Nhận xét: trong 24 giờ đầu, chỉ số rADC giảm dần, có mối tương quan mạnh và nghịch giữa thời gian nhồi máu với rADC (chỉ số Spearman's rho = -0.88, p <0,0001).
3.2.6. Hình TOF 3D
Trong 221 bệnh nhân, có 142 bệnh nhân khơng thấy giảm đáng kể tín hiệu dịng chảy các mạch máu tương ứng vùng nhồi máu. 79 bệnh nhân cịn lại có giảm tín hiệu dịng chảy đáng kể, trong đó 5 bệnh nhân có giảm tín hiệu nhiều mạch máu (4 trường hợp giảm tín hiệu 2 mạch máu và 1 trường hợp giảm tín hiệu 3 mạch máu). Sự phân bố các mạch máu giảm tín hiệu trên hình TOF 3D được thể hiện ở bảng .5 .6 .7 .8 .9 1 E 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 B
Bảng 3.8. Sự phân bố các mạch máu giảm tín hiệu trên hình TOF 3D Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%) Động mạch não trước 1 1,2 Động mạch nền 5 Động mạch não sau 13 15,1 Động mạch cảnh trong 19 22,1 Động mạch não giữa 45 53,5 Động mạch đốt sống 2 Tổng cộng 85
Nhận xét: trong 79 BN với 85 mạch máu giảm tín hiệu dịng chảy tương ứng với vùng nhồi máu, động mạch não giữa chiếm chủ yếu với 45 trường hợp (53,5%), động mạch cảnh trong thường gặp thứ 2 với 19 trường hợp (22,1%) và động mạch não sau thường gặp thứ 3 với 13 trường hợp (15,1%). Động mạch não trước hiếm gặp nhất (chiếm 1,2%).
Tỉ lệ có tín hiệu thấp trong lòng mạch trên xung SWI trong các bệnh nhân có giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D đoạn gần các động mạch nội sọ
Bảng 3.9. Tỉ lệ có tín hiệu thấp trong lịng mạch trên xung SWI trong các bệnh nhân có giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D đoạn gần các động
mạch nội sọ SWI TOF 3D Có tín hiệu thấp lịng mạch Khơng có tín hiệu thấp Tổng Động mạch não giữa 20 8 28 Động mạch não sau 5 3 8 Động mạch nền 2 0 2 Động mạch đốt sống 1 0 1 Tổng 28 11 39 Nhận xét:
Giảm nặng hoặc mất tín hiệu động mạch não giữa chiếm chủ yếu (71,8%). Trong 28 trường hợp giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D động mạch não giữa đoạn gần, 20 trường hợp có tín hiệu thấp trong lòng mạch trên SWI (71,4%).
Trong 8 trường hợp giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D động mạch não sau đoạn gần, 5 (62,5%) trường hợp có tín hiệu thấp trong lịng mạch trên SWI. Giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D ở động mạch thân nền và đốt sống chiếm tỉ lệ thấp.
Bảng 3.10. Tỉ lệ có dấu hiệu tín hiệu thấp tĩnh mạch trên xung SWI trong các bệnh nhân có giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D đoạn gần các động
mạch nội sọ SWI TOF 3D Có tín hiệu thấp Khơng có tín hiệu thấp Tổng Động mạch não giữa 13 15 28 Động mạch não sau 2 6 8 Tổng 15 21 36 Nhận xét:
Tín hiệu thấp tĩnh mạch chủ yếu ở vùng phân bố động mạch não giữa với 13 trường hợp (46,4%) so với vùng phân bố động mạch não sau chỉ có 2 trường hợp (25%).
Khơng có dấu hiệu này ở các vùng phân bố động mạch khác.
Bảng 3.11. Liên quan giữa dấu hiệu “ivy sign” với giảm đáng kể hoặc mất tín hiệu mạch máu tương ứng trên TOF 3D
TOF3D
FLAIR + - Tổng
+ 60 0 60
- 25 142 167
Nhận xét:
- Tỉ lệ có dấu hiệu “ivy sign” trên FLAIR ở những trường hợp có giảm đáng kể hoặc mất tín hiệu mạch máu tương ứng trên TOF 3D là 60/85 (70,6%).
- Tất cả các trường hợp có dấu “ivy sign” đều có giảm đáng kể hoặc mất tín hiệu mạch máu tương ứng trên TOF 3D.
Tương quan TOF 3D và điểm NIHSS TOF3D Điểm NIHSS + - Tổng ≥ 10 25 8 33 < 10 53 123 176 Tổng 78 131 209 Nhận xét:
- Trong nhóm có điểm NIHSS ≥ 10, tỉ lệ có giảm đáng kể hoặc mất tín hiệu mạch máu tương ứng trên TOF 3D là 75,8%.
- Trong nhóm có điểm NIHSS < 10, tỉ lệ khơng có giảm đáng kể hoặc mất tín hiệu mạch máu tương ứng trên TOF 3D là 69,9%.
Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Nhồi máu não có khuynh hướng tăng dần theo tuổi, phần lớn xảy ra ở nhóm hơn 65 tuổi, dưới 40 tuổi ít gặp. Điều này có thể giải thích do càng lớn tuổi càng có nhiều yếu tố nguy cơ của nhồi máu não như bệnh lý xơ vữa mạch máu, bệnh tim, rối loạn lipid.
Kết quả nghiên cứu chúng tôi tuổi trung bình là 64,5 ± 13,7 tuổi, trong đó nhóm tuổi trên 60 chiếm đa số với 141 người (63,8%).
Boujan năm 2018 nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhồi máu não cấp trên 123 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tuổi trung bình là 70,3 ± 12,9, trong đó nhóm tuổi trên 60 cũng chiếm đa số với 97 người (78,9%), chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân dưới 30 tuổi.
Valery năm 2003 phân tích gộp gồm 15 nghiên cứu trước nhằm khảo sát dịch tễ học của nhồi máu não trên hơn 3 triệu người. Kết quả cho thấy độ tuổi có nguy cơ nhồi máu não là trên 55 tuổi với xuất độ từ 4,2 – 11,7/1000 người – năm [20].
Cỡ mẫu Tuổi trung bình Tuổi thường gặp Boujan [12] 123 70,3 ± 12,9 > 60 tuổi (78,9%)
Ng [50] 2213 68,9 ± 14,3 -
Valery [20] 3266366 - > 70 tuổi (> 50%) Chúng tôi 221 64,5 ± 13,7 > 60 tuổi (63,8%)
4.1.2. Giới
Nghiên cứu của chúng tơi có nhiều bệnh nhân nam hơn. Tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 1,6:1. Tuổi trung bình của các bệnh nhân nam là 62,5 ± 13,9, nhỏ hơn so với bệnh nhân nữ 67,5 ± 12,6 (p=0,0047).
Tác giả Ng năm 2007 nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và kết cục chức năng ở các bệnh nhân nhồi máu não. Nghiên cứu được thực hiện trên 2213 bệnh nhân, kết quả cho thấy nam tỉ lệ nam:nữ là 1:1 (nam 50,1%, nữ 49,9%). Tuổi trung bình bệnh nhân nam nhỏ hơn so với bệnh nhân nữ (nam 66,9 ± 13,5 so với 70,8 ± 14,8; p<0,001).
Boujan năm 2018 nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhồi máu não cấp trên 123 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy số lượng bệnh nhân nữ nhiều hơn nam (70 nữ và 53 nam) [12]. Kết quả ngày ngược với trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,6/1.
Navis năm 2019 nghiên cứu dịch tễ và kết cục nhồi máu não và cơn thoáng thiếu máu não ở 1457 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tỉ lệ nam:nữ xấp xỉ 1:1 nhưng ở nhóm nhồi máu não trẻ thì nam giới chiếm ưu thế với 58% bệnh nhân nam và 42% bệnh nhân nữ, ngược lại ở nhóm tuổi lớn thì nữ giới lại nhiều hơn với 68% nữ và 32% nam [48]. Kết quả này ngược với nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm ưu thế hơn nữ giới ở tất cả các nhóm tuổi.
Như vậy, có sự khác nhau về số lượng nam và nữ giữa các nghiên cứu. Điều này có thể lý giải mặc dù nam giới có xuất độ cao hơn gần như tất cả các độ tuổi so với nữ, tỉ lệ hiện mắc chung của nữ giới cao hơn do tăng nguy cơ theo tuổi và nữ có tuổi thọ trung bình cao hơn nam giới [8], [10], [61].
4.1.3. Yếu tô cơ địa
Navis năm 2019 nghiên cứu dịch tễ và kết cục nhồi máu não và cơn thoáng thiếu máu não ở 1457 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tăng huyết áp và rối loạn lipid là hai yếu tố nguy cơ thường gặp nhất [48]. Tỉ lệ tăng huyết áp ở nhóm bệnh nhân trẻ là 70% và nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi là 78%. Tỉ lệ rối loạn lipid ở nhóm bệnh nhân trẻ là 36% và nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi là 37%. Tỉ lệ đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân trẻ là 36% và nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi
là 30%. Tỉ lệ bệnh mạch vành ở nhóm bệnh nhân trẻ là 22% và nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi là 32,5%.
Fischer năm 2005 nghiên cứu mối liên quan giữa điểm NIHSS với kết quả tìm thấy khi khảo sát mạch máu não trên 226 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng huyết áp (55%), đái tháo đường (17%), tăng lipid máu (35%), hút thuốc lá (20%), và tiền sử có nhồi máu não hoặc nhồi máu cơ tim (11%) [21].
Khảo sát yếu tố nguy cơ là một trong những việc quan trọng. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh là rung nhĩ, bệnh mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá. Tỉ lệ hiện diện các yếu tố này tăng dần theo nhóm tuổi. Rung nhĩ đặc biệt quan trọng cần khảo sát ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi vì nó rất dễ tạo huyết khối và gây thuyên tắc mạch não và nếu khơng được kiểm sốt, có thể dẫn đến nhồi máu não diện rộng. Nghiên cứu của Navis cho thấy tỉ lệ có rung nhĩ ở nhóm trên 80 tuổi là 28% và ở nhóm dưới 80 tuổi là 12% [48]. Tỉ lệ này lên đến 43% trong một số nghiên cứu [45], [60]. Ngược lại, đái tháo đường và hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ ở nhóm trẻ tuổi. Tác giả Ng năm 2007 nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và kết cục chức năng ở các bệnh nhân nhồi máu não. Nghiên cứu được thực hiện trên 2213 bệnh nhân, kết quả cho thấy yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là tăng huyết áp (70,6%), tiếp theo là đái tháo đường (19,7%) và 58,7% bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên.
4.1.4. Điểm đột quỵ NIHSS
Thang điểm đột quỵ NIHSS được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhồi máu não cấp tính. Nó đã được sử dụng trong nhiều thử nghiệm và là một cơng cụ có hiệu lực để dự đốn kết cục nhồi máu não. Đặc biệt, nó đã được sử dụng trong các thử nghiệm tiêu sợi huyết như là một tiêu chuẩn chọn vào hoặc loại trừ bệnh nhân. Ngày nay, thang điểm đột quỵ NIHSS được
sử dụng thường quy để đánh giá mức độ nghiêm trọng nhồi máu não ở hầu hết các trung tâm đột quỵ trên thế giới [21].
Navis năm 2019 nghiên cứu dịch tễ và kết cục nhồi máu não và cơn thoáng thiếu máu não ở 1457 bệnh nhân. Kết quả cho thấy điểm đột quỵ NIHSS trung bình ở nhóm bệnh nhân dưới 80 tuổi là 4,6 và trên 80 tuổi là 7,8.
Wirtz năm 2019 nghiên cứu kết cục chức năng 90 ngày sau tái thông cơ học ở các bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch máu lớn trên 156 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy tắc nhánh M1 động mạch não giữa là vị trí thường gặp nhất với tỉ lệ 57,2%, điểm trung vị NIHSS là 18 (khoảng tứ vị, 14-24)[76]. Ntaios năm 2016 nghiên cứu phân tích gộp các bệnh nhân nhồi máu não với mục đích so sánh đặc điểm lâm sàng, kết cục giữa hai nhóm có tắc mạch lớn và không tắc mạch lớn trên 5412 bệnh nhân. Kết quả cho thấy tỉ lệ đái tháo đường là 19,8%. Nhóm có hẹp xơ vữa mạch máu lớn có điểm trung vị NIHSS cao hơn so với nhóm nhồi máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ (NIHSS trung vị: 6 so với 3, p < 0.001) [53].
RKD năm 2019 nghiên cứu 178 bệnh nhân nhồi máu não cho kết quả tỉ lệ có tắc mạch máu lớn là 32,6%. Điểm NIHSS ở nhóm có tắc mạch máu lớn cao hơn (trung vị 21,1 [19.4-22.7] so với 7 [4-14]; p < .01) [43].
Fischer năm 2005 nghiên cứu mối liên quan giữa điểm đột quỵ NIHSS với kết quả tìm thấy khi khảo sát mạch máu não trên 226 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm trung vị NIHSS là 14 (3 đến 38) và điểm NIHSS có mối liên quan với sự hiện diện và vị trí của tắc mạch. Điểm NIHSS ở nhóm bệnh nhân có tắc động mạch não giữa nhánh M1 và M2, động mạch cảnh trong, động mạch thân nền (động mạch trung tâm) cao hơn nhóm tắc nhánh nhỏ hoặc khơng thấy tắc. Điểm NIHSS ≥10 có giá trị tiên đoán dương 97% trong tắc hệ động mạch cảnh và 96% trong tắc hệ động mạch đốt sống thân nền. Với điểm NIHSS ≥ 12, giá trị tiên đoán dương trong tắc động mạch trung tâm là 91%[21]. Điểm NIHSS
cao nhất ở nhóm tắc động mạch thân nền và thấp nhất ở nhóm khơng có tắc mạch.
4.2. Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ thường quy và chụp mạch bằng kỹ thuật TOF 3D
4.2.1. Vị trí nhồi máu
Nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa thường gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa chiếm tỉ lệ 58,5%.
Wirtz năm 2019 nghiên cứu kết cục chức năng 90 ngày sau tái thông cơ học ở các bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch máu lớn trên 156 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy tắc nhánh M1 động mạch não giữa là vị trí thường gặp nhất với tỉ lệ 57,2%, điểm trung vị NIHSS là 18 (khoảng tứ vị, 14-24)[76]. Tác giả Ng năm 2007 nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và kết cục chức năng ở các bệnh nhân nhồi máu não. Nghiên cứu được thực hiện trên 2213 bệnh nhân, kết quả cho thấy nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa chiếm nhiều nhất 50,8%, kế đến là nhồi máu do mạch máu nhỏ với tỉ lệ 13%. Nhồi máu vùng thân não chiếm 11%, nhiều vùng phân bố chiếm 9%, động mạch não sau 7%, động mạch não trước 5% và nhồi máu tiểu não chiếm tỉ lệ thấp nhất 4%. [50]
Nhồi máu đồi thị đơn thuần ít gặp. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 12 trường hợp, chiếm tỉ lệ 5,4%. Tác giả Ocariz năm 1996 báo cáo nhồi máu đồi thị đơn thuần chiếm 3,1% [42].
Xuất độ nhồi máu tuần hoàn trước (động mạch não giữa và động mạch não trước) gấp đơi so với tuần hồn sau (động mạch não sau, thân não, và tiểu não) và nhồi máu do mạch máu nhỏ [18], [46].
Nhồi máu vùng phân bố động mạch não sau chiếm tỉ lệ 8,1% trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả này tương tự với báo cáo của tác giả Cereda nhồi máu vùng phân bố động mạch não giữa chiếm tỉ lệ 5-10% [13] và tác giả Ng động mạch não sau chiếm 7% [50].
Nhồi máu động mạch não trước đơn thuần ít gặp với tỉ lệ thay đổi trong khoảng 0,3-4,4% theo tác giả Matos Casano [44]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự nhồi máu vùng phân bố động mạch não trước chiếm tỉ lệ 1,1%. Nghiên cứu của Ng cao hơn nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác với nhồi máu động mạch não trước 5%.
Nhồi máu watershed chiếm 5 – 10%. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của chúng tôi (8,1%).
Nhồi máu tiểu não chiếm khoảng 2% theo một số báo cáo [40], [71]. Nghiên cứu chúng tôi cao hơn các tác giả trên (6,7%). Xuất độ nhồi máu tiểu não thay đổi tùy theo nghiên cứu. Điều này có thể lý giải do nhồi máu tiểu não khó chẩn đốn lâm sàng và thường ổ nhỏ nên có thể khơng được nhận ra và trên cộng hưởng từ cho tỉ lệ âm tính cao hơn so với nhồi máu vịng tuần hồn trước[15].
4.2.2. Hình T1W và T2W
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng BN nhồi máu não cấp có giảm tín hiệu trên hình trọng T1 là 158 trường hợp (71,5%) và có tăng tín hiệu trên hình T2W là 179 trường hợp (81,0%). Độ nhạy của chuỗi xung T1W và T2W trong cửa sổ dưới 6 giờ lần lượt là 13,3% và 26,7%.
Tương tự trong nghiên cứu của tác giả Maeda chuỗi xung T1W tương đối không nhạy, ở thời điểm 14 giờ, độ nhạy của chuỗi xung T1W trong phát hiện bất thường tín hiệu nhu mơ não ở các BN nhồi máu não cấp chỉ khoảng 50% trường hợp [41]. Trong nghiên cứu của Kim, độ nhạy của xung T2W trong phát hiện bất thường tín hiệu nhu mơ não ở các BN nhồi máu não cấp trước 6 giờ là 18% và âm tính giả lên đến 30 - 50% [31].
Nhồi máu não cấp chuyển dạng xuất huyết. BN nam 64 tuổi, nhồi máu não cấp diện rộng bán cầu phải (Trần Khang T. SHS: N19-0320864). A và B. Hình T1W và T2W cho thấy nhồi máu diện rộng bán cầu phải cấp với tín hiệu thấp trên hình T1W và cao trên hình T2W (vùng được bao bởi viền trắng), bên trong có vùng nhân bèo chuyển dạng xuất huyết với tín hiệu cao trên hình T1W và thấp tương ứng trên hình T2W (mũi tên đỏ).
4.2.3. Hình FLAIR
Nghiên cứu của chúng tơi, khơng thấy bất thường tín hiệu trên FLAIR có