KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ THƯỜNG QUI VÀ CHỤP MẠCH MÁU BẰNG KỸ THUẬT TOF 3D

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIẾT LỢI KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ THƯỜNG QUI VÀ CHỤP MẠCH MÁU BẰNG KỸ THUẬT TOF 3D CHUYÊN NG.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VIẾT LỢI KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ THƯỜNG QUI VÀ CHỤP MẠCH MÁU BẰNG KỸ THUẬT TOF 3D CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH MÃ SỐ: 62 72 05 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHẠM NGỌC HOA ThS BS VÕ THÚY HẰNG TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2020 MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ v DANH MỤC HÌNH vi MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu não theo vùng phân bố động mạch 1.2 Nhồi máu não 1.3 Sơ lược điều trị nhồi máu não cấp 19 1.4 Các cơng trình nghiên cứu liên quan 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2 Đối tượng nghiên cứu 24 2.3 Cỡ mẫu 24 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.5 Phương pháp thu thập đo lường số liệu 26 2.6 Qui trình thu thập số liệu 28 2.7 Phân tích số liệu 30 2.8 Định nghĩa biến số 30 2.9 Vấn đề y đức 36 Chương KẾT QUẢ 37 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 37 3.2 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp cộng hưởng từ thường quy chụp mạch kỹ thuật TOF 3D 41 Chương BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 60 4.2 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp cộng hưởng từ thường quy chụp mạch kỹ thuật TOF 3D 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO 85 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận văn Nguyễn Viết Lợi ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHỮ TOÀN VĂN CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ NMN Nhồi máu não T1W T1 weighted T2W T2 weighted DWI Diffusion-weighted imaging ADC Apparent diffusion coefficient TOF 3D Three-dimensional time-of-flight SHS Số hồ sơ SWI Susceptibility weighted imaging NIHSS FLAIR National Institute of Health Stroke Scale Fluid attenuated inversion recovery iii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Hình ảnh khuếch tán Diffusion-weighted imaging Hệ số khuếch tán biểu kiến Apparent diffusion coefficient Hình trọng T1 T1 weighted imaging Hình trọng T2 T2 weighted imaging Hình nhạy cảm từ Susceptibility weighted imaging Nhồi máu não cấp Acute cerebral infarction iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Một số nghiên cứu cỡ mẫu 25 Bảng 2.2 Thông số kỹ thuật chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp 28 Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.2 Yếu tố địa 39 Bảng 3.3 Vùng phân bố nhồi máu 42 Bảng 3.4 Động mạch có tín hiệu thấp xung SWI 48 Bảng 3.5 Sự phân bố vùng có tín hiệu thấp 50 Bảng 3.6 Giá trị ADC theo vùng 51 Bảng 3.7 Giá trị ADC theo tuổi 52 Bảng 3.8 Sự phân bố mạch máu giảm tín hiệu hình TOF 3D 56 Bảng 3.9 Tỉ lệ có tín hiệu thấp lịng mạch xung SWI bệnh nhân có giảm tín hiệu TOF 3D đoạn gần động mạch nội sọ 57 Bảng 3.10 Tỉ lệ có dấu hiệu tín hiệu thấp tĩnh mạch xung SWI bệnh nhân có giảm tín hiệu TOF 3D đoạn gần động mạch nội sọ 58 Bảng 3.11 Liên quan dấu hiệu “ivy sign” với giảm đáng kể tín hiệu mạch máu tương ứng TOF 3D 58 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới 38 Biểu đồ 3.3 Tần suất nhồi máu não theo tuổi giới 39 Biểu đồ 3.4 Điểm đột quỵ NIHSS bệnh nhân 40 Biểu đồ 3.5 Tương quan điểm NIHSS với TOF 3D 41 Biểu đồ 3.6 Bất thường tín hiệu hình T1W mối liên quan với thời gian khởi phát triệu chứng 43 Biểu đồ 3.7 Bất thường tín hiệu hình T2W mối liên quan với thời gian khởi phát triệu chứng 44 Biểu đồ 3.8 Bất thường tín hiệu hình FLAIR mối liên quan với thời gian khởi phát triệu chứng 45 Biểu đồ 3.9 Liên quan thay đổi tín hiệu hình FLAIR thời gian nhồi máu não cấp 46 Biểu đồ 3.10 Hình FLAIR 47 Biểu đồ 3.11 Phân bố đoạn động mạch có tín hiệu thấp SWI 48 Biểu đồ 3.12 Tín hiệu thấp xung nhạy từ nhu mô não 49 Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ bất thường tín hiệu xung khuếch tán BN nhồi máu não cấp 51 Biểu đồ 3.14 Giá trị ADC tuyệt đối theo thời gian nhồi máu não 53 Biểu đồ 3.15 Giá trị ADC tương đối theo thời gian nhồi máu não 54 Biểu đồ 3.16 Chỉ số ADC 24 đầu theo thời gian 55 vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu vịng mạch não Hình 1.2 Sự thay đổi số khuếch tán theo thời gian nhồi máu não Hình 1.3 Đánh giá bệnh nhân nhồi máu não cấp kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não 12 Hình 1.4 Phân bố kiểu tổn thương nhồi máu hình khuếch tán 14 Hình 1.5 Nhồi máu não cấp cộng hưởng từ 16 Hình 1.6 Dấu hiệu mạch máu ưu tín hiệu thấp lịng động mạch xung nhạy cảm từ 19 Hình 1.7 Hình cắt lớp vi tính minh họa vùng tổn thương sinh lý bệnh nhồi máu não 20 Hình 1.8 Biểu đồ phân tán giá trị rADC theo thời gian mơ hình thống kê gồm phương trình sử dụng để dự đốn giá trị rADC 23 Hình 2.1 Máy cộng hưởng từ Tesla Magnetom, Siemens Healthcare Limited, Germany 28 Hình 2.2 Lược đồ nghiên cứu 29 Hình 2.3 Cách đặt ROI 35 MỞ ĐẦU Nhồi máu não bệnh lý thường gặp, ảnh hưởng 15 triệu người giới năm tăng dần theo tuổi [61] Đây nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư Anh, đứng hàng thứ Mỹ nguyên nhân gây tử vong lớn thứ hai toàn cầu Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể chiếm gần nửa số bệnh nhân điều trị Khoa Thần Kinh bệnh viện lớn [2] Nhồi máu não chiếm khoảng 80 – 85% trường hợp đột quỵ não thường tắc nghẽn động mạch cấp máu vùng não tương ứng Tỉ lệ tử vong tàn tật tăng không điều trị kịp thời, đặc biệt mạch máu lớn bị tắc nghẽn [67] Chẩn đốn nhồi máu não cấp nhanh chóng có vai trị quan trọng định hướng chiến lược điều trị [19] Chẩn đoán nhồi máu não dựa vào dấu hiệu lâm sàng khiếm khuyết thần kinh đột ngột đánh giá dựa thang điểm đột quỵ NIHSS chụp cắt lớp vi tính thực để loại trừ đột quỵ xuất huyết não để xem xét định hướng điều trị Vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán nhồi máu não ngày khẳng định, đặc biệt trường hợp nhồi máu não không rõ giờ, giai đoạn cửa sổ mở rộng, nhồi máu tuần hồn sau chẩn đốn phân biệt CHT với chuỗi xung khuếch tán có độ nhạy cao phát sớm tổn thương nhồi máu não sớm, tốt so với chụp cắt lớp vi tính [19] Một số nghiên cứu báo cáo độ nhạy cộng hưởng từ từ 88 – 100% chẩn đốn nhồi máu não giai đoạn tơi cấp, thời gian cần thiết cho định lâm sàng điều trị tiêu sợi huyết [28], [38], [64] Ngoài ra, tính thể tích lõi nhồi máu dự đoán giai đoạn nhồi máu dựa vào thay đổi giá trị khuếch tán biểu kiến [34], [78] CHT với chuỗi xung TOF3D cung cấp thơng tin tình 77 cáo tỉ lệ cao Điều lý giải số nguyên nhân Thứ nhất, 12 nghiên cứu phân tích gộp có nghiên cứu thực trước năm 2005 nghiên cứu có tỉ lệ cao 17,4% thực năm 2007 Xung khuếch tán ngày cải thiện độ phân giải không gian, từ lực, làm tăng độ nhạy phát tổn thương nhỏ Thứ hai, nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu, chọn vào bệnh nhân chẩn đoán viện nhồi máu não cấp nên bệnh nhân nhồi máu não thật có CHT âm tính khơng chẩn đốn nhồi máu não lúc viện Simonsen [64] năm 2015 thực nghiên cứu khảo sát độ nhạy xung khuếch tán chẩn đoán nhồi máu não cấp 565 bệnh nhân Kết cho thấy 518 bệnh nhân có tổn thương xung khuếch tán 47 (8,3%) bệnh nhân có kết cộng hưởng khuếch tán từ âm tính Tỉ lệ cao nghiên cứu chúng tơi Điều lý giải thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc chụp CHT nghiên cứu tác giả khác so với Thời gian trung bình nghiên cứu tác giả 109 phút nhóm có tổn thương xung khuếch tán 120 phút nhóm xung khuếch tán âm tính Tác giả báo cáo xung khuếch tán âm tính có liên quan với điểm NIHSS nhỏ (p=0,0008), nhồi máu não tuần hoàn sau (0,0019), bệnh lý mạch máu nhỏ (p=0,0047) Kết tương tự nghiên cứu chúng tôi, trường hợp nhồi máu não có xung khuếch tán âm tính đa số nhồi máu lỗ khuyết, nhồi máu não tuần hồn sau có điểm NIHSS thấp Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có khác biệt giá trị ADC tuyệt đối vùng giải phẫu khác nhau, giá trị ADC vỏ não (811,5 ± 59,4), cao có ý nghĩa thống kê so với nhân (772,8 ± 96,2) chất trắng (747,8 ± 83,1) Klimas năm 2013 nghiên cứu đo đạc giá trị tuyệt đối ADC người khỏe mạnh [33] Nghiên cứu thực 89 người với nhóm 78 tuổi khác giá trị ADC đo đạc vùng vỏ não, trung tâm bán bầu dục, đồi thị, nhân đuôi, cầu não, bán cầu tiểu não, thùy nhộng Tương tự nghiên cứu chúng tôi, kết nghiên cứu tác giả cho thấy giá trị ADC thay đổi theo vùng giải phẫu độ tuổi Giá trị ADC có khuynh hướng ổn định từ 20 – 50 tuổi tăng dần sau Deelchand năm 2020 nghiên cứu thay đổi vi cấu trúc nội bào não theo tuổi Tác giả nghiên cứu 32 người trẻ (18 – 22) 26 người lớn tuổi (70 – 83) dựa phân tích đồ ADC thời gian thư duỗi ngang chất hóa học Kết nghiên cứu cho thấy giá trị ADC cao có ý nghĩa thống kê nhóm người lớn tuổi [17] Thiếu máu cấp tính gây tổn thương màng tế bào kênh ion, dẫn đến phù tế bào, tích tụ nước natri nội bào Mặc khác, phù tế bào dẫn đến giảm khoảng gian bào Cả hai chế gây khếch tán hạn chế nước Vì vậy, giá trị ADC xem thông số phù độc tế bào Trong đầu giai đoạn nhồi máu não, giá trị ADC giảm dần Sau thời gian chuyển tiếp, giá trị ADC tăng dần đến ngưỡng giả bình thường bắt đầu tăng giai đoạn mạn tình trạng hoại tử nhuyễn não gây tăng khoảng gian bào [9] Thời gian chuyển tiếp giai đoạn giả bình thường khác nghiên cứu Schlaug năm 1997 nghiên cứu thay đổi giá trị ADC theo thời gian 157 ảnh cộng hưởng từ 101 bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp thời điểm khác Kết nghiên cứu cho thấy giá trị ADC tương đối giảm đến mức thấp khoảng thời điểm sau 96 tính từ lúc khởi phát triệu chứng, có khuynh hướng tăng dần đạt đến giai đoạn giả bình thường sau ngày [63] Copen năm 2001 nghiên cứu ảnh hưởng tuổi, nguyên nhân thời gian nhồi máu não đến giá trị ADC 147 bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não cấp thời điểm khác Kết nghiên cứu cho thấy giá trị ADC 79 tương đối giảm đến mức thấp khoảng thời điểm sau 18,5 giờ, sau có khuynh hướng tăng dần đạt đến giai đoạn giả bình thường sau ngày Cũng nghiên cứu này, thời điểm chuyển tiếp giá trị rADC nhóm bệnh nhân lớn tuổi ngắn so với bệnh nhân trẻ nhóm nhồi máu khơng lỗ khuyết ngắn so với nhồi máu lỗ khuyết[75] Tác giả đưa biểu đồ phân tán giá trị rADC theo thời gian với giá trị rADC < đầu khởi phát nhồi máu não, sau đạt đến giá trị giả bình thường tăng dần sau Khơng thấy giá trị bình ngun giá trị rADC khoảng thời gian nghiên cứu Từ đó, tác giả lập mơ hình thống kê gồm phương trình sử dụng để dự đốn giá trị rADC Mơ hình kết hợp giai đoạn đầu rADC giảm tuyến tính giai đoạn thứ hai rADC tăng theo lơgarit Mơ hình sử dụng để dự đoán giá trị rADC hàm thời gian từ lúc khởi phát nhồi máu não, giá trị t, với ba tham số sau: tt, thời gian chuyển đổi rADC giảm tăng; rADCt, rADC tính tốn thời điểm đó; s, độ dốc gia tăng rADC sau [75] Ahlhelm năm 2002 nghiên cứu thay đổi giá trị ADC theo thời gian 52 bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não Kết nghiên cứu cho thấy giá trị ADC tương đối giảm đến mức thấp khoảng thời điểm sau 28 giờ, sau có khuynh hướng tăng dần đạt đến giai đoạn giả bình thường sau ngày Tác giả đưa phường trình để dự đoán giá trị ADC theo thời gian nhồi máu Ở giai đoạn từ đến 24 giờ, mối liên quan giá trị ADC thời gian phương trình hyperbolic ADC = a/x + b [10-8 cm2/s] với a = 1070 b =119 Ở giai đoạn thứ 2, mối liên quan giá trị ADC thời gian phương trình gần tuyến tính với ADC = cx + d [10-8 cm2/s] với c =3,1 d = 90 [4] So sánh giá trị ADC tuyệt nghiên cứu [4] 80 Sự biến đổi giá trị khuếch tán biểu kiến qua thời điểm nhồi máu bệnh nhân nhồi máu não A BN nhồi máu cấp thứ giá trị rADC 0,89, B BN nhồi máu cấp thứ 24 giá trị rADC 0,56 BN nhồi máu ngày thứ giá trị rADC 0,50 BN nhồi máu ngày thứ 7giá trị rADC 1,1 (Nguồn: Các BN mẫu nghiên cứu) 4.2.6 Hình TOF 3D Boujan năm 2018 nghiên cứu giá trị kỹ thuật chụp khảo sát hệ động mạch não có thuốc tương phản với kỹ thuật khơng có thuốc TOF 3D 123 bệnh nhân nhồi máu não, đối chiếu với kỹ thuật chụp mạch máu số hóa chọn lọc Kết nghiên cứu cho thấy có khác biệt đáng kể vị trí tắc mạch 81 TOF 3D so với chụp mạch máu số hóa chọn lọc (p