 Cộng Hoà Liên Bang Đức, sau phương pháp áp dụng rộng rãi toàn giới Cho tới số trường hợp sỏi tiết niệu phải can thiệp ngoại khoa, kết hợp phương pháp tán sỏi thể với phương pháp khác tán sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi niệu quản tiến hành mổ mổ lấy sỏi lại 5% [14],[15],[78] Ở Việt Nam máy tán sỏi thể trang bị sử dụng bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh năm 1990 Đến nhiều trung tâm y tế nước trang bị (Quy Nhơn, Thái Nguyên, Huế, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện 108, bệnh viện 103 ) Tháng 1/2006 Bệnh viện Việt Nam -Thụy Điển ng Bí trang bị máy tán sỏi thể (HK ESWL-V) Trung Quốc sản xuất, từ tán sỏi cho nhiều bệnh nhân sỏi niệu quản có khơng Ýt số bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 bước đầu thu kết định, bên cạnh cịn số trường hợp thất bại phải chuyển phương pháp điều trị khác Từ thực tế chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi thể máy HK-ESWL-V Bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển ng Bí” với hai mục đích: Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán sỏi thể Tìm hiểu sè yếu tố liên quan đến kết điều trị phương pháp Chương Tổng quan 1.1 Giải phẫu sinh lý niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể chung Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang dài chõng 25 cm Niệu quản nằm Ðp vào thành bụng thẳng xuống eo trên, sau bắt cheó động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch trước đổ vào bàng quang Theo chiều dài, niệu quản có chỗ hẹp sinh lý: nơi nối tiếp bể thận – niệu quản (2 cm); chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu (4 cm), chỗ nối tiếp niệu quản - bàng quang, lỗ niệu quản (3- cm) Các đoạn khác niệu quản có đường kính lớn [31] 1.1.1.2 Liên quan Niệu quản chia làm đoạn, đoạn có liên quan đến quan lân cận * Đoạn thắt lưng: dài - 11 cm, nằm trước đái chậu, có dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi) Phía bên trái động mạch chủ, bên phải tĩnh mạch chủ Niệu quản nằm sau phúc mạc, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, phúc mạc đại tràng [32] * Đoạn chậu: dài – cm, có liên quan với: - Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5 cm; bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5 cm Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc động mạch chậu cách đường khoảng 4,5 cm Khi tìm niệu quản tìm bắt chéo động mạch tương đương 4,5 cm cách đường hay ụ nhô - Phúc mạc: niệu quản nằm sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc mạc, nên đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên phúc mạc đại tràng * Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm Niệu quản chậu hông nằm sát vào thành bên chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành khúc tạng Sự liên quan có khác nam nữ [32] - Khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu liên quan với mặt bên trực tràng - Khúc tạng: + Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh phiá sau Ngồi ra, cịn hệ thống mạch máu tiểu khung phong phó + Ở nữ: sau rời thành chậu hông, niệu quản vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo, đổ phía trước âm đạo sau bàng quang Khi qua phần dây chằng rộng, niệu quản từ – xuống bắt chéo động mạch tử cung (từ ngoài- sau vượt trước vào niệu quản để vào tử cung) * Đoạn bàng quang: dài từ – 1,5 cm Niệu quản vào thành bàng quang có độ chếch xuống vào trong, tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản 1.1.1.3 Mạch máu Động mạch niệu quản cung cấp máu nhiều nguồn khác nhau: - Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho 1/3 niệu quản bể thận - Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/ niệu quản - Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch châu cho 1/3 niệu quản [32] - Các nhánh nối tiếp dọc theo niệu quản tạo thành lưới mạch xung quanh niệu quản phong phó - Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận Hình1.1 Niệu quản liên quan (Nguồn: Atlas giải phẫu người Netter F.H., Nhà xuất Y học, 2009) 1.1.2 Sinh lý niệu quản Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động thận để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Trước có quan niệm bể thận bơm đẩy nước tiểu xuống bàng quang với áp lực 25 cm H 2O Ngày nay, nghiên cứu chứng minh niệu quản hoạt động máy tạo nhịp Ngay sau nước tiểu đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận – niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, tạo đoạn lịng niệu quản khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống ( hình 1.2) Hình 1.2 Sù di chuyển giọt nước tiểu A Giọt nước tiểu di chuyển bình thường B Giọt nước tiểu liền C Giọt nước tiểu gần liên tục lợi tiểu Co bóp niệu quản động lực đẩy nứơc tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận áp lực bên niệu quản lúc co bóp tăng dần chênh lệch rõ: từ 20 – 30 cm H20 đoạn thắt lưng đến 30-40 cm H 20 đoạn chậu đến 4050 cm H20 đoạn chậu hông Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu đoạn niệu quản nhê vận động hệ thống thắt thớ tạo thành ống niệu quản Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp đoạn đường tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản Hoạt động co bóp phụ thuộc vào tiết áp lực bàng quang Tần số co bóp bể thận tăng gấp 2- lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhịp độ co bóp niệu quản giữ ngun Riêng thể tích giọt nước tiểu sau tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng nhu động co bóp thêm lượng nước tiểu, tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu dài hơn, rộng cách nhau, giữ cho khơng có tượng trào ngược Sự hoạt động phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, đường tiết niệu có bị cản trở hay không 1.2 Bệnh lý sỏi thận niệu quản 1.2.1 Thành phần hoá học sỏi sinh lý bệnh đường tiết niệu sỏi niệu quản Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến giới, nước vùng nhiệt đới Trong sỏi có 90% trọng lượng tinh thể, % nước, 3% protein, 2% thành phần khác cacbonat, citrat, kim loại kiềm [39], [56] [48], [66]… Nhìn chung sái calci oxalat phosphat chiếm tỷ lệ cao (80%), đến amoni magie phosphat (15%), acid uric 2- 3%, cystin 1% Trong hội thảo sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thành phần sỏi tiết niệu bắc Việt Nam sau: sái oxalat calci kết hợp với calci phosphat 80%, sái calci phosphat 17%, sái acid uric cystin 3%, [18], [31] Phần lớn sỏi niệu quản sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp ) Một số sỏi niệu quản sinh chỗ niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đơi niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản phần lớn (80%) xuống bàng quang ngồi… số cịn lại(20%) thường dừng lại đoạn niệu quản bị hẹp ( niệu quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang) Các sỏi lớn, đường kính cm, xù xì, dừng lại bất thường, gây tắc hồn tồn khơng hoàn toàn niệu quản [18] Tắc nghẽn niệu quản sỏi trước tiên gây tăng áp lực niệu quản, bên bể thận, lan truyền đến ống thận Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng nhanh nặng đến thận: giãn to đài, bể thận NÕu kèm theo nhiễm khuẩn nhu mơ thận xẽ bị viêm dẫn tới xơ hoá [56] Sỏi cọ xát niệu quản gây tổn thương niệu quản, gây phản xạ co thắt đường dẫn niệu trên, làm ứ đọng nước tiểu gây đau quặn thận Theo Gasman D cs Khi áp lực bể thận đài thận tăng tới ngưỡng 65 mm nước, thận tiết prostaglandin E2 gây đau Gree Kiviat (1975) quan sát thấy sau ngày niệu quản bị tắc, lớp niệu quản phì đại giãn nhẽo Nếu sỏi nằm vị trí cũ tiếp tục tắc tiếp hai tuần có lắng đọng tổ chức liên kết bó rõ rệt tuần thứ Nếu có nhiễm khuẩn chức thận bị suy giảm nhanh Về vị trí thấy 70 – 75% sỏi niệu quản nằm 1/3 dưói, 25% nằm 1/3 trên, 1/3 Lamotte F cs [83] theo dõi 137 bệnh nhân sỏi niệu quản (152 viên sỏi) thấy 44% trường hợp sỏi nằm niệu quản đoạn thắt lưng, 10 nằm đoạn chậu, 46% nằm đoạn chậu hông Đa sè sỏi có hình bầu dục nhẵn xù xì, đường kính cm Sái oxalat canxi có mầu đen, rắn, sỏi phosphat canxi có mầu trắng ngà Sỏi niệu quản thường có viên, đơi có viên, có trường hợp xếp thành chuỗi gọi “chuỗi sỏi niệu quản” 1.2.2 Nguyên nhân chế hình thành sỏi Có nhiều yếu tố liên quan đến hình thành sỏi nêu lên: địa dư khí hậu, dân tộc, điều kiện làm việc, chế độ ăn uống Những vùng có nhiều sỏi Ên Độ, Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam, Ai Cập, Hy Lạp , Anh Hiện chế hình thành sỏi chưa xác định rõ ràng, có nhiều thuyết tác giả đưa số thuyết sau: Kết thể Carr: Carr nhận thấy số người hay bị sỏi thận tái phát, đầu ống góp, quanh gai thận tạo thành sỏi nhỏ, tròn cứng Các thể cấu tạo calcium phosphat mucoprotein [15], [20] Đám Randall: niêm mạc bị viêm mãn tính, niêm mạc trở lên sần sùi(mảng Randall) nên tinh thể dễ gắn vào kết tụ lại thành đám vơi hố sau bong rơi xuống đài thận tạo thành sỏi nhỏ niêm mạc nơi sỏi bong sần sùi lại nơi hình thành sỏi Thuyết “keo- tinh thể”: nước tiểu nhiều chất muối tồn dạng tinh thể, tinh thể bao bọc lớp chất keo (albumin, mucin, mucoprotein) Các chất keo ngăn cản không cho tinh thể dính vào Do nguyên nhân (nhiễm khuẩn niệu, có vật ngoại lai đường niệu ) làm giảm chất keo che chở, tăng chất tinh thể cao, tinh thể kết hợp lại hình thành sỏi [6], [25] Thuyết “hạt nhân”: viên sỏi hình thành từ “hạt nhân” ban đầu, dị vật xuất hệ tiết niệu Những hạt nhân “cốt” để muối canxi, phospho, magie bám vào, bồi đày tạo lên sỏi [6] Thuyết nhiễm khuẩn xác đinh tương quan nhân - nhiễm khuẩn niệu sỏi Nhiễm khuẩn niệu tạo nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành sỏi Mặt khác, số chủng vi khuẩn (Proteur, Pseudomonas ) phân huỷ men Ure men Urenase tạo thành gốc amoni, phosphat tạo điều kiện hình thành sỏi [25] Một số tác giả khác cho sỏi hình thành nhu mơ từ tế bào tháp thận, hoại tử tháp thận [20], [27] 10 Trên thực tế, thuyết hình thành sỏi giải thích khía cạnh, giai đoạn trình phức tạp hình thành sỏi tiết niệu Các lý thuyết hỗ trợ, bổ xung cho q trình hình thành sỏi 1.2.3 Các biến chứng sỏi niệu quản Tại chỗ sỏi niệu quản gây thương tổn cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm phù nề, xơ hoá, thành niệu quản dầy Đoạn niệu quản phía chỗ có sỏi bị giãn to, đài bể thận giãn to dần, gây ứ nước, ứ mủ thận, mơ thận bị phá huỷ Trong đó, đoạn niệu quản phía sỏi bình thường, viên sỏi chưa lâu, thường hẹp lại viêm nhiễm lâu 1.2.3.1 Thận to ứ nước mủ: Đây biến chứng hay gặp, thận to bên hai bên sỏi hai bên Theo Vanegas tỷ lệ thận to sỏi niệu quản 79/171 trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh [24] 36/39 trường hợp Lê Văn Vệ [23] 38,62% 1.2.3.2 Suy thận cấp mãn tính: Suy thận biến chứng nặng hay gặp sỏi niệu quản hai bên thận đơn độc Biểu vô niệu thiểu niệu biến chứng nặng, cần xử trí cấp cứu, gặp thận đơn độc, sỏi thận hai bên sỏi niệu quản hai bên mà viên sỏi rơi xuống gây tắc đường niệu cấp tính Hiện nay, tác giả cho lượng nứơc tiểu ≤ 20 ml/ coi vô niệu, thiểu niệu lượng nước tiểu / 24h < 500 ml Joual A cs (1997) thấy tỷ lệ vô niệu sỏi niệu quản 52%, sỏi thận, sỏi hai bên 54% Nghiên cứu Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu sỏi niệu quản hai bên 12/37 trường hợp (32,5%) Fenlly R C gặp 75/209 trường hợp (35,88) sỏi niệu quản gây tắc niệu quản, suy thận mạn Về lâm sàng, thận bị chức thương tổn nên khả tiết thận suy giảm nhiều hồn tồn Các chất độc khơng đào thải gây nhiễm độc thể, hậu tử vong