BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên LÊ VĂN V 2 Giới Nam 3 Tuổi 28 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kinh doanh 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 13h43 ngày 1422022 8 Ngày giờ làm bệnh án 15h ng. BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên LÊ VĂN V 2 Giới Nam 3 Tuổi 28 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kinh doanh 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 13h43 ngày 1422022 8 Ngày giờ làm bệnh án 15h ng. BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên LÊ VĂN V 2 Giới Nam 3 Tuổi 28 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kinh doanh 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 13h43 ngày 1422022 8 Ngày giờ làm bệnh án 15h ng. BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên LÊ VĂN V 2 Giới Nam 3 Tuổi 28 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Kinh doanh 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 13h43 ngày 1422022 8 Ngày giờ làm bệnh án 15h ng.
BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÍNH Họ & tên: LÊ VĂN V Giới: Nam Tuổi: 28 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kinh doanh Địa chỉ: Ngày vào viện: 13h43 ngày 14/2/2022 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 14/2/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: đau hạn chế vận động khớp gối P Quá trình bệnh lý: Vào khoảng tháng 4/2021, lúc chơi đá banh bệnh nhân bị ngã nghiêng người qua P, chân P lật Sau ngã, bệnh nhân tỉnh táo, cảm thấy đau nhiều sưng vùng gối P khơng sơ cứu ngày sau đó, bệnh nhân đến khám bệnh viện Q, chụp Xq (khơng rõ kết chẩn đốn), kê thuốc giảm đau (không rõ loại) cho nhà điều trị Tháng 8/2021, bệnh nhân chụp MRI bệnh viện đa khoa P chẩn đoán Đứt dây chằng chéo trước, rách sụn chêm gối P bệnh nhân không điều trị Trong thời gian này, bệnh nhân không chơi đá banh có tự sử dụng thuốc bổ khớp Tuy nhiên, triệu chứng đau khớp gối P không thuyên giảm lại nhiều, bệnh nhân cảm giác chân P yếu đi, khó khăn lên xuống cầu thang Bệnh nhân lo lắng nên đến khám điều trị bệnh viện M - Ghi nhận phòng khám BV M: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng hào Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Sinh hiệu: Mạch: 78 l/p To: 36,5 HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - Đau vận động gối P - Ngăn kéo trước (+) bên P, Lachman (+) bên P Chỉ định CLS: XN huyết học, XN vi sinh, XN sinh hóa, TPTNT, SÂ ổ bụng, Điện tâm đồ, XQ ngực thẳng, Xq khớp gối thẳng nghiêng Chẩn đoán lúc vào viện: Bệnh chính: Tổn thương đa cấu trúc khớp gối ( Đứt DCCT gối P, rách sụn chêm gối P) Bệnh kèm: Không Biến chứng: chưa III TIỀN SỬ Bản thân: a, Nội khoa - Chưa phát dị ứng thuốc, thức ăn - Giãn dây chằng chéo sau gối P,T (năm 2016) điều trị nội khoa bệnh viện Quân y 13 – b, Ngoại khoa Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật bệnh xương khớp Gia đình Chưa ghi nhận tiền sử liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 14/2/2022) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng hào - Sinh hiệu: Mạch: 70 l/p To: 37 HA: 110/60 mmHg Nhịp thở: 20 l/p - Không phù, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm Các quan a, Cơ xương khớp: Khám chân P - Hạn chế vận động khớp gối - Khớp gối không sưng nề, không biến dạng - Chi thẳng, không lệch trục - Chu vi vòng đùi: 45 cm - Ngăn kéo trước (+), ngăn kéo sau (-), Lachman (+), McMurray xoay (-), xoay (-), bập bềnh xương bánh chè (-) - Các khớp ngón chân, cổ chân cử động giới hạn bình thường - Cảm giác nơng, sâu tốt, khơng tê bì, dị cảm Khám chân T, chi trên: - Chu vi vòng đùi T: 47 cm - Chưa phát dấu hiệu bất thường khác b Thần kinh - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa thấy dấu hiệu bất thường - Khơng có dấu thần kinh khu trú c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales d Tuần hồn - Khơng hồi hợp, khơng đau ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn IV-V đường trung đòn trái - Mạch tứ chi bắt rõ - Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ - Không nghe âm thổi bệnh lý e Tiêu hóa - Khơng buồn nơn, không nôn - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Pư thành bụng (-) f Thận- tiết niệu - Tiểu tự chủ, không tiểu buốt, tiểu rát - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) g Các quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (15/2/2022) WBC: 6.10^3/uL NEU: 3,9.10^3/uL RBC: 5,02.10^6/uL HGB: 13,8 g/dL Hct: 42,3% Xq khớp gối thẳng nghiêng (14/2/2022) Kết quả: Khớp gối (P): - Cấu trúc xương: mật độ xương đều, khơng thấy hình ảnh khuyết xương, đặc xương - Tình trạng của: + Ổ khớp: bình thường + Đầu xương đùi: bình thường + Đầu xương cẳng chân: bt + Xương bánh chè: bt Xq ngực thẳng (15/2/2022) Chưa thấy hình ảnh tổn thương phim MRI khớp gối P (chụp BV đa khoa Phúc Hưng) Kết quả: - Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước - Rách sừng trước sụn chêm - Tràn dịch khớp gối lượng Siêu âm ổ bụng (15/2/2022) Chưa phát hình ảnh bất thường VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam, 28 tuổi, vào viện lỏng hạn chế vận động gối Phải Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút số hội chứng dấu chứng sau: Dấu chứng tổn thương dây chằng chéo trước gối Phải: + Đau, sưng gối Phải sau chấn thương thể thao + Lỏng khớp gối Phải hạn chế vận động + Dấu ngăn kéo trước gối P(+) + Lachman gối P (+) + MRI khớp gối P: đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước Dâu chứng có giá trị khác: + Dấu ngăn kéo sau khớp gối P (-) + Dấu hiệu vòng sau gối P(-) + Há trong, há gối P (-) + Chu vi đùi P: 45cm, đùi T: 47cm +MRI: rách sừng trước sụn chêm ngồi gối P CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Bệnh chính: Đứt hồn tồn dây chằng chéo trước, rách sụn chêm ngồi gối P Bệnh kèm: khơng Biến chứng: teo vùng đùi P Biện luận a) Bệnh Bệnh nhân nam, 28 tuổi, vào viện lỏng hạn chế vận động gối P Qua thăm khám ghi nhận dấu ngăn kéo trước gối P (+), Lachman gối P (+) kết hợp với kết MRI khớp gối P: đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước, rách sụn chêm ngồi nên chẩn đốn đứt hồn toàn dây chằng chéo trước, rách sụn chêm gối P BN rõ Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân đá bóng, bị người chơi đá vào mặt cẳng chân P, té nghiêng người sang P, chân P lật nên Bệnh nhân bị chấn thương theo chế gián tiếp b) Biến chứng Bệnh nhân bị chấn thương vào tháng 4/2021, sau chấn thương đau, lỏng gối P nên lại khó khăn, dồn lực chủ yếu vào chi lành nên dẫn đến vùng đùi bên chấn thương ngày teo Kết hợp việc đo chu vi vùng đùi (đùi P: 45cm, đùi T: 47cm) nên chẩn đoán teo vùng đùi bên P hợp lý 3 Chẩn đoán xác định Bệnh chính: đứt hồn tồn dây chằng chéo trước, rách sụn chêm ngồi gối P Bệnh kèm: khơng Biến chứng: teo vùng đùi P VII ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHỊNG Điều trị Mục đích: Bệnh nhân cần phục hồi giải phẫu chức khớp gối Điều trị cụ thể: Bệnh nhân đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước khớp gối P; khớp gối lỏng lẻo, lại khó khăn nên định phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước Tiên lượng Khá Bệnh nhân có định phẫu thuật, nhiên để phục hồi chức khớp gối cần tập phục hồi chức kết hợp nghỉ ngơi, dinh dưỡng hợp lý Dự phòng Sau phẫu thuật tập phục hồi chức năng, muốn chơi thể thao lại cần khởi động phương pháp, tập luyện kĩ thuật, khơng luyện tập q sức, có dụng cụ bảo hộ phù hợp kết hợp dinh dưỡng hợp lý ... với kết MRI khớp gối P: đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước, rách sụn chêm ngồi nên chẩn đốn đứt hồn tồn dây chằng chéo trước, rách sụn chêm gối P BN rõ Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân đá bóng, bị... rách sừng trước sụn chêm ngồi gối P CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Bệnh chính: Đứt hồn tồn dây chằng chéo trước, rách sụn chêm ngồi gối P Bệnh kèm: khơng Biến chứng: teo vùng đùi P Biện luận a) Bệnh Bệnh nhân nam,... (đùi P: 45cm, đùi T: 47cm) nên chẩn đoán teo vùng đùi bên P hợp lý 3 Chẩn đốn xác định Bệnh chính: đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước, rách sụn chêm ngồi gối P Bệnh kèm: khơng Biến chứng: teo vùng