PowerPoint Presentation BÁO CÁO BỆNH ÁN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Hành chính Họ và tên NGUYỄN T A Năm sinh 2002 Giới tính Nam Dân tộc Kinh Địa chỉ Nghề nghiệp Thợ nhôm kính Ng..........................................................
BÁO CÁO BỆNH ÁN KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành chính: Họ tên: NGUYỄN T A Năm sinh: 2002 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: 8h34 ngày 23/08/2019 Ngày làm bệnh án: Phòng: Thợ nhơm kính 20h30 ngày 27/08/2019 10 Người nhà bệnh nhân: NGUYÊN T C Sđt: 0XXX II Bệnh sử: Lý vào viện: Chấn thương gới phải Q trình bệnh lý: Bệnh nhân khai, giữa tháng năm 2019, bệnh nhân ngã xuống cứng đá bóng (tự ngã) gây sưng khớp gối phải, đau nhức, lại khó khăn Ngày hôm sau, bênh nhân đến khám tại bệnh viện Thái Bình Dương ( không rõ điều trị) không đỡ đau, bệnh nhân đến khám bệnh viện Đa khoa Đ, được chẩn đoán đứt bán phần dây chằng trước sau + tràn dịch khớp gối Được điều trị bằng thuốc uống ( không rõ thuốc ) Đầu gối hết sưng lại vẫn khó khăn Cách 10 ngày bệnh nhân có đau nhức, mỏi gối, đau cầu thang, có cảm giác nới lỏng khớp gới so với vị trí ban đầu Ngày 23/8/2019, bệnh nhân tái khám ( không xem được ghi chép) III Tiển sử: Bản thân: - Nội khoa: Sốt xuất huyết (3 lần, không rõ thời gian) - Ngoại khoa: không có - Dị ứng thuốc: Không dị ứng - Thói quen: Không hút thuốc Gia đình: Khơng phát bệnh sử liên quan IV Khám bệnh: 19h30 ngày 27/08/2019 1) Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Thể trạng: trung bình; cân nặng: 56kg; chiều cao: 1m67; BMI: 22,7 - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng có t̀n hồn bàng hệ - Tún giáp khơng lớn, hệ thớng lơng móng tóc bình thường - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37°C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút 2) Các quan: 2.1 Đầu mặt cổ: ‒ Cân đối ‒ Môi không khơ, lưỡi khơng dơ, niêm mạc lưỡi bình thường ‒ Tuyến giáp không to ‒ Hạch cổ, hạch thượng đòn sờ không chạm 2.2 Lồng ngực − Cân đối, di động theo nhịp thở, không mạch − Tim: mỏm tim nằm liên sườn V đường trung đòn trái, nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, T T2 , không âm thổi, không đau ngực, không khó thở − Phổi: rung bên, gõ trong, âm phế bào êm dịu, không nghe rale bệnh lý 2.3 Bụng: − Cân đối, tham gia thở tốt, không chướng, không bè bên, không tuần hồn bàng hệ − Bụng mềm, ấn khơng đau − Không gõ đục vùng thấp − Gan: Bề mặt gan láng, mật độ mềm, ấn không đau Rung gan (-) Nghiệm pháp ấn kẽ sườn (-) − Lách không to − Chạm thận (-) Cầu bàng quang (-) 2.4 Thần kinh, xương khớp : − Da vùng khớp hồng hào, khơng sưng khơng bầm tím; khơng teo, phì đại − Không có kén Baker − Không có điểm đau tại khớp cạnh khớp − Bệnh nhân gấp chi bình thường D̃i chi đau khơng chạm Khơng xoay được − Bập bềnh xương bánh chè (-) − Dấu hiệu bào gỗ (-) − Dấu hiệu rút ngăn kéo (+); chân P − Dấu Lachman (+) − Lúc lắc khớp (-) 2.5 Các quan khác : chưa phát bất thường V Cận lâm sàng : - Không xem được ghi chép tai bệnh án VI Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện với lý gối phải chấn thương hạn chế vận động Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với lâm sàng, em nhận triệu chứng sau : ‒ Hạn chế vận động ‒ Không xoay được cẳng chân ‒ Dấu hiệu rút ngăn kéo (+); chân P ‒ Dấu Lachman (+) VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Đứt dây chằng chéo trước sau VIII BIỆN LUẬN: − Bệnh nhân nam 17 tuổi nhập viện gối phải chấn thương gây sưng to ,đau nhức, mỏi gối, hạn chế lại, có cảm giác nới lỏng khớp gối so với vị trí ban đầu Đây triệu chứng điển hình của tổn thương dây chằng đầu gới CÁM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE ... tai bệnh án VI Tóm tắt bệnh án? ?: Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện với lý gối phải chấn thương hạn chế vận động Qua khai thác bệnh sử, tiền sử kết hợp với lâm sàng, em nhận triệu chứng sau? ?:... Thái Bình Dương ( khơng rõ điều trị) khơng đỡ đau, bệnh nhân đến khám bệnh viện Đa khoa Đ, được chẩn đoán đứt bán phần dây chằng trước sau + tràn dịch khớp gối Được điều trị bằng thuốc... Nghề nghiệp: Ngày vào viện: 8h34 ngày 23/08/2019 Ngày làm bệnh án: Phòng: Thợ nhơm kính 20h30 ngày 27/08/2019 10 Người nhà bệnh nhân: NGUYÊN T C Sđt: 0XXX II Bệnh sử: Lý vào viện: Chấn thương