Nghiên cứu chỉ số MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh thường gặp Việt Nam nước giới, chiếm hàng đầu bệnh lý gan mật (khoảng 19%) [9] Xơ gan nhiều nguyên nhân gây nên viêm gan virus, rượu, bệnh lý đường mật sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn Tuy nhiên chưa có số liệu xác tỷ lệ bệnh nhân xơ gan bệnh thường biểu cách thầm lặng nước ta bệnh thường phát cú cỏc biến chứng Theo Anand BS, khoảng gần 30% đến 40% trường hợp xơ gan phát mổ tử thi [14] Tỷ lệ tử vong xơ gan cao, Mỹ 100.000 dõn cú 12 đến 15 người chết xơ gan [14] Ở nước ta tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong bệnh viện ước tính khoảng 27.7% [4] Nguyên nhân tử vong bệnh nhân xơ gan chủ yếu biến chứng như: Hội chứng não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, xơ gan ung thư hóa hay nhiễm trựng… Ghép gan bước thay đổi lớn điều trị xơ gan thực nước phát triển [82] Và lượng bệnh nhân danh sách chờ ghép đơng [6] Chỉ riêng Mỹ, gần cú 90.000 bệnh nhân chờ ghép gan Vấn đề đặt cỏc bỏc sỹ cần phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng bệnh, nguy tử vong để xếp các bệnh nhân cần ghép gan sớm hay trì hỗn Hơn 30 năm qua bảng phân loại Child Pugh sử dụng rộng rãi nhiều nước giới để dự báo tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan [8] Tuy nhiên bảng phân loại có hạn chế việc dự báo nguy tử vong thời gian ngắn Có nhiều bảng điểm khác nhằm đánh giá tiên lượng xơ gan khả sử dụng tùy thuộc vào khả bảng điểm có đưa dự báo tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan không, bảng điểm phức tạp, không áp dụng rộng rãi lâm sàng [58,37,58,59, 86,96,101,114,117] Gần đây, số MELD (Model for End Stage Liver Disease) nhắc đến yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan danh sách chờ ghép gan Mỹ Sau đó, số nước Châu Âu Nam Mỹ sử dụng thay bảng điểm Child Pugh để phân loại bệnh nhân danh sách chờ ghép gan.Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị điểm MELD tiên lượng tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan Ở Việt Nam, ứng dụng số MELD để đánh giá nguy nặng tỷ lệ tử vong bệnh nhân xơ gan chưa nghiên cứu nhiều Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu để tài: “Nghiên cứu số MELD tiên lượng bệnh nhân xơ gan”, nhằm mục tiêu sau: Đáng giá số MELD bệnh nhân xơ gan Đối chiếu số MELD so với bảng phân loại Child- Pugh tiên lượng bệnh nhân xơ gan CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Những vấn đề chung xơ gan: Những phản ứng gan trước tác nhân xâm phạm khác dẫn tới hình thành tổn thương xơ hóa[2] Sự xơ hóa lan tỏa, tiến triển, xâm lấn làm đảo lộn cấu trúc gan hình thành xơ gan Xơ gan nhiều nguyên nhân gây giai đoạn cuối nhiều bệnh gan mạn tính Dù nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế gan họp LaHabana 1956, xơ gan bao gồm năm đặc điểm tổn thương mô bệnh học sau [9]: - Tổn thương hoại tử thối hóa tế bào nhu mô gan - Tái tạo tế bào gan thành hạt - Xơ tăng sinh lan tỏa - Tổn thưong lan tỏa toàn gan - Đảo lộn cấu trúc tiểu thủy gan 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan: Xơ gan Laenec mô tả lần vào năm 1819 bệnh nhân xơ gan uống rượu nờn cũn gọi xơ gan Laenec, ông nhận thấy tổn thương khoảng cửa cú cỏc nốt tân tạo nhỏ, đại thể cú cỏc hạt đầu đanh nhỏ rải khắp mặt gan nờn cũn gọi xơ gan cửa, xơ gan hạt bé Loại xơ gan thường gặp nước Âu Mỹ (ở Pháp chiếm tới 55-75%) [4] Cũn Việt Nam nước phỏt triờn chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử Loại xơ gan thường xảy sau bị viêm gan virus đặc biệt viêm gan virus B viêm gan virus C gọi xơ gan sau viêm gan Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu bệnh gan tiền sử [4] Ngồi loại xơ gan viêm gan, rượu, Việt Nam gặp số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống năm 50%, 75% bệnh nhân xơ gan sau hoại tử tử vong vòng 1-5 năm Theo tài liệu nước, có tới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% tử vong sau năm có 8,3% sống năm Ở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân sống sau năm chiếm tỷ lệ 6,6% [4] Ngày nay, tỷ lệ cao 1.1.2 Các nguyên nhân gây xơ gan - Viờm gan virỳt: Virỳt viêm gan B C gõy lờn cỏc bệnh gan mạn tính dẫn đến xơ gan - Bệnh gan rượu: Uống nhiều rượu thời gian dài (>5 năm) dẫn đến phá hủy gan - Viêm gan tự miễn - Các bệnh gan rối loạn chuyển hóa nhiễm sắt (Hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1- antitrypsin [14] - Các bệnh gan nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiờn phỏt hay thứ phỏt, viờm xơ hóa đường mật tiờn phỏt, bệnh gan gây thuốc [10] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng: Biểu lâm sàng xơ gan trải qua hai giai đoạn: Giai đoạn sớm xơ gan cũn bự, giai đoạn muộn xơ gan bù [9,14] Ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân làm việc bình thường, có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, gan to mềm, lách mấp mé bờ sườn, gión cỏc mao mạch da Để chẩn đốn bệnh giai đoạn cần làm xét nghiệm thăm dò chức gan, soi ổ bụng sinh thiết [14] Ở giai đoạn muộn biểu hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy chức gan Hội chứng suy chức gan: * Toàn thân: - Mệt mỏi, ăn - Phù hai chi dưới, phù trắng mềm ấn lõm, lúc đầu phù kín đáo mắt cá hay mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân - Biểu da: Vàng da ứ mật, da xạm lắng đọng sắc tố hay ứ sắt, mẩn ngứa, có mạch Thường vàng da vàng mắt kín đáo, nhiên xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hồng đảm có lại bật - Có thể xuất huyết da, niêm mạc chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trường hợp nặng xuất huyết nội tạng đỏi mỏu, xuất huyết màng não - Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng, đặc biệt trường hợp xuất huyết tiêu hóa (XHTH) * Tiêu hóa: - Rối loạn tiêu hóa đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng * Biểu nội tiết: - Vú to, liệt dương nam giới, rối loạn kinh nguyệt nữ giới Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Tuần hồn bàng hệ: Thường gặp, đơi kín đáo phát bệnh nhân ngồi dậy thấy lờ mờ mũi ức hạ sườn phải, kiểu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ - Cổ trướng: Gặp mức độ từ (chỉ phát siêu âm) đến nhiều Là loại cổ trướng dịch thấm, cổ trướng tái phát nhanh biểu suy gan nặng - Lách to: Thường mấp mé bờ sườn, lách to - Xuất huyết tiêu hóa: Thường giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) - Có thể gặp trĩ, biến chứng XHTH thấp vỡ cỏc bỳi trĩ 1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng: * Sinh húa mỏu: - Protid máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngược - Billirubin tăng trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều - Đường máu giảm - Cholesterol máu giảm - Ure, creatinin bình thường, tăng có suy thận - Transaminase tăng có hủy hoại tế gan * Cụng thức máu: Thường có thiếu máu đẳng sắc, có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc * Đụng máu: Giảm yếu tố đụng mỏu, xét nghiệm thường giảm tỷ lệ prothrombin * Dịch cổ trướng: Dịch thấm, Rivalta âm tính * Siêu âm: Nhu mơ gan không đều, bờ gan mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, phát lách to, tĩnh mạch lỏch gión * Nội soi dày thực quản: Thường cú gión tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch phình vị * Soi ổ bụng sinh thiết gan: Gan thường nhạt mầu, bề mặt lần sần, trường hợp nghi ngờ cần sinh thiết gan để chẩn đoỏn xỏc định 1.1.5 Các biến chứng thường gặp xơ gan: - XHTH - Hôn mê gan - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng gặp phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết - Ung thư hóa - Hội chứng gan thận 1.1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa: Là biến chứng thường gặp xơ gan Nếu khơng điều trị dự phịng tỷ lệ XHTH giãn vỡ TMTQ lần đầu dao động từ 15-68% thời gian theo dõi năm Có nhiều nguyên nhân gây nên XHTH bệnh nhân xơ gan giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dày xung huyết, loét dày tá tràng, giảm yếu tố đụng mỏu Tỷ lệ tử vong bệnh nhân XHTH 20% đến 35% [102] Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu bệnh nhân xơ gan nội soi cầm máu 1.1.5.2 Hôn mê gan: Hơn mê gan hay cịn gọi hội chứng não gan, nguyên nhân tử vong thường gặp bệnh nhân xơ gan Hôn mê gan xảy thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất trình bệnh nhân nằm viện điều trị biến chứng khác xơ gan XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [20,68] Có nhiều giả thuyết chế bệnh sinh xơ gan song có giả thuyết lưu ý thuyết nhiễm độc NH3, giả thuyết chất truyền thần kinh giả, giả thuyết quan cảm thụ benzodiazepin Cho đến biện pháp điều trị hôn mê gan lấy việc loại trừ NH3 khỏi thể 1.1.5.3 Nhiễm trùng: Ở bệnh nhân xơ gan suy giảm trình đề kháng với vi khuẩn thể nên dễ mắc bệnh nhiễm trùng Nhiễm trùng gặp đường tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng (DCT) hay nhiễm khuẩn huyết NTDCT biến chứng nặng bệnh nhân xơ gan, chiếm tỷ lệ 10% đến 25% [69,73,98] Hơn 60% NTDCT vi khuẩn Gram âm, chủ yếu Enterobacteriaceae [100] Mặc dù, tiên lượng bệnh nhân NTDCT cải thiện lớn, song NTDCT nguyên nhân thường gặp gây tử vong bệnh nhân xuất huyết giãn vỡ tĩnh mạch, tỷ lệ tử vong dao động 20%- 40% [53] 1.1.5.4 Ung thư hóa: Là biến chứng muộn xơ gan, đặc biệt nước ta tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa cao, theo số tác giả từ 70-90% Chuẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP), siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trường hợp khó phải soi ổ bụng sinh thiết Để phát sớm ung thư gan, bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP siêu âm tháng lần [88] 1.1.5.5 Hội chứng gan thận: Là dạng suy thận cấp chức năng, thường xảy bệnh nhân suy gan nặng Những biến đổi thường gặp chức thận bệnh nhân xơ gan giảm khả tiết muối nước, giảm mức lọc cầu thận thứ phát sau co mạch thận, hai biến đổi dẫn đến giữ lại natri nước, từ hình thành phát triển cổ trướng, giảm natri máu pha loãng, cuối suy thận chức hay hội chứng gan thận [75] Cho đến có nhiều cải tiến điều trị hội chứng gan thận song tiên lượng bệnh nhân xơ gan có biến chứng khơng tốt Tỷ lệ tử vong hội chứng gan thận cao, 90% bệnh nhân chết vòng 10 tuần 1.1.6 Điều trị xơ gan: Khi điều trị xơ gan cần lưu ý đặc điểm sau:[6] - Xơ gan bệnh chữa khỏi (không làm tổ chức xơ) điều trị bệnh nhân sống lâu dài - Nờn tìm nguyên nhân gây xơ gan loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan - Giai đoạn cũn bự điều trị chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc chất có hại cho gan - Giai đoạn bù chủ yếu dựng cỏc sản phẩm thay chức gan, điều trị ngăn ngừa biến chứng 1.1.6.1 Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: - Trong giai đoạn cổ trướng bệnh nhân nên nghỉ ngơi tuyệt đối, giai đoạn nên tránh lao động nặng - Kiêng hoàn toàn bia rượu - Chế độ ăn đảm bảo đủ calo, ăn nhiều đạm, đường,hạn chế mỡ, có hội chứng não gan cần hạn chế protid có chứa acid amin phân nhánh, ăn nhiều rau tươi để cung cấp vitamin - Khi cú phự, cổ trướng cần ăn nhạt tương đối 1.1.6.2 Điều trị XHTH giãn vỡ TMTQ: - Khi XHTH cần bồi phụ lại lượng máu - Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa Vasopressin, Glypressin, Somatostatin - Cầm máu ống thông cú búng chốn, nội soi tiêm xơ, hay thắt giãn TMTQ voi cao su qua nội soi - Lưu ý cần điều trị ngăn ngừa hôn mê gan sau XHTH ruột tái hấp thu thành phần nitơ phân hủy từ máu ứ đọng, cần thải trừ máu ứ đọng thuốc nhuận tràng, thụt tháo, lactulose 10 - Dự phịng XHTH: + Dùng thuốc: Nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolon) để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa + Tạo đường thông gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch gan + Phẫu thuật tạo shut cửa chủ: Nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ 1.1.6.3 Điều trị phù, cổ trướng: - Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào thể - Truyền đạm: Có thể dùng huyết tương tươi dựng cỏc dung dịch đạm albumin, morihepamin - Dựng thuốc lợi tiểu thải natri: Tốt nờn dựng Spironolacton Nếu lượng nước tiểu ớt nờn phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượng nước tiểu 1,5-2 lớt/ngày - Chọc tháo bớt DCT cổ trướng căng - Một số biện pháp khác: + Chọc tháo DCT truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân + Tạo shunt Leveen cách đặt ống polyethylen để dẫn DCT từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ + Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa gan qua đường tĩnh mạch cảnh [14] 1.1.6.4 Các điều trị khác: - Thuốc cải thiện chuyển hóa tế bào khác vitamin C, vitamin B, đặc biệt vitamin B12, acid folic - Trong xơ gan rượu, xơ gan mật dùng Prednisolon với liều vừa phải song không dùng cho bệnh nhân cổ trướng, phù, vàng da,cú viờm loột ống tiêu hóa mang virus viêm gan ... vong bệnh nhân xơ gan chưa nghiên cứu nhiều Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu để tài: ? ?Nghiên cứu số MELD tiên lượng bệnh nhân xơ gan? ??, nhằm mục tiêu sau: Đáng giá số MELD bệnh nhân xơ gan. .. gặp số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống năm 50%, 75% bệnh nhân xơ. .. dụng tất số liệu Số liệu báo cáo có liên quan đến sống sót bệnh nhân xơ gan 20 biến liên quan đến tiên lượng bệnh nhân xơ gan phân tích biến có giá trị tiên 19 lượng mức độ cổ trướng, teo gan phải