®Æt vÊn ®Ò 1 ®Æt vÊn ®Ò Ung th ®¹i trµng (UT§T) lµ mét bÖnh thêng gÆp trong ung th ®êng tiªu ho¸, chiÕm 5% 8% c¸c lo¹i ung th T¹i Hoa Kú hµng n¨m cã kho¶ng trªn 150 000 ngêi m¾c bÖnh vµ kho¶ng gÇn 50[.]
đặt vấn đề Ung th đại tràng (UTĐT) bệnh thờng gặp ung th đờng tiêu hoá, chiếm 5% - 8% loại ung th Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 150.000 ngời mắc bệnh khoảng gần 50.000 ngời tử vong UTĐT, Pháp UTĐT chiếm khoảng 25% loại ung th đờng tiêu hoá, Trung Quốc chứng kiến số ca UTĐT tăng lên nhanh chóng Đây bệnh đứng hàng đầu quốc gia Tây Âu, Hoa Kỳ, Canada đứng hàng thứ số ca tử vong hàng năm sau ung th phổi Tại Việt Nam UTĐT loại ung th hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ sau ung th dày ngang với ung th gan nguyên phát [1], [2], [4], [5], [32] UTĐT ung th khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, chủ yếu ung th biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95% UTĐT đợc chẩn đoán sớm điều trị nguyên tắc tiên lợng tốt loại ung th khác đờng tiêu hoá Những tiến chẩn đoán, phơng tiện kỹ thuật mổ, với tiến ngành gây mê hồi sức đà làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, giảm tỷ lƯ tư vong vµ biÕn chøng sau mỉ NÕu ung th lòng ruột cha xâm lấn đến lớp mạc (Dukes A) tỷ lệ sống đợc năm sau mổ 80%-90%, xâm lấn tới lớp mạc nhng cha có di hạch khu vực (Dukes B) 30%, xâm lấn qua lớp mạc di h¹ch khu vùc (Dukes C) 10% [2], [3], [10], [20], [32] UTĐT đợc coi tái phát phát thơng tổn bệnh nhân đà đợc điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc (Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, phẫu thuật cắt phần đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ thống xử lý tổn thơng phối hợp) Tỷ lệ tái phát UTĐT vào khoảng 30%-40% thờng xảy năm đầu sau mổ Những nguyên nhân dẫn đến tái phát UTĐT UTĐT xâm lấn vào quan lân cận, di theo đờng bạch mạch đờng mạch máu, phẫu thuật nhiều cha đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật UTĐT nh cha cắt bỏ khối u nguyên phát chỗ đại tràng lành, cha thắt cuống mạch nuôi dỡng sát gốc cắt bỏ mạc treo đại tràng tơng ứng, cha nạo vét hạch triệt để, cha phẫu thuật triệt để tổn thơng kèm theo [1], [4], [6], [10], [20], [32] Chẩn đoán UTĐTTP thờng theo dõi định kỳ sau mổ, dấu hiệu lâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sụt cân Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò định chẩn đoán xác định ung th tái phát nh nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính, MRI, PET, định lợng kháng nguyên ung th bào thai (CEA), Nguy tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố nh mức độ xâm lấn vào thành đại tràng, hệ bạch huyết, quan lân cận khối U, di vi thể sau phẫu thuật Tỷ lệ tái phát tăng cao có biến chứng Tái phát xảy đại tràng di tạng Các nghiên cứu cho thấy mối liên quan vị trí tái phát vị trí ung th [4], [6], [20], [23], [25], [32] §èi víi UT§TTP phÉu tht phơng pháp điều trị bản, tiên lợng sau mổ không tốt, thời gian sống trung bình sau mổ dới năm Tại bệnh viện Việt Đức đà phẫu thuật nhiều trờng hợp UTĐTTP Nhờ tiến chẩn đoán điều trị mà nhiều bệnh nhân đà đợc can thiệp kịp thời, đà cải thiện tiên lợng nh kéo dài thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân Tại Việt Nam nhiều công trình nghiên cứu UTĐT, cha có nghiên cứu đánh giá cách đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nh kết điều trị phẫu thuật UTĐTTP Xuất phát từ tình hình thực tế định tiến hành nghiên cứu đề tài : Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật ung th đại tràng tái phát sau mổ bệnh viện Việt Đức với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung th đại tràng tái phát Đánh giá kết điều trị ung th đại tràng tái phát phẫu thuật Chơng tổng quan tài liệu 1.1 giảI phẫu đại tràng Đại tràng phần ống tiêu hoá từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng sigma trực tràng, đờng kính đại tràng lớn ruột non chiều dài ngời sống vào khoảng 100 - 150cm Các sợi lớp tập hợp thành giải dọc có chiều dài ngắn phần lại cđa rt, kÌm theo cã rÊt nhiỊu bêm mì to nhỏ, dày hay mỏng tuỳ theo ngời béo hay gày, thành đại tràng giải dọc có hình dạng nh túi nhỏ 1.1.1 Hình thể phân chia: Đại tràng xếp nh khung hình chữ U ngợc đợc phân chia thành phần : - Đại tràng phải bao gồm : manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan nửa phải đại tràng ngang - Đại tràng trái bao gồm : nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng sigma 1.1.2 Liên quan: Đại tràng có liên quan rộng rÃi với hầu hết quan ổ bụng sau phúc mạc nh : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thợng thận, niệu quản, dày, hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, quan sinh dục nữ 1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có lớp từ ngoài: - Lớp niêm mạc : lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, niêm mạc đại tràng nhung mao, hấp thu đợc nớc, muối khoáng phần chất hữu - Lớp dới niêm mạc : lớp tổ chức liên kết chứa đựng mạch máu thần kinh, ngăn cách lớp niêm mạc lớp - Lớp : lớp thớ sợi dọc nằm bên lớp thớ vòng nằm bên - Lớp mạc : lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm thuộc tạng phúc mạc 1.1.4 Mạch máu đại tràng: 1.1.4.1 Động mạch: đại tràng đợc cấp máu từ ĐM MTTT ĐM MTTD - Đại tràng phải : đợc cấp máu ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải ( có ĐM này), ĐM hồi đại tràng - Đại tràng trái : đợc cấp máu ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái (có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma Mỗi nhánh động mạch đến gần bờ mạc treo chia nhánh lên xuống tiếp nối với tạo nên c¸c cung viỊn Tõ c¸c cung viỊn t¸ch c¸c mạch thẳng vào thành đại tràng 1.1.4.2 Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lới mao mạch dới niêm mạc, kèm với động mạch tên cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa - Các TM ĐT phải đổ TMMTTT : phía dới TM hồi đại tràng đổ TMMTTT, phía TM đại tràng phải hợp với TM vị mạc nối phải tạo thành thân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT - Các tĩnh mạch ĐT trái đổ TMMTTD, TMMTTD lúc đầu phía trái động mạch tên, sau chạy vào phía động mạch vòng qua góc tá hỗng tràng tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng sau tuỵ 1.1.5 Thần kinh chi phối: đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối Auerbach Meissner) 1.1.6 Bạch huyết đại tràng: gồm hệ bạch huyết thành đại tràng hệ thành đại tràng - Hệ thành đại tràng : đám rối bạch huyết kết hợp với dới niêm mạc mạc đại tràng, đờng bạch huyết từ bờ tự đến bờ mạc treo, đờng có hạch nhỏ - Hệ thành đại tràng : bạch huyết thành đại tràng đổ vào hạch sát gần bờ mạc treo, từ hạch chúng mạc treo đại tràng tới hạch nằm chỗ phân chia động mạch đợc gọi hạch trung gian Từ hạch trung gian, đờng bạch huyết (vẫn nằm mạc treo đại tràng) theo ĐM để tới hạch ĐM chủ gần chỗ xuất phát ĐM MTTT ĐM MTTD, hạch đợc gọi hạch trung tâm Có thể phân chia đờng dẫn bạch huyết đại tràng làm chặng: + Chuỗi hạch thành đại tràng + Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc cung mạch viền + Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đờng mạch máu đại tràng + Chuỗi hạch trung tâm nằm nguyên uỷ mạch máu đại tràng 1.2 sinh lý đại tràng: Chức chủ yếu đại tràng hấp thu nớc, Na+ số chất khoáng Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trơng từ hồi tràng vào đại tràng Đại tràng hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo khoảng 200 -250 ml chất phân nửa rắn Một số vitamin đợc hấp thu đại tràng, số vitamin khác đợc vi khuẩn đại tràng tổng hợp 1.2.1 Hiện tợng học đại tràng: 1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng: Khi có sóng nhu động hồi tràng đến van mở lợng nhũ chấp từ hồi tràng đợc đa vào manh tràng van ngăn cản trào ngợc thức ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng 1.2.1.2 Các vận động đại tràng: Có loại nhu động khác co bóp phân đoạn, co bóp tạo sóng phản nhu động co bóp khối 1.2.2 Sự hấp thu đại tràng: Khả hấp thu niêm mạc đại tràng lớn Na + đợc hấp thu theo chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl - để trung hoà điện Dung dịch NaCl tạo lực thẩm thấu để đa nớc từ ruột vào máu Giống nh đoạn sau ruột non, niêm mạc đại tràng tiết tích cực ion HCO3 -, đồng thời hấp thu lợng nhỏ ion Cl- để trao đổi với bicacbonat 1.2.3 Sự tiết đại tràng: Các tế bào tuyến đại tràng tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đại tràng Các chế thần kinh hormon không điều hoà tiết Các tuyến đại tràng không tiết men tiêu hoá 1.2.4 Tác dụng vi khuẩn đại tràng: Đại tràng bào thai vô khuẩn, sau sinh chủng vi khuẩn hình thành, nhiều chủng vi khuẩn (trong 99% vi khuẩn kỵ khí ) đặc biệt colon bacilli có mặt phần đầu đại tràng Vi khuẩn đại tràng tham gia vào nhiều trình sinh häc, díi t¸c dơng cđa vi khn, mét sè chất đợc tạo thành nh : Vitamin K, Vitamin B12, Thiamin, Riboflavin số khí tạo đại tràng 1.3- lâm sàng - cận lâm sàng ung th đại tràng táI phát: 1.3.1 Lâm sàng: 1.3.1.1 Toàn thân : - Mệt mỏi, ăn uống - Sụt cân - Thiếu máu - Sốt nhẹ kéo dài 1.3.1.2 Cơ năng: - Đau bụng : triệu chứng thờng gặp trờng hợp tái phát chỗ - Nôn, bụng trớng, bí trung đại tiện có biến chứng tắc ruột - Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng kéo dài hay gặp tái phát UTĐT bên phải, táo bón hay gặp tái phát chỗ tái phát UTĐT bên trái - Iả máu thờng gặp trờng hợp khối u tái phát miệng nối - Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó có di phổi, thực qu¶n 1.3.1.3 Thùc thĨ: - Khèi u bơng : sê thờng chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, đau Vị trí khối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát - Hạch bẹn, hạch thợng đòn, dịch ổ bơng, lt sïi t¹i vÕt mỉ - DÊu hiƯu cảm ứng phúc mạc có biến chứng VFM 1.3.2 Cận lâm sàng: - Định lợng CEA (Carcino Embryonic Antigen) : bệnh nhân sau phẫu thuật UTĐT CEA tăng 10ng/ml gợi ý UTĐT tái phát CEA tăng 100ng/ml gợi ý UTĐT tái phát không khả cắt bỏ đà di xa - Nội soi đại tràng ống mềm : phát đại thể tổn thơng vị trí tổn thơng (u sùi, loét, chảy máu,) - Chụp baryte khung đại tràng thấy hình ảnh : ... hành nghiên cứu đề tài : Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật ung th đại tràng tái phát sau mổ bệnh viện Việt Đức với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung th đại tràng tái phát Đánh... coi tái phát phát thơng tổn bệnh nhân đà đợc điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc (Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, phẫu thuật cắt phần đại tràng. .. Đánh giá kết điều trị ung th đại tràng tái phát phẫu thuật Chơng tổng quan tài liệu 1.1 giảI phẫu đại tràng Đại tràng phần ống tiêu hoá từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng sigma