CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Điều trị đột quỵ nhồi máu não
1.5.5. Chăm sóc, ni dưỡng, tập phục hồi chức năng
Chăm sóc tại bệnh viện và các đơn vị đột quỵ não: Ở giai đoạn cấp bệnh
nhân cần được chăm sóc tại các đơn vị chăm sóc tích cực thần kinh như Đơn vị đột quỵ, Khoa đột quỵ hoặc Trung tâm đột quỵ [89]. Các nghiên cứu thống kê cho thấy việc được chăm sóc ở các đơn vị, trung tâm đột quỵ đã làm giảm tỷ lệ tử vong và khuyết tật ở mọi nhóm bệnh nhân khơng phụ thuộc vào tuổi, giới tính hay mức độ bệnh.
Ni dưỡng: Bệnh nhân đột quỵ não thường có rối loạn nuốt, khơng có khả
năng tự chăm sóc, dễ dẫn đến suy kiệt và nhiều biến chứng khác, ảnh hưởng đến khả năng h i phục, cần được cung cấp đầy đủ và đúng cách chất dinh dưỡng.
Phục hồi chức năng sớm: Giúp tăng khả năng h i phục, giảm các biến
chứng do nằm lâu như ội nhiễm, huyết khối tĩnh mạch, teo cơ và lo t do tỳ đè. Tuy nhiên, cần tránh những biến chứng có thể xảy ra khi tập vận động sớm như là tụt huyết áp tư thế, ngã, bán trật khớp vai lâu h i phục, bỏng, điện giật,
1.5.6. Điều trị dự phịng cấp II
Kiểm sốt các yếu tố nguy cơ
* Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ quan trọng hàng đầu cho các thể đột quỵ não [89]. Tăng huyết áp khi chỉ số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Nghiên cứu PROGRESS đã cho thấy việc kiểm soát huyết áp giúp giảm nguy cơ tái phát đột quỵ lên đến 28% trong 5 năm [90].
* Rối loạn lipid máu: Tăng cholesterol ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nên được xử trí theo hướng dẫn. Bệnh nhân được hướng dẫn về các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn, d ng statin để đạt n ng độ LDL-C dưới 100 mg/dL hoặc dưới 70 mg/dL nếu có nhiều yếu tố nguy cơ [91].
* Đái tháo đường: Trên bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, nếu kiểm soát chặt huyết áp giúp giảm nguy cơ đột quỵ não. Nếu giảm huyết áp từ 154/87 mmHg xuống còn 144/82 mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ giảm một nửa nguy cơ đột quỵ [92].
* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống
+ Hút thuốc: Hút thuốc là yếu tố nguy cơ cao của đột quỵ não theo một phân tích tổng quan của tác giả Shinton năm 1989 [93]. Hút thuốc làm giảm HDL-C, tăng fi rinogen, tăng đông máu, tăng độ nhớt của máu và tăng kết dính tiểu cầu.
+ Uống nhiều rượu: Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ của mọi loại đột quỵ não [94], [95]. Tiêu thụ rượu ở mức nhẹ và trung bình có tác dụng có lợi làm tăng HDL-C, giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm n ng độ fi rinogen và tăng tính nhạy cảm insulin và chuyển hóa glucose, làm giảm nguy cơ nhập viện vì đột quỵ nh i máu não [96]. Nhưng uống nhiều rượu sẽ gây tăng huyết áp, tăng đông máu, tăng nguy cơ rung nhĩ và giảm lưu lượng máu não và tăng nguy cơ mọi loại đột quỵ [97].
+ Béo phì và giảm hoạt động thể lực: Các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao, o ụng (vòng ụng > 100 cm với nam và > 90 cm với nữ), ít hoạt động thể lực, c ng là những yếu tố nguy cơ của đột quỵ nh i máu não. B o phì làm tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ độc lập với các yếu tốt như tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng cholesterol, điều chỉnh tình trạng béo phì với các chỉ số BMI có tác dụng phịng ngừa đột quỵ não tái phát [98].
Điều trị chống huyết khối
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Có thể làm giảm nguy cơ các bệnh mạch máu bao g m nh i máu cơ tim, đột quỵ não và tử vong do nguyên nhân mạch máu. Hẹp động mạch trong sọ là một nguyên nhân quan trọng của đột quỵ não, nhóm tác giả Chimowitz [99] đã kết luận aspirin nên được sử dụng ưu tiên
so với warfarin ở bệnh nhân có hẹp mạch trong sọ. Đ ng thời có thể phối hợp clopidorel với aspirin để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân có hẹp mạch trong sọ qua nghiên cứu CLAIR năm 2010 [100].
Các thuốc chống đông
+ Đối với các trường hợp không phải do tắc mạch từ tim: Các thử nghiệm so sánh hiệu quả của warfarin với aspirin đều cho thấy thuốc chống đơng chỉ có hiệu quả điều trị dự phịng tương đương aspirin (nhóm d ng warfarin 17,8%, aspirin là 16%) nhưng lại tăng nguy cơ chảy máu (nhóm dùng warfarin 2,2% và aspirin là 1,5%) [101].
+ Đối với các trường hợp do tắc mạch từ tim, các thuốc chống đơng có hiệu quả cao hơn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đặc biệt là do rung nhĩ, bệnh lý van tim. Các thuốc chống đông thế hệ mới c ng được sử dụng phòng tái phát đột quỵ ở các bệnh nhân đột quỵ não có rung nhĩ mà khơng có ệnh lý van tim như apixaban [102], edoxaban [103] và dabigatran [104].
+ Thời điểm có thể dùng thuốc chống đơng sau đột quỵ não cấp chưa có ý kiến thống nhất. Việc lựa chọn thời điểm cần dựa vào: Tình trạng ổ tổn thương, mức độ tổn thương, điểm NIHSS, nguy cơ chảy máu... và cần cá thể hóa để đưa ra chỉ định phù hợp. Hiệp hội tim mạch châu Âu c ng đã đưa ra khuyết cáo theo công thức “1 – 3 – 6 – 12” cho từng trường hợp cụ thể để bắt đầu sử dụng thuốc chống đông [105].
Phẫu thuật và can thiệp mạch
Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy) làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ não hoặc tử vong với hẹp nặng động mạch cảnh [106].
+ Nong và đặt stent động mạch: Cần căn cứ vào chỉ định, điều kiện kỹ thuật, cơ sở vật chất c ng như kinh nghiệm can thiệp của từng đơn vị để đưa ra chỉ định hợp lý nhất [80].
1.6. Một số nghiên cứu về điều trị cilostazol
1.6.1. Các nghiên cứu điều trị cilostazol trong dự phòng cấp II
- Nghiên cứu CSPS-2 của tác giả Shinohara năm 2010 [6] (Cilostazol for Secondary Prevention of Stroke).
Nghiên cứu CSPS-2 là nghiên cứu m đôi đa trung tâm tiếp theo nghiên cứu CSPS-1, so sánh hiệu quả điều trị dự phòng của cilostazol và aspirin trên bệnh nhân đột quỵ nh i máu não không phải từ tim. CSPS-2 thu nhận 2757 bệnh nhân đột quỵ nh i máu não trong vòng 6 tháng với thời gian theo dõi trung bình 29 tháng. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu được điều trị cilostazol 200 mg/ngày và nhóm chứng được điều trị aspirin đơn thuần.
Kết quả cho thấy:
+ Tỷ lệ đột quỵ (bao g m nh i máu não tái phát, chảy máu não và chảy máu dưới nhện) là 2,76% ở nhóm cilostazol so với 3,71% ở nhóm aspirin khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,035.
+ Tỷ lệ chảy máu ở nhóm cilostazol là 0,77% so với 1,78% ở nhóm aspirin khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0004.
- Nghiên cứu CASISP [107] (2008) (Cilostazol as an alternative to aspirin after ischaemic stroke: A randomised, double-blind, pilot study).
Đây là nghiên cứu m đôi đa trung tâm tiến hành tại Trung Quốc, thu nhận 720 bệnh nhân đột quỵ nh i máu não cấp trong vòng 6 tháng, từ 2004 - 2006, báo cáo 2008. Kết quả cho thấy, tỷ lệ nh i máu não tái phát khơng có khác biệt giữa 2 nhóm tuy nhiên nhóm aspirin có tỷ lệ chảy máu cao hơn.
- Nghiên cứu CATHARSIS [4] (Cilostazol-Aspirin Therapy Against Recurrent Stroke with Intracranial Artery Stenosis) (2013).
+ Nghiên cứu tiến hành trên 165 bệnh nhân hẹp trên 50% động mạch não có triệu chứng, chia làm hai nhóm: Nhóm điều trị kết hợp cilostazol 200 mg/ngày với aspirin 100 mg/ngày và nhóm điều trị aspirin đơn thuần. Kết
quả cho thấy tỷ lệ đột quỵ ở nhóm điều trị kết hợp là 2,5%/năm so với 5,2%/năm ở nhóm điều trị aspirin đơn thuần; tỷ lệ nh i máu mới khơng triệu chứng là 4,8% ở nhóm điều trị kết hợp và 10% ở nhóm aspirin đơn thuần. Tuy nhiên khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Các tác giả cho rằng việc áp dụng điều trị dự phòng muộn, tỷ lệ tái phát thấp hơn dự kiến làm sự khác biệt khơng đủ mạnh để có ý nghĩa thống kê.
- Nghiên cứu Dual antiplatelet therapy using cilostazol for secondary prevention in patients with high-risk ischaemic stroke in Japan của tác giả Toyoda [77] năm 2019.
+ Nghiên cứu tiến hành với 932 bệnh nhân dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (cilostazol phối hợp aspirin hoặc clopidogrel) và 947 bệnh nhân sử dụng kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspirin hoặc clopidogrel). Tái phát nh i máu não 3% ở nhóm liệu pháp kép và 7% ở nhóm liệu pháp đơn với p < 0,05. Biến cố chảy máu nghiêm trọng xảy ra ở 8 bệnh nhân nhóm liệu pháp kép và 13 bệnh nhân ở nhóm đơn trị liệu với p > 0,35. Phối hợp cilostazol với aspirin hoặc clopidogrel làm giảm tỷ lệ mắc nh i máu não tái phát có ý nghĩa và các iến cố chảy máu nghiêm trọng tương tự ở hai nhóm.
- Phân tích tổng quan Cilostazol for secondary stroke prevention của tác giả Choon Han Tan năm 2021 [49].
+ Tổng hợp 18 nghiên cứu với 11 429 bệnh nhân. Kết quả cho thấy giảm có ý nghĩa tỷ lệ tái phát đột quỵ, không làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên cilostazol chứng minh được tính chất an tồn, giảm nguy cơ chảy máu nội sọ và các biến cố chảy máu lớn. Các tác giả kết luận cilostazol chứng minh ưu thế tính hiệu quả điều trị và an toàn khi so sánh với các thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép truyền thống như aspirin và clopidogrel.
1.6.2. Các nghiên cứu về điều trị trong giai đoạn cấp
CAIST là nghiên cứu m đôi đa trung tâm với 458 bệnh nhân, kết quả được công bố 2011. Nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của cilostazol với aspirin ở bệnh nhân nh i máu não trong 48 giờ đầu có điểm NIHSS ≤ 15.
Kết quả: Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có mRS ≤ 2 sau 3 tháng c ng như nguy cơ chảy máu hay biến cố mạch máu khác.
+ Tỷ lệ mRS ≤ 2 là 76% ở nhóm cilostazol so với 75% ở aspirin; các biến cố tim mạch là 3% ở nhóm cilostazol so với 4% ở nhóm aspirin; tỷ lệ chảy máu là 11% ở nhóm cilostazol so với 13% ở nhóm aspirin.
- Nghiên cứu điều trị kết hợp cilostazol và aspirin trong giai đoạn cấp (2012) của Nakamura và cộng sự: (Cilostazol combined with aspirin prevents early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke: A pilot study) [47].
Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu sót thần kinh tăng lên trong những ngày đầu ở nhóm điều trị aspirin đơn thuần cao hơn nhóm điều trị kết hợp (28% so với 6%, p = 0,013); tỷ lệ bệnh nhân có mRS ≤ 1 sau 6 tháng cao hơn ở nhóm điều trị kết hợp thuốc với p = 0,0048.
- Nghiên cứu The ADS [76] (Acute Aspirin Plus Cilostazol Dual Therapy for Non-Cardiogenic Stroke Patients Within 48 Hours of Symptom Onset) của Aoki và cộng sự năm 2019.
Kết quả: Nghiên cứu không thấy được sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ tái phát đột quỵ, khơng có sự khác biệt giữa kết cục lâm sàng ở cả 2 nhóm. Tuy nhiên khi phân tích sâu hơn có thể thấy, trong số 1201 bệnh nhân trong nghiên cứu có > 70% đột quỵ não thể nhẹ với kích thước ổ tổn thương ≤ 1,5 cm, tỷ lệ bệnh nhân có hẹp và tắc mạch não chỉ chiếm 10% ở cả 2 nhóm nghiên cứu, thời gian duy trì điều trị chống kết tập tiểu cầu kép chỉ trong 14 ngày và sau đó duy trì đơn trị liệu cilostazol trong vịng 3 tháng. Tuy nhiên nghiên cứu c ng đã chỉ ra rằng, điều trị chống kết tập tiểu cầu kép trong vòng 48 giờ kể từ khi khởi phát
ở bệnh nhân nh i máu não có NIHSS < 20 là an tồn và khơng làm tăng nguy cơ chảy máu.
1.6.3. Một số nghiên cứu về xơ vữa động mạch
- Nghiên cứu của Hollander và cộng sự (2003) [108] (Comparison between measures of atherosclerosis and risk of stroke).
Nghiên cứu đánh giá 6913 ệnh nhân khơng có tiền sử đột quỵ, trong đó có 3996 bệnh nhân có biểu hiện của xơ vữa động mạch, sau 6 năm theo dõi có 378 bệnh nhân đột quỵ. Nghiên cứu đã chỉ ra độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ với RR = 2,23 CI 95% 1,48 -3,36.
- Nghiên cứu của Kwon và cộng sự (2005) [28] (Cilostazol Prevents the Progression of the Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis).
Nghiên cứu m đôi đa trung tâm với 135 bệnh nhân hẹp động mạch não giữa hoặc động mạch thân nền có triệu chứng, chia làm hai nhóm d ng aspirin đơn thuần và nhóm kết hợp aspirin với cilostazol. Theo dõi lâm sàng, MRI và TCD sau 6 tháng. Kết quả: trong nhóm cilostazol có 6,7% tiến triển hẹp động mạch trong sọ, 24,4% giảm hẹp; nhóm aspirin đơn thuần có 28,8% tiến triển hẹp và 15,4% giảm hẹp động mạch trong sọ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,008.
- Nghiên cứu DAPC (2010) [7] (the Diabetic Atherosclerosis Prevention by Cilostazol study: A randomized trial).
Đây là nghiên cứu m đôi đa trung tâm với 329 bệnh nhân đái tháo đường type 2 có biểu hiện bệnh động mạch ngoại vi chia làm hai nhóm điều trị cilostazol và aspirin, kết quả: Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh ở nhóm dùng cilostazol giảm rõ so với nhóm dùng aspirin.
- Nghiên cứu của Bum Joon Kim và cộng sự năm 2014 (The Effect of Cilostazol on Carotid Intima-Media Thickness Progression in Patients with Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Stenosis) [109].
Nghiên cứu trên 85 bệnh nhân, 39 bệnh nhân dùng cilostazol và 46 bệnh nhân dùng clopidogrel. Kết quả cho thấy độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh chung tăng khi so sánh với ở nhóm clopidogrel. Nhóm tác giả đưa ra kết luận cilostazol có tác dụng có lợi dự phịng tiến triển của độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở bệnh nhân nh i máu não.
- Nghiên cứu của Sangmo Hong và cộng sự (2019) (Randomized control trial comparing the effect of cilostazol and aspirin on changes in carotid intima- medial thickness) [110].
Đây là nghiên cứu thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tiến hành trên 415 bệnh nhân đái tháo đường type 2 (tuổi khoảng 38 – 83; 206 nữ) khơng có biến chứng mạch máu lớn được chia ngẫu nhiên dùng aspirin (100 mg/ngày) hoặc cilostazol (200 mg/ngày). Bệnh nhân được siêu âm đánh giá độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh và đánh giá một số chỉ số sinh hóa. Kết quả có sự giảm độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh có ý nghĩa ở nhóm cilostazol so với aspirin. Nhóm tác giả c ng nhận thấy so với aspirin, điều trị cilostazol liên quan đến tăng có ý nghĩa n ng độ HDL-C (p = 0,039) và vitamin D (p = 0,001). Nghiên cứu đưa đến kết luận: Điều trị cilostazol làm giảm có ý nghĩa độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 khi so với aspirin, độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống.
Có thể thấy, đột quỵ não xu hướng ngày càng gia tăng, trong đó đột quỵ nh i máu não cấp chiếm từ 80 đến 85% và do nhiều nguyên nhân gây nên. Một trong những nguyên nhân thường gặp của đột quỵ nh i máu não cấp là do hẹp xơ vữa động mạch, khó trị, thời gian kéo dài, tỷ lệ tái phát cao vẫn là một thách thức với những nhà lâm sàng đột quỵ. Việc nghiên cứu các giải pháp điều trị toàn diện và dự phòng tái phát vẫn thực sự cần thiết và không nên d n hết mọi công sức và ngu n lực cho được hưởng lợi từ những can thiệp y khoa cấp tính.
Nghiên cứu và sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu k p để điều trị và dự phòng đột quỵ nh i máu não cấp mặc d đã có một số kết quả khả quan hơn các iện pháp kháng tiểu cầu đơn trị liệu, nhưng những kết quả và các biến chứng cịn khác nhau và chưa có sự đ ng thuận. Vì vậy, vẫn cần phải được tiếp tục nghiên cứu trên nhiều phương diện khác nhau.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu
G m 102 bệnh nhân nh i máu não cấp mức độ nhẹ và trung bình, đến