Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol

Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não của aspirin kết hợp cilostazol.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đã tiếp nhận 102 bệnh nhân bị nhồi máu não cấp độ nhẹ và trung bình, trong vòng 72 giờ kể từ khi khởi phát Tất cả các bệnh nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ theo quy định.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Được chẩn đoán xác định nh i máu não dựa vào:

Đột quỵ não, theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, là tình trạng bệnh khởi phát đột ngột, có thể xảy ra ngay lập tức hoặc trong vòng vài phút, vài giờ, và tối đa là vài ngày Triệu chứng của bệnh kéo dài hơn 24 giờ.

+ Có các triệu chứng khu trú (tuỳ theo động mạch bị tổn thương). + Bệnh khởi phát không liên quan đến chấn thương.

- Cận lâm sàng chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) có hình ảnh nh i máu não cấp tương ứng với vùng phân bố máu của động mạch não.

+ Giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.

+ Tăng tín hiệu trên cộng hưởng từ khuếch tán (DWI).

* Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởi phát.

* Mức độ nhẹ và trung bình (điểm NIHSS khi nhập viện ≤ 15 điểm).

* Tự nguyện tham gia nghiên cứu.

* Cơn thiếu máu não cục ộ thoáng qua.

* Do tắc mạch từ tim: bệnh nhân được loại trừ nguyên nhân tắc mạch từ tim qua siêu âm Dopler tim và điện tâm đ

* Có suy tim tiến triển.

* Có tiền sử đột quỵ não có di chứng theo Rankin cải biên lớn hơn 2 điểm.

* Có tiền sử chảy máu não hay chảy máu tiêu hóa.

* Có chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp lấy huyết khối.

* Có chống chỉ định với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (có bệnh lý dạ dày – tá tràng, bệnh lý chảy máu, tiền sử dị ứng với aspirin, cilostazol ).

* Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận, ung thư

* Có bệnh lý về đông – chảy máu.

* Bệnh nhân có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ sọ não như vật liệu kim loại, máy tạo nhịp.

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp:

Zα /2 = Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% → Zα /2 = 1,96

Z β = Lực của mẫu, với độ tin cậy 80% → Z β = 0,84

P2 = Hiệu quả giả định ở nhóm chứng = 0,5

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã xác định hiệu quả giả định trong điều trị là 0,7, với mục tiêu cứu tối thiểu là 93 bệnh nhân Thời gian thực hiện nghiên cứu kéo dài từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018, và chúng tôi đã chọn được một số lượng bệnh nhân phù hợp để tham gia.

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng mô hình nghiên cứu can thiệp mô tả có đối chứng, ệnh nhân được phân ố ngẫu nhiên vào hai nhóm.

2.2.1 Tiến hành thu nhận bệnh nhân

Sau khi bệnh nhân nhập viện, bác sĩ trực cấp cứu sẽ tiến hành khám và đánh giá tình trạng sức khỏe, từ đó chỉ định phác đồ điều trị phù hợp Những bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nghiên cứu sẽ được ghi nhận theo các mục tiêu đã đề ra và được theo dõi diễn tiến sức khỏe sau khi xuất viện theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.

* Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị chung theo một phác đ ao g m [9]:

- Lưu thông đường thở, thở oxy nếu có khó thở đảm ảo SpO2 ≥ 94%.

Trong những ngày đầu điều trị, huyết áp chỉ được hạ khi huyết áp tâm thu từ 220 mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 120 mmHg trở lên, và không được hạ quá 15% trong 24 giờ Nếu cần hạ huyết áp, nên chỉ định thuốc hạ áp đường tĩnh mạch như Nicardipin hoặc Labetalol.

- Điều chỉnh rối loạn lipid máu, d ng rosuvastatin 40mg/ngày.

- Chống ội nhiễm: Dùng kháng sinh theo đúng chỉ định.

Theo dõi thường xuyên mức glucose trong máu là rất quan trọng Nếu mức glucose tăng cao trên 10 mmol/L, cần tiến hành điều trị bằng insulin Insulin có thể được truyền theo phác đồ cầm tay với loại insulin nhanh hoặc tiêm dưới da, tùy thuộc vào mức độ tăng đường máu.

Theo dõi nhiệt độ cơ thể là rất quan trọng, đặc biệt khi thân nhiệt vượt quá 38,5 độ C Việc này có thể giúp xác định tình trạng nhiễm trùng hoặc rối loạn thần kinh trung ương Cần thực hiện hạ sốt kịp thời và xem xét sử dụng kháng sinh nếu có nghi ngờ về nhiễm trùng.

- Điều trị cơn động kinh nếu có iểu iện co giật cục ộ hoặc toàn thể.

- Truyền dịch ổ sung nước, điện giải.

- Thuốc tăng dinh dưỡng và ảo vệ tế ào não: Cerebrolysin, piracetam, citicolin.

- Dự phòng iến chứng lo t dạ dày: Sử dụng thuốc giảm tiết acid dạ dày ức chế ơm proton.

- Phòng chống lo t: Thay đổi tư thế, lật trở mình cách 03 giờ một lần, đảm ảo giường khô sạch, ga giường phẳng.

- Tập phục h i chức năng sớm: Tất cả các ệnh nhân đều được tập phục h i chức năng sớm nếu huyết áp, tim mạch và toàn trạng ệnh nhân cho phép.

* Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm:

- Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân được điều trị ngày 1 bằng aspirin 300mg

+ cilostazol 200 mg; các ngày sau aspirin 100 mg và cilostazol 200 mg Thời gian sử dụng thuốc k o dài liên tục trong vòng 3 tháng, sau đó duy trì cilostazol

200 mg/ngày trong suốt quá trình điều trị và theo dõi (6 tháng).

Nhóm đối chứng bao gồm bệnh nhân được điều trị bằng aspirin với liều 300 mg vào ngày đầu tiên, sau đó chuyển sang sử dụng 100 mg mỗi ngày Thời gian sử dụng thuốc không kéo dài liên tục trong suốt quá trình điều trị và theo dõi kéo dài 6 tháng.

Bệnh nhân nhập viện vào các ngày thứ 2, 4, 6 và chủ nhật sẽ được phân loại vào nhóm chứng, trong khi những bệnh nhân nhập viện vào thứ 3, 5 và 7 sẽ được xếp vào nhóm nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhân được đánh giá mức độ hẹp và tắc động mạch não khi nhập viện và sau 6 tháng thông qua siêu âm Doppler mạch cảnh cùng với MRI sọ não có xung TOF 3D Đồng thời, các tổn thương nhồi máu não mới cũng được kiểm tra trên hình ảnh chụp, nếu có.

2.2.2 Các tiêu chí đánh giá và theo dõi

+ Tuổi, giới tính, mạch, huyết áp, chiều cao cân nặng khi nhập viện.

+ Thời gian từ khi khởi phát đến khi bắt đầu được điều trị.

Tình trạng tăng huyết áp được xác định qua mức huyết áp ghi nhận khi khởi phát, đặc biệt nếu bệnh nhân đã tự đo huyết áp tại nhà trước đó, cùng với mức huyết áp khi vào viện.

Xác định các bệnh nhân có tăng huyết áp thực sự nếu trong tiền sử có tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp khi vào viện.

Tăng huyết áp được xác định theo tiêu chuẩn JNC VII, với huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên Đối với bệnh nhân chưa được chẩn đoán, việc đo huyết áp cần được thực hiện và theo dõi để xác nhận tình trạng tăng huyết áp, đồng thời loại trừ tăng huyết áp phản ứng Chẩn đoán cũng có thể được xác định khi có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp, như soi đáy mắt, dày thất trái trên tim, hoặc xét nghiệm pre-albumin niệu.

+ Xét nghiệm mức glucose máu sau khi vào viện.

Tăng glucose máu khi vào viện được xác định khi bệnh nhân có mức glucose máu trên 6,4 mmol/l Đái tháo đường được chẩn đoán nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, HbA1c từ 6,5% trở lên, hoặc glucose máu > 6,4 mmol/l Theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Việt Nam, việc theo dõi sau giai đoạn cấp cũng có thể xác định đái tháo đường, loại trừ trường hợp tăng đường máu phản ứng.

+ Nghiện thuốc lá khi thường xuyên hút trên 10 điếu/ngày.

Chỉ số lipid máu khi nhập viện được xác định với tổng lipid trên 5,2 mmol/l, triglycerid trên 2,3 mmol/l, HDL-C dưới 0,9 mmol/l hoặc LDL-C trên 3,2 mmol/l Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu nếu có ít nhất một trong các chỉ số trên không đạt chuẩn.

Rối loạn điện giải có thể xảy ra khi mức natri trong máu tăng hoặc giảm, cũng như khi mức kali trong máu không đạt giá trị bình thường Giá trị bình thường của natri máu là từ 135 đến 145 mmol/l, trong khi giá trị bình thường của kali máu là từ 3,5 đến 5 mmol/l.

Để loại trừ nguyên nhân gây tắc mạch não từ tim, tất cả bệnh nhân cần thực hiện siêu âm tim nhằm đánh giá huyết khối buồng tim, chức năng tim và các bệnh lý liên quan đến van tim Đồng thời, việc làm điện tâm đồ cũng rất quan trọng để phát hiện các rối loạn nhịp tim, trong đó có rung nhĩ.

Đánh giá mức độ đột quỵ não được thực hiện theo thang điểm đột quỵ não NIHSS của Viện Quốc gia Sức khoẻ và Đột quỵ não Hoa Kỳ Việc đánh giá này diễn ra tại các thời điểm quan trọng: khi bệnh nhân nhập viện, xuất viện và sau 6 tháng kể từ khi khởi phát triệu chứng.

* Ý thức được đánh giá theo thang điểm Glasgow theo Gramham Teasdle, Bryan Jennett [114] (phụ lục 2).

* Đánh giá sức cơ: Theo phân độ sức cơ của Hội đ ng nghiên cứu Y học Anh (Medical Research Council of Great Britain) [115] (phụ lục 3).

Đánh giá mức độ khuyết tật được thực hiện theo thang điểm Rankin cải biên (mRS) tại các thời điểm quan trọng: khi vào viện, khi ra viện và sau 6 tháng kể từ khi khởi phát.

+ Nhóm BN có tình trạng chức năng tốt: Có mRS từ 0 đến 2 điểm.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân đột quỵ nh i máu não cấp, trong đó một số bệnh nhân có khả năng tiếp xúc khó khăn Đối với những bệnh nhân có thể giao tiếp, chúng tôi sẽ giải thích chi tiết về nghiên cứu Trong trường hợp bệnh nhân không thể tiếp xúc, chúng tôi sẽ cung cấp đầy đủ thông tin về mục đích, yêu cầu và nội dung nghiên cứu cho gia đình Chỉ những bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia mới được đưa vào đối tượng nghiên cứu.

Nghiên cứu này đã được Hội đồng y đức Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ phê duyệt và phù hợp với phác đồ điều trị của bệnh viện Đồng thời, nghiên cứu cũng nhận được sự chấp thuận từ Bộ môn Thần kinh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108.

Các thông tin thu thập liên quan đến bệnh nhân chỉ được phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đều được giữ bí mật.

Thu tuyển vào nghiên cứu, phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm

Chẩn đoán đột quỵ não dựa vào lâm sàng

(Đánh giá tổn thương nhu mô, đánh giá mức độ hẹp động mạch nội sọ)

Siêu âm Doppler mạch cảnh (Đánh giá mức độ hẹp, độ dày nội trung mạc) Đánh giá các yếu tố lâm sàng của đột quỵ

2 Nhóm dùng aspirin Đánh giá lâm sàng khi ra viện Đánh giá lâm sàng và siêu âm mạch cảnh, MRI sọ não tại thời điểm 6 tháng

1 Đánh giá hiệu quả điều trị, biến cố bất lợi, tỷ lệ tái phát sau 6 tháng

2 Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, mức độ hẹp động mạch não sau 6 tháng

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm tuổi và nhóm tuổi

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 66,5 ± 8,4 (41 - 80); nhóm (C+A): (66,1 ± 8,5), nhóm aspirin (66,7 ± 8,4), (p > 0,05) Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi khác nhau giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.2 Đặc điểm giới bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm về giới

Nam giới: 60,8%; nữ giới: 39,2% Phân bố giới các đối tượng ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ

Tăng huyết áp 83 81,4 35 83,3 48 80 p>0,05 Đái tháo đường 42 41,2 14 33,3 28 46,7 p>0,05

Bệnh lý mạch vành 2 2 1 2,4 1 1,7 p>0,05 Đột quỵ não 28 27,5 12 28,6 16 26,7 p>0,05

Tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất với 83%, tiếp theo là đái tháo đường, tiền sử đột quỵ và béo phì Sự khác biệt về tiền sử bệnh giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.4 Tiền sử điều trị dự phòng

Tiền sử điều trị dự phòng

Trong nghiên cứu, các thuốc điều trị dự phòng g m có aspirin, clopidogrel và statin, trong đó aspirin chiếm tỷ lệ 28,4%.

Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện

Rối loạn cảm giác nửa người 90 88,2 38 90,5 52 86,7 p>0,05

Liệt dây VII trung ương 82 80,4 35 83,3 47 78,3 p>0,05

Rối loạn thần kinh thực vật 1 1 0 0 1 1,7

Các dấu hiệu lâm sàng phổ biến khi nhập viện ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: liệt nửa người (90%), rối loạn cảm giác nửa người (88,2%), liệt dây VII trung ương (80,4%), và rối loạn ngôn ngữ (72,5%) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về các dấu hiệu lâm sàng này (p > 0,05).

Chỉ số sinh tồn Chung

Các chỉ số như mạch, chiều cao, cân nặng, nhịp thở, huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở nhóm (C+A) so với nhóm aspirin không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.7 Điểm Glasgow khi nhập viện Điểm

9 - 14 52 51 21 50 31 51,7 p>0,05 Điểm trung vị 14 ± 1,1 14,5 ± 1 14 ± 1,1 p>0,05 Điểm Glasgow trung vị khi nhập viện ở các bệnh nhân nghiên cứu là

Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu đều có điểm Glasgow khi nhập viện ≥ 9. Điểm NIHSS Số BN p

11 - 15 17 16,7 7 16,7 10 16,7 p>0,05 Điểm NIHSS trung bình ở các bệnh nhân nghiên cứu là 6,5 ± 3,2; nhóm(C+A): 6,5 ± 3, nhóm aspirin: 6,5 ± 3,4, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p > 0,05) Các bệnh nhân có điểm NIHSS (6 - 10) chiếm 61,8%.

Tỷ lệ (%) Sức cơ tay

Theo phân loại sức cơ của Hội đồng Y học Anh, tỷ lệ bệnh nhân có sức cơ ậc 3 và 4 cao nhất lần lượt là 27,5% và 36,3% đối với sức cơ tay, cùng với 29,4% và 35,3% cho sức cơ chân Sự khác biệt giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Đáng chú ý, có 9,8% bệnh nhân không bị liệt chi ở cả hai nhóm.

Công thức máu và đông máu

Các chỉ số trung bình về hồng cầu, tiểu cầu, trung vị hematocrit, thời gian prothrombin và fibrinogen của bệnh nhân nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.11 Các thành phần lipid máu của bệnh nhân

Trung vị các thành phần lipid máu: Cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglycerid ở cả hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Chỉ số glucose máu ở hai nhóm (C+A) so với nhóm sử dụng aspirin không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên, sự khác biệt về chỉ số HbA1c giữa hai nhóm lại có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Bảng 3.13 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh bên phải khi vào viện

Số vị trí p hẹp tắc (n2)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc ên phải

Số vị trí hẹp tắc tại nhóm (C+A): 15, nhóm aspirin: 17, sự khác biệt giữa

2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). kê (p > 0,05).

Bảng 3.14 Đặc điểm siêu âm Doppler mạch cảnh trái khi vào viện

Số vị trí p hẹp tắc (n2)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc bên trái (mm)

Số vị trí hẹp tắc tại nhóm (C+A): 13, nhóm aspirin: 19, sự khác biệt giữa

2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

Trung bình độ dày lớp nội trung mạc bên phải giữa 2 nhóm (C+A): 1 ± 0,4 và nhóm aspirin 0,9 ± 0,6, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

B Đặc điểm trên phim MRI

Số vị trí p hẹp tắc (nT)

Số vị trí hẹp tắc (n#)

Số vị trí hẹp tắc (n1)

Mức độ hẹp tắc mạch

Mức độ hẹp tắc mạch động mạch được đánh giá qua phim MRI trong nghiên cứu cho thấy có 54 vị trí hẹp tắc Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0.05).

Vị trí hẹp tắc mạch ở động mạch MCA (T) chiếm tỷ lệ lớn nhất, đạt 42,6% Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Hình 3.2 Hình ảnh tắc động mạch não giữa đoạn M2 (BN Nguyễn Thị N;

66 tuổi; giới tính: nữ; SBA 1594)

Hình 3.3 Hình ảnh hẹp nặng động mạch thân nền (bệnh nhân Trịnh Đức

V; 70 tuổi; giới tính: nam; SBA 138) Bảng 3.16 Số lượng mạch hẹp trên MRI và trên siêu âm Doppler mạch cảnh Đặc điểm hẹp tắc

Số lượng hẹp tắc trên MRI (nR)

Hẹp tắc nhiều vị trí 2 3,8 1 4,5 1 3,3 p>0,05

Số lượng hẹp tắc trên siêu âm (nG)

Hẹp tắc nhiều vị trí 17 36,2 8 40 9 33,3 p>0,05

Số lượng hẹp tắc trên MRI: Chủ yếu hẹp tắc tại 1 vị trí chiếm 96,2%, sự khác iệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độ an toàn của aspirin kết hợp với cilostazol

3.2.1 Cải thiện thang điểm NIHSS

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ thay đổi điểm NIHSS ở 2 nhóm nghiên cứu

Diễn tiến thay đổi nhóm điểm NIHSS tại ba thời điểm: vào viện, ra viện và sau 6 tháng cho thấy cả hai nhóm đều có sự tiến triển tích cực Tại thời điểm vào viện, điểm NIHSS trung bình là 6.

11 điểm chiếm 64,3% ở nhóm (C+A) và 60% ở nhóm aspirin.

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, điểm NIHSS ≤ 5 chiếm 92,9% ở nhóm(C+A) và 78% ở nhóm aspirin.

Cải thiện điểm NIHSS ngắn hạn ở nhóm cải thiện và không cải thiện đều chiếm 50% Sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.18 Cải thiện điểm NIHSS tại thời điểm 6 tháng so với thời điểm vào viện

Cải thiện NIHSS dài hạn, nhóm NIHSS giảm > 2 (cải thiện) chiếm tỷ lệ chủ yếu 87,1%.

Khác biệt giữa hai nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Biểu đồ 3.2 Cải thiện thang điểm sức cơ tay

Sức cơ tay ở 2 nhóm c ng có sự cải thiện, ở thời điểm vào viện bậc 4 ở nhóm (C+A): 31% và nhóm aspirin: 40%.

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, bậc 4 ở nhóm (C+A): 59,5% và nhóm aspirin: 61%.

Biểu đồ 3.3 Cải thiện thang điểm sức cơ chân

Có sự cải thiện sức cơ chân, ở thời điểm vào viện nhóm (C+A) có bậc 4: 23,8% và nhóm aspirin: 43,3%.

Trong khi ở thời điểm 6 tháng, bậc 4 ở nhóm (C+A): 61,9% và nhóm aspirin: 59,3%.

Cải thiện sức cơ ngắn hạn

(sức cơ không thay đổi)

(sức cơ không thay đổi)

Sức cơ tay, nhóm không cải thiện chủ yếu 71,6% Sự khác biệt giữa 2 nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Sức cơ chân, nhóm không cải thiện chiếm 68,6% Sự khác biệt giữa 2 nhóm (C+A) và nhóm aspirin không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Cải thiện sức cơ dài hạn

(sức cơ không thay đổi)

(sức cơ không thay đổi)

Có sự cải thiện sức cơ tay và chân sau 6 tháng:

+ Sức cơ tay: Tỷ lệ cải thiện chiếm 54,5%; nhóm (C+A): 71,4% và nhóm aspirin: 42,4% với p < 0,05.

+ Sức cơ chân: Tỷ lệ cải thiện chiếm 60,4%; nhóm (C+A): 78,6% và nhóm aspirin: 47,5% với p < 0,05.

Biểu đồ 3.4 Cải thiện thang điểm mRS

Sự cải thiện điểm mRS ở 2 nhóm khi ra viện:

+ Thời điểm ra viện, tỷ lệ mRS 3 điểm ở nhóm (C+A): 57,1%, nhóm aspirin: 56,7%.

+ Thời điểm 6 tháng, tỷ lệ mRS 2 điểm ở nhóm (C+A): 59,5%, nhóm aspirin: 49,2%.

Không cải thiện (mRS không thay đổi hoặc tăng ≥ 1 điểm)

Tỷ lệ cải thiện điểm mRS chung sau 6 tháng so với khi ra viện: 74,3%,trong đó nhóm (C+A): 90,5%, nhóm aspirin: 62,7% với p < 0,05.

Bảng 3.22 Tỷ lệ tái phát đột quỵ chảy máu và các tác dụng không mong muốn

Biến cố bất lợi Chung (C+A) Aspirin

Tỷ lệ (%) Tái phát đột quỵ

Biến cố liên quan đến chảy máu

Xuất huyết dưới da 1 1 0 0 1 1,7 Đái máu 1 1 0 0 1 1,7

Tác dụng không mong muốn Đau đầu 7 6,9 5 11,9 2 3,3 p 0,05).

3.3.2 Đánh giá sự thay đổi hẹp, tắc mạch ngoài sọ

Bảng 3.25 Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh phải

Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch cảnh phải

Số vị trí p hẹp tắc (n3)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Trên siêu âm Doppler mạch cảnh phải, có 51,5% trường hợp không cải thiện tình trạng hẹp tắc mạch ngoài sọ Tỷ lệ thoái triển trong nhóm này cũng đáng chú ý.

Hình 3.7 Hình ảnh siêu âm Doppler mạch cảnh khi vào viện và sau 6 tháng

(BN Trần Văn Ch; 78 tuổi; giới tính: nam; SBA 125) Bảng 3.26 Đánh giá sự thay đổi mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm

Thay đổi mức độ hẹp tắc mạch cảnh trái

Số vị trí p hẹp tắc (n3)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n )

Trên siêu âm Doppler mạch cảnh trái, mức độ hẹp tắc mạch ngoài sọ cho thấy tỷ lệ không cải thiện chiếm 54,5%, trong khi tỷ lệ thoái triển ở nhóm C+A đạt 46,2% và nhóm sử dụng aspirin chỉ là 5% Sự khác biệt giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Thay đổi số lượng hẹp tắc mạch cảnh phải

Số vị trí p hẹp tắc (n3)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Tỷ lệ bệnh nhân không cải thiện về số vị trí hẹp tắc chiếm đa số 97% Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Bảng 3.28 Đánh giá sự thay đổi số lượng vị trí hẹp tắc mạch ngoài sọ trên siêu âm Doppler mạch cảnh trái

Thay đổi số lượng hẹp tắc mạch cảnh trái

Số vị trí p hẹp tắc (n3)

Số vị trí hẹp tắc (n)

Số vị trí hẹp tắc (n )

Tỷ lệ không cải thiện về số lượng vị trí hẹp tắc chiếm đa số: 97% Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Biểu đồ 3.8 So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh sau 6 tháng và thời điểm nhập viện

Sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở thời điểm tháng thứ 6 so với thời điểm nhập viện cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm:

+ Mạch cảnh phải: Tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A): 73,8%, nhóm aspirin: 3,4%.

+ Mạch cảnh trái: Tỷ lệ thoái triển nhóm (C+A): 71,4%, nhóm aspirin: 8,5%.

Bảng 3.29 So sánh sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái giữa thời điểm tháng thứ 6 và thời điểm nhập viện

Thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái

Nghiên cứu cho thấy, độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái có sự thay đổi đáng kể giữa các nhóm điều trị Cụ thể, tỷ lệ thoái triển ở nhóm kết hợp (C+A) đạt 71,4%, trong khi nhóm sử dụng aspirin chỉ đạt 8,5% Ngược lại, tỷ lệ tiến triển ở nhóm (C+A) là 4,8%, trong khi nhóm aspirin là 27,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Trung vị độ dày lớp nội trung mạc tại thời điểm vào viện ( ± SD) 0,9 ± 0,5 1 ± 0,4 0,9 ± 0,6 p 0,05) Sau 6 tháng, 87,1% bệnh nhân nhóm (C+A) và 83,1% nhóm aspirin có cải thiện NIHSS, với chỉ 16% và 13% bệnh nhân tương ứng giảm > 2 điểm Đánh giá tại 3 tháng cũng cho thấy không có sự khác biệt về cải thiện lâm sàng chức năng thần kinh giữa hai nhóm Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đối tượng có NIHSS < 20 và hơn 70% bệnh nhân có kích thước ổ tổn thương ≤ 1,5cm ở cả hai nhóm.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả từ biểu đồ 3.1 cho thấy sau 6 tháng, nhóm bệnh nhân có điểm NIHSS ≤ 5 chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm phối hợp thuốc (92,9%) so với nhóm đơn trị liệu (78%) Ngược lại, nhóm bệnh nhân có NIHSS từ 6 – 11 lại cao hơn ở nhóm đơn trị liệu với 20,3% so với 7,1%, trong khi nhóm phối hợp thuốc gần như không có bệnh nhân nào có NIHSS từ 11 – 15 Điều này cho thấy nhóm phối hợp thuốc có sự cải thiện chức năng thần kinh tốt hơn, tuy nhiên, mức độ cải thiện chủ yếu tập trung ở những bệnh nhân có sự thay đổi điểm NIHSS từ 0 – 2 điểm.

4.2.2 Cải thiện thang điểm sức cơ

Nghiên cứu của chúng tôi khảo sát sự cải thiện sức cơ ở hai nhóm bệnh nhân tại thời điểm ra viện và sau 6 tháng Sự cải thiện được xác định khi sức cơ tăng ≥ 1 điểm Kết quả cho thấy tỷ lệ phân bố mức độ sức cơ không có sự khác biệt đáng kể giữa ngày vào viện và ngày ra viện ở cả hai nhóm Cụ thể, tại thời điểm ra viện, 31% bệnh nhân trong nhóm (C+A) cải thiện sức cơ tay, trong khi nhóm aspirin là 26,7% Đối với sức cơ chân, tỷ lệ tương ứng là 33,3% và 30% Kết quả này chỉ ra rằng có sự cải thiện đáng kể về sức cơ ở cả hai nhóm bệnh nhân.

Kết quả phân tích đánh giá cải thiện sức cơ tay và chân sau 6 tháng cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm nghiên cứu.

Tại thời điểm 6 tháng, nhóm bệnh nhân sử dụng cilostazol kết hợp aspirin (C+A) cho thấy sự cải thiện rõ rệt về sức cơ tay, với 23,8% bệnh nhân đạt điểm sức cơ 5, cao hơn nhiều so với nhóm chỉ sử dụng aspirin (10,2%) Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân liệt vừa có điểm sức cơ 3 trong nhóm (C+A) giảm chỉ còn 14,3%, so với 25,4% ở nhóm đơn trị liệu Phân tích cho thấy, 71,4% bệnh nhân trong nhóm C+A cải thiện sức cơ, trong khi chỉ có 42,4% ở nhóm aspirin Tương tự, tỷ lệ cải thiện sức cơ chân cũng cao hơn ở nhóm (C+A) Kết quả này cho thấy việc sử dụng cilostazol kết hợp aspirin mang lại hiệu quả tốt hơn trong việc cải thiện sức cơ tay và chân so với aspirin đơn thuần, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

4.2.3 Cải thiện mức độ khuyết tật qua thang điểm mRS

Phân tích cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ khuyết tật giữa hai nhóm nghiên cứu sau 6 tháng, với 80,9% bệnh nhân trong nhóm (C+A) có khuyết tật nhẹ (mRS: 0 – 2), cao hơn so với 57,7% ở nhóm sử dụng aspirin đơn trị liệu Tỷ lệ bệnh nhân khuyết tật mức độ vừa (mRS: 3 – 4) cũng khác biệt, với 19,1% ở nhóm (C+A) và 42,4% ở nhóm đơn trị liệu Sự cải thiện điểm mRS (giảm ≥ 1 điểm) ở nhóm (C+A) đạt 90,5%, vượt trội so với 62,7% của nhóm aspirin, với p < 0,05 Mặc dù nghiên cứu của Aoki cho thấy tỷ lệ cải thiện mRS ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa, nhưng sự khác biệt có thể do phác đồ điều trị và thời gian theo dõi khác nhau Nghiên cứu của Aoki chỉ theo dõi trong 3 tháng, trong khi nghiên cứu của chúng tôi kéo dài 6 tháng Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não do bệnh mạch máu lớn trong nghiên cứu của Aoki chỉ là 18%, trong khi nghiên cứu của chúng tôi là 79,4% Điều này cho thấy cilostazol có ưu thế đặc biệt trong điều trị bệnh nhân xơ vữa mạch, đồng thời giảm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, cho phép duy trì liệu pháp kháng tiểu cầu kép lâu hơn so với các phương pháp khác.

Cilostazol có khả năng tác động đến nhiều giai đoạn trong quá trình huyết khối và xơ vữa, ảnh hưởng đến cả thành mạch và lòng mạch, giúp giảm tiến triển của mảng xơ vữa cũng như mức độ hẹp mạch ở cả trong và ngoài sọ Việc bàng hệ có vai trò quan trọng trong khả năng hồi phục của ổ tổn thương, đồng thời hỗ trợ hình thành các vùng chức năng mới trong quá trình tập phục hồi chức năng Những kết quả này mang lại cải thiện rõ rệt về chức năng thần kinh cho bệnh nhân, đặc biệt là ở nhóm có nguy cơ cao hoặc có bằng chứng cụ thể về bệnh lý mạch máu não và hẹp tắc mạch do xơ vữa.

4.2.4 Đánh giá mức độ an toàn

Trong nghiên cứu này, chúng tôi theo dõi các biến cố bất lợi từ thời điểm bệnh nhân nhập viện cho đến 6 tháng sau Các biến cố được dự kiến bao gồm chảy máu (nội sọ, có hoặc không triệu chứng), đau đầu, loạn nhịp tim và tiêu chảy Những biến cố này được coi là phổ biến và có liên quan nhiều đến phác đồ điều trị, đặc biệt là với cilostazol.

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có trường hợp chảy máu nội sọ trong tất cả bệnh nhân, trong khi có 5 trường hợp chảy máu ngoại sọ được ghi nhận sau 6 tháng theo dõi, với tỷ lệ không có sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm cilostazol (2,4%) và aspirin (6,7%) Mặc dù đã loại trừ bệnh nhân có tiền sử loét đường tiêu hóa và rối loạn đông máu, vẫn có 1 trường hợp xuất huyết tiêu hóa xảy ra Các biến cố chảy máu khác bao gồm 2 trường hợp chảy máu chân răng ở mỗi nhóm, 1 trường hợp xuất huyết dưới da và 1 trường hợp đái máu thuộc nhóm aspirin Nghiên cứu CATHARSIS cũng ghi nhận 4 trường hợp chảy máu trong nhóm cilostazol sau 2 năm theo dõi, với tỷ lệ 4,8% Tỷ lệ chảy máu ở nhóm chỉ sử dụng aspirin là 3,8%, cho thấy việc kết hợp cilostazol với aspirin không làm tăng nguy cơ chảy máu so với nhóm đơn trị liệu Các nghiên cứu của Nakamura và Aoki cũng xác nhận tính an toàn của việc kết hợp này trong giai đoạn cấp của đột quỵ, không làm gia tăng các biến cố chảy máu, đặc biệt là chảy máu nội sọ, điều này khác biệt rõ rệt so với các phương pháp điều trị chống kết tập tiểu cầu khác Các khuyến cáo nhấn mạnh rằng việc phối hợp aspirin và clopidogrel có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, từ đó khẳng định tiềm năng của cilostazol trong việc dự phòng đột quỵ mà không gia tăng các yếu tố bất lợi liên quan đến chảy máu.

Trong nghiên cứu của chúng tôi về tác dụng không mong muốn của cilostazol sau 6 tháng sử dụng, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ đau đầu (11,9%), tiêu chảy (11,9%) và hồi hộp trống ngực (9,5%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sử dụng cilostazol kết hợp aspirin và nhóm chỉ dùng aspirin (p < 0,05) Nghiên cứu CASTLE cũng cho thấy, trong các phản ứng phụ lâu dài của cilostazol, tiêu chảy chiếm tỷ lệ cao nhất (10,9%), tiếp theo là đau đầu (10,5%) và hồi hộp trống ngực (5,3%).

Năm 2019, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải triệu chứng hô hấp như hồi hộp và rối loạn nhịp tim là rất cao, đạt 31%, trong khi đau đầu chiếm 10% Một nghiên cứu khác tại Nhật Bản của Aoki cho thấy tỷ lệ đau đầu chỉ là 5%, hồi hộp 2% và tiêu chảy 0,3% Các nghiên cứu về tác dụng phụ của cilostazol cho thấy tỷ lệ khác nhau nhưng đều đồng thuận về các triệu chứng phổ biến như tiêu chảy, đau đầu, hồi hộp và rối loạn nhịp tim Việc sử dụng thuốc dài hạn cần có sự hướng dẫn và theo dõi chặt chẽ để đảm bảo bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị Tỷ lệ tác dụng phụ không mong muốn trong nghiên cứu này thấp có thể do số lượng bệnh nhân ít và việc lựa chọn bệnh nhân đã loại trừ các yếu tố nguy cơ gây biến chứng chảy máu.

4.2.5 Đánh giá khả năng dự phòng tái phát đột quỵ

Cá thể hóa điều trị và kết hợp đa phương thức là xu hướng chính trong dự phòng đột quỵ hiện nay Bệnh nhân có van tim nhân tạo cần sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K, trong khi bệnh nhân rung nhĩ sẽ được chỉ định thuốc chống đông nếu có điểm CHA2DS2-VASc phù hợp.

Bệnh nhân đột quỵ não nhỏ và cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua nên ưu tiên sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép Đối với bệnh nhân có hẹp mạch cảnh ngoài sọ trên 70%, can thiệp bóc nội mạc mạch cảnh hoặc đặt stent mạch cảnh được khuyến cáo Việc cá thể hóa và đưa ra chỉ định chính xác là rất quan trọng để đạt hiệu quả dự phòng cao nhất Đối với bệnh nhân đột quỵ có bằng chứng về bệnh lý mạch máu, việc sử dụng cilostazol kết hợp với aspirin có thể gia tăng khả năng dự phòng hiệu quả hơn.

Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu

Thu tuyển vào nghiên cứu, phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm

Chẩn đoán đột quỵ não dựa vào lâm sàng

(Đánh giá tổn thương nhu mô, đánh giá mức độ hẹp động mạch nội sọ)

Siêu âm Doppler mạch cảnh (Đánh giá mức độ hẹp, độ dày nội trung mạc) Đánh giá các yếu tố lâm sàng của đột quỵ

2 Nhóm dùng aspirin Đánh giá lâm sàng khi ra viện Đánh giá lâm sàng và siêu âm mạch cảnh, MRI sọ não tại thời điểm 6 tháng

1 Đánh giá hiệu quả điều trị, biến cố bất lợi, tỷ lệ tái phát sau 6 tháng

2 Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh, mức độ hẹp động mạch não sau 6 tháng