CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.3. Đánh giá thay đổi độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên,
4.3.3. Đánh giá sự tiến triển độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh
Sự thay đổi độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở thời điểm tháng thứ 6 so với thời điểm nhập viện cho thấy sự khác biệt nhiều giữa 2 nhóm. Ở mạch cảnh phải, nhóm cilostazol kết hợp aspirin có 73,8% bệnh nhân có độ dày lớp nội trung mạc thối triển và chỉ có 3,4% bệnh nhân ở nhóm aspirin có độ dày lớp nội trung mạc thối triển. Tương tự với mạch cảnh trái, có 71,4% bệnh nhân ở nhóm cilostazol phối hợp aspirin có độ dày lớp nội trung mạc thối triển và chỉ có 8,5% bệnh nhân ở nhóm aspirin có độ dày lớp nội trung mạc thối triển.
aspirin đơn thuần tăng 0,1 mm. Tương tự mạch cảnh ở bên phải điểm trung vị đã giảm 0,35 mm so với lúc vào viện ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin và khơng thay đổi ở nhóm aspirin. Kết quả này tương tự khi so sánh với nghiên cứu DAPC [7]. Tuy nhiên, ở nghiên cứu này chỉ so sánh đơn trị liệu cilostazol so với aspirin, sau 2 năm theo dõi thì mức độ thay đổi của độ dày lớp nội trung mạc ở bên phải là 0.024 ± 0.182 mm ở nhóm cilostazol và tăng lên 0.048 ± 0.169 mm ở nhóm sử dụng aspirin. Kết quả này c ng gần như tương tự khi so sánh ở bên trái.
Nghiên cứu của Sangmo Hong và cộng sự (2019) [110] thực hiện trên nhóm đối tượng đái tháo đường type 2 c ng cho thấy kết quả tương tự, độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh trái nhóm cilostazol giảm 0,094 ± 0,186 mm so với nhóm aspirin tăng 0,006 ± 0,220 mm với p < 0,001, mạch cảnh phải nhóm cilostazol giảm 0,064 ± 0,183 mm so với nhóm aspirin tăng 0,004 ± 0,203 mm với p = 0,015. Theo Kim và cộng sự [109] độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở nhóm cilostazol giảm 0,02 ± 0,08 mm và nhóm clopidogrel tăng 0,04 ± 0.11 mm, với p = 0,05 có ý nghĩa thống kê. Cịn theo Deng-feng Geng và cộng sự
[135] độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở nhóm cilostazol giảm 0,02 ± 0,08 mm và nhóm clopidogrel tăng 0,04 ± 0,11 với p = 0,04 có ý nghĩa.
Tăng độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh được chứng minh là yếu tố quan trọng đánh giá kết cục chức năng dài hạn ở bệnh nhân đột quỵ nh i máu não cấp [136], c ng như liên quan đến mức độ nhận thức giai đoạn sau đột quỵ nh i máu não cấp [137]. Do đó, độ dày lớp nội trung mạc có giá trị tiên lượng dài hạn ở bệnh nhân đột quỵ nh i máu não. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cilostazol giúp cải thiện độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh, một trong những yếu tố giúp giảm tái phát đột quỵ và cần có thêm nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này.
Sự thay đổi các chỉ số lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi so sánh thời điểm sau 6 tháng và thời điểm nhập viện cho thấy, về chỉ số cholesterol ở nhóm dùng cilostazol giảm 13,2%, nhóm aspirin giảm 4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Chỉ số HDL-C nhóm cilostazol tăng 16,3%, nhóm aspirin giảm 1,2%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Các chỉ số LDL-C nhóm dùng cilostazol giảm 12,4% và nhóm aspirin giảm 3% sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,05. Chỉ số trigycerid nhóm dùng cilostazol giảm 9,2% và nhóm aspirin tăng 1,3%, sự khác biệt giữa hai nhóm với p > 0,05.
Kết quả của chúng tôi c ng tương đ ng với Elam [138] tỷ lệ HDL-C ở nhóm cilostazol tăng 9,5% và ở nhóm giả dược tăng 1,2%. Nghiên cứu của Nakamura [139] c ng cho thấy cilostazol giúp cải thiện các chỉ số lipid máu, n ng độ HDL-C c ng tăng có ý nghĩa sau điều trị từ 1,63 ± 0,11 mmol/L lên 1,7
± 0,09 mmol/L với p < 0,05. Theo nghiên cứu của Sangmo Hong [110] năm 2019, chỉ số HDL-C tăng ở cả 2 nhóm aspirin và cilostazol nhưng tăng nhiều hơn ở nhóm cilostazol với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,039; về chỉ số triglycerid c ng giảm ở cả 2 nhóm tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p = 0,437, về chỉ số LDL-C ở cả 2 nhóm c ng đều giảm, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p = 0,312. Có thể thấy các chỉ số lipid máu có giảm do tác dụng của statin với 27,4% dùng ở nhóm aspirin và 27,8% ở nhóm cilostazol. Cịn theo nghiên cứu của Katakami và cộng sự [7], chỉ số cholesterol tồn phần, nhóm cilostazol giảm từ 193 ± 38 xuống 187 ± 38 sau 1 năm, nhóm asirin tăng từ 187 ± 37 lên 191 ± 38, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,055; chỉ số LDL-C, nhóm cilostazol giảm từ 117 ± 33 xuống 110 ± 33, cịn nhóm asirin tăng từ 111 ± 33 lên 113 ± 31, sự khác biệt p = 0,054; chỉ số HDL-C nhóm cilostazol tăng từ 51 ± 13 lên 56 ± 16, nhóm asirin tăng 48
Thơng qua nghiên cứu của chúng tôi, ước đầu cho thấy cilostazol có tiềm năng cải thiện các chỉ số lipid máu, làm giảm cholesterol, LDL-C và làm tăng chỉ số HDL-C, có liên quan đến cải thiện tình trạng xơ vữa động mạch ở bệnh nhân nguy cơ cao. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn, cần thêm các nghiên cứu sâu hơn để đánh giá toàn diện vấn đề này.
Nghiên cứu 102 bệnh nhân nh i máu não có yếu tố nguy cơ cao và có bằng chứng của xơ vữa động mạch từ tháng 8, năm 2015 cho kết quả:
79,4% bệnh nhân nh i máu não do xơ vữa hẹp tắc động mạch lớn trong và ngồi sọ, trong đó: 53,9% ệnh nhân hẹp tắc mạch nội sọ; 25,5% hẹp tắc động mạch ngoại sọ; 5,9% vừa có hẹp tắc cả trong và ngồi sọ.
1. Nghiên cứu hiệu quả điều trị, mức độ an tồn và dự phịng tái phát của phác đồ aspirin kết hợp với cilostazol trên bệnh nhân nhồi máu não cấp.
Khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu về sự cải thiện điểm NIHSS ở thời điểm ra viện và tại thời điểm 6 tháng. Tỷ lệ NIHSS ≤ 5 chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm phối hợp thuốc, 92,9% so với 78% ở nhóm đơn trị liệu. Nhóm bệnh nhân có NIHSS từ 6 – 11 cao hơn ở nhóm đơn trị liệu, 20,3% so với 7,1% ở nhóm kết hợp thuốc.
- Có sự khác biệt về cải thiện sức cơ tay và chân ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin so với nhóm aspirin đơn thuần tại thời điểm 6 tháng, p < 0,05.
- Có sự khác biệt về cải thiện mức độ khuyết tật ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin so với nhóm aspirin đơn thuần tại thời điểm 6 tháng, p < 0,05.
- Khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu về nguy cơ chảy máu trong thời gian điều trị. Tác dụng phụ hay gặp nhất là đau đầu (11,9%), tiêu chảy (11,9%) và h i hộp trống ngực (9,5%) có sự khác biệt giữa 2 nhóm cilostazol kết hợp aspirin và nhóm aspirin với p < 0,05.
- Nhóm cilostazol kết hợp aspirin có tỷ lệ tái phát đột quỵ (4,8%) thấp hơn so với nhóm aspirin đơn thuần (18,3%) tại thời điểm 6 tháng, p < 0,05.
- Nhóm sử dụng cilostazol kết hợp aspirin làm giảm mức độ hẹp mạch và ngăn ngừa tiến triển mức độ hẹp khi so sánh với nhóm aspirin ở cả trong và ngồi sọ, p < 0,05.
- Ở mạch cảnh trái, điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc đã giảm 0,2 mm so với lúc vào viện ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin, trong khi ở nhóm aspirin đơn thuần tăng 0,1 mm.
- Ở mạch cảnh phải, điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc đã giảm 0,35 mm so với lúc vào viện ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin và khơng thay đổi ở nhóm aspirin.
- Sử dụng cilostazol kết hợp aspirin cho thấy thoái triển và ổn định độ dày lớp nội trung mạc cao hơn so với nhóm sử dụng đơn thuần aspirin, p < 0,05.
- Sử dụng cilostazol kết hợp aspirin cho thấy làm cải thiện các chỉ số lipid máu, giảm LDL-C và làm tăng HDL-C.
hợp cilostazol trên bệnh nhân nh i máu não cấp, chúng tơi thấy có sự cải thiện nhất định về lâm sàng, và một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ: Thay đổi về độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh, sự thoái triển về hẹp tắc động mạch sọ, tỷ lệ biến chứng thấp; những thay đổi này cần được tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, có đối chứng để khẳng định.
CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thị Thanh Mai và cộng sự (2021), “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học các bệnh nhân nh i máu não cấp có hẹp động mạch cảnh trong và ngồi sọ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ”, Tạp chí y dược lâm sàng 108, Tập 16 – Số 8, tr. 94-98.
2. Nguyễn Thị Thanh Mai và cộng sự (2021), “Nghiên cứu hiệu quả điều trị và dự phòng của aspirin kết hợp cilostazol trên bệnh nhân nh i máu não cấp”, Tạp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Thơng, Hồng Văn Thuận (2013), "Bệnh học thần kinh",
Nhà xuất bản y học.
2. Nai F. C., Chi P. W., Chung H. L. (2018), "Comparison Between Aspirin and Clopidogrel in Secondary Stroke Prevention Based on Real‐ World Data", Jaha: Journal of the American Heart Association. 7(19).
3. Claiborne J., Donald E., Mary F. (2018), "Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA", New England Journal of
Medicine 379(3).
4. Uchiyama S., Sakai N., Toi S., et al (2015), "Final Results of Cilostazol- Aspirin Therapy against Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis (CATHARSIS)", Cerebrovasc Dis Extra. 5(1), pp. 1-13.
5. Lee Y. S., Bae H. J., Kang D. W., et al (2011), "Cilostazol in acute ischemic stroke treatment (CAIST trial): arandomized double-blind non- inferiority trial", Cerebrovasc Dis 32, pp. 65-71.
6. Shinohara Y., Katayama Y., Uchiyama S., et al (2010), "Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double- blind, randomised non-inferiority trial", lancet Neurol. 9, pp. 959–968. 7. Katakami N., Kim Y. S. (2010), "The phosphodiesterase inhibitor
cilostazol induces regression of carotid atherosclerosis in subjects with type 2 diabetes mellitus: principal results of the Diabetic Atherosclerosis Prevention by Cilostazol (DAPC) study: a randomized trial", Circulation. 121(23), pp. 2584-2591.
8. Ralph L. S., Scott E. K. (2013), "An Updated Definition of Stroke for the 21st Century", Stroke. 44, pp. 2064-2089.
9. Nguyễn Văn Thông, Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Chương (2017), Giáo
10. Nguyễn Văn Chương (2016), "Thần kinh học toàn tập", Nhà xuất bản y
học.
11. Thomas V., Bernd N. (2009), "TRPCs, GPCRs and the Bayliss effect",
The EMBO Journal 28, pp. 4-5.
12. Phạm Thị Minh Đức (2006), Sinh lý học, Nhà xuất bản y học.
13. El-Koussy M., Schroth G., Brekenfeld C., (2014), "Imaging of acute ischemic stroke", Eur Neurol. 72(5-6), pp. 309-316.
14. Balusen staff (2014), "Medical gallery of Blausen Medical 2014: The structure of an artery wall", WikiJournal of Medicine.
15. Joseph L. I., Domenic A. S., Henry R. B. (2008), Hypertension Primer:
The Essentials of High Blood Pressure: Basic Science, Population Science, and Clinical Management.
16. Libby P., Buring J. E., Badimon L. et al (2019), "Atherosclerosis", Nat
Rev Dis Primers. 5(1), pp. 56.
17. Nguyễn Huy Ngọc (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng
và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Viện Nghiên cứu khoa học y
dược lâm sàng 108, Hà Nội.
18. Herbert C. S., Bleakley C., Robert E. D., et al (1995), "A Definition of Advanced Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological Classification of Atherosclerosis". 92(5), pp. 1355-1374.
19. Herbert C. S. (2000), "Natural History and Histological Classification of Atherosclerotic Lesions". 20(5), pp. 1177-1178.
20. Donna K. A., Roger S B., Michelle A. A., et al (2019), "2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines". 140(11), pp. e596-e646.
21. Aboyans V., Ricco J. B., Bartelink M. E., et al (2017), "2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS)", Eur Heart J. 39(9), pp. 763-816.
22. Ibañez B., Badimon J. J.. Garcia (2009), "Diagnosis of atherosclerosis by imaging", Am J Med. 122(1 Suppl), pp. S15-25.
23. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al (2013), "2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)",
Eur Heart J. 34(28), pp. 2159-219.
24. Bash S., Villablanca J. P., Jahan R., et al (2005), "Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography", AJNR Am J
Neuroradiol. 26(5), pp. 1012-1021.
25. Nagaraja, Nandakumar (2021), "Diffusion weighted imaging in acute ischemic stroke: A review of its interpretation pitfalls and advanced diffusion imaging application", Journal of the Neurological Sciences. 425, pp. 117435.
26. Lê Đình Tồn (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh hẹp, tắc
động mạch ở bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa trên phim chụp cộng hưởng từ mạch 3 Tesla, Luận án Tiến sĩ Y khoa, Viện Nghiên cứu
27. Wijngaard I. R., Holswilder G., Walderveen M. A., et al (2016), "Treatment and imaging of intracranial atherosclerotic stenosis: current perspectives and future directions", Brain Behav. 6(11), pp. e00536.
28. Kwon S. U., Cho Y. J., Koo J. S., et al (2005), "Cilostazol prevents the progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis: the multicenter double-blind placebo-controlled trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis", Stroke. 36, pp. 782-786.
29. Halvor Øygarden (2017), "Carotid Intima‐ Media Thickness and Prediction of Cardiovascular Disease". 6(1), pp. e005313.
30. Điêu Thanh H ng, Phạm Chí Hiền, Phan Thị Thanh Xuân (2011), "Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung: Một số yếu tố dự báo nh i máu cơ tim và đột quỵ ở người bệnh đái tháo đường týp 2".
31. Salonen J. T., Salonen R. (1991), "Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease". 11(5), pp. 1245-1249. 32. Pengfei S., Lishun L., Chengzhang L., et al (2020), "Carotid Intima- Media Thickness and the Risk of First Stroke in Patients With Hypertension". 51(2), pp. 379-386.
33. Philip G., Joseph S. A., George A. B., et al (2010), "2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular Risk in Asymptomatic Adults: Executive Summary". 122(25), pp. 2748-2764.
34. William J. P., Alejandro A. R., et al (2019), "Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke",
Stroke. 50, pp. e344–e418.
35. Nogueira R. G., Jadhav A. P., Haussen D. C., et al (2018), "Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct", The New England Journal of Medicine. 378, pp. 11-21.
36. Wade S. S., Gene S., Sidney S. (2005), "Safety and Efficacy of Mechanical Embolectomy in Acute Ischemic Stroke Results of the MERCI Trial", Stroke. 36, pp. 1432-1440.
37. Katayoun V., Eric V., Joaquim M., et al (2007), "Sequential-Design, Multicenter, Randomized, Controlled Trial of Early Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction (DECIMAL Trial)", Stroke. 38, pp. 2506-2517.
38. Eric J., Stefan S., Peter S. (2007), "Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY)", Stroke. 38, pp. 2518-2525.
39. Hofmeijer J., Kappelle L. J., Algra A., et al (2009), "Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life- threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial", Lancet Neurol. 8(4), pp. 326-333.
40. Zoppo, Gregory (2007), Central Nervous System Ischemia, 657-683. 41. Kherallah R. Y., Khawaja M., Olson M., et al (2021), "Cilostazol: a
Review of Basic Mechanisms and Clinical Uses", Cardiovasc Drugs Ther. 42. ZhengMing C. M., Peter S., Hong C. P. (1999), "Indications for Early
Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese Acute Stroke Trial and the