Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

1 HỌC VIỆN QUÂN Y Võ Thành Toàn Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm chấn thương khâu nội soi Chuyên ngành: Chấn Thương chỉnh hình tạo hình Họ tên Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Tiến Bình, HDC PGS.TS Trần Đình Chiến, HDP ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, với phát triển sâu rộng, gia tăng phƣơng tiện giao thông tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thƣơng có chấn thƣơng khớp gối ngày tăng Thƣơng tổn sụn chêm chấn thƣơng kín khớp gối thƣờng gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều so với loại tổn thƣơng sụn chêm nguyên nhân khác [27] Đối với thƣơng tổn sụn chêm, phƣơng pháp điều trị kinh điển nhƣ “nắn lại” sụn bị rách bất động khớp gối sau chấn thƣơng có kết định Kết điều trị phƣơng pháp phụ thuộc vào tính chất, hình thái vị trí đƣờng rách, nhiên có nhƣợc điểm thời gian bất động kéo dài sau chấn thƣơng có hạn chế Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đƣợc áp dụng thời gian dài nhƣng nhƣợc điểm phƣơng pháp phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài, nguy nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thƣơng gây nhiều thƣơng tổn phần mềm kết phục hồi cho khớp gối bị hạn chế Nhờ kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh tổn thƣơng thành phần bên khớp, giúp phẫu thuật viên đƣa chẩn đốn phƣơng pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa lớn việc tránh đƣợc hậu khơng đáng có phát sinh từ thƣơng tổn nhƣ hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp nhƣ việc phục hồi vận động khớp gối Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đƣợc tiến hành giới vào năm 1955 Watanabe M thực [31] có nhiều phát triển nhanh chóng Từ bƣớc hồn thiện đƣợc ứng dụng ngày rộng rãi với nhiều ƣu điểm: chẩn đốn xác thƣơng tổn bên khớp gối, xử trí triệt để thƣơng tổn Các tác giả đến kết luận phẫu thuật thực dƣới nội soi xác so với phẫu thuật loại theo phƣơng pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện nhanh chóng phục hồi chức sau phẫu thuật, giúp ngƣời bệnh trở lại đời sống sinh hoạt lao động bình thƣờng [27] Quan trọng kết luận thơng qua nhiều cơng trình nghiên cứu, tác giả thống việc cắt bỏ sụn chêm làm tăng nguy thối hóa khớp sau Nhờ hiểu biết ngày rõ nguồn cấp máu mô bệnh học sụn chêm, ngƣời ta thấy có tổn thƣơng rách sụn chêm khâu phục hồi, vết rách liền trở lại Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi tiến hành trƣờng hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm kỹ thuật khâu từ (Inside - out) Sau Henning, Albrecht, Olsen… tiếp tục phát triển kỹ thuật Cho đến năm 1985 Waren đƣa kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ vào (Outside - in) cho trƣờng hợp rách sụn chêm chấn thƣơng Tiếp theo đó, nhờ tiến dụng cụ, xuất kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn từ bên (All inside) Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu rách sụn chêm từ vào từ đƣợc nhiều phẫu thuật viên áp dụng kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ phức tạp Những kỹ thuật chẩn đoán điều trị thƣơng tổn rách sụn chêm Việt Nam trƣớc năm 1994 nói cịn sơ sài Hầu hết tổn thƣơng khớp gối kể sụn chêm đƣợc xử trí thơng qua phẫu thuật mở khớp kết phẫu thuật mang lại chƣa cao có nhiều biến chứng Bắt đầu từ năm nay, kỹ thuật nội soi khớp đƣợc phát triển, ứng dụng ngày sâu rộng nhiều bệnh viện trung tâm nƣớc đạt đƣợc kết đáng khích lệ chẩn đoán điều trị thƣơng tổn sụn chêm Tuy nhiên, đề tài nghiên cứu chẩn đốn điều trị rách sụn chêm cịn ít, tham khảo y văn nƣớc chƣa thấy có đề tài đề cập riêng phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng bảo vệ thành công luận án tiến sỹ với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thƣơng sụn chêm khớp gối đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi ” Trong cơng trình nghiên cứu, tác giả thông báo 44 trƣờng hợp sụn chêm khớp gối đƣợc khâu lại Toàn trƣờng hợp đƣợc thực kỹ thuật khâu từ Kết kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy lâm sàng theo thang điểm Lysholm đạt kết tốt tốt, kết [3] Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm chấn thƣơng khâu nội soi” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm chấn thương bệnh nhân phẫu thuật khâu nội soi Đánh giá kết điều trị rách sụn chêm chấn thương phương pháp khâu nội soi CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM 1.1.1 Sụn chêm Sụn chêm có hình chữ C, dài khoảng - cm, từ diện trƣớc gai chạy vòng theo mâm chày phía sau bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp Sừng sau (16 - 20 mm) rộng sừng trƣớc (8 - 10 mm), sừng trƣớc bám vào mâm chày phía trƣớc gai chày trƣớc dây chằng chéo trƣớc Sừng sau bám vào mâm chày sau phía trƣớc nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên sau gân bán mạc… Chính mối quan hệ giải phẫu với thành phần xung quanh làm hạn chế di chuyển sụn chêm vận động gấp duỗi gối, điều giải thích thƣơng tổn sụn chêm hay gặp chấn thƣơng khớp gối [25] 1.1.2 Sụn chêm Sừng sau sụn chêm Dây chằng bên Sừng trƣớc sụn chêm Dây chằng ngang Dây chằng chéo trƣớc Sừng trƣớc sụn chêm Dây chằng bên Cơ khoeo Sừng sau sụn chêm 10 Dây chằng sụn chêm - đùi 11 Dây chằng chéo sau Hình 1.1: Sụn chêm liên quan với thành phần khớp * Nguồn: Functional anatomy and biomechanics of the meniscus - Caldwell G.L (1994) [25] Sụn chêm ngồi có hình chữ O mở vào trong, phủ bề mặt khớp mâm chày rộng sụn chêm trong, xuất phát từ diện trƣớc gai, phía chút so với điểm bám dây chằng chéo trƣớc mâm chày Sừng trƣớc sừng sau sụn chêm ngồi rộng nhau, kích thƣớc khoảng 12-13 mm Sụn chêm ngồi chạy vịng sau theo bờ mâm chày bám vào diện sau gai với dây chằng đùi - sụn chêm dây chằng chéo sau [25] 1.1.3 Thần kinh mạch máu nuôi sụn chêm  Mạch máu nuôi sụn chêm Động mạch gối dƣới Hình 1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F (1988) [78] Mạch máu nuôi dƣỡng sụn chêm đƣợc tách từ nhánh động mạch khoeo Ở khoeo, động mạch khoeo chia nhánh bên: - Hai nhánh trung tâm vào bao khớp phía sau tạo thành mạng mạch ni dƣỡng bao khớp - Sau động mạch khoeo chia thành nhánh nhỏ động mạch gối trên, gối gối dƣới: + Động mạch gối chạy xuyên qua bao khớp phía sau chia thành nhánh cấp máu cho dây chằng chéo sau, vùng cạnh sụn chêm vùng cạnh sụn chêm + Động mạch gối dƣới gồm nhánh bên bên xuyên qua bao khớp mặt trƣớc tạo thành mạng mạch dƣới gân bánh chè Từ mạng mạch có nhánh nhỏ vào vùng cạnh hai sụn chêm phía trƣớc Nhánh động mạch gối cấp máu cho sụn chêm sụn chêm Các nhánh tách từ động mạch cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự Sự phân bố mạch máu ni sụn chêm đƣợc nhiều cơng trình nghiên cứu rằng: cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt bật vùng sừng trƣớc sừng sau, cịn thân có phần sụn chêm đƣợc cấp máu [91], [95] Hình 1.3: Hình ảnh cộng hƣởng từ cấp máu cho sụn chêm *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F (1988) [78] Những cơng trình nghiên cứu Arnoczky S.P năm 1983 Benedetto K.P năm 1985 cho thấy cấp máu vùng sừng trƣớc sừng sau phần rìa sụn chêm phong phú giảm rõ rệt bờ tự [14], [18] Năm 1988, nghiên cứu Swiontkowski M.F đo lƣợng cấp máu cho sụn chêm laser doppler cho kết tƣơng tự vùng đƣợc cấp máu, vòng nối mao mạch [78] - Vùng giàu mạch máu nuôi (vùng đỏ - đỏ): chiếm 1/3 ngồi, vùng có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng dễ phục hồi phát sớm điều trị - Vùng trung gian (vùng đỏ - trắng): 1/3 mạch máu ni, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thƣơng lành điều trị nhƣng kết đem lại với tỷ lệ thấp - Vùng vô mạch (vùng trắng - trắng): 1/3 khơng có mạch máu ni, rách khơng có khả phục hồi nên thƣờng điều trị cắt bỏ phần rách Đây sở quan trọng cho việc định khâu sụn chêm bị rách chấn thƣơng Vùng đỏ Vùng đỏ - trắng Vùng trắng Hình 1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F (1988) [78]  Thần kinh: Thần kinh theo mạch máu, nằm lớp áo mạch máu vào sụn chêm phân nhánh bó sợi collagen tạo thành mạng lƣới Các sợi thần kinh tập trung chủ yếu phần ba rìa ngồi sụn chêm đóng vai trị bảo vệ khớp chống lại cử động bất thƣờng [77] 1.2 MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM Năm 1958, tác giả Viernstein K nêu sụn chêm đƣợc cấu tạo 65% sợi collagen, 16% chondrotinsulfat, 19% nƣớc thành phần khác Khi sụn chêm bị thối hóa, lƣợng chondrotinsulfat giảm cịn khoảng 5%, thay vào tổ chức xơ, cịn thành phần collagen gần nhƣ khơng thay đổi Thành phần xơ sụn sụn chêm chủ yếu collagen týp I (chiếm 90%), gần giống nhƣ gân sụn [81] Theo nghiên cứu Adam M.E Muir H năm 1981; Mc Nicol D Roughley P.J năm 1980 cho thấy có khác tỷ lệ proteoglycan glycosaminglycan cấu trúc sụn chêm sụn khớp [9], [55] Ngoài ra, theo Mc Nicol D Roughley P.J cho tỷ lệ proteoglycan sụn chêm ngƣời trƣởng thành 1/8 sụn khớp thành phần sụn chêm có dermaltalsulfat với hàm lƣợng khoảng 29%, thành phần khơng có sụn khớp Năm 1984, Insall J.N nhận thấy cấu trúc sụn cịn có cấu trúc quan trọng proteoglycan Cấu trúc đƣợc tạo từ glycosaminoglycan protein Sự xếp phân tử proteinglycan bó sợi collagen tạo cho sụn chêm có khả đàn hồi chống đỡ lại lực kéo lực đẩy lồi cầu đùi gấp, duỗi gối [40] Các sợi xếp với theo không gian ba chiều đan chéo chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ chịu sức tải ép, loại dọc vịng quanh chiếm 1/3 ngồi chịu sức căng, loại đứng dọc vùng trung gian nối kết sợi Nhờ cấu trúc mô học giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [35], [91], [93], [95] Theo Walker P.S bó sợi collagen chạy vịng cung đan chéo lẫn phần rìa phần sụn chêm có tác dụng vai trị hấp phụ lực vùng khớp gối duỗi thẳng tƣ đứng [83] Ở vùng ngoại vi sát bao khớp, bó sợi collagen chạy song song có vai trò chịu lực kéo lực đẩy lồi cầu đùi mâm chày gấp duỗi gối [83] Do có xếp khác bó sợi collagen vị trí khác sụn chêm, dẫn đến hình thái tổn thƣơng giải phẫu bệnh khác nhau, ví dụ nhƣ tổn thƣơng phần rìa sụn chêm sát bao khớp thƣờng đƣờng rách dọc, tổn thƣơng phần tự thƣờng tổn thƣơng rách ngang rách hình vạt Sợi dọc Sợi đứng dọc Dịch kẽ Sợi collagen Sợi ngang Hình 1.5: Cấu trúc mô học phân tử sụn chêm *Nguồn: The meniscus: review of basic principles with application to Surgery and Rehabilitation - Timothy Brindle (2001) [81] 10 Năm 1911, Fick R nghiên cứu cấu trúc sụn chêm ngƣời trƣởng thành nhận thấy bó sợi chun bao quanh tổ chức xơ sụn thành lớp mỏng nằm lớp tổ chức liên kết Các bó sợi xếp theo hình vịng cung chạy từ phần sụn chêm đến phần rìa [35] Nghiên cứu Tobler T vào năm 1936 cho thấy cấu trúc sụn chêm trẻ sơ sinh mơ liên kết xếp dạng lƣợn sóng xen kẽ với bó sợi chun [97] Theo cơng trình nghiên cứu Reinbach W năm 1954 [93], Bullough P.G năm 1970 [21] Walker P.S năm 1975 [83] cho thấy xếp bó sợi chun tổ chức xơ sụn theo cấu trúc không gian chiều đảm bảo cho sụn chêm thực vai trò hấp thu lực, phân phối dàn lực Năm 1986, Beaupre A.R quan sát kính hiển vi điện tử nhận thấy bó sợi nằm ngang bờ tự giúp cho sụn chêm có khả hấp thu lực, bó sợi chạy song song phần sát bao khớp giúp cho sụn chêm chịu lực căng, kéo bó sợi đan chéo giúp cho sụn chêm có khả thay đổi hình dạng, qua tăng diện tích tiếp xúc lồi cầu đùi với mâm chày gấp, duỗi gối [17] 1.3 CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM Theo kết nhiều cơng trình nghiên cứu, trạng thái khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lƣợng thể, riêng mâm chày chịu nặng đến 72,2% trọng lƣợng, lực tác động qua sụn chêm tƣ gối gấp duỗi khác Theo Burke Ahmed có 50% lực chịu nặng truyền qua sụn chêm tƣ gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng truyền qua sụn chêm tƣ gấp gối [23] Voloshin Wosk so sánh thấy khớp gối cịn sụn chêm có khả hấp thu lực giảm sốc cao 20% so khớp gối bị cắt sụn chêm Khi cắt phần sụn chêm diện tích tiếp xúc mâm chày với lồi cầu đùi giảm 10% tăng điểm chịu lực lên 65% Sau cắt bỏ toàn sụn ... khâu nội soi? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm chấn thương bệnh nhân phẫu thuật khâu nội soi Đánh giá kết điều trị rách sụn chêm chấn thương. .. chẩn đốn điều trị thƣơng tổn sụn chêm Tuy nhiên, đề tài nghiên cứu chẩn đốn điều trị rách sụn chêm cịn ít, tham khảo y văn nƣớc chƣa thấy có đề tài đề cập riêng phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm Năm... giá hình thái thương tổn rách sụn chêm tổn thương phối hợp qua nội soi + Qua nội soi, sử dụng que thăm dò đánh giá thƣơng tổn sụn chêm: rách sụn chêm hay ngồi, vị trí sừng sụn chêm, thuộc vùng