Tăng cường công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh ninh bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT NGUYỄN MẠNH THẾ TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Hà Nội - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT NGUYỄN MẠNH THẾ TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH Ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8310110 LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Nguyễn Huy Hoàng Hà Nội - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn “Tăng cường công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình” tơi thực hiện, số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa sử dụng để bảo vệ luận văn học vị Hà Nội, tháng 11 năm 2018 Tác giả Nguyễn Mạnh Thế MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình vẽ MỞ ĐẦU Chương 1: TỔNG QUAN LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Tổng quan lý luận quản lý chi bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Nội dung công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 18 1.1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý chi bảo hiểm y tế 25 1.2 Tổng quan thực tiễn quản lý chi bảo hiểm y tế 33 Kinh nghiệm nước giới bảo hiểm y tế 33 1.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Việt Nam kinh nghiệm quản lý chi bảo hiểm y tế số địa phương 34 1.2.3 Bài học kinh nghiệm rút cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình 40 1.3 Tổng quan nghiên cứu quản lý chi bảo hiểm y tế 42 Kết luận chương 46 Chương 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH GIAI ĐOẠN 2015 - 2017 .47 2.1 Khái quát Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình 47 2.1.1 Lịch sử hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình 47 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình 47 2.2 Phân tích thực trạng cơng tác quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 – 2017 .51 2.2.1 Công tác thu bảo hiểm y tế .51 2.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình 53 2.3 Nhận xét, đánh giá công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình .70 2.3.1 Thuận lợi 70 2.3.2 Hạn chế 70 Kết luận chương 76 Chương 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH 77 3.1 Quan điểm định hướng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 77 3.2 Giải pháp tăng cường công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình .78 3.2.1.Xây dựng quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý 78 3.2.2 Xây dựng quy trình tốn chi bảo hiểm y tế hợp lý .81 3.2.3 Tăng cường công tác kiểm tra giám sát công tác chi bảo hiểm y tế 84 3.2.4.Đào tạo, nâng cao trình độ chun mơn cán làm công tác giám định chi .86 3.2.5 Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền 87 Kết luận chương 91 KẾT LUẬN 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CĐHA Chẩn đốn hình ảnh DVKT Dịch vụ kỹ thuật KCB Khám chữa bệnh DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang Bảng 2.1 Kết thu BHYT giai đoạn 2015 - 2017 52 Bảng 2.2 Tổng hợp số lao động tham gia BHYT phân theo hình thức tham gia 53 Bảng 2.3 Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT .54 Bảng 2.4 Kết chi BHYT giai đoạn 2015 - 2017 64 Bảng 2.5 Kết chi BHYT theo tiêu .65 Bảng 2.6 Số liệu công tác kiểm tra giai đoạn 2015 – 2017 68 Bảng 2.7 KCB ngoại trú từ năm 2015 đến 2017 68 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ STT Tên hình Trang Hình 1.1: Nội dung cơng tác quản lý quỹ BHYT .20 Hình 1.2: Cơ cấu chi BHYT 21 Hình 2.1: Sơ đồ cấu tổ chức máy BHXH tỉnh Ninh Bình .51 Hình 2.2 Biểu đồ cấu chi phí khám chữa bệnh ngoại trú 67 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết nghiên cứu đề tài Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020 khẳng định: “Bảo hiểm xã hội bảo hiểm y tế hai sách xã hội quan trọng, trụ cột hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực tiến công xã hội, bảo đảm ổn định trị - xã hội phát triển kinh tế - xã hội” [3] Trong Nghị kỳ Đại hội Đảng, Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XII Đảng cộng sản Việt Nam vừa qua nêu rõ phát triển kinh tế, đôi với giải tốt vấn đề xã hội, bảo đảm an sinh xã hội đất nước Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia Ngày 29 tháng 03 năm 2013 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân giai đoạn 2012 – 2015 2020, khẳng định mục tiêu bước tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân Đảng, Nhà nước ta [11] Để đạt mục tiêu tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, yêu cầu quan trọng đặt phải đơn giản thủ tục hành đảm bảo thuận tiện cho người tham gia, thụ hưởng sách bảo hiểm y tế đồng thời nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế BHYT sách an sinh xã hội quan trọng, chế tài vững giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân Chính sách BHYT Việt Nam bắt đầu thực từ năm 1992 Trong suốt 20 năm qua, BHYT khẳng định tính đắn sách xã hội Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi đất nước BHYT cịn góp phần đảm bảo cơng khám chữa bệnh, người lao động, người sử dụng lao động người dân nói chung ngày nhận thức đầy đủ cần thiết BHYT trách nhiệm cộng đồng xã hội Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, sức, đối tượng sách xã hội phận người nghèo yên tâm ốm đau có chỗ dựa tin cậy BHYT Thực chất luật BHYT mang ý nghĩa nhân văn làm hạn chế thiệt thòi, rủi ro mang tính xã hội, tạo tảng cho việc thực công xã hội đảm bảo hoạt động xã hội Xu hướng chung nhà nước phải tạo điều kiện tối thiểu cho sống xứng đáng người Quan điểm nhà nước ta sách BHYT rõ ràng: quan điểm tăng trưởng kinh tế phải gắn liền với tiến công xã hội; quan điểm vấn đề xã hội (trong có vấn đề BHYT) cần phải giải theo tinh thần xã hội hóa Chính sách BHYT hoạt động dựa nguyên tắc “đóng - hưởng” hình thành phát triển tạo bước đột phá quan trọng cho bình đẳng người tham gia BHYT Mọi người làm việc thành phần kinh tế khác nhau, ngành nghề khác nhau, địa bàn khác tham gia BHYT Phạm vi, đối tượng không ngừng mở rộng thu hút tham gia nhiều người xã hội, tạo yên tâm tin tưởng lao động, sản xuất, kinh doanh Trong giai đoạn định, BHYT có điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện cho phù hợp với hoàn cảnh lịch sử cụ thể, bao gồm nội dung phạm vi đối tượng tham gia; loại hình BHYT; nội dung chế độ; việc tổ chức quản lý trình thực khung pháp lý cho việc ban hành thực sách BHYT Việc Quốc hội XII thông qua Luật BHYT ngày 14/11/2008 (Luật BHYT số 25/2008/QH12, có hiệu lực từ ngày 01/01/2009) góp phần quan trọng vào việc hồn thiện sách BHYT Luật BHYT số 25/2008/QH12 triển khai thực năm bước vào đời sống xã hội, trở thành công cụ pháp luật có hiệu quả, góp phần điều tiết xã hội, phục vụ công xây dựng kinh tế thị trường định hướng XHCN nước ta Bên cạnh kết đạt được, trình thực sách BHYT bộc lộ tồn tại, hạn chế cần bổ sung, sửa đổi 82 đảm bảo an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh đòi hỏi phải đảm bảo chặt chẽ mặt thủ tục Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần nghiên cứu cải cách hành thủ tục tốn BHYT theo hướng chặt chẽ, gọn nhẹ, rõ ràng không gây phiền hà; thường xuyên giám sát, kiểm tra chất lượng dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp, kiểm tra chi phí chất lượng chuyên mơn - Việc xây dựng, sửa đổi quy trình tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT đảm bảo tập trung kiểm sốt tốt hạn chế quy trình tại, kẽ hở hình thức lạm dụng phổ biến trình khám chữa bệnh BHYT như: + Danh mục DVKT cấp có thẩm quyền phê duyệt thực sở KCB có số DVKT khơng thuộc chun khoa có tên phạm vi hoạt động KCB ghi giấy phép hoạt động DVKT sở KCB chưa thực khơng đủ điều kiện máy móc, thiết bị, nhân lực + Kiểm sốt tình trạng định rộng rãi xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, đặc biệt số hóa sinh máu, siêu âm màu tim mạch, chụp CT-Scanner, Chụp MRI ; định không điều kiện theo quy định + Người thực DVKT chưa đủ điều kiện theo quy định chưa cấp chứng hành nghề; người thực DVKT không phạm vi hoạt động chuyên môn ghi chứng hành nghề định bổ sung phạm vi hoạt động chun mơn cấp có thẩm quyền; Thực DVKT chưa cấp có thẩm quyền phê duyệt cho sở KCB thực + Thống kê tốn DVKT có quy trình thực cấu giá thuộc DVKT khác toán; Thực loại phẫu thuật toán loại phẫu thuật khác với mức độ phức tạp hơn, có mức giá cao (như phẫu thuật cắt ruột thừa đơn thành phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa); Thống kê tốn khơng thực tế định, thực hồ sơ bệnh án + Thanh toán với sở KCB chi phí người bệnh KCB sở 83 KCB khác không quy định + Thống kê tốn DVKT người bệnh khơng thực + Thanh tốn chi phí trường hợp phẫu thuật Phịng khám khơng có phận gây mê trường hợp phẫu thuật bác sĩ gây mê thực gây mê hồi sức theo quy định + Thanh toán dịch vụ kỹ thuật thực từ máy móc, thiết bị lắp đặt không quy định: máy đặt không xây dựng đề án; máy đặt hết hạn hợp đồng; máy cho, tặng không làm thủ tục đăng ký quyền sở hữu tài sản nhà nước; máy xã hội hóa lắp đặt máy cũ; sở KCB khơng mua sắm hóa chất, vật tư y tế theo quy định (do công ty đặt máy cung cấp, khoa phòng bệnh viện tự mua sắm ) + Sử dụng hóa chất, vật tư y tế không đúng, không đủ định mức DVKT theo quy định Bộ Y tế (như găng tay khám, kim châm cứu, Parafin ) + Thống kê toán VTYT kết cấu cấu giá DVKT + Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện như: điều trị tủy răng, viêm họng cấp, tái khám sau can thiệp phẫu thuật tim mạch ; Người bệnh vào nằm viện để theo dõi mà không dùng thuốc sử dụng thuốc; Người bệnh có hồ sơ điều trị nội trú không nằm điều trị bệnh viện + Kéo dài ngày điều trị không hợp lý như: đẻ thường, phẫu thuật Phaco, điều trị hóa chất, điều trị phục hồi chức + Lựa chọn định thuốc cạnh tranh, thuốc giá cao có nhiều loại thuốc hàm lượng, chế tác dụng lại không sử dụng sử dụng với số lượng ít; Chỉ định sử dụng thuốc khơng quy định + Thanh tốn thuốc ngồi danh mục thuốc Bộ Y tế; giá thuốc toán cao giá kê khai, kê khai lại công bố trang thông tin điện tử Cục Quản lý Dược + Thống kê toán thuốc nằm cấu giá DVKT + Chỉ định số loại thuốc với liều lượng cao liều định tờ 84 hướng dẫn sử dụng thuốc nhà sản xuất + Sử dụng thuốc chưa đảm bảo an tồn, hiệu có cảnh báo Cục Quản lý Dược, Bộ Y tế như: Codein, Diacerine, Domperidon phối hợp - Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần học tập kinh nghiệm nước giới vấn đề giám sát chất lượng dịch vụ y tế nước ngồi có hẳn phận chuyên giám sát định bác sĩ, định không đúng, không hợp lý mà bệnh viện khơng lý giải bệnh viện phải chịu số chi phí đó, nước ta định bác sĩ chưa giám sát chặt sở y tế ngồi cơng lập bác sĩ lạm dụng định cho chụp CT, xét nghiệm chuyên sâu “phóng tay” cho nhiều loại thuốc đắt tiền quỹ BHYT phải toán phần này, vỡ quỹ điều khó tránh khỏi Muốn thực tốt việc quản lý tài quỹ BHYT cần phải nghiên cứu để tin học hóa tồn q trình quản lý chi phí khám chữa bệnh có liên kết, kết nối liệu từ khâu khai thác, phát hành thẻ BHYT, phân bổ quỹ khám chữa bệnh, giám định chi phí khám chữa bệnh tốn với sở khám chữa bệnh Phần mềm giám định chi phí khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh cần có kết hợp với ngành Y tế để tạo thống hai quan 3.2.3 Tăng cường công tác kiểm tra giám sát công tác chi bảo hiểm y tế Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát nhằm quản lý chặt chẽ trình thực cơng tác chi BHYT sở KCB BHYT kịp thời phát sai sót, biểu tiêu cực q trình thực nhiệm vụ cá nhân tổ chức có liên qua để kịp thời xử lý Cần xây dựng lịch kiểm tra thường xuyên nữa, không đơn thụ động kiểm tra theo đơn thư khiếu nại, tố cáo - Thực đối chiếu hồ sơ đối tượng quản lý với danh sách chi trả, hồ sơ quản lý đối tượng phải khớp họ, tên, mức tiền hưởng Những đối tượng không khớp tiêu thức nêu kiểm tra, xác minh cho với thực tế đối tượng Khi đối tượng có tên danh sách chi trả khơng có hồ sơ quản lý, phải yêu cầu hoàn chỉnh cho đầy đủ Đối tượng có hồ sơ 85 quản lý khơng có tên danh sách chi trả phải làm rõ nguyên nhân, xử lý dứt điểm - Phối hợp chặt chẽ với tổ chức y tế, tổ chức cơng đồn đơn vị để kiểm tra, giám sát việc cấp giấy chứng nhận nghỉ ốm, nghỉ thực kế hoạch hố gia đình, thai sản nghỉ dưỡng sức để khắc phục triệt để tượng làm giả hồ sơ, khai khống thời gian nghỉ để rút tiền từ quỹ BHYT không chế độ - Phối hợp liên ngành với quan Thanh tra Nhà nước, Sở Lao động Thương Binh Xã hội, Liên đoàn lao động, Công an để kiểm tra, khảo sát việc thực chế độ BHYT chi trả BHYT cho người lao động đơn vị sử dụng lao động - Phối hợp tốt với quan quyền địa phương UBND xã, phường, thị trấn công tác quản lý danh sách đối tượng giảm hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng địa phương Từ kịp thời xử lý sai sót vướng mắc phát sinh trình chi trả BHYT Hạn chế việc phải thu hồi chi sai chế độ BHYT mức thấp - Triển khai có hiệu quy định pháp luật hướng dẫn BHXH Việt Nam hoạt động tra, kiểm tra; gắn với việc tham mưu, kiến nghị để hoàn thiện văn quy phạm pháp luật lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT, đáp ứng yêu cầu thực tiễn bám sát nhiệm vụ Ngành; - Đổi công tác tra, kiểm tra theo hướng tăng cường tra, kiểm tra theo chuyên đề, nâng cao chất lượng, hiệu lực, hiệu công tác tra, kiểm tra; đảm bảo khách quan, xác, kịp thời, nghiêm minh; - Hoạt động tra, kiểm tra cần tập trung vào việc phát hiện, chấn chỉnh xử lý kịp thời vi phạm pháp luật BHYT Nội dung tra, kiểm tra phải có trọng tâm, trọng điểm, tập trung vào chi phí dễ xảy tiêu cực, lạm dụng, đồng thời tăng cường theo dõi, đơn đốc thực có hiệu kiến nghị, kết luận, định xử lý sau tra, kiểm tra; - Gắn việc triển khai tra, kiểm tra với việc thực chức trách, nhiệm vụ công chức, viên chức nhằm phát kịp thời hành vi nhũng nhiễu, tiêu 86 cực - Tập trung vào sở khám chữa bệnh BHYT có biểu gia tăng chi phí bất hợp lý khám chữa bệnh; sở khám, chữa bệnh BHYT vượt trần, vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT; - Thanh tra, kiểm tra đột xuất phát có dấu hiệu vi phạm pháp luật BHYT; theo đơn khiếu nại, tố cáo kiểm tra chuyên đề theo lĩnh vực 3.2.4 Đào tạo, nâng cao trình độ chuyên môn cán làm công tác giám định chi Yếu tố người yếu tố trung tâm, tiên đến hiệu hoạt động Cơng tác quản lý chi BHYT hoạt động có tính chun mơn, đặc thù cao, trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cán làm công tác quản lý chi BHYT đặc biệt quan trọng, cần phải đào tạo, bồi dưỡng kịp thời, thường xuyên để đáp ứng yêu cầu thực tiễn - Đối với cán chưa có kiến thức chuyên sâu bảo hiểm y tế kiến thức kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn, nên mời chuyên gia có kinh nghiệm, đặc biệt chuyên gia nước giảng dạy Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hoá bảo hiểm y tế đồng chí cán ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức tin học ngoại ngữ để bước đưa tin học vào quản lý, có khả nắm bắt thông tin quốc tế học hỏi kinh nghiệm nước giới Đồng thời phải có tiêu chuẩn đạo đức cán nội ngành để hạn chế hành vi gian dối, trục lợi - Cần tạo chế khuyến khích thỏa đáng cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy trình chọn lọc nội ngành Nếu sử dụng có hiệu đội ngũ cán bộ, sử dụng người, việc để phát huy khả cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết để nâng cao tay nghề Một nhược điểm lớn đội ngũ cán bảo hiểm y tế họ không đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Do hàng năm quan 87 bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn người có khả thích ứng với cơng việc, loại bỏ người khơng làm việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng cán công nhân viên từ trường đại học đào tạo chuyên ngành bảo hiểm - Tích cực, chủ động việc tìm nguồn nhân lực có trình độ Y, Dược để thực công tác giám định; Tiến hành rà sốt lại vị trí việc làm để xác định nhu cầu biên chế cần thiết, trường hợp thiếu đề nghị BHXH Việt Nam giao bổ sung nhằm giảm tải, giảm áp lực công việc cho cán làm cơng tác giám định, góp phần hạn chế sai sót xảy thực nhiệm vụ; Khơng thể để tình trạng thừa số lượng, thiếu chất lượng vấn đề sử dụng nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT - Tăng cường đào tạo, bồi dưỡng trình độ chuyên môn nghiệp vụ giáo dục, quán triệt nâng cao ý thức trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp cán bộ, công chức, viên chức thực chức trách, nhiệm vụ giao 3.2.5 Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền Được xác định nhiệm vụ trọng tâm, công tác tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật BHYT ln BHXH tỉnh Ninh Bình quan tâm đẩy mạnh Sự cố gắng, nỗ lực BHXH tỉnh, vào tích cực hệ thống trị địa phương tạo chuyển biến mạnh mẽ theo hướng thiết thực, hiệu Công tác thông tin, tuyên truyền BHYT triển khai sâu rộng đến tất nhóm đối tượng địa bàn xã, phường, góp phần nâng cao nhận thức BHYT cho người lao động, người sử dụng lao động người dân Khám chữa bệnh thẻ bảo hiểm y tế nhu cầu cần thiết người dân, người có thu nhập cao lẫn người kinh tế khó khăn có thu nhập thấp Đây nói sách an sinh xã hội đắn, đáp ứng nguyện vọng đông đảo quần chúng nhân dân Tuy nhiên, lợi dụng kẽ hở sách số quy định chưa chặt chẽ BHYT số cán bệnh viện, người dân có hành vi lạm dụng khám chữa bệnh BHYT để trục lợi Để nâng cao nhận thức 88 người bệnh khám chữa bệnh thẻ BHYT cán bộ, nhân viên sở KCB nhằm hạn chế lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT cần nâng cao cơng tác tun truyền, phổ biến sách pháp luật BHYT Cụ thể: - Hằng năm, xây dựng chương trình, kế hoạch tuyên truyền, gắn nội dung với hình thức kinh phí tuyên truyền, sở xác định rõ mục tiêu, nhiệm vụ, nội dung giải pháp tổ chức thực hình thức tuyên truyền dự kiến triển khai Đảm bảo hoạt động tuyên truyền nhằm hoàn thành tiêu, nhiệm vụ giao Định kỳ tiến hành đánh giá sơ kết, tổng kết hoạt động tuyên truyền kịp thời biểu dương, khen thưởng tập thể, cá nhân thực tốt công tác tuyên truyền rút kinh nghiệm, chấn chỉnh hạn chế, tồn - Xác định rõ việc triển khai công tác truyền thông Luật BHYT, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung số văn liên quan giúp cho cán bộ, đảng viên nhân dân thấy rõ mục đích, vai trị ý nghĩa việc tham gia BHYT Qua tạo thống cao cấp, ngành; tạo đồng thuận toàn xã hội việc triển khai thực thi Luật BHYT - Tích cực chủ động tham mưu với cấp ủy Đảng, quyền việc tổ chức thực sách pháp luật BHXH, BHYT địa phương, kịp thời đề xuất giải pháp giải tháo gỡ khó khăn, vướng mắc - Xây dựng công tác truyền thông cần phải phối hợp với Ban Tuyên giáo, Mặt trận Tổ quốc tổ chức Chính trị - Xã hội tỉnh để phối hợp vận động, tuyên truyền người dân tham gia BHYT Đồng thời, xây dựng kế hoạch tổ chức hoạt động truyền thông đạo BHXH huyện, thị xã, thành phố tuyên truyền, phổ biến nội dung Luật BHYT sửa đổi thông qua nhiều hình thức: Hội nghị phổ biến, tập huấn, phóng sự, tọa đàm, đối thoại, trả lời đường dây nóng,…Tập trung vào nội dung, kết triển khai thực Nghị Quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012- 2020; kết triển khai thực Đề án Chính phủ thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012 - 2015 2020 - Chủ động phối hợp chặt chẽ với sở, ban, ngành, tổ chức trị - xã 89 hội, quan thơng báo chí địa phương, tổ chức tun truyền, phổ biến sách, pháp luật BHXH, BHYT, BHTN kết hợp với vận động người lao động, chủ sử dụng lao động tầng lớp nhân dân tích cực tham gia - Các hoạt động tuyên truyền phải gắn với mục tiêu mở rộng phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT, BHTN địa bàn; trọng tun truyền, giải thích vấn đề xã hội quan tâm, liên quan đến chế độ, sách BHXH, BHYT, hoạt động Ngành hay trách nhiệm quan liên quan khác; nhằm định hướng tư tưởng, dư luận xã hội hiểu tính chất vấn đề - Tuyên truyền làm cho người dân hiểu thiết thực, tính nhân văn, nhân đạo sách BHYT nhằm ổn định sống, chăm sóc sức khỏe cho người dân, bảo đảm an sinh xã hội đất nước Phản ánh hoạt động đổi BHXH Việt Nam tổ chức thực sách BHYT Phát phản ánh khó khăn, bất cập cơng tác KCB, quản lý quỹ BHYT Đẩy mạnh làm tốt chủ trương thực BHYT toàn dân Khắc phục hạn chế, yếu kém, hạn chế nhận thức, trách nhiệm số nơi quán triệt chưa tốt, chưa ban hành Kế hoạch, tỷ lệ đạt thấp thực chủ trương Quyết liệt để thực cho mục tiêu, tiêu mà Trung ương đề ra, có phấn đấu tăng dần tỷ lệ bao phủ BHYT, bước hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân Muốn vậy, trước hết phải đề cao tinh thần trách nhiệm, nhận thức cấp ủy Đảng, quyền, Mặt trận tổ chức đoàn thể thực nhiệm vụ để đạt mục tiêu đề - Đa dạng hóa hình thức tun truyền: Chú trọng cải tiến nội dung, đa dạng hóa hình thức tuyên truyền, lựa chọn loại hình phù hợp với trình độ, nhận thức đặc điểm riêng nhóm đối tượng, vùng, miền, ưu tiên hình thức tọa đàm, đối thoại trực tiếp, tập huấn, hội thi, hình thức sân khấu hóa, tun truyền phương tiện thông tin đại chúng, hệ thống loa truyền xã, phường Bên cạnh việc thực kế hoạch tuyên truyền thường xuyên, tùy tình hình thực tế tổ chức đợt tuyên 90 truyền cao điểm, nhân ngày thành lập Ngành, Ngày BHYT Việt Nam (1/7), ngày lễ kiện lớn đất nước Công tác thông tin, tuyên truyền sách BHYT cần thường xuyên triển khai với nhiều hình thức phong phú, đa dạng, phối hợp với ban, ngành, tổ chức trị - xã hội, quan báo chí đẩy mạnh cơng tác tun truyền BHYT tới cấp, ngành, tổ chức, đông đảo người lao động nhân dân Tăng cường thơng tin, đa dạng hóa hình thức truyền tải Website tạo điều kiện thuận lợi cho phóng viên quan truyền thơng, báo chí q trình tác nghiệp, thu thập thơng tin, xây dựng chương trình truyền thơng BHYT hoạt động BHXH tỉnh Cơng tác tun truyền sách BHYT cần tổ chức với nhiều hình thức đa dạng: Tập huấn, tư vấn, đối thoại cho nhóm đối tượng trực tiếp sở, thông qua báo, đài phát thanh, truyền hình, tờ rơi, áp phích, băng rơn…; với nội dung Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT, Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Qua giúp nhân dân người lao động nâng cao nhận thức quan điểm, chủ trương, sách Đảng, Nhà nước cơng tác BHYT tình hình mục tiêu BHYT tồn dân Từ thuyết phục, vận động nhân dân nêu cao ý thức, trách nhiệm; chủ động, tích cực tham gia BHYT - Củng cố, hồn thiện tổ chức máy làm cơng tác tuyên truyền, tăng cường trách nhiệm lãnh đạo cán công tác đạo, tổ chức thực hiện, kiểm tra giám sát hoạt động tuyên truyền địa phương Quan tâm đào tạo, bồi dưỡng nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ, kỹ tun truyền cán BHXH làm công tác tuyên truyền tỉnh, huyện, việc bố trí sử dụng theo hướng ổn định, lâu dài; tiếp tục đào tạo đào tạo lại, bồi dưỡng kiến thức cho đội ngũ đại lý thu BHYT, báo cáo viên cộng tác viên nhằm phát huy vai trò việc tuyên truyền, mở rộng phát triển đối tượng tham gia BHYT sở - Mỗi cán bộ, công chức, viên chức quan không ngừng học tập chun mơn, nghiệp vụ, cập nhật sách mới, phấn đấu trở thành tuyên truyền viên giỏi nơi làm việc, sinh hoạt nơi cư trú 91 Kết luận chƣơng Qua nghiên cứu giải pháp tăng cường công tác quản lý chi BHYT BHXH tỉnh Ninh Bình giúp tác giả có nhìn thực tiễn thực trạng khó khăn, bất cập công tác quản lý chi BHYT BHXH tỉnh Ninh Bình Cùng với sở lý luận nghiên cứu trước giúp cho tác giải đề xuất giải pháp kiến nghị nhằm tăng cường, hồn thiện cơng tác quản lý chi thời gian tới, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh người hưởng BHYT, bảo tồn trì khả tốn quỹ BHYT, củng cố niềm tin nhân dân sách an sinh xã hội Đảng Nhà nước, ổn định tình hình kinh tế - xã hội địa phương 92 KẾT LUẬN Kết luận BHYT phận quan trọng hệ thống sách xã hội Đảng Nhà nước ta Thực chất sách người nhằm đáp ứng quyền nhu cầu tất yếu người lao động, nhu cầu an toàn việc làm, an toàn lao động an tồn xã hội Chính sách BHYT cịn thể trình độ văn minh, tiềm lực sức mạnh kinh tế, khả tổ chức trình độ quản lý quốc gia Trong chừng mực đó, BHYT thể tính ưu việt, tính nhân văn chế độ xã hội Với mục đích nghiên cứu đặt ra, luận văn làm rõ sở lý luận thực tiễn công tác quản lý chi BHYT, thấy cơng tác quản lý chi BHYT có vai trị quan trọng cơng tác làm tốt khiến cho việc tham gia BHYT người dân tăng lên, đồng thời đẩy mạnh công tác quản lý chi khiến cho quỹ BHYT khơng gặp tình trạng lạm chi Trên sở nghiên cứu thực tế sở, dựa việc nghiên cứu, đánh giá quản lý chi BHYT BHXH Ninh Bình, tác giả nhận thấy cơng tác quản lý chi BHYT địa bàn có thuận lợi định, thường xuyên nhận quan tâm lãnh đạo BHXH Việt Nam, Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh chủ trương, đường lối sách Đảng, pháp luật Nhà nước công tác BHXH, BHYT, BHTN nói riêng phát triển kinh tế - xã hội nói chung Tồn thể cán cơng chức viên chức ln có đồn kết thống cao tư tưởng thực nhiệm vụ cơng tác chun mơn, khắc phục khó khăn phấn đấu vươn lên, tâm hoàn thành nhiệm vụ, kế hoạch giao Nhưng bên cạnh cịn có số khó khăn vướng mắc, tỷ lệ thu BHYT cịn thấp so với khả có; Chi trả cho bảo hiểm y tế vượt khả quỹ BHYT; Cơng tác giám định chi cịn gặp nhiều khó khăn; Việc quản lý giá thuốc khó khăn; Cơng tác tun truyền sách BHYT; Cán làm cơng tác giám định cịn trình trạng chưa đáp ứng yêu cầu khoa học - công nghệ; Tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế ngày diễn biến tinh vi, phức tạp 93 Trên sở đánh giá thuận lợi khó khăn trên, kết hợp với việc đánh giá nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi BHYT địa bàn, tác giả đề xuất giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý chi BHYT BHXH tỉnh Ninh Bình Đồng thời đề tài đưa vài kiến nghị quan chức có liên quan đến cơng tác quản lý quỹ BHYT để góp phần giúp cho cơng tác quản lý quỹ BHYT tốt hơn, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân theo Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012 - 2020 Như vậy, Đề tài có ý nghĩa lý luận thực tiễn, tài liệu tham khảo góp phần thực tốt cơng tác quản lý chi BHYT địa bàn nghiên cứu Kiến nghị - Đối với Bộ ngành Trung ương Đề nghị Bộ Y tế ban hành kịp thời văn hướng dẫn thực chế độ sách liên quan đến BHYT như: Danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương toán theo chế độ BHYT; Quy trình khám bệnh, chữa bệnh; Quy trình thực DVKT; Phác đồ điều trị bệnh, nhóm bệnh… Đề nghị Bộ Lao động - Thương binh Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài nghiên cứu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT số đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân Để hạn chế việc lạm dụng KCB dẫn đến bội chi quỹ BHYT nên có chế tài đủ mạnh để xử lý nghiêm hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT quy định “gắn trách nhiệm cân đối quỹ BHYT cho sở KCB” - Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam Ban hành văn hướng dẫn thực BHYT kịp thời, lĩnh vực nghiệp vụ thu, chi BHYT Hoàn thiện phần mềm nghiệp vụ quản lý thu, cấp sổ thẻ, đặc biệt Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ thống giám định điện tử) để nâng cao hiệu công tác quản lý lĩnh vực BHYT 94 công tác quản lý quỹ BHYT hiệu Thường xuyên tổ chức lớp đào tạo, tập huấn nghiệp vụ liên quan đến BHYT, đặc biệt nghiệp vụ giám định BHYT để đào tạo nên đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc chế độ, sách, quy định Đảng Nhà nước BHYT, sử dụng thành thạo chức Hệ thống thông tin giám định BHYT - Đối với Uỷ ban nhân dân tỉnh sở, ngành Cần tăng cường phối hợp đạo việc thực BHYT, đặc biệt vai trò to lớn UBND tỉnh việc định hỗ trợ ngân sách Nhà nước nhóm đối tượng hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em tuổi Sự phối hợp tuyên truyền ngành giáo dục đào tạo triển khai thu đóng BHYT học sinh sinh viên - Đối với ngành Y tế Từng bước nâng cao chất lượng KCB, đặc biệt nâng cao chất lượng cán y tế, bố trí sử dụng cán cách ổn định; thành lập phận nghiên cứu, tư vấn hướng dẫn, đạo thực chế độ, sách BHYT, tăng cường tra y tế KCB BHYT để kịp thời phát tồn tại, hạn chế đồng thời có biện pháp khắc phục, xử lý nghiêm hành vi vi phạm đảm bảo nguồn quỹ BHYT sử dụng mục đích, có hiệu Ngành Y tế cần khảo sát, đánh giá công khai thông tin liên quan đến tình hình KCB phạm vi tồn quốc hàng năm như: mơ hình cấu bệnh tật, tình hình nâng cấp sở hạ tầng bệnh viện, tổng kinh phí chi KCB sở y tế lớn, số bình quân KCB nội, ngoại trú, bình quân số ngày điều trị nội trú, công khai giá thuốc… để làm sở hoạch định, dự báo cân đối quỹ BHYT TÀI LIỆU THAM KHẢO BHXH tỉnh Ninh Bình (2017), Báo cáo tốn thu BHXH năm từ 2015 - 2017, Ninh Bình BHXH tỉnh Ninh Bình (2017), Báo cáo giám định chi BHYT năm từ 2015 – 2017, Ninh Bình Bộ Chính trị (2012), Nghị số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 Bộ Chính trị tăng cường lãnh đạo Đảng công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020 Bộ Y tế (2011), Đề án Thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 Bộ Y tế (2014), Thông tư số 33/2014/TT-BYT quy định giá tối đa chi phí phục vụ cho việc xác định giá đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thơng tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hướng dẫn thực BHYT Bộ Y tế, Bộ Tài (2015), Thơng tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng tồn quốc Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 10 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 11 Thủ tướng Chính phủ (2013), Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 việc phê duyệt Đề án thực lộ trình tiến tới BHYT tồn dân giai đoạn 2012- 2015 2020 12 Thủ tướng Chính phủ (2015), Quyết định số 1584/QĐ-TTg ngày 14/9/2015 việc giao tiêu thực bao phủ bảo hiểm y tế giai đoạn 2015 – 2020 13 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phương 14 Tổng giám đốc BHXH Việt nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 15 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 việc ban hành Quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 16 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 việc ban hành mã số ghi thẻ BHYT 17 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng năm 2015 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT, BHTN, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 18 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT ... TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH NINH BÌNH 77 3.1 Quan điểm định hướng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế 77 3.2 Giải pháp tăng cường công tác quản lý. .. cường công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình CHƢƠNG TỔNG QUAN LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Tổng quan lý luận quản lý chi bảo hiểm y tế 1.1.1... tác quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015 – 2017 .51 2.2.1 Công tác thu bảo hiểm y tế .51 2.2.2 Thực trạng công tác quản lý chi bảo hiểm y tế Bảo