BỆNH ÁN KHOA NGOẠI I BỆNH VIỆN 199 BỆNH ÁN KHOA NGOẠI I BỆNH VIỆN 199 Phần hành chính Họ tên Nguyễn Q Tuổi 31 Giới tính Nữ Nghề nghiệp Dân tộc kinh Địa chỉ Ngày vào viện 17h07 ngày 27022022 Ngày làm.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..............................
BỆNH ÁN KHOA NGOẠI I BỆNH VIỆN 199 I Phần hành Họ tên: Nguyễn Q Tuổi: 31 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Dân tộc: kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 17h07 ngày 27/02/2022 Ngày làm bệnh án: 20h ngày 27/02/2022 II Hỏi bệnh Lý vào viện: đau hạn chế vận động khớp gối P Bệnh sử: Bệnh nhân khai vào trước tết năm 2018 chơi cầu lông bị lật sơ-mi điều trị không rõ, tháng sau bệnh nhân thấy đau vùng cổ chân nhiều khơng thể đứng, sau bệnh nhân khám bệnh viện T chẩn đoán vỡ xương vùng cổ chân P bong sụn, tràn dịch vùng cổ chân phải, rách sụn chêm chân T rách sụn chêm gối P Bệnh nhân mổ điều trị vùng cổ chân phải mổ gối chân T Sụn chêm gối P chưa điều trị Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau nhiều gối P, lại khó khăn nên bệnh nhân nhập viện M để điều trị * Ghi nhận lúc vào viện : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Sinh hiệu: • • • • • • Mạch : 70 l/p Nhiệt độ : 37 c Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 20 l/p Cân nặng: 68 kg Chiều cao : 162cm Không phù, không xuất huyết da 2 Cơ quan : • Đau nhiều khớp gối phải, đau tang vận động nhiều • Gối phải khơng sung • Di động bánh chè tốt, vận động có tiếng lục cục • Ngăn kéo trước (-), Lachman(-), mc murray(-), apley(-) • Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ • Gan lách khơng lớn • Phổi thơng khí phế nang rõ • Các quan khác chưa phát bất thường * bệnh nhân làm xét nghiệm: X quang thằng nghiêng khớp gối, XN tiền phẫu: công thức máu, thời gian Prothrombin, định lượng nhóm máu ABO, Rh, chức gan, thận, điện giải đồ, điện tâm đồ, HIV ab, HbS Ag, TPTNT, x quang ngực thẳng, siêu âm ổ bụng Chẩn đoán lúc vào viện • Bệnh : đụng giập đầu gối • Bệnh kèm :khơng • Biến chứng :chưa III Tiền sử • Bản thân nội khoa : • Viêm dày từ nhỏ khơng điều trị • Viêm mũi dị ứng • Dị ứng thuốc votoven, chưa ghi nhận dị ứng thức ăn b Ngoại khoa : • mổ vùng cổ chân phải cách năm • Mổ gối trái cách năm Gia đình : chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI toàn thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Sinh hiệu • • • • Mạch : 70l/p Nhiệt : 37 *C HA : 127/70mmHg Nhịp thở : 20l/p Thể Trạng : CN 68kg, CC :162cm, BMI : Không phù, không xuất huyết da Khơng tuần hồn bang hệ Lơng tóc móng bình thường Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Cơ quan a/ Cơ xương khớp • Khám chân P - Hạn chế vận động gối phải , cử động khớp gối có tiếng lục cục - Khớp gối không sưng nề, không biến dạng - Chi thẳng, không lệch trục - Ngăn kéo trước (-), ngăn kéo sau (-), Lachman (-), Mc Murray (-), Apley (-), Bập bềnh xương bánh chè (-) - Các khớp ngón chân, cổ chân cử động giới hạn bình thường - Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm • Khám chân trái - Chưa phát dấu hiệu bất thường khác b/ Tuần hồn - Khơng hồi hộp, đánh trống ngực Mỏm tim đập khoan liên sườn V đường trung đòn trái Mạch tứ chi bắt rõ Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ Không nghe âm thổi bệnh lý c/ Hô hấp - Không đau ngực, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rung hai phổi Gõ hai phổi Rì rào phế nang hai phổi nghe rõ, khơng nghe rales bệnh lý c/ Tiêu hóa - Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn - Bụng cân đối không u cục - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Phản ứng thành bụng (-) d/ Thận – tiết niệu - Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rát - Cầu bang quang (-) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e/ Thần kinh - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Khơng đau đầu, chóng mặt f/ Các quan khác V/ Cận lâm sàng X quang khớp gối thẳng, nghiêng • Khớp gối P : + cấu trúc xương : mật độ xương đều, khơng thấy hình ảnh khuyết xương, đặc xương + Tình trạng : ổ khớp : bình thường Đầu xương đùi : bình thường Đầu xương cẳng chân : bình thường Xương bánh chè : bình thường Ghi nhận khác : khơng KẾT LUẬN :hiện chưa thấy hình ảnh tổn thương phim VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN 1/ Tóm tắt Bệnh nhân nữ, 31 tuổi vào viện đau giới hạn khớp gối phải qua khám lâm sàng em rút số dấu chứng sau: Dấu chứng tổn thương sụn chêm khớp gối P • Đau nhiều khớp gối phải, đau tăng vận động nhiều, • Cử động khớp gối có tiếng lục cục Dấu chứng có giá trị: • Bệnh nhân chẩn đốn rách sụn chêm ngồi gối P cách năm chưa điều trị Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: rách sun chêm bên ngồi gối P Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa Biện luận a, Bệnh Bệnh nhân vào viện đau khớp gối P kèm giới hạn vận động nghỉ đến bệnh cảnh sau: - Rách sụn chêm gối P: • • • Đau nhiều khớp gối phải, đau tang vận động nhiều, Cử động khớp gối có tiếng lục cục Bệnh nhân chẩn đoán rách sụn chêm gối P cách năm chưa điều trị ⇒Nên em nghĩ nhiều đến rách sụn chêm gối P bệnh nhân Tuy nhiên em đề nghị MRI để xác định chẩn đoán phân độ - Chấn thương dây chằng: • Bệnh nhân đau, giới hạn vận động khớp gối phải • Ngăn kéo trước (-), ngăn kéo sau (-) Tuy nhiên chấn thương lâu với rách sụn chêm có tỉ lệ tổn thương dây chằng kèm theo cao nên loại trừ, em đề nghị MRI để làm rõ - Vỡ xương bánh chè, vỡ mâ chày Bệnh nhân đau vùng gối nhiên khơng ấn khơng có điểm đau, x quang không thấy đường gãy nên không nghĩ đến b, Bệnh kèm Bệnh nhân có tiền sử viêm dày, cảm giác đau rát ăn đồ cay nóng, chưa điều trị bệnh nhân khơng cảm thấy bất tiện sinh hoạt, đề nghị làm clo test, tùy theo nguyện vọng bệnh nhân làm thêm nội soi dày để kiểm tra Chẩn đốn cuối Bệnh chính: Rách sụn chêm/tổn thương dây chằng gối P Bệnh kèm: Viêm dày Biến chứng: Khơng VII ĐIỀU TRỊ Mục đích: Bệnh nhân cần phục hồi giải phẫu chức khớp gối Điều trị cụ thể: Mổ nội soi tái tạo sụn chêm bệnh nhân VIII TIÊN LƯỢNG: Khá Bệnh nhân có định phẫu thuật, nhiên để phục hồi chức khớp gối cần tập phục hồi chức kết hợp nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý IX DỰ PHÒNG Sau phẫu thuật cần tập phục hồi chức năng, hạn chế vận động, tuyệt đối không chơi thể thao sớm Nếu muốn chơi thể thao cần khởi động phương pháp, tập luyện kĩ thuật, khơng tập luyện q sức, có dụng cụ bảo hộ kết hợp dinh dưỡng hợp lý ... soi dày để kiểm tra Chẩn đốn cuối Bệnh chính: Rách sụn chêm /tổn thương dây chằng gối P Bệnh kèm: Viêm dày Biến chứng: Không VII ĐIỀU TRỊ Mục đích: Bệnh nhân cần phục hồi giải phẫu chức khớp gối. .. đoán phân độ - Chấn thương dây chằng: • Bệnh nhân đau, giới hạn vận động khớp gối phải • Ngăn kéo trước (-), ngăn kéo sau (-) Tuy nhiên chấn thương lâu với rách sụn chêm có tỉ lệ tổn thương dây. .. sau bệnh nhân khám bệnh viện T chẩn đoán vỡ xương vùng cổ chân P bong sụn, tràn dịch vùng cổ chân phải, rách sụn chêm chân T rách sụn chêm gối P Bệnh nhân mổ điều trị vùng cổ chân phải mổ gối