Tái tạo đức dây chằng chéo trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG TRÍ HỮU TÁI TẠO ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KÈM RÁCH SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG THỂ THAO QUA NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2009 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các sốõ liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác TRƯƠNG TRÍ HỮU MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Bảng từ viết tắt dịch từ tiếng Anh sang Việt Danh mục bảng, hình vẽ, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh học khớp gối 1.2 Sinh học dây chằng chéo trước sụn chêm 1.3 Thương tổn đứt DCCT rách sụn chêm 19 1.4 Hậu đứt DCCT rách sụn chêm không điều trị 24 1.5 Các phương pháp điều trị 25 1.6 Tình hình nghiên cứu tái tạo DCCT mảnh ghép bốn dải gân thon bán gân 38 1.7 Lịch sử phẫu thuật nội soi khớp gối 44 1.8 Tình hình tái tạo DCCT Việt Nam 45 Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 Đối tượng nghiên cứu 47 2.2 Phương pháp nghiên cứu 47 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu mảnh ghép gân thon bán gân 65 3.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân 68 3.3 Đặc điểm lâm sàng 71 3.4 Đánh giá kết điều trị 77 3.5 Các yếu tố kỹ thuật liên quan đến kết điều trị 88 3.6 Các biến chứng 97 3.6.1 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 97 3.6.2 Các biến chứng muộn 98 Chương 4: BÀN LUẬN 99 4.1 Đặc điểm mảnh ghép gân thon bán gân 99 4.2 Mối quan hệ đứt DCCT rách sụn chêm 105 4.3 Các tổn thương xác định xử trí qua nội soi 107 4.4 Sự đối chiếu chẩn đoán thương tổn sụn chêm DCCT lâm sàng so với hình ảnh cộng hưởng từ nội soi 4.5 Bàn luận kết phục hồi chức khớp gối 108 112 4.6 So sánh kết phục hồi theo nghiệm pháp khám lỏng gối, theo thang điểm Lysholm, Noyes 125 4.7 Các biến chứng 133 KẾT LUẬN 136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 139 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Giấy chứng nhận lực kế căng gân Phụ lục 2: Kỹ thuật mổ Phụ lục 3: Kỹ thuật tập vận động sau mổ Phụ lục 4: Bệnh án mẫu Phụ lục 5: Bệnh án minh họa Phụ lục 6: Thang điểm chức Lysholm Noyes Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân BẢNG TỪ VIẾT TẮT VÀ DỊCH TỪ TIẾNG ANH SANG VIỆT TIẾNG ANH ACL (anterior cruciate ligament) TIẾNG VIỆT VÀ TỪ VIẾT TẮT Dây chằng chéo trước (DCCT) ACL reconstruction with the four- stranded Tái tạo DCCT mảnh ghép bốn dải semitendinosus-gracilis tendon gân thon bán gân ACL reconstruction with bone-patellar Tái tạo DCCT gân xương bánh chè tendon-bone Arthrocsopic partial meniscectomy Cắt tỉa phần rách sụn chêm qua nội soi Autograft tendon Mảnh ghép gân tự thân Allograft tendon Mảnh ghép gân đồng loại Athlete Vận động viên (VĐV) Concentric contraction: Cơ co hướng tâm Eccentric contraction Cơ co ly tâm Graft preconditioning Căng trước mảnh ghép Graft pretensioning Tải lực trước mảnh ghép Hamstring tendon Gân chân ngỗng Interference screw Vít chêm cố định dây chằng đường hầm xương Isometric exercises Tập co không thay đổi chiều dài hay gồng Isotonics (progressive resistance exercises Tập co với lực định tầm (PREs), isotonic strengthening) độ hoạt động khớp cài đặt trước - Open kinetic chain exercises: - tập bàn chân không chạm đất hay chịu lực - Closed kinetic chain exercises: - tập nhóm hoạt động đồng vận lúc bàn chân chạm đất hay có chịu lực Isokinetics Tập mạnh máy tốc độ cử động khớp đặt cố định mà kháng lực tăng dần Meniscus Sụn chêm - Lateral (Medial) meniscus - Sụn chêm (trong) - Open meniscectomy - Mổ mở khớp gối cắt sụn chêm - Partial meniscectomy - Cắt tỉa phần rách sụn chêm - Total meniscectomy - Cắt bỏ toàn sụn chêm - Bucket- handle tear - Rách hình quai xách - Complex tear - Rách phối hợp - Longitudinal tear - Rách dọc - Horizontal tear - Raùch taùch ngang - Radial tear - Raùch đứng ngang - Oblique tear - Rách chéo MRI Chụp cộng hưởng từ Notchplasty Làm rộng vách hố ròng rọc Proprioceptive neuromuscular facilitation Tập để kích thích thụ thể cảm nhận thần kinh Sharpey fibers Sợi Sharpey: sợi tân tạo mảnh ghép gân bám vào đường hầm xương Stiffness độ hay hay sức chịu đựng dây chằng theo chu kỳ vận động khớp gối (đơn vị N/mm) Ultimate strength Sức chịu lực tối đa (đơn vị N: Newton) DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1: Phác đồ tập sau tái tạo DCCT theo Prentice 58 Bảng 3.2: Đường kính mảnh ghép chập bốn 67 Bảng 3.3: Tỷ lệ chấn thương phân bố theo môn thể thao 69 Bảng 3.4: Đối chiếu triệu chứng điểm đau chói sụn chêm rách 74 Bảng 3.5: Đối chiếu dấu Mc Murray với thương tổn nội soi 74 Bảng 3.6: Đối chiếu dấu Apley với thương tổn nội soi 75 Bảng 3.7: Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác lâm sàng sụn chêm 75 Bảng 3.8: Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác lâm sàng sụn chêm 75 Bảng 3.9: Đối chiếu dấu Lachman, ngăn kéo trước, bán trật xoay 76 Bảng 3.10: Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác lâm sàng DCCT 76 Bảng 3.11: Đối chiếu cộng hưởng từ với nội soi 76 Bảng 3.12: Độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cộng hưởng từ 35 khớp gối 77 Bảng 3.13: Kết phục hồi tầm vận động khớp gối sau tuần 78 Bảng 3.14: Kết đo mức di chuyển mâm chày trước làm nghiệm pháp Lachman X quang động trước phẫu thuật 79 Bảng 3.15: Kết đo mức di chuyển mâm chày trước làm nghiệm pháp Lachman X quang động sau phẫu thuật 13 tháng 80 Bảng 3.16: Kết đo mức di chuyển mâm chày trước làm nghiệm pháp ngăn kéo trước X quang động sau phẫu thuật 13 tháng 82 Bảng 3.17: So sánh dấu bán trật xoay khớp gối trước sau phẫu thuật 84 Bảng 3.18: Kết theo dõi khả tập vận động trị liệu theo giai đoạn 85 Bảng 3.19: Thống kê mô tả thang điểm Lysholm trước sau mổ 85 Bảng 3.20: So sánh thang điểm chức thể thao trước sau mổ theo Noyes 87 Bảng 3.21: Thống kê điểm mức độ hoạt động thể thao 87 Bảng 3.22: Bảng chéo mối liên quan dấu Lachman vị trí vít lồi cầu bình diện nghiêng 91 Bảng 3.23: Thống kê mối liên quan vị trí đường hầm lồi cầu với điểm Lysholm 92 Bảng 3.24: Phân phối chéo đường kính vít đùi đường kính mảnh ghép 93 Bảng 3.25: Phân phối chéo đường kính vít chày đường kính mảnh ghép 93 Bảng 3.26: Tần suất xuất bóng viền đường hầm cản quang sau phẫu thuật 94 Bảng 3.27: Tỉ lệ bóng viền đường hầm lồi cầu đùi với dấu Lachman 95 Bảng 3.28: Tỉ lệ bóng viền đường hầm chày với dấu Lachman 95 Bảng 3.29: Thống kê tỉ lệ vít chiếm diện tích đường hầm chày 96 Bảng 3.30: Tần số vị trí vít gần mặt khớp mâm chày xuất bóng viền cản quang đường hầm chày 97 Bảng 4.31: So sánh tỉ lệ loại rách mức độ hồi phục chức gối theo thang điểm Lysholm 108 Bảng 4.32: So sánh kết phục hồi vững gối theo nghiệm pháp khám Lachman 127 Bảng 4.33: So sánh kết phục hồi chức theo thang điểm Lysholm 131 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Mối liên quan xương lồi cầu Hình 1.2: Các xung quanh gối Hình 1.3: Tâm xoay khớp gối Hình 1.4: Giải phẫu học nơi bám DCCT Hình 1.5: Hai bó DCCT căng dãn gối gấp duỗi 10 Hình 1.6: Sơ đồ biểu diễn lăn trượt khớp gối 12 Hình 1.7: Sơ đồ bốn cột biểu diễn tương quan hai dây chằng chéo 12 Hình 1.8: Giải phẫu sụn chêm nhìn từ trước khớp gối 14 Hình 1.9: Các cấu trúc liên quan sụn chêm 14 Hình 1.10: Các vùng rách theo khả lành sụn chêm 15 Hình 1.11: Cấu trúc mô học phân tử sụn chêm 16 Hình 1.12: Sơ đồ phân bố lực sụn chêm 18 Hình 1.13: Dấu hiệu Lachman 20 Hình 1.14: Dấu hiệu ngăn kéo trước 21 Hình 1.15: Dấu hiệu bán trật xoay trước 21 Hình 1.16: Ấn sụn chêm 22 Hình 1.17: Ấn sụn chêm 22 Hình 1.18: Nghiệm pháp Mc Murray 22 Hình 1.19: Nghiệâm pháp Apley 23 Hình 1.20: Khâu luồn trực tiếp vào đường hầm chày DDCT 27 Hình 1.21: Phẫu thuật MacIntosh 28 Hình 1.22: Phẫu thuật Losee 29 Hình 1.23: Phẫu thuật Andrews 29 Hình 1.24: Jones dùng mảnh ghép tự 1/3 gân bánh chè 31 Hình 1.25: Giải phẫu liên quan thon bán gân 32 Hình 1.26: Minh họa phương tiện cố định vít vào đường hầm 41 Hình 1.27: Minh họa Endobutton Cross-pin treo cố định mảnh ghép lồi cầu đùi 41 Hình 2.28: Đo chiều dài gân bán gân thước kẻ 48 Hình 2.29: Đo chiều dài mảnh ghép bắt đầu căng sau căng với lực 5kg 10 phút Hình 2.30: Dùng thước lỗ đo đường kính mảnh ghép theo Pinzewski 49 49 Hình 2.31: Một đầu mảnh ghép cố định vào đường hầm lồi cầu đùi đo lực căng gân cố định vít mâm chày vừa đủ để dấu Lachman không 50 Hình 2.32: Bộ dụng cụ nội soi khớp gối 52 Hình 2.33: Kỹ thuật khâu sụn chêm qua nội soi từ vào 53 Hình 2.34: Các bước cắt loại rách hình quai xách (rách dọc dài) 53 Hình 2.35: Phương pháp cắt loại mảnh rách chéo sừng sau sụn chêm 54 Hình 2.36: Phương pháp cắt loại rách đứng ngang 54 Hình 2.37: Tái tạo DCCT mảnh ghép dải gân thon bán gân 55 Hình 2.38: Khoan đường hầm mâm chày qua nội soi 56 Hình 2.39: Khoan đường hầm lồi cầu qua lỗ vào phía trước cạnh gân bánh chè 56 Hình 2.40: Tìm giới hạn tầm vận động khớp so với gối bên lành 60 Hình 2.41: X quang động nghiệm pháp Lachman trước mổ 61 Hình 2.42: Kết X quang ngăn kéo trước theo Franklin 61 Hình 3.43: Khâu sụn chêm rách từ vào qua nội soi kỹ thuật Harner 72 Hình 3.44: Hình vẽ minh họa tỉ lệ phân bố kiểu rách sụn chêm 73 Hình 3.45: Hình X quang động gối gập 200 nghiệm pháp Lachman sau mổ 79 Hình 3.46: Kết X quang ngăn kéo trước theo Franklin 82 Hình 3.47: Vị trí mâm chày bình diện thẳng 88 Hình 3.48: Phương pháp Fineberg đánh giá vị trí vít đường hầm mâm chày X quang khớp gối bình diện nghiêng 90 độ 89 Lồi cầu: X quang thẳng : A (thấp), B (vừa đúng), C (cao) X quang nghiêng : 1( sau hay bể vỏ sau), (vừa đúng), (ra trước) Rộng đường hầm : Mâm chày: Có º Không º Lồi cầu: Có º Không º Thời gian theo dõi: Dị cảm da lấy ghép: Khó chịu º Không º Đau chè đùi: Có º Không º Nhiễm trùng : Có º Không º PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA BN mã số 18: Lê Thanh H., 31t, nam, Số hồ sơ 135/05 Cơ chế chấn thương: Đánh quần vợt lùi té trụ xoay chân trái Chẩn đoán: Đứt dây chằng chéo trước, rách sừng sau chêm gối T Hình 1: X quang động Lachman ngăn kéo trước mổ Hình 2: MRI đứt DCCT rách chêm ngoài; Nội soi tái tạo lại DCCT Hình 3: X quang động Lachman ngăn kéo sau mổ 14 tháng Hình 4: Bệnh nhân hết lỏng gối phục hồi lại chức gối hoàn toàn Bảng kết chức khớp gối sau mổ 14 tháng Lachman (mâm chày di chuyển trước) Ngăn kéo trước Điểm Lysholm Điểm theo triệu chứng hoạt động thể thao (Noyes) Điểm theo mức hoạt động thể thao (Noyes) Trước mổ Sau mổ 11 mm mm 10 mm 68 mm 92 10 60 95 BỆNH ÁN MINH HOẠ Bệnh nhân mã số 105/2: Nguyễn Thi Phi P., 27t, nữ, Số HS 4983/04 Chẩn đoán: Đứt DCCT rách sụn chêm hình quai xách Tai nạn thể thao: nhảy cao đánh cầu lông té trụ xoay chân trái Lachman: không kéo Ngăn kéo: không kéo Hình1: X quang động trước mổ MRI: đứt DCCT – rách chêm Hình 2: Cộng hưởng từ Đứt DCCT rách sụn chêm hình quai xách Tái tạo DCCT cố định vít chêm lồi cầu Hình 3: Nội soi không kéo kéo không kéo Hình 4: X quang động sau mổ Hình 5: Phục hồi chức gối sau mổ 15 tháng Bảng đánh giá chức gối sau mổ 15 tháng Lachman (mâm chày dichuyển trước) Ngăn kéo trước Điểm Lysholm Điểm theo triệu chứng hoạt động thể thao(Noyes) Điểm theo mức hoạt động thể thao (Noyes) Trước mổ Sau mổ 10 mm mm mm 65 mm 92 60 85 BỆNH ÁN MINH HỌA BN mã số 89: Nguyễn Anh T., 42t, nam, Số hồ sơ 624/06 Cơ chế chấn thương: đá banh bị chèn té lật xoay gối trái Chẩn đoán: Đứt dây chằng chéo trước, rách sừng sau chêm gối trái Hình 1: X quang động MRI chẩn đoán trước mổ Hình 2: Nội soi tái tạo lại DCCT bốn dải thon bán gân Hình 3: X quang động sau mổ 13 tháng Hình 4: Phục hồi chức gối trái Bảng đánh giá chức khớp gối sau mổ 14 tháng Lachman (mâm chày di chuyển trước) Ngăn kéo trước Điểm Lysholm Điểm theo triệu chứng hoạt động thể thao (Noyes) Điểm theo mức hoạt động thể thao (Noyes) Trước mổ Sau mổ 11mm 3mm 10mm 68 3mm 92 10 60 95 BỆNH ÁN MINH HỌA BN mã số 72 Nguyễn Văn T., 31t, nam, số hồ sơ 4551CD/05 Cơ chế chấn thương: đá banh chạy nhanh té xoay gối phải Chẩn đoán: Đứt DCCT rách sừng sau chêm gối phải kéo không không kéo Hình 1: X quang động Lach man ngăn kéo trước mổ Rách chêm Đứt DCCT Tái tạo lại DCCT Hình 2: Nội soi chẩn đoán tái tạo lại DCCT kéo không không kéo Hình 3: X quang động sau mổ 14 tháng, đường hầm mâm chày rộng ra, đường hầm đùi không rộng Hình 4: Phục hồi sau mổ 14 tháng hết teo đùi Hình 5: Phục hồi tốt chức gối Bảng đánh giá chức khớp gối sau mổ 14 tháng Lachman Ngăn kéo trước Điểm Lysholm Điểm theo triệu chứng hoạt động thể thao (Noyes) Điểm theo mức hoạt động thể thao (Noyes) Trước mổ 9mm mm 70 Sau mổ 3mm 3mm 92 10 60 95 BỆNH ÁN MINH HỌA BN mã số 53 Nguyễn Văn T., nam, 30 tuổi Cơ chế chấn thương: đá banh chạy té xoay gối phải Chẩn đoán: đứt DCCT rách chêm hình quai xách gối phải Kéo Không MRI: Đứt DCCT dấu bóng đôi DCCS gợi rách sụn chêm dọc hình quai xách Hình 1: X quang động MRI chẩn đoán đứt DCCT-rách chêm trước mổ Khoan đường hầm chày Mảnh ghép thay DCCT Hình 2: Nội soi tái tạo DCCT Không kéo Ngăn kéo Hình 3: Phục hồi chức khớp gối sau mổ 15 tháng Bảng đánh giá chức khớp gối phục hồi sau mổ Lachman (mâm chày di chuyển trước) Ngăn kéo trước Điểm Lysholm Điểm theo triệu chứng hoạt động thể thao (Noyes) Điểm theo mức hoạt động thể thao (Noyes) Trước mổ Sau mổ 11mm 3mm 11mm 70 3mm 94 10 60 95 PHỤ LỤC BẢNG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI THEO LYSHOLM Tên bệnh nhân: Ngày: Tổng số điểm trước mổ: Tuổi: Tổng số điểm sau mổ lành: Dáng khập khiểng:  Không có:  Nhẹ hay thỉnh thoảng:  Nặng thường xuyên: 05 03 00 Cần dùng nạng đi:  Không cần:  Cần dùng:  Không thể đứng : 05 02 00 Kêu lụp cụp hay kẹt khớp gối:  Không có:  Kêu lụp cụp không kẹt:  Thỉnh thoảng bị kẹt khớp:  Kẹt khớp thường xuyên:  Kẹt khớp khám: 15 10 06 02 00 Lỏng khớp:  Không có:  Đôi có khám:  Thường có khám:  Đôi có sinh hoạt:  Thường có sinh hoạt:  Mỗi bước có: 25 20 15 10 05 00 KẾT QUẢ:  Rất tốt :  Trung bình :  Xấu : Số hồ sơ 84 – 100 điểm 65 – 83 điểm < 65 điểm Đau:  Không có:  Đau nhẹ khám:  Đau nhiều khám:  Đau nhiều >2km:  Đau nhiều 90 độ gập gối:  Hoàn toàn không thể: 05 04 02 00 THANG ĐIỂM THỂ THAO Noyes (1990) [74] đưa hệ thống thang điểm đánh giá mức độ hoạt động thể thao Bảng thang điểm triệu chứng để hỏi đánh giá bệnh nhân vận động viên tham gia hoạt động thể thao Thầy thuốc hỏi bệnh nhân thử hoạt động triệu chứng khớp gối như: đau, sưng, bị sụm gối có xảy không, chia làm độ Triệu chứng biểu Rất tốt: triệu chứng làm việc nặng, chơi thể thao có chạy nhảy Tốt: có triệu chứng làm việc nặng, chơi thể thao có chạy, nhảy, xoay Khá: làm việc sinh sống bình thường có triệu chứng xảy hoạt động thể thao mức trung bình Trung bình: làm việc sinh sống bình thường có triệu chứng xảy hoạt động thể thao mức độ nhẹ Thang điểm 10 4 Không đạt: có triệu chứng gối sinh hoạt hàng ngày Xấu: có thường xuyên triệu chứng sinh hoạt hàng ngày Đối với vận động viên thể thao chức khớp gối đánh giá theo bảng sau gồm mức độ: mức độ I tham gia thể thao từ 4-7 ngày tuần, mức độ II: 1-3 ngày tuần, mức độ III: từ 1-3 lân tháng, mức độ IV: không tham gia thể thao Thang điểm theo mức hoạt động thể thao (Noyes 1990) Điểm Độ I: tham gia từ 4-7 ngày tuần – Nhảy cao, trụ xoay giao bóng, nhảy cắt hay đập bóng (bóng chuyền, bóng đá, bóng rổ, thể dục dụng cụ) 100 – Chạy, xoay, trụ chân xoay (tennis, bóng chuyền, bóng đá, võ) 95 – Không chạy, không nhảy, không xoay (xe đạp, bơi) 90 Độ II: tham gia từ 1-3 ngày tuần – Nhảy, trụ xoay, nhảy cắt bóng hay đập bóng (bóng chuyền, bóng đá, bóng rổ, thể dục dụng cụ) 85 – Chạy, xoay, trụ chân xoay (tennis, bóng chuyền, bóng đá, võ) 80 – Không chạy, không nhảy, không xoay (xe đạp, bơi) 75 Độ III: tham gia từ 1-3 ngày tuần – Nhảy, trụ xoay, nhảy cắt bóng hay đập bóng (bóng chuyền, bóng đá, bóng rổ, thể dục dụng cụ) 65 – Chạy, xoay, trụ chân xoay (tennis, bóng chuyền, bóng đá, võ) 60 – Không chạy, không nhảy, không xoay (xe đạp, bơi) 55 Độ IV: không chơi thể thao – Sinh hoạt hàng ngày vấn đề xảy 40 – Có triệu chứng lỏng gối sinh hoạt hàng ngày 20 – Có triệu chứng lỏng gối nặng sinh hoạt hàng ngày, dùng nạng ... động sụn chêm: - Gối duỗi: hai sụn chêm di chuyển trước dây chằng sụn chêm bánh chè dây chằng chêm đùi sụn chêm - Gối gấp: sụn chêm sau gân kheo, sụn chêm sau gân bán màng dây chằng chéo trước. .. thuật nội soi khớp gối cho tái tạo dây chằng chéo trước xử trí sụn chêm Năm 2001 Bộ Y Tế đưa phương pháp phẫu thuật sụn chêm dây chằng chéo trước nội soi [5] bước ngoặc áp dụng kỹ thuật cao chấn thương. .. đoán đứt dây chằng chéo trước rách sụn chêm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ đối chiếu với chẩn đoán qua nội soi 3/ Đánh giá kết phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước kỹ thuật nội soi với chất