Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ rối loạn nhịp thất đặc trưng đồng điện học học hoạt động tâm nhĩ [17,18] Rung nhĩ RLNT thường gặp thực hành lâm sàng [17,18,23], gây ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội [23] Rung nhĩ làm tăng nguy đột quị lên lần [28] làm tăng tỉ lệ tử vong [23] Tỉ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỉ lệ mắc khoảng 0,1% năm người 40 tuổi tăng lên tới 1,5-2% người 80 tuổi [18,30] Ước tính có 2,3 triệu dân Mỹ 4,5 triệu người Châu Âu bị rung nhĩ [18] Người ta dự đoán số tăng lên gần 16 triệu người Mỹ năm 2050 [27] Chi phí để điều trị rung nhĩ Mỹ lên đến 6,65 tỉ đôla năm [10] Ở Châu Á, tỉ lệ mắc rung nhĩ dường thấp nước phương Tây [22,24] song ảnh hưởng rối loạn nhịp đến đời sống (dù không biểu triệu chứng) [33] biến chứng nguy hiểm việc phát điều trị rung nhĩ trở nên thiết Braunwald cho rung nhĩ thách thức mà phải đối mặt kỉ 21 [34] Tại Việt Nam, rung nhĩ chiếm 0,44% tỉ lệ RLNT người trưởng thành Huế Bệnh van hai đặc biệt thấp nguyên nhân phổ biến rung nhĩ [5] Lần bệnh lý mô tả tên "liệt tâm nhĩ" (1902) thuật ngữ "rung nhĩ" đời (1910) [7] y học có nhiều tiến chẩn đoán điều trị rung nhĩ Theo ACC/AHA/ESC 2006, điều trị rung nhĩ bao gồm vấn đề bản: kiểm soát tần số đáp ứng thất, dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch, chuyển nhịp xoang trì nhịp xoang [18] Đối với rung nhĩ mà dù sốc điện, điều trị thuốc chuyển nhịp xoang (rung nhĩ mãn tính) kiểm sốt tần số thất với dự phòng huyết khối trở thành chiến lược điều trị chủ đạo Hiệu điều trị phụ thuộc nhiều vào quản lý theo dõi bệnh nhân Holter điện tâm đồ phương pháp thăm dò cận lâm sàng dễ thực hiện, tốn có giá trị rung nhĩ, Holter ĐTĐ giúp phát rung nhĩ không triệu chứng đoạn ngừng tim kéo dài hay lúc rung nhĩ chuyển nhịp xoang Các thông tin giá trị cho định thuốc chống đông hay đánh giá nguy nhịp chậm dùng thuốc chống rối loạn nhịp định phương pháp điều trị khác đốt điện qua đường thông tim, v v Để tăng hiệu quản lý điều trị bệnh nhân rung nhĩ nghiên cứu tần số đáp ứng thất quan trọng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu chi tiết tần số thất bệnh nhân rung nhĩ, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tần số đáp ứng thất bệnh nhân rung nhĩ phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu tần số đáp ứng thất bệnh nhân rung nhĩ điều trị nội trú viện tim mạch Việt Nam Tìm hiểu số yếu tố liên quan tới tần số đáp ứng thất bệnh nhân rung nhĩ Chương TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo tim hệ thống dẫn truyền 1.1.1 Cấu tạo tim Cơ tim gồm nhiều tế bào, tế bào có màng bao bọc riêng, tế bào kề có đoạn màng tế bào hịa vào nhau, tim hoạt động hợp bào Khi tế bào hưng phấn điện hoạt động lan tỏa khắp tế bào tim Ngồi sợi co bóp, số sợi tim biệt hóa thành tế bào tự phát nhịp tổ chức thành hệ thống dẫn truyền tim 1.1.2 Hệ thống dẫn truyền tim Vai trị khởi phát dẫn xung động co bóp tự động tim, làm cho buồng tim co bóp cách nhịp nhàng Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền tim - Nút xoang (còn gọi nút Keith-Flack hay S-A "Sinus-Atrium"): tìm năm 1907, nằm vùng nhĩ phải chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ phải, lớp thượng tâm mạc Nút xoang nhận chi phối sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm phó giao cảm Các tế bào nút xoang gọi tế bào P có tính tự động cao nên chủ nhịp tim - Đường liên nút: nối liền nút xoang với nút nhĩ thất, gồm đường: đường trước có nhánh sang nhĩ trái (bó Bachman), đường (bó Wenckebach) đường sau (bó Thorel) - Nút nhĩ thất (nút Tawara hay nút A-V "Atrium-Ventricle"): Hình bầu dục, nằm mặt phải phần vách liên nhĩ vách van ba xoang vành Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với chằng chịt làm cho xung động qua bị chậm lại dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền có tế bào tự động Nút nhĩ thất nhận chi phối thần kinh hệ giao cảm phó giao cảm - Bó His: Rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, bó His qua hệ thống vịng xơ ngăn cách tâm nhĩ tâm thất tới bờ phần vách liên thất chia nhánh: phải trái Nhánh phải bó His thường nhỏ mảnh, nhánh trái thường lớn chia thành phân nhánh: phân nhánh trái trước phân nhánh trái sau Cấu tạo bó His gồm sợi dẫn truyền nhanh song song có tế bào có tính tự động cao Vì bó His nút nhĩ thất nối tiếp với khơng có ranh giới rõ rệt, khó phân biệt mặt tổ chức học nên gọi chung nối nhĩ thất Bó His nhận sợi hệ thần kinh giao cảm - Mạng lưới Purkinje: Nhánh phải trái chia nhỏ đan vào lưới bọc hai tâm thất Hai nhánh bó His mạng Purkinje giầu tế bào có tính tự động cao tạo nên chủ nhịp tâm thất Cung cấp máu cho nút S-A động mạch nút xoang, xuất phát từ động mạch vành phải (55%) nhánh mũ động mạch vành trái (35%) động mạch (10%) Cung cấp máu cho nút A-V động mạch nút nhĩ thất xuất phát từ động mạch vành phải (80%) từ động mạch mũ (10%) động mạch (10%) 1.2 Điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền 1.2.1 Điện hoạt động Trong trạng thái nghỉ, màng có điện nghỉ (-90mV), bên màng tích điện âm, bên ngồi màng tích điện dương nhờ điện khuếch tán ion K+ , Na+; hoạt động bơm Na+-K+-ATPase ion có kích thước lớn tế bào Khi màng bị kích thích có thay đổi đột ngột từ điện nghỉ sang điện hoạt động Sự thay đổi điện ghi băng giấy tạo đường cong gọi đường cong điện hoạt động Đường cong điện hoạt động: + Giai doạn 0: khử cực nhanh Dịng Na+ di chuyển nhanh từ ngồi vào tế bào + Giai đoạn 1: dịng Na+ từ ngồi vào tế bào giảm dòng Ca 2+ bắt đầu vào tế bào Điện qua màng hạ xuống gần mức + Giai đoạn 2: tái cực chậm Dòng Ca2+ chậm Na+ chậm vào tế bào, dịng K+ ngồi tế bào Điện qua màng thay đổi không đáng kể + Giai đoạn 3: tái cực nhanh Dòng K+ tế bào tăng lên Điện qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu -90mV + Giai đoạn 4: lặp lại tình trạng nội mơi định Tế bào trở lại trạng thái phân cực trước bị kích thích Thời gian từ lúc đường cong điện hoạt động vọt lên (khởi đầu giai đoạn 0) tạo thành giai đoạn 0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao gồm hai trình khử cực tái cực, gọi thời gian điện hoạt động Hình 1.2: Các giai đoạn điện hoạt động 1.2.2.Tính chịu kích thích Tính chịu kích thích thuộc tính tế bào tim, khả đáp ứng tế bào với kích thích thích hợp để tạo điện hoạt động 1.2.3 Tính tự động Hiện tượng tế bào tự khởi phát xung động vào hoạt động khử cực tái cực gọi tính tự động tế bào tim Tính tự động có số tế bào tim tế bào coi có tính tạo nhịp Tính tự động bình thường có tế bào tổ chức biệt hóa tim nút xoang, nút nhĩ thất, bó His mạng Purkinje, nhiên khả phát xung chúng khác Nút xoang phát xung động từ 60-100 nhịp/phút, nút nhĩ thất: 50-60 nhịp/phút, bó His: 40-50 nhịp/phút, mạng Purkinje từ 20-30 nhịp/phút, nghĩa nút xoang có tính tự động cao cịn mạng Purkinje có tính tự động thấp 1.2.4 Tính dẫn truyền Tính dẫn truyền khả truyền đạt kích thích từ tế bào sang tế bào bên cạnh, nghĩa trình khử cực trình tái cực nối tiếp diễn từ tế bào sang tế bào khác cuối toàn tim làm cho tim co bóp Tính dẫn truyền tế bào tim phụ thuộc vào dòng ion Na + nhanh (giai đoạn đường cong điện hoạt động) Tế bào nhĩ, thất, bó His, nhánh bó His mạng Purkinje có kênh Na + nhanh làm cho tế bào chịu kích thích nhanh dẫn truyền nhanh Tế bào nút xoang nút nhĩ thất khơng có dịng Na+ nhanh nên vừa chịu kích thích chậm, vừa dẫn truyền chậm 1.2.5 Tính trơ thời kì trơ Nếu xung kích thích đến thời điểm tim co khơng đáp ứng (thời kỳ trơ), xung kích thích đến vào thời kì tim giãn có đáp ứng Một kích thích làm cho tế bào tim chuyển sang hoạt động cần có điều kiện sau: + Cường độ xung kích thích phải vượt điện ngưỡng -70mV + Xung kích thích phải xuất vào thời điểm tim khơng trơ Thời kì trơ tim bao gồm: + Thời kì trơ tuyệt đối: thời kì tim khơng đáp ứng với kích thích + Thời kì trơ có hiệu : thời kì kích thích khơng thể tạo nhát bóp đầy đủ tức tính trơ tim ngăn cản có hiệu kích thích lên tim nên tim khơng co bóp + Thời kì trơ tương đối: thời kì kích thích tạo đáp ứng mạnh chút đủ để khử cực lan truyền yếu chưa nhát bóp hồn chỉnh (tim đáp ứng mức yếu ớt nên gọi thời kì trơ tương đối) Những thời kì trơ nói ảnh hưởng đến trình bệnh lý tim, rối loạn nhịp tim Sự khác tính trơ, tính dẫn truyền nút nhĩ thất đường dẫn truyền bất thường N-T, nhĩ hay thất tạo vịng vào lại khởi phát RLNT Nhiều thuốc chống loạn nhịp dựa chế tác động dòng ion qua màng tế bào làm kéo dài thời kì trơ tế bào tim nên cắt dự phịng rối loạn nhịp tim 1.3 Rung nhĩ 1.3.1 Lịch sử bệnh rung nhĩ Trước tượng mạch hỗn loạn bác sỹ lâm sàng phát gọi "trống ngực loạn", "mất điều hoà mạch", "mạch không kéo dài", "loạn nhịp kéo dài" Năm 1902, lần McKenzie mô tả rung nhĩ ông gọi tên "liệt nhĩ" Năm 1908, Hering ghi điện tâm đồ bệnh nhân rung nhĩ Đến năm 1910, Thomas Lewis lần sử dụng thuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation) [8] 1.3.2 Định nghĩa phân loại rung nhĩ [17,18] Định nghĩa: Rung nhĩ rối loạn nhịp nhanh thất đặc trưng co bóp đồng tâm nhĩ, hậu chức học nhĩ Trên ĐTĐ sóng P thay sóng f tần số nhanh (400-600 nhịp/phút), đa dạng kích thước, hình dạng, tần số kèm đáp ứng thất không (thường nhanh dẫn truyền nhĩ thất bình thường) Tần số thất rung nhĩ phụ thuộc vào đặc điểm sinh lý nút nhĩ thất mô dẫn truyền khác, mức độ cường giao cảm phó giao cảm, có hay khơng đường dẫn truyền phụ, tác dụng thuốc Hình 1.3: Nhịp xoang (bên trái) rung nhĩ (bên phải) Phân loại: Có nhiều hệ thống phân loại rung nhĩ Dưới hệ thống phân loại đơn giản thường dùng lâm sàng - Rung nhĩ lần đầu phát hiện: phát lần đầu không biểu triệu chứng tự hết chắn thời gian kéo dài chưa phát rung nhĩ trước - Rung nhĩ kịch phát: rung nhĩ tự kết thúc vòng ngày - Rung nhĩ dai dẳng: rung nhĩ kéo dài ngày, phải can thiệp cắt - Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ kéo dài mà khơng thể chuyển trì nhịp xoang 10 Ngồi ra, số thuật ngữ khác: + Rung nhĩ tái phát: sau ≥ cơn, rung nhĩ coi tái phát + Rung nhĩ lần đầu phát rung nhĩ kịch phát rung nhĩ dai dẳng + Rung nhĩ thứ phát: gây ngun nhân cấp tính điều chỉnh nhồi máu tim, phẫu thuật tim,viêm ngoại tâm mạc,viêm nội tâm mạc, cường giáp,bệnh phổi cấp tính + Rung nhĩ vô căn: rung nhĩ người 60 tuổi, khơng có chứng bệnh tim phổi thực tổn (bao gồm tăng huyết áp) + Rung nhĩ bệnh nhân khơng có tổn thương van tim: rung nhĩ không kèm bệnh van hai thấp, van tim nhân tạo, sửa van 1.3.3 Dịch tễ Rung nhĩ rối loạn nhịp phổ biến thực hành lâm sàng, ước tính gần 1/3 số nhập viện rối loạn nhịp Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ 4,5 triệu người Châu Âu bị rung nhĩ kịch phát dai dẳng Trong 20 năm, tỉ lệ nhập viện rung nhĩ tăng 66% [13], điều liên quan đến tuổi dân cư tỉ lệ mắc bệnh tim mãn tính tăng, chẩn đốn tốt nhờ monitor theo dõi ngoại trú nhiều phương tiện khác Rung nhĩ vấn đề sức khỏe cộng đồng đắt đỏ (xấp xỉ 3000 Euro hàng năm cho bệnh nhân) Tổng chi phí tiêu tốn cho rung nhĩ lên đến 13,5 tỉ Euro/năm Châu Âu [18] Tỉ lệ rung nhĩ 0,4-1% dân cư [19], tỉ lệ tăng theo tuổi lên đến 8% người 80 tuổi [15] Ở nam giới, tỉ lệ rung nhĩ tăng gấp đôi sau hệ [15] tỉ lệ dường không thay đổi nữ [14] Tuổi trung bình bệnh nhân rung nhĩ 75 Số nam nữ bị rung nhĩ tương đương khoảng 60% số người 75 tuổi phụ nữ Tỉ lệ rung nhĩ người da đen dường thấp nửa so với người da trắng [18] Ở Châu Á, rung nhĩ chiếm 0,4% người Hàn Quốc từ 40-69 tuổi, số 1% nhóm 60-69 tuổi [24] Ở Nhật Bản, tỉ lệ rung nhĩ 1,6% người ... tần số thất bệnh nhân rung nhĩ, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tần số đáp ứng thất bệnh nhân rung nhĩ phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ" nhằm mục tiêu: Nghiên cứu tần. .. phương pháp điều trị khác đốt điện qua đường thông tim, v v Để tăng hiệu quản lý điều trị bệnh nhân rung nhĩ nghiên cứu tần số đáp ứng thất quan trọng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu chi tiết tần. .. mục tiêu: Nghiên cứu tần số đáp ứng thất bệnh nhân rung nhĩ điều trị nội trú viện tim mạch Việt Nam Tìm hiểu số yếu tố liên quan tới tần số đáp ứng thất bệnh nhân rung nhĩ 3 Chương TỔNG QUAN