CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
4.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến xơ vữa mạch máu
Lipid máu với các chỉ số cholesterol, HDL-C, LDC-C được xem là yếu tố tiên lượng và chẩn đoán nguy cơ của XVĐM. Trong nghiên cứu của chúng tơi, mức cholesterol trung bình là 5,1 ± 1,2, tức là nằm ở giới hạn cao; LDL-C trung bình là 2,6 ± 1; chỉ số trung bình của HDL-C là 1,1 ± 0,3. Có thể nhận thấy rằng trong nghiên cứu này, mức độ rối loạn chuyển hóa lipid khơng nằm ở nhóm nặng, thậm chí đa phần LDL-C đều nằm trong giới hạn ình thường, yếu tố
về mảng xơ vữa, hẹp và tắc mạch rất nhiều. Điều đó cho thấy, lipid máu được xem như yếu tố an đầu giúp tiên lượng nguy cơ, nhưng khơng phải là yếu tố phản ánh trung thực tình trạng XVĐM. Hiện nay, trong điều trị và tầm soát đột quỵ, có nhiều trường hợp bệnh nhân đã được điều trị lipid máu ổn định nhưng mục tiêu điều trị chính vẫn là mảng xơ vữa, nên nhiều bệnh nhân vẫn được duy trì dùng statin kéo dài nhằm giảm các biến cố c ng như tiến triển của mảng xơ vữa [34].
Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường là 41,2% và chỉ số HbA1c trung bình là 6,3 ± 1,8. Các nghiên cứu và khuyến cáo đều chỉ ra được quan hệ nhân quả giữa đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid c ng XVĐM. Các tổn thương vi thể của đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy cho các tổn thương mạch máu và là nguyên nhân dẫn đến hình thành mảng xơ vữa.
Khi so sánh với nghiên cứu của Aoki [76] năm 2019, chúng tơi nhận thấy có sự tương đ ng giữa tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa lipid là 46% và tỷ lệ đái tháo đường là 32%, cùng với tăng huyết áp là bộ 3 yếu tố nguy cơ chính liên quan đến gia tăng XVĐM. Khuyến cáo điều trị kiểm soát XVĐM cần chú ý điều trị đa phương thức, từ điều chỉnh chế độ ăn, chế độ luyện tập, kiểm sốt cân nặng trong đó kiểm sốt huyết áp, glucose máu, lipid máu và liệu pháp statin được coi là chương trình quản lý chuẩn cho bệnh nhân XVĐM.
4.1.4.2. Đặc điểm hẹp tắc mạch trên siêu âm Doppler mạch cảnh và trên phim MRI
Siêu âm Doppler mạch được xem là phương pháp chẩn đoán hàng đầu cho các bệnh lý mạch cảnh, với mức độ khuyến cáo I, bằng chứng A bởi hiệp hội Tim mạch Châu Âu. Với khả năng chẩn đốn vị trí, kích thước, tình trạng mảng xơ vữa, khả năng phát hiện cục máu đông c ng như tốc độ dòng máu chỉ với những kĩ thuật đơn giản và phù hợp với hầu hết tất cả các bệnh nhân. Nghiên
mạc mạch máu.
Nhìn chung, tỷ lệ hẹp mạch cảnh trên siêu âm Doppler chủ yếu là hẹp dưới 50% và hẹp 50 – 69% (chiếm tỷ lệ 93,7%), trong đó ên phải khơng có bệnh nhân tắc mạch, bên trái có 1 bệnh nhân tắc mạch.
Điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc 2 bên là bên phải: 0,9 ± 0,5 và bên trái: 0,9 ± 0,5; kết quả này c ng tương tự với kết quả của Nguyễn Huy Ngọc với bên phải là 0,98 ± 0,12 và bên trái là 1,03 ± 0,13 [17].
Đối với trường hợp hẹp tắc mạch nội sọ c ng được chúng tơi chẩn đốn bằng biện pháp không xâm lấn là cộng hưởng từ sọ não (MRI), đã phát hiện 54 vị trí hẹp tắc, trong đó 40,7% tắc tồn hồn, có 24,1% hẹp nặng, 29,6% hẹp vừa và 5,6% hẹp nhẹ dưới 50%. Kết quả này tương đ ng với nghiên cứu CICAS [131] với tỷ lệ tắc mạch là 33,32% và hẹp mạch là 34,98%. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân hẹp nặng là 11,7%, hẹp trung bình và nhẹ chiếm 19,6%, tương ứng với nghiên cứu CICAS là 12,32% và 21,71%. Nghiên cứu của Lê Đình Tồn [26] có tỷ lệ hẹp tắc mạch và mức độ nặng cao hơn nghiên cứu của chúng tơi với 63,63% bệnh nhân có hẹp tắc động mạch nội sọ, trong đó 36,36% tắc mạch, 50% hẹp mức độ nặng và 14,6% hẹp mức độ trung bình.
Về vị trí hẹp tắc mạch nội sọ, động mạch não giữa có tỷ lệ cao nhất với 20,4% bên phải và 42,6% bên trái. Hệ tuần hoàn não trước chiếm tới 44,2% trong khi hệ tuần hoàn não sau chỉ chiến 9,8% trên tổng số bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân có hẹp tắc động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao. Điều này có thể được lý giải do cách chọn nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi là những bệnh nhân nh i máu não mức độ nhẹ và trung bình. Theo nhiều nghiên cứu ở Châu Á, xơ vữa hẹp động mạch não giữa là nguyên nhân quan trọng gây nh i máu não. Xơ vữa hẹp động mạch não giữa tạo
sinh của nh i máu. Tổn thương nh i máu do xơ vữa hẹp động mạch não giữa thường gây ra nh i máu não nhỏ ở sâu, nh i máu vùng nhân xám, nh i máu vỏ não, hoăc kết hợp tất cả tổn thương này. Điều này phần nào lý giải kết quả nghiên cứu về tỷ lệ hẹp tắc động mạch não giữa của chúng tơi có tỷ lệ cao do nhóm bệnh nhân chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân đột quỵ não có hẹp xơ vữa động mạch não hay nguy cơ cao của mảng xơ vữa. Nh i máu động mạch não giữa do cơ chế huyết khối tại chỗ thường gây ra nh i máu não rộng khu vực cấp máu động mạch não giữa. Tuy nhiên so sánh với nh i máu động mạch não giữa có ngu n gốc từ tim thì nh i máu do huyết khối tắc động mạch não giữa ít gây nên nh i máu não nặng và ác tính do sự hình thành và phát triển hệ thống tuần hoàn ên. Nh i máu huyết khối động mạch não giữa thường gây nh i máu v ng nhân xám, v ng giao thủy, tuy vậy c ng có trường hợp nh i máu não nhỏ tiến triển rộng với các triệu chứng thần kinh nặng nề.
Trong tổng số 81 (79,4%) bệnh nhân có hẹp hoặc tắc mạch ở cả trong và ngồi sọ, số lượng hẹp tắc trên MRI sọ não là 52; tỷ lệ này ở động mạch ngoại sọ là 47 bệnh nhân. Kết quả này có sự khác biệt lớn khi so sánh với nghiên cứu của Lê Đình Tồn [26] khi tỷ lệ này là 5,2 với 59,6% bệnh nhân có hẹp tắc mạch nội sọ và chỉ 11,4% có hẹp tắc mạch ngồi sọ. Tỷ lệ hẹp tắc mạch ngoại sọ trong nghiên cứu CICAS c ng thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tơi với nhóm hẹp mạch cảnh đơn thuần là 4,9%, nhóm kết hợp hẹp cả trong và ngồi sọ là 9,1% [131].
Nghiên cứu của chúng tơi thấy có 52 (64,2%) bệnh nhân có hẹp tắc mạch một vị trí và 29 (35,8%) bệnh nhân có hẹp tắc ≥ 2 vị trí, trong đó đa phần là tỷ lệ hẹp và tắc động mạch cảnh 2 bên. Tỷ lệ này c ng tương đ ng với nghiên cứu của Lê Đình Tồn [26] là 60,09% và 31,01%.
4.2.1. Cải thiện thang điểm NIHSS
Nghiên cứu cho thấy, khơng có sự khác biệt về thang điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện giữa 2 nhóm nghiên cứu với p > 0,05. Đánh giá chung cho cả 2 nhóm nghiên cứu về tỷ lệ cải thiện khi so sánh điểm NIHSS tại thời điểm vào viện và tại thời điểm 6 tháng khơng có ý nghĩa khác iệt ở cả 2 nhóm dùng (C+A) và nhóm d ng aspirin đơn thuần. Điều này c ng tương tự khi so sánh NIHSS tại thời điểm ra viện và NIHSS tại thời điểm vào viện ở 2 nhóm nghiên cứu. Kết quả này không tương đ ng với kết quả của Nakamura 2012, cùng với cách so sánh tương tự giữa 2 nhóm điều trị và áp dụng ngay trong giai đoạn cấp của đột quỵ não. Tuy nhiên, một số kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cải thiện chức năng thần kinh ở cả giai đoạn ngắn hạn và dài hạn [47]. Cụ thể nhóm sử dụng kết hợp cilostazol và aspirin đã làm giảm điểm NIHSS 1,8 ± 1,6 so với chỉ 1,2 ± 1 ở nhóm aspirin đơn thuần tại thời điểm ngày thứ 14. Và điểm NIHSS tiếp tục giảm trong giai đoạn từ ngày thứ 15 đến thời điểm 6 tháng là 0,9 ± 1,2 ở nhóm kết hợp và chỉ 0,5 ± 1,2 ở nhóm đơn trị liệu. Tuy nhiên có thể thấy NIHSS trung bình ở cả 2 nhóm của Nakamura đều rất thấp (2,8 ± 1,6 ở nhóm aspirin; 3,2 ± 1,5 ở nhóm (C+A) việc thay đổi NIHSS
< 1 c ng được cho là có ý nghĩa thống kê). Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm NIHSS giảm > 2 điểm mới được đánh giá là có cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng, cịn NIHSS giảm ≤ 2 điểm được cho là khơng cải thiện hoặc cải thiện không đáng kể. Kết quả nghiên cứu thấy, tại thời điểm ra viện có 23 (54,8%) bệnh nhân nhóm (C+A) có cải thiện và 28 (46,7%) bệnh nhân nhóm aspirin đơn trị liệu có cải thiện. Sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đánh giá NIHSS tại thời điểm 6 tháng, có 39 (87,1%) bệnh nhân nhóm (C+A) có cải thiện NIHSS và 49 (83,1%) bệnh nhân nhóm aspirin có cải thiện
độ cải thiện lâm sàng ngắn hạn cho thấy chỉ có 16% bệnh nhân ở nhóm (C+A) và 13% ở nhóm aspirin có NIHSS giảm > 2 điểm. C ng tương tự đánh giá tại thời điểm 3 tháng, sự thay đổi điểm NIHSS, nói cách khác là cải thiện về lâm sàng chức năng thần kinh khơng có sự khác biệt ở cả 2 nhóm nghiên cứu. Nghiên cứu c ng đã đưa ra àn luận rằng có thể do đối tượng nghiên cứu có NIHSS < 20 và có tới trên 70% bệnh nhân có kích thước ổ tổn thương ≤ 1,5cm ở cả 2 nhóm.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, kết quả được thể hiện trên biểu đ 3.1 đã chỉ ra rằng, tại thời điểm 6 tháng, số lượng bệnh nhân ở nhóm NIHSS ≤ 5 chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm phối hợp thuốc (92,9%) trong khi tỷ lệ đó ở nhóm đơn trị liệu là 78%; nhóm bệnh nhân có NIHSS từ 6 – 11 cao hơn hẳn ở nhóm đơn trị liệu là 20,3% so với 7,1% và gần như khơng có ệnh nhân nào có NIHSS từ 11 – 15 ở nhóm kết hợp thuốc. Điều đó cho thấy vẫn có sự cải thiện về mặt chức năng thần kinh ở nhóm kết hợp thuốc cao hơn so với nhóm đơn trị liệu. Tuy nhiên, mức độ cải thiện khơng nhiều và tập trung vào nhóm có sự thay đổi điểm NIHSS từ 0 – 2 điểm.
4.2.2. Cải thiện thang điểm sức cơ
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung khảo sát thang điểm sức cơ và đánh giá sự cải thiện ở cả 2 nhóm nghiên cứu ở các thời điểm ra viện và sau 6 tháng. Sức cơ tăng ≥ 1 điểm được quy ước rằng có cải thiện về sức cơ hay mức độ liệt trong đột quỵ. Theo dõi kết quả nghiên cứu trên biểu đ 3.2 có thể thấy tỷ lệ phân bố các mức độ sức cơ khơng có sự khác biệt đáng kể giữa ngày vào viện và ngày ra viện, và khơng có sự khác biệt ở cả 2 nhóm. Tại thời điểm ra viện, có 31% bệnh nhân cải thiện sức cơ tay ở nhóm (C+A) và 26,7% ở nhóm aspirin. Đối với sức cơ chân, tỷ lệ tương ứng đó là 33,3% và 30%. Kết quả này cho thấy
Khi phân tích kết quả đánh giá cải thiện sức cơ tay và chân tại thời điểm 6 tháng, nghiên cứu cho kết quả có sự khác biệt ở 2 nhóm nghiên cứu. Cụ thể đối với sức cơ tay tại thời điểm 6 tháng có thể thấy trên biểu đ 3.2, số lượng bệnh nhân có sức cơ 5 ở nhóm (C+A) là 23,8%, cao hơn hẳn nhóm aspirin (10,2%). Số bệnh nhân ở nhóm liệt vừa với điểm sức cơ ằng 3 cùng giảm nhiều ở nhóm sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép (C+A), chỉ cịn 14,3% so với 25,4% ở nhóm đơn trị liệu. Khi phân tích về mức độ cải thiện cho thấy, tại thời điểm 6 tháng có tới 30 (71,4%) bệnh nhân cải thiện sức cơ ở nhóm cilostazol kết hợp aspirin và chỉ có 25 (42,4%) nhóm aspirin có cải thiện. Tỷ lệ này c ng tương tự với sự cải thiện sức cơ chân tại thời điểm 6 tháng. Kết quả này c ng cho thấy, khi sử dụng (C+A) sẽ có tỷ lệ cải thiện sức cơ tay và chân cao hơn so với chỉ sử dụng aspirin đơn thuần, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
4.2.3. Cải thiện mức độ khuyết tật qua thang điểm mRS
Phân tích về cải thiện mức độ khuyết tật ở cả 2 nhóm nghiên cứu, chúng tơi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm khi đánh giá tại thời điểm 6 tháng. Có thể thấy trên biểu đ 3.3, tại thời điểm ra viện khơng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về điểm mRS, tuy nhiên tại thời điểm 6 tháng, số bệnh nhân khuyết tật nhẹ (mRS: 0 – 2) chiếm 80,9% ở nhóm (C+A), cao hơn nhiều so với 57,7% ở nhóm sử dụng aspirin đơn trị liệu. Tương tự, tỷ lệ bệnh nhân khuyết tật mức độ vừa (mRS: 3 – 4) ở 2 nhóm lần lượt là 19,1% và 42,4%. Điều này cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng (C+A) có kết cục tốt hơn về mức độ cải thiện khuyết tật so với nhóm chỉ sử dụng aspirin đơn thuần. Ở nhóm (C+A) số bệnh nhân có cải thiện điểm mRS (mRS giảm ≥ 1 điểm) lên đến 90,5% cao hơn nhiều so với 62,7% ở nhóm đơn trị liệu aspirin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
mRS từ 0 – 1 ở nhóm sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu kép và chỉ có 65% bệnh nhân ở nhóm đơn trị liệu aspirin. Tuy nhiên, kết quả có sự khác biệt khi so sánh với nghiên cứu của Aoki [76]. Trong nghiên cứu tác giả thấy, tỷ lệ bệnh nhân cải thiện thang điểm mRS ở cả 2 nhóm dùng chống kết tập tiểu cầu k p và đơn trị liệu lần lượt là: 49% và 39%, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm. Có sự khác biệt này có thể do phác đ điều trị c ng như thời gian theo dõi dọc của nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Aoki, bệnh nhân chỉ dùng chống kết tập tiểu cầu k p trong 14 ngày sau đó duy trì đơn trị liệu cilostazol trong 3 tháng, trong khi thời gian sử dụng liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép trong nghiên cứu của chúng tôi là 3 tháng và của Nakamura là 6 tháng. Thời điểm đánh giá mRS trong nghiên cứu của Aoki c ng chỉ là 3 tháng trong khi nghiên cứu của chúng tôi và Nakamura đều đánh giá tại thời điểm 6 tháng. Thêm một yếu tố nữa đó là tỷ lệ bệnh nhân nh i máu não do bệnh mạch máu lớn trong nghiên cứu của Aoki chỉ chiếm 18% trong khi nghiên cứu của chúng tơi là 79,4%. Có thể thấy được rằng, sử dụng cilostazol có ưu thế đặc biệt ở nhóm bệnh nhân xơ vữa mạch do cơ chế tác dụng của thuốc. Đ ng thời các nghiên cứu đều cho thấy việc cilostazol làm giảm nguy cơ chảy máu nghiêm trọng, bao g m cả chảy máu nội sọ ngay cả khi phối hợp với aspirin hoặc clopidogrel. Điều này cho phép trị liệu với kháng tiểu cầu k p ngay trong giai đoạn cấp và duy trì kéo dài thời gian điều trị hơn khi so sánh với các liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép khác [47], [49].
Khi phân tích về cơ chế tác dụng, các tác giả đã nhận định rằng cilostazol có khả năng tác động đến nhiều khâu của quá trình huyết khối và xơ vữa, tác động lên cả quá trình tại thành mạch và trong lịng mạch, có khả năng giảm tiến triển của mảng xơ vữa và mức độ hẹp mạch ở cả trong và ngồi sọ [51]. Việc
bàng hệ có thể tác động rất lớn đến khả năng h i phục của ổ tổn thương, và hỗ trợ quá trình hình thành các vùng chức năng mới trong quá trình tập phục h i chức năng. Tồn ộ kết quả đó giúp cho ệnh nhân có những cải thiện về chức năng thần kinh, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, hoặc có bằng chứng cụ thể về XVĐM c ng như hẹp tắc mạch não do xơ vữa.
4.2.4. Đánh giá mức độ an tồn
Trong nghiên cứu, chúng tơi tiến hành theo dõi các biến cố bất lợi từ thời điểm vào viện cho đến sau 6 tháng. Các biến cố được dự kiến trong nghiên cứu